發(fā)熱的臨床思維

1、發(fā)熱性質(zhì)發(fā)熱性質(zhì) 病病 因因 疾疾 病病 各種病原體各種病原體 急性、慢性感染，全身或局灶感染急性、慢性感染，全身或局灶感染 血液病血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病 風(fēng)濕熱、藥物熱、風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 實(shí)體腫瘤實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷理化損傷 熱射病、大手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等熱射病、大手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱神經(jīng)源性發(fā)熱 腦

2、出血、腦干損傷、植物神經(jīng)紊亂腦出血、腦干損傷、植物神經(jīng)紊亂 其其 他他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng) 感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見總體上應(yīng)把握的總體上應(yīng)把握的兩個要點(diǎn)兩個要點(diǎn)診診 斷斷 步步 驟驟兩兩 個個 原原 則則有的放矢原則有的放矢原則“重復(fù)重復(fù)”原則原則1961年年P(guān)etersdorf 和和Beeson 推廣著名的推廣著名的“ Sutton法則法則 ” “為什么有？哪里有？為什么有？哪里有？”詢問病史和查體時，帶有明確的目的性：詢問病史和查體時，帶有明確的目的性： “我希望發(fā)現(xiàn)什么？哪里可能有線索會幫助我我希望發(fā)現(xiàn)什么

3、？哪里可能有線索會幫助我明確診斷？明確診斷？”采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查分析舉例分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥菌血癥局部感染灶局部感染灶詢問、尋找詢問、尋找“定位定位”線索線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等病病 例例重肝患者，每日午后重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血象明顯升高血象明顯升高尋找感染灶尋找感染灶腹腔感染可能性大腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶未發(fā)現(xiàn)病灶兩次兩次 B 超檢查超檢查病人頑固呃逆，

4、且隨體位變動而加劇病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇膈肌刺激膈肌刺激右膈下膿腫右膈下膿腫復(fù)查復(fù)查B超超入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏 醫(yī)生遺漏或忽視醫(yī)生遺漏或忽視 病人遺忘、忽視，甚至隱瞞病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律：疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律：有些癥狀、體征是逐步顯有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的現(xiàn)出來的采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染 典型傷寒、結(jié)核等除外典型傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對較慢非感染性疾病發(fā)

5、病相對較慢 惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等，惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等， 可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險 不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)稽留熱：稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎弛張熱：弛張熱：傷寒緩解期、出血熱、敗血癥、膿毒血癥、傷寒緩解期、出血熱、敗血癥、膿毒血癥、 肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核、風(fēng)濕熱肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核、風(fēng)濕熱間歇熱：間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病波狀熱：波狀熱：布魯菌病布魯菌病消耗熱：消耗熱：敗血癥敗血癥馬鞍熱：馬鞍熱：登革熱登革熱回歸熱：回歸熱：回

6、歸熱、何杰金病回歸熱、何杰金病不規(guī)則熱：不規(guī)則熱：結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎、結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎、 流感、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤流感、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤 大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型與診斷無關(guān)大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型與診斷無關(guān)l 體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索l 勿濫用退熱藥勿濫用退熱藥l 動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助應(yīng)注意：應(yīng)注意：提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情情 況況 1情情 況況 2提示：提示： 用藥劑量不足、療程不夠用藥劑量不足、療程不夠 可能出現(xiàn)耐藥菌株感染、二重感染可能

7、出現(xiàn)耐藥菌株感染、二重感染情情 況況 3提示：提示： 細(xì)菌感染的診斷是否正確？細(xì)菌感染的診斷是否正確？ 耐藥菌株感染？耐藥菌株感染？ 是否出現(xiàn)藥物熱？是否出現(xiàn)藥物熱？l 正常體溫：正常體溫：36.2-37.2 （直腸較恒定）（直腸較恒定）l 體溫變異：體溫變異： 晝夜波動晝夜波動 年齡、性別差異年齡、性別差異 暫時性升高暫時性升高l 發(fā)熱：發(fā)熱： 口溫高于口溫高于37.3，肛溫高于，肛溫高于37.6 24小時體溫變動超過小時體溫變動超過1.2 1. 1. 急性發(fā)熱：急性發(fā)熱：指自然熱程在指自然熱程在2周以內(nèi)者周以內(nèi)者l絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱（病原體包括病毒）絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱（病原體包括病毒）

8、l發(fā)熱伴有定位的癥狀和體征首先考慮局灶性感染，發(fā)熱伴有定位的癥狀和體征首先考慮局灶性感染，否則考慮系統(tǒng)性感染（傳染?。螂[匿性局灶否則考慮系統(tǒng)性感染（傳染?。?，或隱匿性局灶感染感染l熟悉本地區(qū)常見的發(fā)熱性疾病是正確診斷的前提熟悉本地區(qū)常見的發(fā)熱性疾病是正確診斷的前提2.2.原因不明發(fā)熱（原因不明發(fā)熱（FUO） 80%5 %10%不同年齡組不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律：的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別感染性疾病的發(fā)病率最高，特別 是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染614歲歲結(jié)締組織結(jié)締組織-血

9、管性疾病和小腸炎癥性疾血管性疾病和小腸炎癥性疾 病開始常見病開始常見14歲以上成人歲以上成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾病的發(fā)病率明顯增高性疾病的發(fā)病率明顯增高3.3.長期低熱（慢性微熱）長期低熱（慢性微熱）定義：定義：體溫體溫37.538.4，持續(xù)，持續(xù)4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎）、慢性肝炎、性盆腔炎）、慢性肝炎、CMV感染、梅毒等感染、梅

10、毒等甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、IgA缺陷病缺陷病感感 染染非非 感感 染染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等感染后低熱等1. 1. 寒寒 戰(zhàn)戰(zhàn)結(jié)核病、傷寒、立克次體病、病毒感染，風(fēng)濕熱結(jié)核病、傷寒、立克次體病、病毒感染，風(fēng)濕熱2.2.面面 容容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周蒼白等傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周蒼白等口口 唇唇 皰皰 疹疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行多見于

11、：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺 炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎 3.3.皮疹、粘膜疹皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)等玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)等認(rèn)識幾種特征性皮疹：認(rèn)識幾種特征性皮疹：萊姆病萊姆病慢性移行性紅斑慢性移行性紅斑皮肌炎皮肌炎淡紫色眼瞼淡紫色眼瞼結(jié)節(jié)性脂膜炎結(jié)節(jié)性脂膜炎皮下結(jié)節(jié)皮下結(jié)節(jié)4.4.淋巴結(jié)淋巴結(jié)l 全身性淋巴結(jié)腫大：全身性淋巴結(jié)腫大：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，白血病、

12、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等感染，白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等l 局部淋巴結(jié)腫大：局部淋巴結(jié)腫大：局灶性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等局灶性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等注意檢查引流區(qū)注意檢查引流區(qū)惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：l16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀l約約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部淋巴結(jié)受累部淋巴結(jié)受累l有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小，易誤診小，易誤診l淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比

13、正比 t飲酒史飲酒史t醫(yī)療史醫(yī)療史(藥物史、輸血史及手術(shù)史藥物史、輸血史及手術(shù)史)t職業(yè)暴露史職業(yè)暴露史t動物接觸史動物接觸史t旅游史旅游史t家族史家族史常規(guī)常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、血、尿、糞常規(guī)，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等感染病感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗(yàn)、；冷凝集試驗(yàn)、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；NAPNAP積分，積分，C C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌涂片查真菌；痰、糞痰、糞涂片查寄生蟲卵涂片查寄生蟲卵；影像

14、學(xué)檢查感染病灶等；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組結(jié)締組織病織病自身抗體自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性惡性腫瘤腫瘤CTCT、MRIMRI、同位素掃描等、同位素掃描等影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等鏡等內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探穿刺活檢或手術(shù)探查查、AFPAFP、本、本- -周蛋白等周蛋白等輔助檢查及化驗(yàn)輔助檢查及化驗(yàn)l 血象檢查時應(yīng)注意嗜酸性細(xì)胞計數(shù)變化血象檢查時應(yīng)注意嗜

15、酸性細(xì)胞計數(shù)變化l 血沉檢查特異性不強(qiáng)血沉檢查特異性不強(qiáng)l 有時骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查，或活檢有時骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查，或活檢適應(yīng)證適應(yīng)證t通過治療印證未能證實(shí)的假設(shè)診斷通過治療印證未能證實(shí)的假設(shè)診斷t患者病情嚴(yán)重患者病情嚴(yán)重, ,不能延誤治療不能延誤治療應(yīng)用原則應(yīng)用原則t所選藥物作用范圍應(yīng)集中所選藥物作用范圍應(yīng)集中t療程宜充足療程宜充足風(fēng)風(fēng) 險險l降低診斷性培養(yǎng)的檢出率降低診斷性培養(yǎng)的檢出率l改變感染形式而非治愈改變感染形式而非治愈l治療副反應(yīng)治療副反應(yīng)- - 激素可降低免疫學(xué)試驗(yàn)陽性率激素可降低免疫學(xué)試驗(yàn)陽性率- - 激素可誘發(fā)感染而無炎癥征象激素可誘發(fā)感染而無炎癥征象診斷性治療

16、診斷性治療l不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾病不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾病l就診斷價值而言，一般否定的意義較肯定的意義為大就診斷價值而言，一般否定的意義較肯定的意義為大l治療方案要求：治療方案要求：藥物特異性強(qiáng)、療效確切、安全性藥物特異性強(qiáng)、療效確切、安全性高；高； 劑量充足并完成整個療程劑量充足并完成整個療程l使用糖皮質(zhì)激素：使用糖皮質(zhì)激素：應(yīng)該避免無原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀應(yīng)該避免無原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下應(yīng)用于無明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人察的情況下應(yīng)用于無明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人l選用抗菌藥物：選用抗菌藥物：應(yīng)盡量選用針對所懷疑的病原菌有特應(yīng)盡量選用針對所懷疑的病原菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌效的藥物，注意兼顧厭氧菌診斷性治療診斷性治療瘧疾瘧疾氯喹氯喹阿米巴肝膿腫阿米巴肝膿腫氯喹、甲硝唑氯喹、甲硝唑結(jié)核病結(jié)核病異煙肼異煙肼G G球菌球菌萬古霉素萬古霉素銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌阿米卡星、頭孢他定、亞胺培南（泰能）阿米卡星、頭孢他定、亞胺培南（泰能）支原體、衣原體等支原體