普仁護(hù)理安全

1、外科病人護(hù)理安全查房外科病人護(hù)理安全查房 神經(jīng)外科神經(jīng)外科病情介紹病情介紹 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 5 5床床 陳某，男，陳某，男，4 48 8歲，既往體健，歲，既往體健，6 6月月4 4日日1919：3030分因分因“突發(fā)突發(fā)頭痛伴嘔吐，并意識不清一小時頭痛伴嘔吐，并意識不清一小時”入院。急診入院。急診CTCT提示：提示：“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室血破入腦室”。 入院查體入院查體 T:36.5,P:80T:36.5,P:80次次/ /分分R:21R:21次次/ /分分BP:BP: 170/89mmHg 170/89mmHg 神志呈昏迷狀，呼之不應(yīng)，神志呈昏迷狀，呼之不應(yīng)，雙瞳左雙瞳左

2、3mm3mm右右4.5mm4.5mm，對光反射消失，左側(cè)肢體偏癱，右側(cè)肢體肌力約為，對光反射消失，左側(cè)肢體偏癱，右側(cè)肢體肌力約為3-43-4級，級，刺痛肢體回縮，雙側(cè)肢體肌張力偏高，遵醫(yī)囑給予止血敏止血，甘露醇脫水刺痛肢體回縮，雙側(cè)肢體肌張力偏高，遵醫(yī)囑給予止血敏止血，甘露醇脫水等對癥支持治療，并完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，密切觀察病情變化。等對癥支持治療，并完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，密切觀察病情變化。 診療經(jīng)過診療經(jīng)過 于于6 6月月5 5日凌晨一時在患者在全麻下行右顳開顱探查術(shù)日凌晨一時在患者在全麻下行右顳開顱探查術(shù)+ +腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫顯微清除術(shù)，顱內(nèi)畸型血管切除術(shù)，去骨瓣減壓術(shù)，右顳骨部分切除術(shù)，氣顯微

3、清除術(shù)，顱內(nèi)畸型血管切除術(shù)，去骨瓣減壓術(shù)，右顳骨部分切除術(shù)，氣管切開術(shù)管切開術(shù) 術(shù)中診斷術(shù)中診斷：“右側(cè)基底節(jié)區(qū)及丘腦出血；腦干出血，高血壓病右側(cè)基底節(jié)區(qū)及丘腦出血；腦干出血，高血壓病3 3級極高危級極高危組組” 術(shù)后患者轉(zhuǎn)入術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICUICU繼續(xù)治療繼續(xù)治療. .于于6 6月月9 9日轉(zhuǎn)入普通病房日轉(zhuǎn)入普通病房. .遵醫(yī)囑給予脫水止遵醫(yī)囑給予脫水止血預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及癲癇營養(yǎng)神經(jīng)等對癥療留置鼻胃管和尿管各血預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及癲癇營養(yǎng)神經(jīng)等對癥療留置鼻胃管和尿管各一根。一根。護(hù)護(hù)理安全問題理安全問題再出血再出血：與自身的病情變或者診療措施不：與自身的病情變或者診療措施不得當(dāng)顱內(nèi)壓增高有關(guān)得當(dāng)

4、顱內(nèi)壓增高有關(guān)靜脈炎靜脈炎：與脫水藥物的使用有關(guān)：與脫水藥物的使用有關(guān)感染的危險感染的危險：與氣管切開，留置尿管，胃：與氣管切開，留置尿管，胃管等導(dǎo)管的護(hù)理有關(guān)管等導(dǎo)管的護(hù)理有關(guān)皮膚完整性受損的危險皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，左：與長期臥床，左側(cè)肢體癱瘓有關(guān)側(cè)肢體癱瘓有關(guān)誤吸、窒息誤吸、窒息：與吞咽功能障礙及喂食方法：與吞咽功能障礙及喂食方法不正確有關(guān)不正確有關(guān)下肢靜脈血栓的形成下肢靜脈血栓的形成：長期臥床，少動、：長期臥床，少動、肢體癱瘓有關(guān)肢體癱瘓有關(guān)防范措施防范措施 再出血再出血 嚴(yán)格落實護(hù)理巡房制度及交接班制度，嚴(yán)格落實護(hù)理巡房制度及交接班制度，嚴(yán)密觀察患者的各項生命體征，尤其是

5、瞳嚴(yán)密觀察患者的各項生命體征，尤其是瞳孔及血壓的變化，同時合理調(diào)控降壓藥物孔及血壓的變化，同時合理調(diào)控降壓藥物及脫水藥物的輸注速度，使其血壓穩(wěn)定在及脫水藥物的輸注速度，使其血壓穩(wěn)定在一定的安全范圍之內(nèi)。一定的安全范圍之內(nèi)。防范措施 靜脈炎靜脈炎 定時使用相關(guān)脫水藥物并選用合適型號定時使用相關(guān)脫水藥物并選用合適型號的靜脈留置針（藍(lán)色）同時在留置區(qū)域皮的靜脈留置針（藍(lán)色）同時在留置區(qū)域皮膚上端覆蓋生物貼膜，以減少藥液對血管膚上端覆蓋生物貼膜，以減少藥液對血管管壁的刺激，以減少藥物外滲及靜脈炎的管壁的刺激，以減少藥物外滲及靜脈炎的發(fā)生率。發(fā)生率。防范措施防范措施 感染的危險感染的危險 1 1、通過培

6、訓(xùn)使人人重視手衛(wèi)生，每人備快、通過培訓(xùn)使人人重視手衛(wèi)生，每人備快速手消毒液。速手消毒液。 2 2、規(guī)范換藥吸痰及各種侵入性操作流程。、規(guī)范換藥吸痰及各種侵入性操作流程。 3、規(guī)范、抗返流引流、吸痰用物更換。規(guī)范、抗返流引流、吸痰用物更換。 4、定時監(jiān)測患者的痰培養(yǎng)，尿培養(yǎng)結(jié)果合定時監(jiān)測患者的痰培養(yǎng)，尿培養(yǎng)結(jié)果合理使用抗生素。理使用抗生素。防范措施防范措施 皮膚完整性受損的危險皮膚完整性受損的危險 1 1、定時翻身，班班交接皮膚，翻身動作輕、定時翻身，班班交接皮膚，翻身動作輕 巧。巧。 2 2、采用各種減壓器具，如氣墊床、翻身枕。、采用各種減壓器具，如氣墊床、翻身枕。 3 3、根據(jù)病人情況預(yù)防性

7、使用美皮康。、根據(jù)病人情況預(yù)防性使用美皮康。 4、追蹤患者生化檢查指標(biāo)預(yù)防低蛋白血癥追蹤患者生化檢查指標(biāo)預(yù)防低蛋白血癥的發(fā)生。的發(fā)生。 防范措施防范措施 誤吸、窒息誤吸、窒息1 1、加強(qiáng)氣道濕化：外蓋濕紗布、霧化、持續(xù)濕化氣、加強(qiáng)氣道濕化：外蓋濕紗布、霧化、持續(xù)濕化氣道。道。2 2、適時吸痰，做好清潔消毒。、適時吸痰，做好清潔消毒。3 3、認(rèn)真評估觀察觀道情況，如發(fā)現(xiàn)堵塞，及時更換、認(rèn)真評估觀察觀道情況，如發(fā)現(xiàn)堵塞，及時更換套管。套管。4 4、對患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，促進(jìn)其吞咽功能的恢、對患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，促進(jìn)其吞咽功能的恢復(fù)。復(fù)。防范措施防范措施 下肢靜脈血栓的形成下肢靜脈血栓的形成 1

8、 1、肢體被動訓(xùn)練及主動的肌肉按摩、肢體被動訓(xùn)練及主動的肌肉按摩 2 2、使用理療儀：氣動治療儀、使用理療儀：氣動治療儀 3 3、控制基礎(chǔ)病因，防止血液濃度粘稠、控制基礎(chǔ)病因，防止血液濃度粘稠 4 4、多飲水，昏迷病人制定鼻飼水計劃、多飲水，昏迷病人制定鼻飼水計劃 5 5、進(jìn)食含粗纖維豐富食物，按摩腹部，以免便秘、進(jìn)食含粗纖維豐富食物，按摩腹部，以免便秘造成腹內(nèi)壓力變高造成腹內(nèi)壓力變高 外科護(hù)理安全外科護(hù)理安全隱患隱患外科護(hù)理工作的特點(diǎn)外科護(hù)理工作的特點(diǎn) 病情急變化快、病情觀察難度要求高病情急變化快、病情觀察難度要求高 急診入院來勢兇猛，搶救配合?？萍夹g(shù)有別于一般監(jiān)護(hù)護(hù)急診入院來勢兇猛，搶救配

9、合?？萍夹g(shù)有別于一般監(jiān)護(hù)護(hù)理，要求護(hù)士責(zé)任心強(qiáng)技術(shù)全面理，要求護(hù)士責(zé)任心強(qiáng)技術(shù)全面 基礎(chǔ)護(hù)理量大基礎(chǔ)護(hù)理量大 探視陪伴多的探視陪伴多的 死亡率、殘廢率高，易引發(fā)糾紛有高風(fēng)險死亡率、殘廢率高，易引發(fā)糾紛有高風(fēng)險 ?？浦委熜聵I(yè)務(wù)、新技術(shù)進(jìn)展快專科治療新業(yè)務(wù)、新技術(shù)進(jìn)展快 外科護(hù)理人員配置（護(hù)士年輕，病人多）外科護(hù)理人員配置（護(hù)士年輕，病人多）安全隱患安全隱患 護(hù)理意外事件：如跌倒、墜床、燙傷、誤護(hù)理意外事件：如跌倒、墜床、燙傷、誤傷等傷等; ; 技術(shù)操作方面：靜脈穿刺失敗、藥物外滲、技術(shù)操作方面：靜脈穿刺失敗、藥物外滲、標(biāo)本錯誤標(biāo)本錯誤 及遺失等及遺失等; ;安全隱患安全隱患 非技術(shù)操作方面：發(fā)錯

10、藥、輸錯液、輸錯非技術(shù)操作方面：發(fā)錯藥、輸錯液、輸錯血、漏給藥等；血、漏給藥等； 醫(yī)院感染：交叉感染等醫(yī)院感染：交叉感染等。神經(jīng)外科常見的氣道高危護(hù)理風(fēng)險神經(jīng)外科常見的氣道高危護(hù)理風(fēng)險1、誤吸、窒息、誤吸、窒息2、氣道方面出現(xiàn)緊急狀態(tài)氣道方面出現(xiàn)緊急狀態(tài)3 、切口感染、切口感染誤吸、窒息發(fā)生的原因及干預(yù)措施誤吸、窒息發(fā)生的原因及干預(yù)措施 氣管套管松脫或移位氣管套管松脫或移位1 1、固定方法正確，松緊適宜，可用美皮康保護(hù)頸部皮膚、固定方法正確，松緊適宜，可用美皮康保護(hù)頸部皮膚2 2、每班交接，檢查固定情況、每班交接，檢查固定情況脫管發(fā)生的原因及干預(yù)措施 病人躁動或無意識拔管病人躁動或無意識拔管1

11、 1、做好約束（約束四肢法）、做好約束（約束四肢法）2 2、必要時報告醫(yī)生進(jìn)行鎮(zhèn)靜、必要時報告醫(yī)生進(jìn)行鎮(zhèn)靜3 3、留陪人，告知陪人管道重要性、留陪人，告知陪人管道重要性脫管發(fā)生的原因及干預(yù)措施 醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)1 1、呼吸機(jī)管道固定好，避免過度牽拉，可用繩子、呼吸機(jī)管道固定好，避免過度牽拉，可用繩子、橡膠手套吹好氣后用來支撐橡膠手套吹好氣后用來支撐2 2、翻身時妥善固定管道，翻身后檢查管道情況、翻身時妥善固定管道，翻身后檢查管道情況3 3、呼吸機(jī)移動位置時應(yīng)暫時給病人呼吸囊通氣，避、呼吸機(jī)移動位置時應(yīng)暫時給病人呼吸囊通氣，避免管道扯出免管道扯出4 4、更換氣管固定帶時應(yīng)雙人操作

12、，一人固定管道、更換氣管固定帶時應(yīng)雙人操作，一人固定管道5 5、氣管內(nèi)套取放時動作輕柔、氣管內(nèi)套取放時動作輕柔堵管發(fā)生的原因及干預(yù)措施堵管發(fā)生的原因及干預(yù)措施 患者疾病因素患者疾病因素1 1、防止痰痂堵管。及時吸痰，濕化氣道，定時翻身叩背，、防止痰痂堵管。及時吸痰，濕化氣道，定時翻身叩背，發(fā)現(xiàn)吸痰管放入困難及時報告醫(yī)生重新更換套管發(fā)現(xiàn)吸痰管放入困難及時報告醫(yī)生重新更換套管2 2、防止食物返流、防止食物返流濕化液的選擇：濕化液的選擇： 1.0.45%1.0.45%生理鹽水生理鹽水 2.2.無菌用水無菌用水 3.1.25%3.1.25%碳酸氫鈉碳酸氫鈉 4.4.抗炎抑菌藥物抗炎抑菌藥物提示提示 濕

13、化液的量與速度濕化液的量與速度 濕化液量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣濕化液量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小、患者吸入氣量的多少、痰液的量和性質(zhì)等因素，量大小、患者吸入氣量的多少、痰液的量和性質(zhì)等因素，以每日不少于以每日不少于250ml250ml，速度以，速度以101020ml/h20ml/h為宜，但確切的為宜，但確切的量需視臨床情況調(diào)整。痰液粘稠程度和引流是否通暢是衡量需視臨床情況調(diào)整。痰液粘稠程度和引流是否通暢是衡量濕化的可靠指標(biāo)，如分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，量濕化的可靠指標(biāo)，如分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，沒有結(jié)痂或粘液塊咳出，表明濕化滿意；如痰液過分稀薄，沒有結(jié)痂或粘液塊

14、咳出，表明濕化滿意；如痰液過分稀薄，而且咳嗽頻繁，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，需要經(jīng)常吸而且咳嗽頻繁，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，需要經(jīng)常吸痰，提示濕化過度，應(yīng)酌量減少濕化量；反之濕化不夠痰，提示濕化過度，應(yīng)酌量減少濕化量；反之濕化不夠根據(jù)此分度，濕化液用量：根據(jù)此分度，濕化液用量：度痰每次度痰每次2ml2ml，間隔間隔2 23h;3h;度痰每次度痰每次2-4ml2-4ml，間隔，間隔1h;1h;度痰每次度痰每次4-8ml4-8ml，間隔，間隔0.5h0.5h。堵管發(fā)生的原因及干預(yù)措施堵管發(fā)生的原因及干預(yù)措施人為因素人為因素1 1、加強(qiáng)巡視、加強(qiáng)巡視2 2、做好交接班、做好交接班3 3、提高評估觀

15、察能力，早期發(fā)現(xiàn)堵塞先兆、提高評估觀察能力，早期發(fā)現(xiàn)堵塞先兆4 4、定期評估堵管風(fēng)險，總結(jié)經(jīng)驗，及時改進(jìn)、定期評估堵管風(fēng)險，總結(jié)經(jīng)驗，及時改進(jìn)氣道方面出現(xiàn)緊急狀態(tài)的處理氣道方面出現(xiàn)緊急狀態(tài)的處理1 1、氣管套管滑出、氣管套管滑出 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 經(jīng)皮氧飽和度進(jìn)行性下降，全身發(fā)紺進(jìn)行經(jīng)皮氧飽和度進(jìn)行性下降，全身發(fā)紺進(jìn)行性加重。性加重。 患者可出現(xiàn)情緒緊張、煩躁、呼吸淺快、患者可出現(xiàn)情緒緊張、煩躁、呼吸淺快、大汗淋漓、意識逐漸不清等。大汗淋漓、意識逐漸不清等。 機(jī)械通氣患者可出現(xiàn)呼吸機(jī)氣道壓力過高機(jī)械通氣患者可出現(xiàn)呼吸機(jī)氣道壓力過高報警，呼出潮氣過低報警等。報警，呼出潮氣過低報警等。氣道方面

16、出現(xiàn)緊急狀態(tài)的處理氣道方面出現(xiàn)緊急狀態(tài)的處理處理：處理： 立即報告醫(yī)生，同時抽盡氣囊內(nèi)的氣體，剪斷固立即報告醫(yī)生，同時抽盡氣囊內(nèi)的氣體，剪斷固定帶，使患者取去枕平臥位。定帶，使患者取去枕平臥位。 對長期氣管切開已有竇道形成者可將氣切套管順對長期氣管切開已有竇道形成者可將氣切套管順氣管弧度進(jìn)行插入。氣管弧度進(jìn)行插入。 未形成竇道的應(yīng)在密閉氣管切口下進(jìn)行口鼻腔簡未形成竇道的應(yīng)在密閉氣管切口下進(jìn)行口鼻腔簡易呼吸囊通氣，同時配合醫(yī)生將氣管切開套管重易呼吸囊通氣，同時配合醫(yī)生將氣管切開套管重新置入或更換置入，固定妥當(dāng)后，接呼吸機(jī)予高新置入或更換置入，固定妥當(dāng)后，接呼吸機(jī)予高于于70%70%的氧濃度吸入，直至經(jīng)皮氧飽和度穩(wěn)定大于的氧濃度吸入，直至經(jīng)皮氧飽和度穩(wěn)定大于90%90%以上后方可漸減至原始氧濃度。以上后方可漸減至原始氧濃度。氣道方面出現(xiàn)緊急狀態(tài)的處理氣道方面出現(xiàn)緊急狀態(tài)的處理2 2、頸部皮下氣腫引起阻塞、頸部皮下氣腫引起阻塞 及時松解氣管套管固定帶，以能放入一指及時松解氣管套管固定帶，以能放入一指即可，同時報告醫(yī)生，必要時縫扎切口，即可，同時報告醫(yī)生，必要時縫扎切口，放出氣體，密切觀察頸周圍情況。放出氣體，密切觀察頸周圍情況。氣道方面出現(xiàn)緊急狀態(tài)的處理氣道方面出現(xiàn)緊急狀態(tài)的處理3 3、氣管切開術(shù)后管道堵