哮喘的診斷和治療

1、哮喘的診斷和治療全球哮喘管理和預(yù)防策略目錄第一章 定義和概況 第二章 診斷和分級第三章 哮喘治療藥物第四章 普米克令舒在哮喘中的臨床運(yùn)用 第一章第一章 定義和概況定義和概況關(guān)鍵點(diǎn)（1）：哮喘是有多種細(xì)胞和細(xì)胞組分起作用的，慢性氣道炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，而氣道高反應(yīng)性可引起喘息，氣急，胸悶，咳嗽等癥狀的反復(fù)發(fā)作，癥狀在夜間和清晨尤其明顯。 這些癥狀發(fā)作通常與肺內(nèi)廣泛的、可變的氣流阻塞相關(guān)，這種氣流阻塞通常自發(fā)性可逆，或治療后可逆。 哮喘的臨床表現(xiàn)可以通過適當(dāng)?shù)闹委煻玫娇刂?。?dāng)哮喘得到控制時(shí)，患者很少出現(xiàn)哮喘發(fā)作，嚴(yán)重的急性發(fā)作情況罕見。關(guān)鍵點(diǎn)（2）：哮喘是一種在世界范圍內(nèi)

2、嚴(yán)重危害公共健康的慢性疾病，全球哮喘患者約有3億患者。盡管從患者和社會的角度來看，控制哮喘的花費(fèi)似乎很高，但是不正確治療哮喘的代價(jià)會更大。目前已經(jīng)確定了許多與哮喘發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素。這些因素可以分為宿主因素（原發(fā)基因性）和環(huán)境因素。哮喘的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)高度的可變性，在病程中可觀察到多種細(xì)胞類型，但氣道炎癥是哮喘始終如一的特征。第二章第二章 診斷和分級診斷和分級關(guān)鍵點(diǎn)（1）：某些癥狀，如發(fā)作性的氣急，喘息，咳嗽，胸悶，通常促使哮喘臨床診斷的確立。 肺功能測試（肺活量測定和呼氣峰流量值）可評估氣流受限的嚴(yán)重程度、可逆性、變異性，并證實(shí)哮喘的診斷。 測試過敏狀況有助于發(fā)現(xiàn)引起患者哮喘癥狀的危險(xiǎn)因素。對

3、于5歲以內(nèi)的兒童、老年人和職業(yè)性哮喘患者，哮喘的診斷可能需要進(jìn)行其它檢查。 對于有哮喘癥狀但肺功能正常的患者，測試氣道反應(yīng)性有助于確立哮喘診斷。 關(guān)鍵點(diǎn)（2）：過去的GINA報(bào)告將哮喘按病情嚴(yán)重度進(jìn)行分級。然而，哮喘病情的嚴(yán)重程度可能隨時(shí)間而變化 ，它不僅依賴于潛在疾病的嚴(yán)重程度，還依賴于疾病對治療的反應(yīng)。為了幫助臨床哮喘管理，建議對哮喘按照控制水平進(jìn)行分級。哮喘臨床控制的定義為：n無（2次/周）白天癥狀；n無日?；顒樱òㄟ\(yùn)動）的受限；n無夜間癥狀和因哮喘憋醒；n無（2次/周）緩解藥的使用；n肺功能正?；蚪咏?；n無哮喘發(fā)作。哮喘診斷需考慮的問題患者是否有過喘息發(fā)作或反復(fù)發(fā)作？患者是否有夜

4、間頑固性咳嗽？患者在運(yùn)動后是否有喘息或咳嗽？患者在接觸空氣中的過敏原或污染物時(shí)是否出現(xiàn)喘息、胸悶或咳嗽？患者在感冒時(shí)是否會感到“胸部”不適，或者感冒癥狀需要十幾天才能消失？當(dāng)經(jīng)過合理的哮喘治療后，患者的癥狀是否得到了改善？治療前根據(jù)臨床特征對哮喘嚴(yán)重度進(jìn)行分級間歇狀態(tài) 癥狀少于每周1次 短暫出現(xiàn)發(fā)作夜間哮喘癥狀每個(gè)月2次nFEV1或PEF 預(yù)計(jì)值80nPEF或FEV1變異率20% 輕度持續(xù) 癥狀每周1次，但每個(gè)月2次nFEV1或PEF 80預(yù)計(jì)值nPEF或FEV1變異率20%30 治療前根據(jù)臨床特征對哮喘嚴(yán)重度進(jìn)行分級中度持續(xù)每天有癥狀發(fā)作影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀每周1次每天吸入短效2受體激

5、動劑nFEV1或PEF 占6080預(yù)計(jì)值nPEF或FEV1變異率30 治療前根據(jù)臨床特征對哮喘嚴(yán)重度進(jìn)行分級重度持續(xù) 每天有癥狀頻繁出現(xiàn)發(fā)作經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀體力活動受限nFEV1或PEF 60預(yù)計(jì)值nPEF或FEV1變異率30 治療前根據(jù)臨床特征對哮喘嚴(yán)重度進(jìn)行分級哮喘控制等級臨床特征控制（滿足以下所有情況）部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)）未控制白天癥狀無（2次/周）每周2次出現(xiàn)3項(xiàng)部分控制的表現(xiàn)活動受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無（2次/周）每周2次肺功能（PEF或FEV1）*正常80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值（若已知）哮喘發(fā)作無每年1次*任何1周有1

6、次*患者出現(xiàn)哮喘發(fā)作后，都必須對維持治療方案進(jìn)行分析回顧，以確保治療方案的合理性。*依照定義，任何1周出現(xiàn)1次哮喘發(fā)作，表明這周的哮喘沒有得到控制。*肺功能結(jié)果對5歲及以下的兒童的并不可靠。第三章第三章 哮喘治療藥物哮喘治療藥物關(guān)鍵點(diǎn)（1）：治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物?？刂扑幬镏感枰L期每天使用的藥物，這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制。 緩解藥物指按需使用的藥物，這些藥物通過迅速解除氣道痙攣從而緩解哮喘癥狀。哮喘治療可以通過多種途徑給藥，比如吸入、口服、注射。吸入治療的優(yōu)勢在于藥物可以直接進(jìn)入氣道，從而產(chǎn)生較高的局部藥物濃度，同時(shí)全身副作用顯著減少。關(guān)鍵點(diǎn)（2）：吸入糖

7、皮質(zhì)激素是目前最有效的控制藥物。在成人和各年齡層次兒童，快速起效的2受體激動劑是解除氣道痙攣的首選藥物，也可以用于運(yùn)動誘導(dǎo)性氣道痙攣的預(yù)防治療。緩解藥物使用次數(shù)增加（尤其白天使用次數(shù)增加）是哮喘失去控制的警報(bào)，這提示治療方案需要被重新評估。 給藥途徑裝置20062005定量吸入氣霧劑 （MDIs）定量吸入氣霧劑 （MDIs）呼吸驅(qū)動的MDIs呼吸驅(qū)動的MDIs干粉吸入器（DPIs）干粉吸入器（DPIs）細(xì)霧吸入器噴霧劑噴霧劑控制藥物吸入糖皮質(zhì)激素全身糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑長效2受體激動劑*+吸入糖皮質(zhì)激素緩釋茶堿色甘酸鈉 抗IgE其它全身性類固醇助減劑 *沙美特羅與福莫特羅維持支氣管擴(kuò)張的時(shí)間

8、相同，并且在提供對支氣管收縮的保護(hù)方面顯示了相同療效，但它們在藥理機(jī)制上有所區(qū)別。福莫特羅比沙美特羅起效更快 72,73，這使得它既能預(yù)防癥狀，又能緩解癥狀68。(page31)緩解藥物速效吸入2受體激動劑全身糖皮質(zhì)激素吸入性抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服2受體激動劑具有快速起效特點(diǎn)的長效B B2 2受體激動劑福莫特羅在哮喘急性發(fā)作時(shí)，無論是單獨(dú)給藥還是聯(lián)合吸入均顯示出與短效B B2 2受體激動劑相同的療效其它輔助治療針灸 順勢療法 中藥飲食補(bǔ)充阿育吠陀（Ayurvedic）理療 整骨按摩理療法和脊柱推拿療法speleotherapy療法（利用鹽礦治療哮喘） 第四章 普米克令舒在哮喘中的 臨床運(yùn)

9、用 普米克令舒普米克令舒FDA批準(zhǔn)唯一可霧化吸入的糖皮質(zhì)激素批準(zhǔn)唯一可霧化吸入的糖皮質(zhì)激素化學(xué)成分：布地奈德（丁地去炎松）化學(xué)成分：布地奈德（丁地去炎松）全球上市國家數(shù)量：全球上市國家數(shù)量：7070多個(gè)國家多個(gè)國家目前臨床應(yīng)用科室：兒科、呼吸科、耳鼻喉科目前臨床應(yīng)用科室：兒科、呼吸科、耳鼻喉科 、 急診科和神經(jīng)科急診科和神經(jīng)科安全使用處方：安全使用處方：4040億日億日布地奈德布地奈德高氣道選擇性的吸入糖皮質(zhì)激素高氣道選擇性的吸入糖皮質(zhì)激素特點(diǎn)：局部抗炎作用強(qiáng)，全身副作用小特點(diǎn)：局部抗炎作用強(qiáng)，全身副作用小全身生物利用度低：全身生物利用度低：11半衰期短：半衰期短：2.8小時(shí)小時(shí)肝臟首過代謝率

10、高，藥物在半小時(shí)內(nèi)迅速滅活肝臟首過代謝率高，藥物在半小時(shí)內(nèi)迅速滅活霧化吸入療法的特點(diǎn)霧化吸入療法的特點(diǎn)藥物被直接送到呼吸道和肺部，起效快更有效藥物被直接送到呼吸道和肺部，起效快更有效可同時(shí)吸入幾種藥物可同時(shí)吸入幾種藥物 無無需患者主動吸氣配需患者主動吸氣配合，合，特別適用于嬰幼兒、年老體特別適用于嬰幼兒、年老體弱或急性發(fā)作的哮喘病人弱或急性發(fā)作的哮喘病人霧化吸入霧化吸入足量足量的普米克的普米克令舒令舒聯(lián)合支氣聯(lián)合支氣管舒張劑快速有效控制急性喘息、咳嗽和管舒張劑快速有效控制急性喘息、咳嗽和呼吸困難等癥狀呼吸困難等癥狀普米克普米克令舒令舒 Pulmicort Respules 國內(nèi)普米克國內(nèi)普米克

11、 令舒令舒 在兒科的臨床應(yīng)用在兒科的臨床應(yīng)用w哮喘急性發(fā)作期哮喘急性發(fā)作期w哮喘慢性持續(xù)期哮喘慢性持續(xù)期w哮喘臨床緩解期哮喘臨床緩解期w毛細(xì)支氣管炎毛細(xì)支氣管炎w喘肺喘肺w急性喉炎急性喉炎wCroupCroup（哮吼）（哮吼）w嬰兒急性喘息嬰兒急性喘息w早產(chǎn)兒慢性肺疾病早產(chǎn)兒慢性肺疾病w其它疾病其它疾病普米克令舒兒科適應(yīng)癥用法、用量普米克令舒兒科適應(yīng)癥用法、用量哮喘急性發(fā)作哮喘急性發(fā)作 推薦用法：推薦用法：普米克令舒普米克令舒1-2mg /1-2mg /次次, ,每天每天2-42-4次霧次霧 化博利康尼霧化液化博利康尼霧化液 5 mg / 5 mg /次次, ,每天每天3 3次次哮喘維持治療推薦用法：哮喘維持治療推薦用法：mgmg，BidBid 中度：普米克令舒中度：普米克令舒0.5-1mg0.5-1mg，BidBid 重度：普米克令舒重度：普米克令舒1 12mg,Bid2mg,Bid兒童毛細(xì)支氣管炎兒童毛細(xì)支氣管炎 推薦用法：普米克令舒推薦用法：普米克令舒1 mg /1 mg /次，每天次，每天2 2次次, , 霧化一霧化一 周周兒童哮吼兒童哮吼推薦用法：普米克令舒推薦用法：普米克令舒4mg/4mg/天天普米克普米克令舒令舒霧化吸入護(hù)理的注意事項(xiàng)霧化吸入護(hù)理的注意事項(xiàng)吸藥后漱口吸藥后漱口( (洗臉洗臉) )如有咳嗽可同時(shí)加用如有咳嗽可同時(shí)加用 2 2受體受體