先天性肌性斜頸圍術(shù)期護理

1、先天性肌性斜頸圍術(shù)期護理骨二區(qū) 黃萍萍 先天性肌性斜頸先天性肌性斜頸相關(guān)概念相關(guān)概念 先天性肌性斜頸先天性肌性斜頸 (CMT) 俗稱歪脖兒，俗稱歪脖兒，是一是一側(cè)側(cè)胸鎖乳胸鎖乳突肌突肌攣縮所致的頭頸部向患攣縮所致的頭頸部向患側(cè)傾斜的一種先天性畸形。側(cè)傾斜的一種先天性畸形。 胸鎖乳突肌胸鎖乳突肌的概念的概念 胸鎖乳突肌胸鎖乳突?。⊿CM）斜行斜行于頸部兩側(cè)，大部分為淺于頸部兩側(cè)，大部分為淺面的頸闊肌所覆蓋，是一面的頸闊肌所覆蓋，是一對強有力的肌。對強有力的肌。 起于胸骨柄前面和鎖骨胸起于胸骨柄前面和鎖骨胸骨端，肌束斜向后外上止骨端，肌束斜向后外上止于顳骨乳突。于顳骨乳突。 一側(cè)收縮可使頭向同側(cè)傾

2、一側(cè)收縮可使頭向同側(cè)傾斜，面轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，兩側(cè)同斜，面轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，兩側(cè)同時收縮可是頭后仰。時收縮可是頭后仰。 先天性肌性斜頸在生后頭先天性肌性斜頸在生后頭2周內(nèi)在頸部可摸到圓形周內(nèi)在頸部可摸到圓形或橢圓形較硬的腫塊?；驒E圓形較硬的腫塊。 12個月腫塊可發(fā)展到棗個月腫塊可發(fā)展到棗核大小。此后核大小。此后23月內(nèi)便月內(nèi)便逐漸變小或消失逐漸變小或消失。右側(cè)比右側(cè)比左側(cè)要常見。左側(cè)要常見。 其次注意觀察小兒頭部姿其次注意觀察小兒頭部姿式，患兒頭部常固定在一式，患兒頭部常固定在一個正確的位置上頭總偏向個正確的位置上頭總偏向有腫塊的一側(cè)，面部朝向有腫塊的一側(cè)，面部朝向無腫塊的一側(cè)。無腫塊的一側(cè)。 級為輕度，頸部

3、活動受限，攣縮長度小于級為輕度，頸部活動受限，攣縮長度小于2.5cm級為中度，頸部活動明顯受限，攣縮長度級為中度，頸部活動明顯受限，攣縮長度2.53.5cm之間之間級為重度，頸部活動嚴重受限，攣縮長度大于級為重度，頸部活動嚴重受限，攣縮長度大于3.5cm，可，可伴有面部不對稱畸形伴有面部不對稱畸形 直接原因是直接原因是胸鎖乳突肌的纖維化引起攣縮和變短胸鎖乳突肌的纖維化引起攣縮和變短但引起此但引起此肌纖維化的真正原因還不清楚?？赡芘c下列因素有關(guān)：肌纖維化的真正原因還不清楚?？赡芘c下列因素有關(guān)： (一一) 先天性胸鎖乳突肌發(fā)育不良分娩時易被損傷。先天性胸鎖乳突肌發(fā)育不良分娩時易被損傷。 (二二)

4、一側(cè)胸鎖乳突肌因產(chǎn)傷致出血形成血腫后機化，繼而一側(cè)胸鎖乳突肌因產(chǎn)傷致出血形成血腫后機化，繼而攣縮。攣縮。 (三三) 宮內(nèi)胎位不正使一側(cè)胸鎖乳突肌承受過度的壓力，致宮內(nèi)胎位不正使一側(cè)胸鎖乳突肌承受過度的壓力，致局部缺血，繼而過度退化為纖維結(jié)締組織所替代。局部缺血，繼而過度退化為纖維結(jié)締組織所替代。 (四四) 受累肌肉組織的病理變化類似感染性肌炎故推測胸鎖受累肌肉組織的病理變化類似感染性肌炎故推測胸鎖乳突肌因產(chǎn)傷引起無菌性炎癥，致肌肉退行性變和瘢痕化，乳突肌因產(chǎn)傷引起無菌性炎癥，致肌肉退行性變和瘢痕化，而形成斜頸。而形成斜頸。 先天性肌性斜頸先天性肌性斜頸 - 診斷要點診斷要點（一）（二）（三）（

5、一）（二）（三）(一一) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1. 先天性肌性斜頸的發(fā)病率約為先天性肌性斜頸的發(fā)病率約為0.3%-1.9%。 2. 畸形可在生后即存在，也可在生后畸形可在生后即存在，也可在生后23周出現(xiàn)；周出現(xiàn)； 3. 頸部包塊：發(fā)現(xiàn)硬而無疼痛的梭形腫物，與胸鎖乳突肌的頸部包塊：發(fā)現(xiàn)硬而無疼痛的梭形腫物，與胸鎖乳突肌的方向一致，在方向一致，在24周內(nèi)逐漸增大，然后開始退縮，在周內(nèi)逐漸增大，然后開始退縮，在26個月內(nèi)逐漸消失；個月內(nèi)逐漸消失； 4. 頭頸向一側(cè)偏斜：胸鎖乳突肌纖維化、攣縮硬化，從而牽頭頸向一側(cè)偏斜：胸鎖乳突肌纖維化、攣縮硬化，從而牽拉頸部，使其偏向一側(cè)；拉頸部，使其偏向一側(cè)； 5.

6、 頭頸活動受限：由于胸鎖乳突肌攣縮，導(dǎo)致頭向健側(cè)偏及頭頸活動受限：由于胸鎖乳突肌攣縮，導(dǎo)致頭向健側(cè)偏及向患側(cè)旋轉(zhuǎn)受限；向患側(cè)旋轉(zhuǎn)受限； 6. 面部變形面部變形: 患側(cè)面部較對側(cè)變細，兩側(cè)面部不對稱；患側(cè)面部較對側(cè)變細，兩側(cè)面部不對稱； （二）二） 輔助檢查輔助檢查 1. 胸鎖乳突肌胸鎖乳突肌B超：可以確診肌性斜頸。超：可以確診肌性斜頸。 2. 頸椎正側(cè)位頸椎正側(cè)位X線片：排除頸椎側(cè)凸畸形引起的斜頸；線片：排除頸椎側(cè)凸畸形引起的斜頸； 3. 寰樞椎開口位寰樞椎開口位X線片可排除寰樞椎半脫位引起的斜頸。線片可排除寰樞椎半脫位引起的斜頸。4. 先天性肌性斜頸超聲顯像先天性肌性斜頸超聲顯像是最好的診斷

7、方法。超聲可觀察是最好的診斷方法。超聲可觀察雙側(cè)胸鎖乳突肌的連續(xù)性及腫塊的部位、大小內(nèi)部回聲情雙側(cè)胸鎖乳突肌的連續(xù)性及腫塊的部位、大小內(nèi)部回聲情況，以及與胸鎖乳突肌與周圍組織的關(guān)系。況，以及與胸鎖乳突肌與周圍組織的關(guān)系。 (三三)、鑒別診斷、鑒別診斷 1眼性斜頸：多為先天性斜視，眼球外上方肌肉麻痹所致。眼性斜頸：多為先天性斜視，眼球外上方肌肉麻痹所致。通常在生后通常在生后9個月以后，患兒能坐穩(wěn)后才能診斷。矯正眼個月以后，患兒能坐穩(wěn)后才能診斷。矯正眼肌失衡后斜視消失，斜頸自行矯正。肌失衡后斜視消失，斜頸自行矯正。 2神經(jīng)性斜頸：如顱后窩腫瘤、脊髓空洞和嬰兒陣發(fā)性斜神經(jīng)性斜頸：如顱后窩腫瘤、脊髓空

8、洞和嬰兒陣發(fā)性斜頸等，常伴有運動功能障礙、反射異常、顱內(nèi)壓增高，頸等，常伴有運動功能障礙、反射異常、顱內(nèi)壓增高，MRI提示顱內(nèi)病變。提示顱內(nèi)病變。 3其它原因：如頸椎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、頸椎腫瘤、寰樞椎其它原因：如頸椎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、頸椎腫瘤、寰樞椎半脫位、先天性短頸綜合征等引起的斜頸。此類斜頸均可半脫位、先天性短頸綜合征等引起的斜頸。此類斜頸均可找到明確的病因。找到明確的病因。 非手術(shù)療法非手術(shù)療法 1歲以內(nèi)的先天性肌性斜頸患兒宜選擇歲以內(nèi)的先天性肌性斜頸患兒宜選擇z保守治療方法，包括理療和家庭訓(xùn)練計劃（保守治療方法，包括理療和家庭訓(xùn)練計劃（HEP），在），在醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)下，由父母行患兒師指導(dǎo)下，

9、由父母行患兒頸部被動牽拉活動頸部被動牽拉活動，頭部先向健，頭部先向健側(cè)牽動然后下頜轉(zhuǎn)向患側(cè)，每個動作緩慢進行，每天做頸側(cè)牽動然后下頜轉(zhuǎn)向患側(cè)，每個動作緩慢進行，每天做頸部被動活動部被動活動34次每次次每次10分鐘左右。分鐘左右。 另外，哺乳時患側(cè)固定在母親胸前使患側(cè)得到牽拉。逗引另外，哺乳時患側(cè)固定在母親胸前使患側(cè)得到牽拉。逗引嬰兒時，站在患側(cè)一邊也是起到牽拉胸鎖乳突肌的一種方嬰兒時，站在患側(cè)一邊也是起到牽拉胸鎖乳突肌的一種方法也可輔以局部理療。法也可輔以局部理療。 經(jīng)一年左右的保守治療，約經(jīng)一年左右的保守治療，約76%86%患兒可得到矯正?；純嚎傻玫匠C正。 手法牽拉矯正法手法牽拉矯正法 (A

10、)右側(cè)肌性斜頸的外觀。右側(cè)肌性斜頸的外觀。 (B)一手固定肩部，另一手一手固定肩部，另一手將頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。將頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。 (C)繼之使下頦轉(zhuǎn)向患側(cè)。繼之使下頦轉(zhuǎn)向患側(cè)。 手術(shù)治療適應(yīng)癥 經(jīng)經(jīng)保守治療無效或未經(jīng)治療的保守治療無效或未經(jīng)治療的1歲以上患兒歲以上患兒由于由于肌肉已纖維化，面部出現(xiàn)畸形，只有通過手術(shù)才肌肉已纖維化，面部出現(xiàn)畸形，只有通過手術(shù)才能矯正其畸形手術(shù)最佳年齡為能矯正其畸形手術(shù)最佳年齡為15歲歲。 1歲以內(nèi)手術(shù)者容易發(fā)生疤痕粘連，同時全麻插歲以內(nèi)手術(shù)者容易發(fā)生疤痕粘連，同時全麻插管后容易引起肺部并發(fā)癥管后容易引起肺部并發(fā)癥。5歲以上者，因繼發(fā)歲以上者，因繼發(fā)畸形較重，面部變形較難恢

11、復(fù)畸形較重，面部變形較難恢復(fù)。 常采用的手術(shù)方法有： （1）胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭切斷松解術(shù)）胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭切斷松解術(shù) 。 （2）胸鎖乳突?。┬劓i乳突肌Z形延長術(shù)形延長術(shù) 。胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭切斷松解術(shù) 在患側(cè)鎖骨上緣作一橫行在患側(cè)鎖骨上緣作一橫行皮膚切口，長約皮膚切口，長約34cm，切開攣縮的頸淺筋膜、頸切開攣縮的頸淺筋膜、頸闊肌，在直視下將胸鎖乳闊肌，在直視下將胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭切突肌的鎖骨頭和胸骨頭切斷，任其自然回縮斷，任其自然回縮 攣縮特別嚴重者，常需在攣縮特別嚴重者，常需在乳突下另作切口，將胸鎖乳突下另作切口，將胸鎖乳突肌上端切斷，必要時乳突肌上端切斷

12、，必要時可切除一短段肌肉。如果可切除一短段肌肉。如果局部或深層筋膜、肌肉如局部或深層筋膜、肌肉如頸動脈鞘、肩胛舌骨肌、頸動脈鞘、肩胛舌骨肌、前斜角肌、斜方肌前緣受前斜角肌、斜方肌前緣受累時，也需要切斷。累時，也需要切斷。 術(shù)后采用頸部石膏固定作術(shù)后采用頸部石膏固定作過度矯正，固定過度矯正，固定812周。周。胸鎖乳突肌Z形延長術(shù) 為了使病人術(shù)后頸部為了使病人術(shù)后頸部外形美觀近年來有些外形美觀近年來有些學(xué)者采用胸鎖乳突肌學(xué)者采用胸鎖乳突肌“Z”形延長術(shù)，顯露形延長術(shù)，顯露胸鎖乳突肌的鎖骨端胸鎖乳突肌的鎖骨端和胸骨端，在鎖骨上和胸骨端，在鎖骨上方橫斷鎖骨端然后將方橫斷鎖骨端然后將胸骨端做胸骨端做Z形

13、成形。形成形。 術(shù)后處理術(shù)后處理 斜頸程度較輕的患兒，我斜頸程度較輕的患兒，我們主張采用單純頸部石膏們主張采用單純頸部石膏固定固定(患側(cè)石膏托比健側(cè)高患側(cè)石膏托比健側(cè)高)或頸托（或頸托（頸圍領(lǐng)固定頸圍領(lǐng)固定3個個月月） 。 年齡偏大、斜頸程度嚴重年齡偏大、斜頸程度嚴重的患兒，采用頭頸胸石膏的患兒，采用頭頸胸石膏固定，以達到矯柱過正目固定，以達到矯柱過正目的。的。 術(shù)后護理常規(guī)術(shù)后護理常規(guī)1 1、心理護理、心理護理2 2 、全麻后護理全麻后護理3 3、觀察傷口滲血情況、觀察傷口滲血情況 4 4 、疼痛護理疼痛護理5 5、病情觀察、病情觀察6 6、枕頜牽引的護理枕頜牽引的護理7 7、頸托護理頸托護

14、理8 8、康復(fù)康復(fù)護理護理訓(xùn)練訓(xùn)練全麻后護理全麻后護理 全麻后全麻后患兒處于不完全清醒的狀態(tài)，密切觀察患患兒處于不完全清醒的狀態(tài)，密切觀察患兒的呼吸動作、呼吸頻率和節(jié)律兒的呼吸動作、呼吸頻率和節(jié)律。 防止嘔吐，舌根后墜，頭偏向健側(cè)，下頜靠患側(cè)，防止嘔吐，舌根后墜，頭偏向健側(cè)，下頜靠患側(cè)，頸部下墊頸部下墊1個薄枕，利于呼吸通暢個薄枕，利于呼吸通暢。 呼吸道有分泌物者，頭后仰，用雙手托起下頜關(guān)呼吸道有分泌物者，頭后仰，用雙手托起下頜關(guān)節(jié)，及時清除呼吸道分泌物、嘔吐物，防止發(fā)生節(jié)，及時清除呼吸道分泌物、嘔吐物，防止發(fā)生誤吸誤吸。觀察傷口滲血情況觀察傷口滲血情況 局部觀察患兒術(shù)后仰臥，用沙袋將頭固定于

15、頭偏局部觀察患兒術(shù)后仰臥，用沙袋將頭固定于頭偏向健側(cè)，下頜轉(zhuǎn)向患側(cè)的位置向健側(cè)，下頜轉(zhuǎn)向患側(cè)的位置。 24小時內(nèi)嚴密觀察局部小時內(nèi)嚴密觀察局部切切口滲血情況、呼吸情口滲血情況、呼吸情況、有況、有無無氣胸的表現(xiàn)氣胸的表現(xiàn)。 防止患兒煩躁抓傷、扯傷傷口，有異常及時報告防止患兒煩躁抓傷、扯傷傷口，有異常及時報告醫(yī)生處理醫(yī)生處理。 疼痛護理疼痛護理 減輕疼痛術(shù)后減輕疼痛術(shù)后12天內(nèi)減少搬動，置患兒于舒適天內(nèi)減少搬動，置患兒于舒適的體位的體位。 對不同年齡的患兒采取提供玩具、陪玩耍、講故對不同年齡的患兒采取提供玩具、陪玩耍、講故事、聽音樂等措施分散其患兒對傷口疼痛的注意事、聽音樂等措施分散其患兒對傷口疼

16、痛的注意力力。 對哭鬧不止的患兒酌情給止痛藥。對哭鬧不止的患兒酌情給止痛藥。病情觀察病情觀察 防止傷口感染注意患兒體溫的變化，觀察傷防止傷口感染注意患兒體溫的變化，觀察傷口口恢恢復(fù)情況，局部有無紅、腫、熱、痛復(fù)情況，局部有無紅、腫、熱、痛。 指導(dǎo)進食時勿使食物污染敷料，不慎污染敷料及指導(dǎo)進食時勿使食物污染敷料，不慎污染敷料及時更換時更換。 夏季穿著適宜，勿使過多的汗液浸濕敷料，遵醫(yī)夏季穿著適宜，勿使過多的汗液浸濕敷料，遵醫(yī)囑使用抗囑使用抗生素。生素。 術(shù)后術(shù)后2天開始使用激光照射傷口，每次天開始使用激光照射傷口，每次20分鐘，分鐘，每天每天2次。次。枕頜牽引的護理枕頜牽引的護理 枕頜牽引的護理

17、枕頜牽引的護理對肌肉攣縮較重的對肌肉攣縮較重的于術(shù)后于術(shù)后7天開始行枕頜天開始行枕頜牽引，牽引之前向家長及患兒說明牽引目的及重要性，以牽引，牽引之前向家長及患兒說明牽引目的及重要性，以取得充分的配合取得充分的配合。 具體方法具體方法：體位取頭高足低位，頭后仰并略向健側(cè)傾斜：體位取頭高足低位，頭后仰并略向健側(cè)傾斜(肩背部墊肩背部墊1個軟枕個軟枕)臥位，身體縱軸和牽引繩呈一直線，臥位，身體縱軸和牽引繩呈一直線，頜下墊軟毛巾以防皮膚破損，頜下墊軟毛巾以防皮膚破損，預(yù)預(yù)防止壓瘡防止壓瘡。 患兒睡眠時要防止枕頜帶卡壓頸部造成缺氧或窒息，觀察患兒睡眠時要防止枕頜帶卡壓頸部造成缺氧或窒息，觀察有無牽引并發(fā)癥

18、，頭暈、惡心、嘔吐及呼吸改變等，有不有無牽引并發(fā)癥，頭暈、惡心、嘔吐及呼吸改變等，有不適者，停止牽引，待癥狀好轉(zhuǎn)后繼續(xù)牽引，適者，停止牽引，待癥狀好轉(zhuǎn)后繼續(xù)牽引，23周能適應(yīng)，周能適應(yīng)，進餐時可放松牽引，牽引重量為體重的進餐時可放松牽引，牽引重量為體重的110，保持重錘，保持重錘懸空，牽引時間每天懸空，牽引時間每天1020小時，持續(xù)小時，持續(xù)78周。周。頸托的護理頸托的護理 頸托的護理可根據(jù)不同年齡，胖瘦量身定做，臨頸托的護理可根據(jù)不同年齡，胖瘦量身定做，臨床得到越來越廣泛的應(yīng)用床得到越來越廣泛的應(yīng)用。 對年齡小，不太配合牽引的、傷對年齡小，不太配合牽引的、傷口口恢復(fù)良好者，恢復(fù)良好者，術(shù)后術(shù)

19、后7天開始白天佩帶、晚上睡眠時摘下天開始白天佩帶、晚上睡眠時摘下。 使用頸托期間注意皮膚護理，防止皮膚壓傷，行使用頸托期間注意皮膚護理，防止皮膚壓傷，行走時防止跌倒走時防止跌倒。康復(fù)康復(fù)護理護理訓(xùn)練訓(xùn)練 對對4歲以下的患兒不能很好的配合訓(xùn)練歲以下的患兒不能很好的配合訓(xùn)練。 鍛煉的方法是鍛煉的方法是：患兒保持坐位，訓(xùn)練者站于患兒身后，兩患兒保持坐位，訓(xùn)練者站于患兒身后，兩手拋球樣扶住患兒頭部，重復(fù)將頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，要求伸展充手拋球樣扶住患兒頭部，重復(fù)將頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，要求伸展充分，力度適中，重復(fù)分，力度適中，重復(fù)810次次。 然后在頭轉(zhuǎn)向健側(cè)的同時囑患兒盡力偏轉(zhuǎn)頭去看自己患側(cè)然后在頭轉(zhuǎn)向健側(cè)的同時囑患兒

20、盡力偏轉(zhuǎn)頭去看自己患側(cè)的耳朵，從而最大限度的延長患側(cè)胸鎖乳突肌之間的距離，的耳朵，從而最大限度的延長患側(cè)胸鎖乳突肌之間的距離，減少或防止術(shù)后胸鎖乳突肌斷端的再粘連減少或防止術(shù)后胸鎖乳突肌斷端的再粘連。 患兒術(shù)后次日在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行此項訓(xùn)練，每次患兒術(shù)后次日在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行此項訓(xùn)練，每次1520分鐘，每天分鐘，每天68次，持續(xù)時間不少于半年次，持續(xù)時間不少于半年。康復(fù)康復(fù)護理護理訓(xùn)練訓(xùn)練 對對4歲以上的患兒，首先重復(fù)前后伸屈頸部歲以上的患兒，首先重復(fù)前后伸屈頸部10次，再左右次，再左右偏頸偏頸10次，然后重復(fù)左右偏轉(zhuǎn)頸次，然后重復(fù)左右偏轉(zhuǎn)頸10次次。 重復(fù)以上的動作，每次重復(fù)以上的動作，每次

21、20分鐘，每天分鐘，每天68次，持續(xù)時間不次，持續(xù)時間不少于半年。少于半年。 康復(fù)護理目標康復(fù)護理目標 患者和看護者教育患者和看護者教育 按照醫(yī)囑控制術(shù)后疼痛按照醫(yī)囑控制術(shù)后疼痛 監(jiān)測手術(shù)切口的愈合情況監(jiān)測手術(shù)切口的愈合情況 保持保持/增加頸椎的最大被動活動范圍增加頸椎的最大被動活動范圍 形成頭頸中線姿態(tài)的意識及控制形成頭頸中線姿態(tài)的意識及控制 在不同平面形成頭部主動矯正反應(yīng)在不同平面形成頭部主動矯正反應(yīng) 最大限度地增強頸部肌肉力量最大限度地增強頸部肌肉力量 瘢痕治療瘢痕治療 患者看護者能獨立完成患者看護者能獨立完成HEP 注意事項注意事項 保持患兒頸部于中立位，不得在屈曲或過伸位進保持患兒頸

22、部于中立位，不得在屈曲或過伸位進行牽拉行牽拉 輕柔地進行牽拉輕柔地進行牽拉 在整個治療階段注意有無不適或疼痛的征象在整個治療階段注意有無不適或疼痛的征象 不要引起對切口的刺激不要引起對切口的刺激 手術(shù)常見并發(fā)癥及處理手術(shù)常見并發(fā)癥及處理 1. 術(shù)中頸部大血管損傷術(shù)中頸部大血管損傷：術(shù)中仔細操作，避免損傷頸部大：術(shù)中仔細操作，避免損傷頸部大血管。如不慎損傷頸內(nèi)、頸血管。如不慎損傷頸內(nèi)、頸外外動靜脈，可用可吸收線修動靜脈，可用可吸收線修補。術(shù)后避免頸部劇烈活動，以防頸部大血管再次破裂出補。術(shù)后避免頸部劇烈活動，以防頸部大血管再次破裂出血。血。 2. 頸部神經(jīng)損傷頸部神經(jīng)損傷：如喉返神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為聲音嘶啞、吞：如喉返神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀。術(shù)中仔細操作，避免損傷，如為牽拉或夾咽困難等癥狀。術(shù)中仔細操作，避免損傷，如為牽拉或夾傷，一