胸膜炎與氣胸

1、胸胸 膜膜 炎炎四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科楊小東楊小東 教教 授授目目 的的 要要 求求了解胸水循環(huán)機制了解胸水循環(huán)機制掌握漏出液和滲出液的鑒別點掌握漏出液和滲出液的鑒別點了解引起胸腔積液的常見疾病及胸水中了解引起胸腔積液的常見疾病及胸水中各項指標(biāo)的臨床意義各項指標(biāo)的臨床意義掌握結(jié)核性胸膜炎的臨床表現(xiàn)，診斷及掌握結(jié)核性胸膜炎的臨床表現(xiàn)，診斷及鑒別診斷、防治方法鑒別診斷、防治方法掌握自發(fā)性氣胸的臨床類型及臨床表現(xiàn)、掌握自發(fā)性氣胸的臨床類型及臨床表現(xiàn)、治療原則及方法治療原則及方法概概 述述胸膜腔為胸膜的臟層和壁層之間潛在性胸膜腔為胸膜的臟層和壁層之間潛在性腔隙。正常情況下，胸

2、膜腔兩層胸膜間的寬腔隙。正常情況下，胸膜腔兩層胸膜間的寬度約為度約為1020m，內(nèi)含漿液，約為每公斤體重，內(nèi)含漿液，約為每公斤體重0.10.2ml，通常無色、透明，起潤滑胸膜作用，通常無色、透明，起潤滑胸膜作用，它的滲出和再吸收處于平衡狀態(tài)。任何因素它的滲出和再吸收處于平衡狀態(tài)。任何因素造成其滲出增加和（或）再吸收減少，即出造成其滲出增加和（或）再吸收減少，即出現(xiàn)胸膜腔內(nèi)液體積聚，形成胸腔積液現(xiàn)胸膜腔內(nèi)液體積聚，形成胸腔積液 【胸腔積液轉(zhuǎn)運機制】【胸腔積液轉(zhuǎn)運機制】胸腔內(nèi)液體的轉(zhuǎn)運，是由壁層胸膜毛細胸腔內(nèi)液體的轉(zhuǎn)運，是由壁層胸膜毛細血管動脈端濾過進人胸腔，隨后胸液再由臟血管動脈端濾過進人胸腔，

3、隨后胸液再由臟層胸膜毛細血管靜脈端吸收，每日的胸液生層胸膜毛細血管靜脈端吸收，每日的胸液生成量約成量約510L胸膜和胸膜腔中均有形成胸水濾出和再吸胸膜和胸膜腔中均有形成胸水濾出和再吸收的因素，靜水壓和胸膜腔內(nèi)負壓、胸膜腔內(nèi)收的因素，靜水壓和胸膜腔內(nèi)負壓、胸膜腔內(nèi)液體膠體滲透壓屬于濾出胸水因素液體膠體滲透壓屬于濾出胸水因素, , 而毛細血而毛細血管內(nèi)膠體滲透壓為胸水的再吸收的因素管內(nèi)膠體滲透壓為胸水的再吸收的因素正常健康人胸液內(nèi)含有少量蛋白質(zhì)，膠正常健康人胸液內(nèi)含有少量蛋白質(zhì)，膠體滲透壓為體滲透壓為cmH2O，胸膜內(nèi)負壓為，胸膜內(nèi)負壓為5cmH2O。壁層胸膜毛細血管靜水壓為壁層胸膜毛細血管靜水壓

4、為30 cmH2O，臟層，臟層胸膜毛細血管靜水壓（屬肺循環(huán)）較低僅胸膜毛細血管靜水壓（屬肺循環(huán)）較低僅11 cmH2O。體循環(huán)和肺循環(huán)中的膠體滲透壓均為。體循環(huán)和肺循環(huán)中的膠體滲透壓均為34 cmH2O【胸腔積液轉(zhuǎn)運機制】【胸腔積液轉(zhuǎn)運機制】【發(fā)病機制】【發(fā)病機制】一、胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增加一、胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增加二、胸膜毛細血管通透性增加受阻二、胸膜毛細血管通透性增加受阻三、血漿膠體滲透壓降低三、血漿膠體滲透壓降低 四、壁層胸膜淋巴回流四、壁層胸膜淋巴回流五、損傷性胸腔積液五、損傷性胸腔積液胸膜腔解剖胸膜腔解剖l胸壁體循環(huán)系統(tǒng)胸壁體循環(huán)系統(tǒng)l胸壁間質(zhì)胸壁間質(zhì)l胸膜腔胸膜腔l胸膜臟層微循

5、環(huán)胸膜臟層微循環(huán)l肺間質(zhì)肺間質(zhì)【發(fā)病機制】【發(fā)病機制】現(xiàn)在觀點現(xiàn)在觀點胸膜腔結(jié)構(gòu)示意圖胸膜腔結(jié)構(gòu)示意圖 胸液的濾過胸液的濾過 胸壁體循環(huán)毛細血管胸壁體循環(huán)毛細血管 胸壁間質(zhì)胸壁間質(zhì) 胸膜腔胸膜腔胸液的排出胸液的排出 胸膜壁層淋巴管引流（主動吸收）胸膜壁層淋巴管引流（主動吸收）【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】癥癥 狀狀 l胸腔積液的出現(xiàn)多伴有基礎(chǔ)疾病，可原發(fā)肺、胸膜，胸腔積液的出現(xiàn)多伴有基礎(chǔ)疾病，可原發(fā)肺、胸膜，也可為肺外如心血管、腎臟疾病等也可為肺外如心血管、腎臟疾病等l結(jié)核性等感染性胸膜炎多有發(fā)熱，有心力衰竭者多結(jié)核性等感染性胸膜炎多有發(fā)熱，有心力衰竭者多為漏出液為漏出液l少量胸腔積液可無臨床異常癥

6、狀或僅有胸痛，積液少量胸腔積液可無臨床異常癥狀或僅有胸痛，積液達達300500ml以上時，感胸悶或輕度氣急，大量胸腔以上時，感胸悶或輕度氣急，大量胸腔積液時氣急明顯、心悸，而胸痛解或消失積液時氣急明顯、心悸，而胸痛解或消失體體 征征胸腔積液的體征與積液的多少有關(guān)胸腔積液的體征與積液的多少有關(guān)l少量積液時，可無明顯體征或僅因胸痛出現(xiàn)少量積液時，可無明顯體征或僅因胸痛出現(xiàn)患側(cè)胸部呼吸運動受限、胸式呼吸減弱，觸患側(cè)胸部呼吸運動受限、胸式呼吸減弱，觸及胸膜摩擦感及胸膜摩擦感l(wèi)中至大量胸腔積液，患側(cè)呼吸音減弱或消失，中至大量胸腔積液，患側(cè)呼吸音減弱或消失，患側(cè)叩診濁音，觸覺語顫減弱或消失患側(cè)叩診濁音，觸

7、覺語顫減弱或消失l大量胸腔積液可伴有氣管、縱隔向健側(cè)移位大量胸腔積液可伴有氣管、縱隔向健側(cè)移位【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 【實驗室和特殊檢查】【實驗室和特殊檢查】一、一、X X線檢查線檢查（一）普通（一）普通X X線檢查線檢查 胸腔積液可呈游離性積液，也可因粘胸腔積液可呈游離性積液，也可因粘連形成局限性積液連形成局限性積液在在X X線胸片上胸腔積液量判斷線胸片上胸腔積液量判斷l(xiāng)積液在第積液在第4 4前肋間以下稱為少量胸腔積前肋間以下稱為少量胸腔積液液l第第4 4與第與第2 2前肋間之間屬于中等量積液，前肋間之間屬于中等量積液，l積液位于第積液位于第2 2前肋間以上為大量胸腔積前肋間以上為大量胸腔

8、積液液少量積液時，少量積液時，直立位尤其平臥位直立位尤其平臥位X X線檢查不易發(fā)線檢查不易發(fā)現(xiàn)。當(dāng)積液量達現(xiàn)。當(dāng)積液量達0.30.5L0.30.5L時，僅示肋隔角變鈍，隨時，僅示肋隔角變鈍，隨著積液增多，肋隔角消失，且凹面向上，向外側(cè)的、著積液增多，肋隔角消失，且凹面向上，向外側(cè)的、向上的弧形的積液影向上的弧形的積液影當(dāng)出現(xiàn)大量積液時，當(dāng)出現(xiàn)大量積液時，整個患者胸腔呈致密影、整個患者胸腔呈致密影、縱隔氣管被推向健側(cè)。局限性積液可發(fā)生于胸腔的任縱隔氣管被推向健側(cè)。局限性積液可發(fā)生于胸腔的任何部位，通常分為葉間積液、肺底積液、肺尖積液何部位，通常分為葉間積液、肺底積液、肺尖積液（二）（二）CT 和

9、和 MRI適用于：適用于： 普通普通X X線檢查難以顯示的少量的胸腔積液線檢查難以顯示的少量的胸腔積液 通過病灶密度觀察將局限包裹性積液與通過病灶密度觀察將局限包裹性積液與其它病變加以鑒別其它病變加以鑒別 顯示胸腔積液同時，可了解肺組織受壓顯示胸腔積液同時，可了解肺組織受壓和肺內(nèi)是否存在病變等和肺內(nèi)是否存在病變等臥位時積液主要集中在背部，并向外側(cè)胸壁延臥位時積液主要集中在背部，并向外側(cè)胸壁延伸，形成斜弧形液面伸，形成斜弧形液面MRI也具有較高分辨力，可檢測少量胸腔積液。也具有較高分辨力，可檢測少量胸腔積液。非出血性或細胞和蛋白成分較低時，非出血性或細胞和蛋白成分較低時，T1加權(quán)為低信加權(quán)為低信

10、號，反之則為中、高信號。積液量與信號強度無關(guān)。號，反之則為中、高信號。積液量與信號強度無關(guān)。胸腔積液胸腔積液T2加權(quán)均為強信號加權(quán)均為強信號二、超二、超 聲聲 檢檢 查查l胸腔積液可采用胸腔積液可采用A A型或型或B B型超聲儀，目前多型超聲儀，目前多采用實時灰階采用實時灰階B B型超聲診斷儀型超聲診斷儀l積液在積液在B B超圖像中呈暗區(qū)或無回聲區(qū)，較超圖像中呈暗區(qū)或無回聲區(qū)，較易區(qū)分，說積液量甚少時易區(qū)分，說積液量甚少時B B超圖像不能很超圖像不能很好顯示，使識別較難，不及好顯示，使識別較難，不及CTCT敏感敏感l(wèi)B B超引導(dǎo)下胸腔積液穿刺可用于局限性胸超引導(dǎo)下胸腔積液穿刺可用于局限性胸腔積

11、液或粘連分隔胸腔積液的診斷和治療腔積液或粘連分隔胸腔積液的診斷和治療三、胸三、胸 液液 檢檢 查查1. 常規(guī)檢查常規(guī)檢查 （一）外（一）外 觀觀 l漏出液漏出液常呈清澈、透明的液體，多為淡黃色，常呈清澈、透明的液體，多為淡黃色，靜置不凝固，比重靜置不凝固，比重1.0161.018，滲出液滲出液可因可因病因不同顏色有所不同，混濁對重病因不同顏色有所不同，混濁對重1.018l血性胸腔積液血性胸腔積液可因出血（含紅細胞）多少呈淡可因出血（含紅細胞）多少呈淡紅血性、洗肉水樣、肉眼全血（靜脈血樣）性紅血性、洗肉水樣、肉眼全血（靜脈血樣）性結(jié)核性胸腔積液結(jié)核性胸腔積液可有草綠色、淡可有草綠色、淡黃或深黃色

12、、淡紅色等黃或深黃色、淡紅色等膿性積液膿性積液則呈黃膿性，厭氧菌感則呈黃膿性，厭氧菌感染有惡臭味染有惡臭味阿巴肝膿腫阿巴肝膿腫破人胸腔引起積液呈破人胸腔引起積液呈巧克力色巧克力色曲菌或綠膿桿菌感染曲菌或綠膿桿菌感染則胸液分別則胸液分別呈黑色和綠色呈黑色和綠色乳糜胸液乳糜胸液呈乳白色，可自凝呈乳白色，可自凝l漏出液的細胞數(shù)較少，有核細胞數(shù)常少漏出液的細胞數(shù)較少，有核細胞數(shù)常少于于100106L，以淋巴細胞和間皮細胞，以淋巴細胞和間皮細胞為主為主l滲出液的細胞數(shù)較多，有核細胞數(shù)常多滲出液的細胞數(shù)較多，有核細胞數(shù)常多于于500106L，以白細胞為主，以白細胞為主l肺炎并胸腔積液、膿胸時細胞數(shù)可達肺炎

13、并胸腔積液、膿胸時細胞數(shù)可達 10109L以上以上（二）細胞計數(shù)和分類（二）細胞計數(shù)和分類l胸腔積液中紅細胞數(shù)超過胸腔積液中紅細胞數(shù)超過 5 510109 9時，胸時，胸腔積液可呈淡紅色，紅細胞腔積液可呈淡紅色，紅細胞 101010101010及以及以上，呈肉眼血性胸腔積液，主要見于外傷、上，呈肉眼血性胸腔積液，主要見于外傷、腫瘤、肺栓塞，但尚需與胸穿損傷所致的腫瘤、肺栓塞，但尚需與胸穿損傷所致的血性胸腔積液相鑒別血性胸腔積液相鑒別l胸腔積液中以中性粒細胞為主，提示細菌胸腔積液中以中性粒細胞為主，提示細菌性肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎癥性肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎癥l結(jié)核性胸膜炎或腫瘤所致胸腔積液則

14、以淋結(jié)核性胸膜炎或腫瘤所致胸腔積液則以淋巴細胞為主巴細胞為主（二）細胞計數(shù)和分類（二）細胞計數(shù)和分類l嗜酸性粒細胞增多，主要見于寄生蟲感染、嗜酸性粒細胞增多，主要見于寄生蟲感染、真菌感染、自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸腔積液真菌感染、自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸腔積液反復(fù)抽液后、肺梗死、胸部外傷等反復(fù)抽液后、肺梗死、胸部外傷等l惡性胸膜間皮瘤或惡性腫瘤累及胸膜時，惡性胸膜間皮瘤或惡性腫瘤累及胸膜時，胸腔積液中間皮細胞增多，常超過胸腔積液中間皮細胞增多，常超過5l非腫瘤性胸腔積液間皮細胞非腫瘤性胸腔積液間皮細胞ll系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴胸腔積液時胸水中可找系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴胸腔積液時胸水中可找到狼瘡細胞到狼瘡細胞（二）細

15、胞計數(shù)和分類（二）細胞計數(shù)和分類2. 生生 化化 檢檢 查查1）pH l結(jié)核性胸腔積液、肺炎并發(fā)胸腔積液、類結(jié)核性胸腔積液、肺炎并發(fā)胸腔積液、類風(fēng)濕性胸腔積液、血胸、膿胸時胸腔積液風(fēng)濕性胸腔積液、血胸、膿胸時胸腔積液pH7.30l而在膿性胸腔積液、食管破裂所致的胸腔而在膿性胸腔積液、食管破裂所致的胸腔積液下降更顯著，甚至積液下降更顯著，甚至pH7.0lSLE及惡性胸腔積液時及惡性胸腔積液時 pH常常7.352）蛋白質(zhì)）蛋白質(zhì) l漏出液蛋白含量低，漏出液蛋白含量低，30gL，以白蛋白為，以白蛋白為主，胸水主，胸水/血液中蛋白質(zhì)含量比值血液中蛋白質(zhì)含量比值0.5，粘，粘蛋白試驗（蛋白試驗（Riva

16、lta試驗）陰性試驗）陰性l滲出液中蛋白含量高，滲出液中蛋白含量高，30gL，胸水血，胸水血液中蛋白質(zhì)含量比值液中蛋白質(zhì)含量比值0.5，Rivalta試驗陽性試驗陽性2. 生生 化化 檢檢 查查3、葡萄糖、葡萄糖 l正常胸腔積液中葡萄糖含量與血糖相近。漏正常胸腔積液中葡萄糖含量與血糖相近。漏出液內(nèi)葡萄糖含量常正常（出液內(nèi)葡萄糖含量常正常（3.35mmol）l惡性腫瘤所致的胸腔積液葡萄糖也多正常惡性腫瘤所致的胸腔積液葡萄糖也多正常l葡萄糖含量下降葡萄糖含量下降主要見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)主要見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)胸腔積液、結(jié)核性胸腔積液、化膿性胸腔積胸腔積液、結(jié)核性胸腔積液、化膿性胸腔積液、少數(shù)惡性胸

17、腔積液，而其中膿性胸腔積液、少數(shù)惡性胸腔積液，而其中膿性胸腔積液和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)胸腔積液的葡萄糖可液和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)胸腔積液的葡萄糖可低于低于1.10mmol/L2. 生生 化化 檢檢 查查4、類脂、類脂 乳糜性胸腔積液中含較多甘油三酯（含量乳糜性胸腔積液中含較多甘油三酯（含量1.2mmolL）且其成分改變與飲食內(nèi)容相關(guān)，主要見于）且其成分改變與飲食內(nèi)容相關(guān)，主要見于腫瘤、寄生蟲或外傷等原因?qū)е滦貙?dǎo)管壓迫或破裂，胸腫瘤、寄生蟲或外傷等原因?qū)е滦貙?dǎo)管壓迫或破裂，胸液蘇丹液蘇丹染色呈紅色，而膽固醇含量正常染色呈紅色，而膽固醇含量正常 在假性乳糜性胸腔積液中膽固醇含量高（在假性乳糜性胸腔積液中膽

18、固醇含量高（26mmol/L）,主要由于固醇積聚所致，見于陳舊性結(jié)核性主要由于固醇積聚所致，見于陳舊性結(jié)核性胸腔積液、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性胸腔積液、癌性胸腔積液、胸腔積液、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性胸腔積液、癌性胸腔積液、肝硬化等，通常甘油三酯陰性，蘇丹肝硬化等，通常甘油三酯陰性，蘇丹染色陰性染色陰性2. 生生 化化 檢檢 查查3. 酶酶 學(xué)學(xué) 測測 定定腺苷脫氨酶（腺苷脫氨酶（ADAADA） nADA廣泛存在于機體的組織細胞中，其中淋巴廣泛存在于機體的組織細胞中，其中淋巴細胞及單核細胞內(nèi)含量高細胞及單核細胞內(nèi)含量高n以以45UL為升高。結(jié)核性胸腔積液為升高。結(jié)核性胸腔積液ADA常明常明顯升高，可高達顯升高，可

19、高達100ULn感染性胸腔積液，如肺炎并發(fā)胸腔積液、化膿感染性胸腔積液，如肺炎并發(fā)胸腔積液、化膿性胸腔積液等性胸腔積液等 ADA也可升高，也可升高，45ULn腫瘤性胸腔積液腫瘤性胸腔積液 ADA通常下降（通常下降（45UL，甚，甚至至20ULADA45UaL也可見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性腔積液、也可見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性腔積液、SLE并發(fā)胸腔積液并發(fā)胸腔積液乳酸脫氫酶（乳酸脫氫酶（LDHLDH）n胸液中胸液中LDH含量、胸液含量、胸液LDH血清血清LDH的比值有助的比值有助于判斷腔積液性質(zhì)于判斷腔積液性質(zhì)n胸液中胸液中LDHLDH含量含量200UL，胸液，胸液LDHLDH血清血清LDH的的比值比值O.6。

20、則可診斷滲出液，反之考慮為漏出液。則可診斷滲出液，反之考慮為漏出液n在化膿性胸腔積液或惡性胸腔積液時在化膿性胸腔積液或惡性胸腔積液時LDHLDH可明顯可明顯增高，可達正常血清的增高，可達正常血清的1030倍，其中惡性胸腔積倍，其中惡性胸腔積液液LDH與患者自身血清中與患者自身血清中LDH比值達比值達 3535倍以上倍以上nLDH同工酶同工酶LDH2增高，提示惡胸腔積液增高，提示惡胸腔積液而以而以LDH4、LDH5增高為主，可能為良性胸腔積液增高為主，可能為良性胸腔積液3. 酶酶 學(xué)學(xué) 測測 定定其他其他肺癌（主要為小細胞肺癌）胸膜轉(zhuǎn)移并胸腔積液肺癌（主要為小細胞肺癌）胸膜轉(zhuǎn)移并胸腔積液時胸液中

21、神經(jīng)烯醇化酶（時胸液中神經(jīng)烯醇化酶（NSE）升高）升高結(jié)核性胸腔積液中血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（結(jié)核性胸腔積液中血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）明）明顯升高（顯升高（25u/L）結(jié)核性胸腔積液溶菌酶活性常結(jié)核性胸腔積液溶菌酶活性常80gml，而惡，而惡性胸腔積液溶菌活性性胸腔積液溶菌活性65gml溶菌酶活性愈高，結(jié)核性胸積液可能性愈大溶菌酶活性愈高，結(jié)核性胸積液可能性愈大3. 酶酶 學(xué)學(xué) 測測 定定其他其他前列腺癌胸膜轉(zhuǎn)移伴胸腔積液酸性磷酸酶升高前列腺癌胸膜轉(zhuǎn)移伴胸腔積液酸性磷酸酶升高急性胰腺炎、食管破裂、惡性腫瘤并發(fā)胸腔積急性胰腺炎、食管破裂、惡性腫瘤并發(fā)胸腔積液時，胸液淀粉酶可升高液時，胸液淀粉酶可升高

22、胰腺炎患者約胰腺炎患者約1010可并發(fā)胸腔積液，胰腺酶特可并發(fā)胸腔積液，胰腺酶特別是淀粉酶溢出進人胸水中，甚至高于血清淀別是淀粉酶溢出進人胸水中，甚至高于血清淀粉酶水平粉酶水平3. 酶酶 學(xué)學(xué) 測測 定定CEA為多種腫瘤相關(guān)的標(biāo)志物，惡性胸為多種腫瘤相關(guān)的標(biāo)志物，惡性胸腔積液中腔積液中CEA含量也增高，可作為惡性胸腔含量也增高，可作為惡性胸腔積液的鑒別診斷的標(biāo)志之一積液的鑒別診斷的標(biāo)志之一4. 癌胚抗原（癌胚抗原（CEA）、及血清糖鏈腫瘤相）、及血清糖鏈腫瘤相關(guān)抗原（關(guān)抗原（CA50、CA125、CA19.9）5. 免免 疫疫 學(xué)學(xué) 檢檢 查查結(jié)核性和惡性胸腔積液中淋巴細胞均見結(jié)核性和惡性胸腔

23、積液中淋巴細胞均見升高，前者以升高，前者以CD4+輔助淋巴細胞為主（輔助淋巴細胞為主（65），而后者），而后者CD4+細胞數(shù)量及細胞數(shù)量及CD4+CD8+比值比值較前者低較前者低6. 細細 胞胞 學(xué)學(xué) 檢檢 查查惡性胸腔積液約惡性胸腔積液約4080患者可檢出惡患者可檢出惡性細胞，反復(fù)多次檢查有助于提高檢測陽性性細胞，反復(fù)多次檢查有助于提高檢測陽性率，初次陽性率率，初次陽性率4060，連續(xù)，連續(xù)3次以上可次以上可提高達提高達80。此外惡性腫瘤是否累及或侵犯。此外惡性腫瘤是否累及或侵犯胸膜、腫瘤組織細胞類型、診斷者技術(shù)水平胸膜、腫瘤組織細胞類型、診斷者技術(shù)水平與檢出陽性率密切相關(guān)與檢出陽性率密切相

24、關(guān)6. 細細 胞胞 學(xué)學(xué) 檢檢 查查胸液中細胞染色體數(shù)目和形態(tài)變異，若胸液中細胞染色體數(shù)目和形態(tài)變異，若以超二倍體為主、且屬非整倍體有染色體結(jié)以超二倍體為主、且屬非整倍體有染色體結(jié)構(gòu)異常，惡性胸腔積液可能性大。應(yīng)用構(gòu)異常，惡性胸腔積液可能性大。應(yīng)用DNA流式細胞分析儀免疫組織化學(xué)分別檢出胸液流式細胞分析儀免疫組織化學(xué)分別檢出胸液中細胞中細胞DNA含量和惡性腫瘤細胞重要相關(guān)抗含量和惡性腫瘤細胞重要相關(guān)抗原，用于診斷惡性胸腔積液，與細胞學(xué)檢查原，用于診斷惡性胸腔積液，與細胞學(xué)檢查聯(lián)合應(yīng)甩可顯著提高診斷敏感性聯(lián)合應(yīng)甩可顯著提高診斷敏感性7. 病病 原原 學(xué)學(xué) 檢檢 測測采集胸腔積液于無菌試管內(nèi)，離心

25、沉淀采集胸腔積液于無菌試管內(nèi)，離心沉淀物可行普通細菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌等培物可行普通細菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌等培養(yǎng)、沉淀物涂片革蘭染色或抗酸染色分別查養(yǎng)、沉淀物涂片革蘭染色或抗酸染色分別查找普通細菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌找普通細菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌胸液有時還需行厭氧菌培養(yǎng)、寄生蟲胸液有時還需行厭氧菌培養(yǎng)、寄生蟲（如阿米巴原蟲、肺吸蟲）檢測（如阿米巴原蟲、肺吸蟲）檢測四、組四、組 織織 學(xué)學(xué) 檢檢 查查l經(jīng)皮胸膜活組織檢查（簡稱胸膜活檢）對經(jīng)皮胸膜活組織檢查（簡稱胸膜活檢）對于腫瘤和結(jié)核性胸腔積液診斷陽性率約于腫瘤和結(jié)核性胸腔積液診斷陽性率約3070l活檢大多情況下采用盲檢方法，胸腔積液活檢大

26、多情況下采用盲檢方法，胸腔積液原因不明者均可應(yīng)用，尤其與胸穿聯(lián)合使原因不明者均可應(yīng)用，尤其與胸穿聯(lián)合使用可提高胸膜炎診斷陽性率。用可提高胸膜炎診斷陽性率。有出血傾向有出血傾向者、膿胸或胸液量甚少時不易采用者、膿胸或胸液量甚少時不易采用l采用上述各種檢查臨床上仍有采用上述各種檢查臨床上仍有20左右胸左右胸腔積液患者病因不明，則可采用胸腔鏡或腔積液患者病因不明，則可采用胸腔鏡或纖維支氣管鏡代胸腔鏡進行直視下胸膜腔、纖維支氣管鏡代胸腔鏡進行直視下胸膜腔、肺臟表面的觀察，活檢采樣肺臟表面的觀察，活檢采樣l創(chuàng)傷性相對較小，操作較為簡便、安全，創(chuàng)傷性相對較小，操作較為簡便、安全，患者易接受，診斷陽性率高，

27、約患者易接受，診斷陽性率高，約 7598【診斷和鑒別診斷】【診斷和鑒別診斷】一、確定有無胸腔積液一、確定有無胸腔積液l根據(jù)胸悶、氣促等癥狀根據(jù)胸悶、氣促等癥狀l患側(cè)呼吸音低或消失、叩診濁音等體征患側(cè)呼吸音低或消失、叩診濁音等體征l結(jié)合結(jié)合X X線胸片、線胸片、B B超、超、CTCT或或MRIMRI等輔助檢等輔助檢查，不難確定胸腔積液查，不難確定胸腔積液二、區(qū)別漏出液和滲出液二、區(qū)別漏出液和滲出液一旦確定存在胸腔積液，則首先應(yīng)明確積一旦確定存在胸腔積液，則首先應(yīng)明確積液的性質(zhì)，即漏出液或滲出液液的性質(zhì)，即漏出液或滲出液l積液中的蛋白量與血清中的總蛋白含量比積液中的蛋白量與血清中的總蛋白含量比值值

28、0.5l胸液中胸液中 LDH含量超過含量超過 200U/L或大于正常血或大于正常血清清 LDH最高值的最高值的2/3l胸液中胸液中LDH血清血清LDH0.6符合以上三條標(biāo)準中任何一條考慮滲出液，符合以上三條標(biāo)準中任何一條考慮滲出液，反之漏出液反之漏出液三、病三、病 因因 診診 斷斷l(xiāng)漏出液大多考慮循環(huán)系統(tǒng)疾?。ㄈ缱笮穆┏鲆捍蠖嗫紤]循環(huán)系統(tǒng)疾?。ㄈ缱笮乃ソ摺⑸锨混o脈阻塞等）、低蛋白血癥衰竭、上腔靜脈阻塞等）、低蛋白血癥（腎病綜合征、肝硬化）（腎病綜合征、肝硬化）l腫瘤、結(jié)核和普通細菌感染是我國常見腫瘤、結(jié)核和普通細菌感染是我國常見的三種滲出性胸腔積液的病因的三種滲出性胸腔積液的病因l胸液的病因鑒

29、別對于臨床的治療和疾病預(yù)胸液的病因鑒別對于臨床的治療和疾病預(yù)后十分重要。后十分重要。結(jié)核性結(jié)核性胸腔積液常有低熱、胸腔積液常有低熱、盜汗、午后潮熱等結(jié)核毒性癥狀，胸液中盜汗、午后潮熱等結(jié)核毒性癥狀，胸液中以單核細胞為主，以單核細胞為主，PH7.30，ADA45UL，CEA正常正常l采用影像學(xué)，胸液細胞、生化、免疫、病采用影像學(xué)，胸液細胞、生化、免疫、病原學(xué)等檢查仍不能明確胸液的病因，可應(yīng)原學(xué)等檢查仍不能明確胸液的病因，可應(yīng)用盲法或胸腔鏡直視下胸膜活檢。倘若仍用盲法或胸腔鏡直視下胸膜活檢。倘若仍不能確定病因者，可考慮剖胸探查不能確定病因者，可考慮剖胸探查三、病三、病 因因 診診 斷斷【治【治 療

30、】療】通過治療原發(fā)病或糾正胸腔液體漏出通過治療原發(fā)病或糾正胸腔液體漏出的原因使漏出性胸腔積液吸收或穩(wěn)定的原因使漏出性胸腔積液吸收或穩(wěn)定滲出性胸腔積液根據(jù)病因不同而處理滲出性胸腔積液根據(jù)病因不同而處理有所差異有所差異結(jié)核性胸腔積液的治療結(jié)核性胸腔積液的治療（一）抗結(jié)核藥物治療（一）抗結(jié)核藥物治療（二）胸腔穿刺抽液（二）胸腔穿刺抽液（三）糖皮質(zhì)激素（三）糖皮質(zhì)激素 惡性胸腔積液的治療惡性胸腔積液的治療惡性胸腔積液系最常見的胸腔積液之一。惡性胸腔積液系最常見的胸腔積液之一。其中肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌的轉(zhuǎn)移是其中肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌的轉(zhuǎn)移是惡性胸腔積液最常見的病因惡性胸腔積液最常見的病因

31、l全身抗腫瘤化學(xué)治療全身抗腫瘤化學(xué)治療l胸腔局部治療胸腔局部治療n胸腔內(nèi)注人抗腫瘤藥物胸腔內(nèi)注人抗腫瘤藥物 n胸膜腔注人生物免疫調(diào)節(jié)劑胸膜腔注人生物免疫調(diào)節(jié)劑 n胸膜粘連術(shù)胸膜粘連術(shù) 急性期膿胸急性期膿胸給予強有力抗感染治療同時給予強有力抗感染治療同時（全身和局部胸腔內(nèi)給藥），應(yīng)積極引流胸（全身和局部胸腔內(nèi)給藥），應(yīng)積極引流胸腔膿液，可反復(fù)胸穿或肋間切開引流，并采腔膿液，可反復(fù)胸穿或肋間切開引流，并采用用2%2%碳酸氫鈉反復(fù)沖洗胸腔，然后注入抗生碳酸氫鈉反復(fù)沖洗胸腔，然后注入抗生素或抗結(jié)核藥物（結(jié)核性膿胸）素或抗結(jié)核藥物（結(jié)核性膿胸）慢性期膿胸慢性期膿胸產(chǎn)生廣泛胸膜增厚產(chǎn)生廣泛胸膜增厚, ,影

32、響肺影響肺和心臟功能，常需作胸膜剝脫術(shù)。必要時和心臟功能，常需作胸膜剝脫術(shù)。必要時行胸廓改形術(shù)。同時加強支持治療，注意行胸廓改形術(shù)。同時加強支持治療，注意積極糾正電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡等積極糾正電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡等化膿性胸腔積液（簡稱膿胸）化膿性胸腔積液（簡稱膿胸）滲出液與漏出液的鑒別點有哪些？滲出液與漏出液的鑒別點有哪些？引起滲出液常見的疾病有哪些？引起滲出液常見的疾病有哪些？漏出液常見哪些疾病？漏出液常見哪些疾?。啃厍淮┐绦厮驓怏w第一次量應(yīng)是多少？胸腔穿刺胸水或氣體第一次量應(yīng)是多少？如超出極限會造成什么后果？其產(chǎn)生機制如超出極限會造成什么后果？其產(chǎn)生機制?思考題思考題氣胸氣胸四川

33、大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科楊小東楊小東 教教 授授胸部創(chuàng)傷使臟層胸膜破裂，或使胸壁開胸部創(chuàng)傷使臟層胸膜破裂，或使胸壁開放，胸膜腔與外界相通，引起胸膜腔內(nèi)積氣，放，胸膜腔與外界相通，引起胸膜腔內(nèi)積氣，即為外傷性氣胸，約即為外傷性氣胸，約60607070的胸外傷均合的胸外傷均合并有氣胸并有氣胸根據(jù)傷口是否為開放性抑或閉合性，以根據(jù)傷口是否為開放性抑或閉合性，以及胸膜腔內(nèi)壓力的改變，可分為閉合性、開及胸膜腔內(nèi)壓力的改變，可分為閉合性、開放性及張力性氣胸三大類放性及張力性氣胸三大類外外 傷傷 性性 氣氣 胸胸Traumatic pneumothorax自發(fā)性氣胸是指在無外傷或人為因素

34、的自發(fā)性氣胸是指在無外傷或人為因素的情況下，因肺大皰（情況下，因肺大皰（bullae)或胸膜下微小皰或胸膜下微小皰（bleb)發(fā)生破裂，引起胸膜腔積氣發(fā)生破裂，引起胸膜腔積氣根據(jù)有無原發(fā)疾病分為根據(jù)有無原發(fā)疾病分為原發(fā)性原發(fā)性和和繼發(fā)性繼發(fā)性氣胸兩類氣胸兩類本病男性較多，男女之比約本病男性較多，男女之比約5：1自自 發(fā)發(fā) 性性 氣氣 胸胸Spontaneous pneumothorax1 1、原發(fā)性氣胸、原發(fā)性氣胸l肺部常規(guī)肺部常規(guī)X X線檢查無明顯病變者，多系線檢查無明顯病變者，多系胸膜下微小皰和肺大皰的破裂所致胸膜下微小皰和肺大皰的破裂所致l近年來注意到胸膜間皮細胞稀少或缺乏近年來注意到胸

35、膜間皮細胞稀少或缺乏及遺傳因素在該型氣胸發(fā)病中的作用及遺傳因素在該型氣胸發(fā)病中的作用l好發(fā)于男性、青壯年、瘦長型好發(fā)于男性、青壯年、瘦長型【病因和發(fā)病機制】【病因和發(fā)病機制】 2 2、繼發(fā)性、繼發(fā)性n慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病n肺結(jié)核肺結(jié)核n矽肺矽肺n化膿性肺炎（金葡）化膿性肺炎（金葡）肺癌肺癌【病因和發(fā)病機制】【病因和發(fā)病機制】支氣管肺囊腫破裂支氣管肺囊腫破裂結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病組織細胞增多癥組織細胞增多癥X X（肺纖維化）（肺纖維化）艾滋病艾滋病胸腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥（月經(jīng)性氣胸）胸腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥（月經(jīng)性氣胸）彌漫性肺間質(zhì)纖維化彌漫性肺間質(zhì)纖維化 按臟層胸膜破口的狀況及胸膜腔內(nèi)壓按臟層胸膜破口

36、的狀況及胸膜腔內(nèi)壓力將自發(fā)性氣胸分為以下三種類型：力將自發(fā)性氣胸分為以下三種類型：l閉合性閉合性l交通性交通性l張力性張力性【臨床分類】【臨床分類】氣胸發(fā)生后破損的臟層胸膜自行封閉，氣胸發(fā)生后破損的臟層胸膜自行封閉，在呼氣及吸氣過程中再無空氣進人胸膜腔在呼氣及吸氣過程中再無空氣進人胸膜腔胸膜腔內(nèi)壓力增高，抽氣后壓力下降胸膜腔內(nèi)壓力增高，抽氣后壓力下降且留針且留針23min觀察壓力無復(fù)升。胸膜腔內(nèi)觀察壓力無復(fù)升。胸膜腔內(nèi)氣體可自行吸收，壓力可恢復(fù)負壓，肺部氣體可自行吸收，壓力可恢復(fù)負壓，肺部隨之復(fù)張隨之復(fù)張 一、閉合性一、閉合性/ /單純性氣胸單純性氣胸臟層胸膜破口（或支氣管胸膜瘺）持臟層胸膜破

37、口（或支氣管胸膜瘺）持續(xù)存在，呼氣和吸氣過走中空氣持續(xù)自由續(xù)存在，呼氣和吸氣過走中空氣持續(xù)自由進出胸膜腔進出胸膜腔胸膜腔內(nèi)測壓常在胸膜腔內(nèi)測壓常在0cmH2O左右上下波左右上下波動，抽氣后置針動，抽氣后置針23min觀察壓力無變化觀察壓力無變化二、交通性二、交通性/ /開放性氣胸開放性氣胸臟層胸膜破口形成單向活瓣，呼氣時活臟層胸膜破口形成單向活瓣，呼氣時活瓣關(guān)閉胸膜腔內(nèi)空氣不能經(jīng)破口進人支氣管瓣關(guān)閉胸膜腔內(nèi)空氣不能經(jīng)破口進人支氣管內(nèi)排出；吸氣時活瓣開啟，空氣經(jīng)胸膜破口內(nèi)排出；吸氣時活瓣開啟，空氣經(jīng)胸膜破口進人胸膜腔，導(dǎo)致胸膜腔空氣不斷累積，胸進人胸膜腔，導(dǎo)致胸膜腔空氣不斷累積，胸腔壓力明顯增高

38、形成高壓，影響肺氣體交換腔壓力明顯增高形成高壓，影響肺氣體交換和血液循環(huán)，應(yīng)予緊急排氣療和血液循環(huán)，應(yīng)予緊急排氣療胸膜腔測壓示壓力明顯增高，呈正壓，胸膜腔測壓示壓力明顯增高，呈正壓，抽氣后壓力可輕微下降，留至觀察抽氣后壓力可輕微下降，留至觀察23min胸胸膜壓力復(fù)升至正壓膜壓力復(fù)升至正壓三、張力性三、張力性/ /高壓性氣胸高壓性氣胸一、癥狀一、癥狀 胸痛胸痛 常突然發(fā)生胸痛、多局限于患側(cè)，呈常突然發(fā)生胸痛、多局限于患側(cè)，呈針刺樣或刀割樣疼痛，時有向患側(cè)肩部射針刺樣或刀割樣疼痛，時有向患側(cè)肩部射呼吸困難呼吸困難患者可有不同程度的胸悶、呼吸患者可有不同程度的胸悶、呼吸困難，其程度與患者原有肺臟功能

39、狀況、氣困難，其程度與患者原有肺臟功能狀況、氣胸類型、肺被縮面積以及氣胸發(fā)生的速度快胸類型、肺被縮面積以及氣胸發(fā)生的速度快慢有關(guān)慢有關(guān)【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】l如基礎(chǔ)肺功能良好且為閉合性氣胸，肺被壓縮面如基礎(chǔ)肺功能良好且為閉合性氣胸，肺被壓縮面積積20，則呼吸困難較輕，則呼吸困難較輕l有些青壯年患者，肺即使被壓縮面積有些青壯年患者，肺即使被壓縮面積90，由，由于基礎(chǔ)肺功能好，而無明顯呼吸困難于基礎(chǔ)肺功能好，而無明顯呼吸困難l對于基礎(chǔ)肺功能較差患者，即使肺被壓縮面積對于基礎(chǔ)肺功能較差患者，即使肺被壓縮面積1020，亦可見明顯呼吸困難，甚至發(fā)生呼，亦可見明顯呼吸困難，甚至發(fā)生呼吸衰竭死亡吸衰竭死亡

40、l繼發(fā)性氣胸臨床癥狀較原發(fā)性者更為嚴重，且有繼發(fā)性氣胸臨床癥狀較原發(fā)性者更為嚴重，且有癥狀與肺被壓縮程度不成比例現(xiàn)象存在癥狀與肺被壓縮程度不成比例現(xiàn)象存在呼吸困難呼吸困難l張力性氣胸胸膜腔內(nèi)壓驟然升高，肺臟明顯被壓張力性氣胸胸膜腔內(nèi)壓驟然升高，肺臟明顯被壓縮，患者可有明胸悶、呼吸困難、心悸、高度精縮，患者可有明胸悶、呼吸困難、心悸、高度精神緊張、恐懼、煩躁不安、大汗淋漓等癥狀神緊張、恐懼、煩躁不安、大汗淋漓等癥狀l慢性氣胸者，由于通氣血流比例調(diào)整和代償，患慢性氣胸者，由于通氣血流比例調(diào)整和代償，患者逐漸適應(yīng)，胸痛和呼吸困難可不明顯者逐漸適應(yīng)，胸痛和呼吸困難可不明顯呼 吸 困 難呼 吸 困 難

41、（ 2 ）自發(fā)性氣胸的嚴重程度不同，其體征也可自發(fā)性氣胸的嚴重程度不同，其體征也可有很大區(qū)別。當(dāng)肺被壓縮有很大區(qū)別。當(dāng)肺被壓縮20%患者通常缺乏患者通常缺乏陽性體征或僅有輕度呼吸音降低。肺被壓縮面陽性體征或僅有輕度呼吸音降低。肺被壓縮面積增大積增大30時，有患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增時，有患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運動減弱，叩診呈鼓音，心或肝濁音寬，呼吸運動減弱，叩診呈鼓音，心或肝濁音界消失等體征出現(xiàn)。氣胸量大或張力性氣胸時界消失等體征出現(xiàn)。氣胸量大或張力性氣胸時縱隔向健側(cè)移位。心率增快、低血壓、發(fā)紺亦縱隔向健側(cè)移位。心率增快、低血壓、發(fā)紺亦可見，尤在張力性氣胸中多見，低氧血癥或合可見，尤在張

42、力性氣胸中多見，低氧血癥或合并高碳酸血癥更為多見，常呈致死并高碳酸血癥更為多見，常呈致死二、體二、體 征征 Harnman征征左側(cè)氣胸或合并縱隔氣腫，可在心左側(cè)氣胸或合并縱隔氣腫，可在心前區(qū)聞及與心臟搏動相一致劈拍音前區(qū)聞及與心臟搏動相一致劈拍音（Harnman征）征）搔刮征搔刮征將聽診器置于患者胸廓中部，距正將聽診器置于患者胸廓中部，距正中線中線6cm處用手指以同等力量搔刮雙側(cè)處用手指以同等力量搔刮雙側(cè)胸壁，患側(cè)可聞及響亮粗糙音，稱為搔胸壁，患側(cè)可聞及響亮粗糙音，稱為搔刮征陽性刮征陽性二、體二、體 征征 一、一、X X線檢查線檢查 為目前診斷氣胸最正確、可靠的方法為目前診斷氣胸最正確、可靠的

43、方法胸部胸部X X線攝片或透視可顯示線攝片或透視可顯示l肺被壓縮的程度肺被壓縮的程度l是否存在縱隔移位是否存在縱隔移位l胸腔積液胸腔積液l和胸膜粘連和胸膜粘連【影象學(xué)檢查影象學(xué)檢查】典型氣胸的典型氣胸的X線征象為肺臟有一弧形外凸線征象為肺臟有一弧形外凸的陰影，陰影以內(nèi)為壓縮的肺組織，而陰影的陰影，陰影以內(nèi)為壓縮的肺組織，而陰影以外為無肺紋的胸腔氣體以外為無肺紋的胸腔氣體此方法簡便、快速此方法簡便、快速一、一、X 線線 檢檢 查查見胸膜腔存在無肺紋理的低密度影汽體見胸膜腔存在無肺紋理的低密度影汽體人對于少量氣胸或某些普通正位胸片氣胸部人對于少量氣胸或某些普通正位胸片氣胸部位易受組織重疊者，位易受

44、組織重疊者，CT則顯示出優(yōu)勢。則顯示出優(yōu)勢。 同樣同樣CT檢查對于確定局限氣胸的部位、程度、形檢查對于確定局限氣胸的部位、程度、形態(tài)十分有意義態(tài)十分有意義CT對于預(yù)測氣胸復(fù)發(fā)有幫助。若對于預(yù)測氣胸復(fù)發(fā)有幫助。若CT發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)有大的肺大皰或多個肺大皰，則復(fù)發(fā)機肺內(nèi)有大的肺大皰或多個肺大皰，則復(fù)發(fā)機會增加會增加二、胸二、胸 部部 CT 檢檢 查查閉合性閉合性/ /開放性開放性/ /張力性氣胸的鑒別張力性氣胸的鑒別胸腔鏡檢查胸腔鏡檢查 對自發(fā)性氣胸病因診斷率在對自發(fā)性氣胸病因診斷率在9090以上以上胸膜腔造影胸膜腔造影 有助于胸膜病變的診斷和鑒別診斷有助于胸膜病變的診斷和鑒別診斷胸膜腔內(nèi)氣體分析胸

45、膜腔內(nèi)氣體分析 可鑒別氣胸的類型可鑒別氣胸的類型 lPPCO2 / PPO2 1 閉合性氣胸閉合性氣胸lPPCO2 / PPO2 1 開放性氣胸開放性氣胸l0.4 1 張力性氣胸張力性氣胸【診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷】根據(jù)癥狀、體征及根據(jù)癥狀、體征及X X線檢查可確診線檢查可確診在無條件或病情危重不允許做在無條件或病情危重不允許做X X線檢查時，線檢查時，可行診斷性胸穿抽氣可行診斷性胸穿抽氣自發(fā)性氣胸應(yīng)與支氣管哮喘、慢性阻塞自發(fā)性氣胸應(yīng)與支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、急性心肌梗塞、肺梗塞、巨型性肺氣腫、急性心肌梗塞、肺梗塞、巨型肺大皰、支氣管肺囊腫及膈疝等鑒別診斷肺大皰、支氣管肺囊腫及膈疝等

46、鑒別診斷一、慢性阻塞性肺氣腫一、慢性阻塞性肺氣腫 患者可有氣急、呼吸困難，肺部檢體亦患者可有氣急、呼吸困難，肺部檢體亦有叩診過清音，呼吸音降低等較難準確與氣有叩診過清音，呼吸音降低等較難準確與氣胸鑒別的體征。一般慢阻肺患者的呼吸困難胸鑒別的體征。一般慢阻肺患者的呼吸困難等臨床表現(xiàn)呈逐漸加重，而氣胸大多為突發(fā)等臨床表現(xiàn)呈逐漸加重，而氣胸大多為突發(fā)癥狀加重。如慢阻肺者氣急等突發(fā)加重，應(yīng)癥狀加重。如慢阻肺者氣急等突發(fā)加重，應(yīng)注意同時合并氣胸可能。胸部注意同時合并氣胸可能。胸部X X線檢查可以線檢查可以做出鑒別做出鑒別 鑒 別 診 斷鑒 別 診 斷支氣管哮喘者常有多年反復(fù)發(fā)作的病支氣管哮喘者常有多年反

47、復(fù)發(fā)作的病史，如經(jīng)規(guī)范哮喘的治療，體檢兩肺哮鳴史，如經(jīng)規(guī)范哮喘的治療，體檢兩肺哮鳴音不對稱，則應(yīng)考慮合并氣胸可能，及時音不對稱，則應(yīng)考慮合并氣胸可能，及時X X線檢查以資鑒別線檢查以資鑒別二 、 支 氣 管 哮 喘二 、 支 氣 管 哮 喘患者可有胸悶、胸痛，甚至休克、呼吸困患者可有胸悶、胸痛，甚至休克、呼吸困難等氣胸相類似表現(xiàn)，氣胸者心電圖改變偶可難等氣胸相類似表現(xiàn)，氣胸者心電圖改變偶可呈似心絞痛和心肌梗死表現(xiàn)，有誤診的報道。呈似心絞痛和心肌梗死表現(xiàn)，有誤診的報道。根據(jù)病史（高血壓、冠心病）體征、心電圖、根據(jù)病史（高血壓、冠心?。w征、心電圖、尤其尤其X X線檢杏可予以鑒別線檢杏可予以鑒別三

48、、急性心肌梗死三、急性心肌梗死近年來我國日漸多見，可突發(fā)起病，近年來我國日漸多見，可突發(fā)起病，胸痛、呼吸困難，或胸悶、發(fā)熱，咯血，胸痛、呼吸困難，或胸悶、發(fā)熱，咯血，常有下肢或盆腔靜脈炎、骨折、房顫或長常有下肢或盆腔靜脈炎、骨折、房顫或長期臥床史。目前本病漏診和誤診率高。體期臥床史。目前本病漏診和誤診率高。體檢和檢和X X線檢查（包括線檢查（包括CTCT、核磁共振檢查、核磁共振檢查、核素造影等）有助于鑒別核素造影等）有助于鑒別四 、 急 性 肺 栓 塞四 、 急 性 肺 栓 塞位于肺周邊部位肺大皰，尤其巨大肺位于肺周邊部位肺大皰，尤其巨大肺大皰易被誤診為氣胸。肺大皰者病史長，大皰易被誤診為氣胸

49、。肺大皰者病史長，癥狀進展緩慢。無突發(fā)胸痛和呼吸困難。癥狀進展緩慢。無突發(fā)胸痛和呼吸困難。X X線多軸透視在某一方位可呈圓形或卵圓形線多軸透視在某一方位可呈圓形或卵圓形陰影。大皰邊緣看不到發(fā)線狀胸膜界。皰陰影。大皰邊緣看不到發(fā)線狀胸膜界。皰內(nèi)可見到細小條肺紋理，為肺血管或肺小內(nèi)可見到細小條肺紋理，為肺血管或肺小葉的遺留物葉的遺留物五 、 肺 大 皰五 、 肺 大 皰六、單側(cè)透明肺六、單側(cè)透明肺 幼年時期常有較嚴重的下呼吸道感染。幼年時期常有較嚴重的下呼吸道感染。胸透時觀察呼氣相，縱隔可向健側(cè)移位，而胸透時觀察呼氣相，縱隔可向健側(cè)移位，而且吸氣相時可恢復(fù)到原位或移向病側(cè)。而張且吸氣相時可恢復(fù)到原

50、位或移向病側(cè)。而張力性氣胸縱隔移位向健側(cè)，且不隨吸變化力性氣胸縱隔移位向健側(cè)，且不隨吸變化七、單側(cè)肺發(fā)育不良七、單側(cè)肺發(fā)育不良八、其八、其他他胸膜炎。肺癌，膈疝，消化性潰瘍可出胸膜炎。肺癌，膈疝，消化性潰瘍可出現(xiàn)胸痛、上腹痛或氣急等癥狀，亦需與發(fā)性現(xiàn)胸痛、上腹痛或氣急等癥狀，亦需與發(fā)性氣胸相鑒別氣胸相鑒別鑒 別 診 斷鑒 別 診 斷基本原則基本原則自發(fā)性氣胸治療的基本原則自發(fā)性氣胸治療的基本原則l使漏口閉合、不留殘腔使漏口閉合、不留殘腔l評估自發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)可能性，盡可能評估自發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)可能性，盡可能降低復(fù)發(fā)危險因素亦是治療中不可忽略降低復(fù)發(fā)危險因素亦是治療中不可忽略的方面的方面【治療】【

51、治療】治療方案主要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、氣胸的治療方案主要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、氣胸的類型及其肺部的壓縮程度、有無肺部基礎(chǔ)疾病類型及其肺部的壓縮程度、有無肺部基礎(chǔ)疾病及基礎(chǔ)肺功能狀態(tài)、氣胸發(fā)生的頻次、有無并及基礎(chǔ)肺功能狀態(tài)、氣胸發(fā)生的頻次、有無并發(fā)癥、復(fù)發(fā)危險性等綜合判斷加以選擇發(fā)癥、復(fù)發(fā)危險性等綜合判斷加以選擇主要包括保守治療、排氣治療、外科手術(shù)、主要包括保守治療、排氣治療、外科手術(shù)、胸膜粘連術(shù)胸膜粘連術(shù)治療方案治療方案保守治療主要適用于肺被壓縮面積保守治療主要適用于肺被壓縮面積20。單側(cè)性、首次發(fā)病。囑患者嚴格臥床，。單側(cè)性、首次發(fā)病。囑患者嚴格臥床，通常通常710天內(nèi)吸收。給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧天

52、內(nèi)吸收。給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧治療，有利于胸膜腔內(nèi)氣體吸收，吸收速率治療，有利于胸膜腔內(nèi)氣體吸收，吸收速率1.25%/d，吸氧后吸收速率可增加，吸氧后吸收速率可增加4倍倍,使肺復(fù)使肺復(fù)張所需時間縮短張所需時間縮短 對于老年患者，尤其有慢性肺部基礎(chǔ)疾對于老年患者，尤其有慢性肺部基礎(chǔ)疾病者，由于容易發(fā)展成為呼吸衰竭，即使氣病者，由于容易發(fā)展成為呼吸衰竭，即使氣胸量較少時也不宜倡導(dǎo)保守治療胸量較少時也不宜倡導(dǎo)保守治療一 、 保 守 治 療一 、 保 守 治 療應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病，如慢性阻塞性如慢性阻塞性肺病或支氣管哮喘，則應(yīng)給予及時有效解肺病或支氣管哮喘，則應(yīng)給予及時有效解痙平喘治療

53、；肺結(jié)核合并氣胸，需積極抗痙平喘治療；肺結(jié)核合并氣胸，需積極抗結(jié)核化療；肺和支氣管感染需選用有效的結(jié)核化療；肺和支氣管感染需選用有效的抗菌藥物治療；避免惡化氣胸，抗菌藥物治療；避免惡化氣胸，以利于促以利于促進自發(fā)性氣胸胸膜破口的閉合、縮短肺復(fù)張進自發(fā)性氣胸胸膜破口的閉合、縮短肺復(fù)張的時間的時間 一 、 保 守 治 療一 、 保 守 治 療1. 胸腔穿刺抽氣胸腔穿刺抽氣 通常部位通常部位l選擇在患側(cè)胸部鎖骨中線外第選擇在患側(cè)胸部鎖骨中線外第2肋間肋間l局限性氣胸則應(yīng)選擇對應(yīng)的最佳穿刺點局限性氣胸則應(yīng)選擇對應(yīng)的最佳穿刺點 針可直接與針可直接與50100ml注射器或氣胸箱連接。注射器或氣胸箱連接。后

54、者可測定胸腔內(nèi)壓力，并觀察抽氣治療后胸后者可測定胸腔內(nèi)壓力，并觀察抽氣治療后胸膜腔內(nèi)壓力變化膜腔內(nèi)壓力變化二 、 排 氣 治 療二 、 排 氣 治 療l每次抽氣一般不宜超過每次抽氣一般不宜超過1000ml。閉合性氣胸肺被壓。閉合性氣胸肺被壓縮面積縮面積20，通常無須抽氣，如肺被壓縮，通常無須抽氣，如肺被壓縮20，且呼吸困難較明顯，則應(yīng)抽氣治療且呼吸困難較明顯，則應(yīng)抽氣治療l原發(fā)性、單純性氣胸穿刺抽氣治療成功率約原發(fā)性、單純性氣胸穿刺抽氣治療成功率約60，而繼發(fā)性氣胸（交通性和張力氣胸為主）有效率僅而繼發(fā)性氣胸（交通性和張力氣胸為主）有效率僅為為30l如遇張力性氣胸應(yīng)立即排氣減壓以避免并發(fā)癥的發(fā)

55、如遇張力性氣胸應(yīng)立即排氣減壓以避免并發(fā)癥的發(fā)生，如病情危急又缺少抽氣設(shè)備時，可選用粗的輸生，如病情危急又缺少抽氣設(shè)備時，可選用粗的輸液針直接刺人胸膜腔，使胸膜腔與外界相通，以暫液針直接刺人胸膜腔，使胸膜腔與外界相通，以暫減胸膜腔壓力減胸膜腔壓力1 . 胸 腔 穿 刺 抽 氣胸 腔 穿 刺 抽 氣l胸腔閉式引流是治療自發(fā)性氣胸常用方法胸腔閉式引流是治療自發(fā)性氣胸常用方法l插管部位多選擇病鎖骨中線第插管部位多選擇病鎖骨中線第2肋間或腋前肋間或腋前線第線第45肋間肋間l如果為局限性氣胸，或胸腔積液較多者，則如果為局限性氣胸，或胸腔積液較多者，則需胸透或胸片定位，甚至必要時可同時兩個需胸透或胸片定位，

56、甚至必要時可同時兩個部位置管部位置管2 . 胸 腔 閉 式 引 流胸 腔 閉 式 引 流胸腔閉式引流的適應(yīng)癥胸腔閉式引流的適應(yīng)癥l胸腔閉式引流適用于張力性氣胸、交通性氣胸腔閉式引流適用于張力性氣胸、交通性氣胸，及心肺功能較差而癥狀較重的部分閉合胸，及心肺功能較差而癥狀較重的部分閉合性氣胸者性氣胸者l反復(fù)復(fù)發(fā)的氣胸也應(yīng)考慮胸腔閉式引流治療反復(fù)復(fù)發(fā)的氣胸也應(yīng)考慮胸腔閉式引流治療l原發(fā)自發(fā)性氣胸通常單次置管引流可使肺臟原發(fā)自發(fā)性氣胸通常單次置管引流可使肺臟復(fù)張，而繼發(fā)自發(fā)性氣胸因有粘連帶存在，復(fù)張，而繼發(fā)自發(fā)性氣胸因有粘連帶存在，等諸多因素，時常需多部位多次置管等諸多因素，時常需多部位多次置管如果單

57、純負壓排氣無效，或慢性氣胸，如果單純負壓排氣無效，或慢性氣胸，可應(yīng)用持續(xù)負壓引流，采用持續(xù)負壓裝置可應(yīng)用持續(xù)負壓引流，采用持續(xù)負壓裝置（吸引器或中心負壓管道）與壓力調(diào)節(jié)瓶相（吸引器或中心負壓管道）與壓力調(diào)節(jié)瓶相連，并將調(diào)壓瓶與單純負壓引流水封瓶連接，連，并將調(diào)壓瓶與單純負壓引流水封瓶連接，通過調(diào)壓管進水的深度來調(diào)節(jié)負壓大小，通通過調(diào)壓管進水的深度來調(diào)節(jié)負壓大小，通常負壓范圍維持在常負壓范圍維持在-812cmH2O，以免負壓過，以免負壓過大造成肺損傷大造成肺損傷 胸腔閉式引流的注意事項胸腔閉式引流的注意事項1置管后水封瓶中不再有氣泡溢出，且經(jīng)置管后水封瓶中不再有氣泡溢出，且經(jīng)胸部胸部X線證實肺已完全復(fù)張，則給予夾管觀察線證實肺已完全復(fù)張，則給