白血病概述血液檢驗

1、第一節(jié)急性白血病的分型和診斷教學(xué)要求1.了解急性白血病的概念。2.掌握急性白血病的臨床特點。3.掌握急性白血病的FAB分型標(biāo)準(zhǔn)。4.熟悉急性白血病的MICM分型。5.熟悉急性白血病的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。6.了解微量殘留白血病的概念。 什么是白血??？ 它是怎樣發(fā)生的？ 如何分類？ 在臨床上有什么共同的表現(xiàn)？ 如何診斷？ 如何判斷治療效果？第一節(jié)急性白血病的分型和診斷一、白血病的定義 是起源于骨髓造血干(祖)細(xì)胞惡性變的一組高度異質(zhì)性疾病。What Is Leukemia? Cancer of the white blood cells Acute or Chronic Affects ability

2、to produce normal blood cells Bone marrow makes abnormally large number of immature white blood cells called blastsHistory Means “white blood” in Greek Discovered by Dr. Alfred Velpeau in France, 1827 Named by pathologist Rudolf Virchow in Germany, 1845二、白血病的流行病學(xué) 我國發(fā)病率2.67/10 萬 在兒童及35歲以下人群中死亡率居第一位 D

3、emographics of Leukemia Patients (2001 Data)Total Reported Cases = 31,500Sources from Leukemia, Lyphoma, Myeloma Facts 2001CLL=Chronic LymphocyticALL=Acute LymphocyticCML=Chronic MylogenousAML=Acute Mylogenous三、白血病的病因及發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚, 相關(guān)因素有： 放射線 化學(xué)因素 病毒因素 遺傳因素Causes High level radiation/toxin exposure Vi

4、ruses Genes Chemicals Mostly unknown Cant be caught三、發(fā)病機(jī)制 白血病干細(xì)胞：被認(rèn)為是白血病發(fā)生、發(fā)展及治療后復(fù)發(fā)的根源，具有其特異的性狀特征，以及自我更新、增殖和分化等能力，目前已報道的表型標(biāo)志包括：CD96、CD117、CD123、C型外源凝集素樣分子1（CLL-1）等三、發(fā)病機(jī)制 基因組異常在白血病發(fā)病中起關(guān)鍵作用： 在急性白血病中約50%以上的患者可發(fā)現(xiàn)特征性的非隨機(jī)染色體易位 三、發(fā)病機(jī)制 基因組異常在白血病發(fā)病中起關(guān)鍵作用： 目前認(rèn)為有兩類基因突變在白血病的發(fā)病機(jī)制中起重要作用： ：第一類突變累及酪氨酸激酶，如FLT3突變、C-K

5、IT突變及CML中的BCR-ABL融合基因 ：第二類突變累及造血調(diào)控相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子，如APL中的PML/RAR融合基因、AML1-ETO融合基因和C/EBP突變“多次打擊多次打擊”學(xué)說學(xué)說（階梯式發(fā)病機(jī)制） 對小鼠模型的研究提示，上述兩類基因突變單獨發(fā)生時可分別引起CML樣或骨髓增生異常綜合癥樣（MDS-like）的造血異常，兩者合并作用方可導(dǎo)致白血病的發(fā)生：三、發(fā)病機(jī)制“多次打擊多次打擊”學(xué)說學(xué)說（階梯式發(fā)病機(jī)制） 在CML中，GATA-2突變可能與BCR-ABL共同作用導(dǎo)致CML”急變“ 在M2b性急性髓性白血病中，C-KIT突變可能是在AML1-ETO基礎(chǔ)上的再次遺傳學(xué)異常 在TEL-AM

6、L1相關(guān)的兒童急性淋巴細(xì)胞白血病由正常TEL基因丟失作為第二次打擊而致病。三、發(fā)病機(jī)制 總之，遺傳學(xué)的不穩(wěn)定性、藥物和化學(xué)物質(zhì)以及環(huán)境因素等都可以成為白血病的發(fā)病因素。白血病的發(fā)生是一個多步驟的過程三、發(fā)病機(jī)制1.按白血病細(xì)胞分化程度和自然病程 急性白血病 慢性白血病四、白血病的分類四、白血病的分類2.按白血病細(xì)胞不同來源和系列 （1）髓細(xì)胞白血病 （2）淋巴細(xì)胞白血病3.臨床分類 將上述兩種方法結(jié)合 Symptoms When there are excessive white blood cells - Infections When there are few red blood cel

7、ls: Paleness - Anemia When there are few platelets - Excessive bleeding When there are too many leukemia cells -Leukemic infiltration五、白血病的臨床表現(xiàn)“四大癥狀” 貧血 出血 感染（發(fā)熱） 浸潤貧血 紅系受抑制所致 為正細(xì)胞正色素性貧血 常為進(jìn)行性貧血出血 血小板減少和功能異常所致 常見皮膚瘀斑、鼻衄、牙齦出血,可引起顱內(nèi)出血導(dǎo)致死亡。 M3易導(dǎo)致DIC 白血病患者皮膚出血感染 白血病細(xì)胞惡性增生，抑制正常白細(xì)胞的增殖，造成抗感染及免疫系統(tǒng)功能下降 可引致機(jī)體

8、發(fā)熱急性白血病患者口腔真菌感染浸潤 白血病細(xì)胞侵入局部組織所致 常為肝脾淋巴結(jié)腫大,胸骨壓痛 急粒可見綠色瘤 急單可見牙齦腫脹急單患者牙齦侵潤Tests For Diagnosis Blood sample Blood dye Bone marrow sample Spinal Tap/Lumbar Puncture(脊椎穿刺/腰穿)六、白血病的分型 FAB分型 MICM分型 Morphology 細(xì)胞形態(tài)學(xué) Immunology 免 疫 學(xué) Cytogenetics 細(xì)胞遺傳學(xué) Molecular 分子遺傳學(xué) WHO分型急性白血病FAB分型1976年由法國（F）、美國（A）、英國（B）三國組

9、成FAB協(xié)助組根據(jù)細(xì)胞形態(tài)、原始細(xì)胞數(shù)及細(xì)胞化學(xué)染色提出了FAB分型，將它分為ALL和AML(ANLL)急性白血病分型-FAB分型 ALL-L1以小細(xì)胞為主（直徑12m），大小較一致，核染質(zhì)較粗，核仁小不清。 ALL-L2以大細(xì)胞為主（直徑12m），大小不一，核染質(zhì)較疏松，核仁較大，1至多個。 ALL-L3以大細(xì)胞為主，大小一致，核染質(zhì)細(xì)點狀均勻，核仁1個或多個且明顯。胞質(zhì)嗜堿，深藍(lán)色，有較多空泡。急性白血病分型-FAB分型AMLM0 急性髓細(xì)胞白血病微分化型 原始細(xì)胞30 無T、B淋巴系標(biāo)記,至少表達(dá)一種髓系抗原,免疫細(xì)胞化學(xué)或電鏡MPO陽性 MPO即myeloperoxidase髓過氧化物

10、酶，是一種重要的含鐵溶酶體，存在于髓系細(xì)胞(主要是中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞)的嗜天青顆粒中，是髓細(xì)胞的特異性標(biāo)志。 急性白血病分型-FAB分型AMLM1急性粒細(xì)胞白血病未成熟型 骨髓中原始粒細(xì)胞90%（NEC）急性白血病分型-FAB分型AMLM2急性粒細(xì)胞白血病部分成熟型 骨髓中原始粒細(xì)胞占30-89（NEC）,早幼粒細(xì)胞及以下階段粒細(xì)胞10,單核細(xì)胞20%急性白血病分型-FAB分型AMLM3 急性早幼粒細(xì)胞白血病 骨髓中異常早幼粒細(xì)胞30（NEC） 胞質(zhì)內(nèi)有大量密集甚至融合的粗大顆粒，常有成束的棒狀小體（Auer小體）。 M3v為變異型M3。急性白血病分型-FAB分型AMLM4急性粒單核細(xì)胞白血

11、病 骨髓及周圍血中有粒系及單核細(xì)胞增生，骨髓中的原始細(xì)胞30,單核細(xì)胞為2080，其余為粒細(xì)胞; M4Eo為伴嗜酸粒細(xì)胞增多的急性粒單核細(xì)胞白血病，除M4特征外，骨髓中異常嗜酸粒細(xì)胞增多5。急性白血病分型-FAB分型AMLM5 急性單核細(xì)胞白血病 據(jù)成熟程度分：M5a 原始單核細(xì)胞型,骨髓原單核細(xì)胞80 (NEC)M5b 單核細(xì)胞型,骨髓原單核細(xì)胞80% (NEC)急性白血病分型-FAB分型AMLM6急性紅白血病 骨髓有核紅細(xì)胞50，骨髓原始細(xì)胞30（NEC）或周圍血原始細(xì)胞30 血小板過氧化酶（PPO）：是巨核細(xì)胞系分化中最早出現(xiàn)的酶標(biāo)記，特異性強(qiáng)，可借助電鏡PPO反應(yīng)檢查發(fā)現(xiàn)；PPO反應(yīng)呈

12、現(xiàn)在巨核細(xì)胞的近核膜處及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上，此可與髓過氧化酶主要在高爾基體及胞漿顆粒上不同而區(qū)別。 急性白血病分型-FAB分型AMLM7急性巨核細(xì)胞白血病 骨髓原巨核細(xì)胞30，電鏡PPO陽性，血小板膜蛋白b、ba、a或（vWF）陽性幾點說明 原始細(xì)胞包括I型和II型 ANC：all nucleate cell (有核細(xì)胞百分比) NEC：non-erythroblastic cell(非紅系計數(shù)) 是指不包括有核紅細(xì)胞，淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞，肥大細(xì)胞，巨噬細(xì)胞的有核細(xì)胞計數(shù) 國外對急性髓細(xì)胞白血病FAB分型主要不同點 M2中無M2b M3不分亞型，有M3v M4 有M4EO二、骨髓象（裂孔現(xiàn)象） clust

13、er of differentiation (CD):1982年起，人們應(yīng)用以單克隆抗體鑒定為主的方法，將來自不同實驗室的單克隆抗體所識別的統(tǒng)一分化抗原歸為一個分化群（cluster of differentiation)。人們的CD的序號已經(jīng)從CD1命名到CD339，它們廣泛參與細(xì)胞的分化、發(fā)育、成熟、遷移和激活。同時，分化抗原的改變還與某些病理損傷的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。 免疫表型是指用已知的單克隆抗體(單抗)鑒定細(xì)胞表面或細(xì)胞內(nèi)的免疫標(biāo)志,以確定細(xì)胞的來源和分化階段,是兒童急性白血病(acuteleukemia,AL)重要的生物學(xué)特征 成熟細(xì)胞過程中出現(xiàn)一系列免疫表型變化,某些抗原表達(dá)只見于特定

14、系列的不同發(fā)育階段細(xì)胞上 利用一系列CD(.)對細(xì)胞系列、細(xì)胞發(fā)育階段做出判斷,即為細(xì)胞免疫分型細(xì)胞免疫學(xué)分型細(xì)胞免疫學(xué)分型 輔助類型判斷、指導(dǎo)治療方案的制定,并判斷預(yù)后 不能區(qū)分正常血細(xì)胞和白血病細(xì)胞,只能判斷細(xì)胞系列來源、分化階段、成熟程度細(xì)胞免疫分型單抗的選擇 單抗兩大類分類 一線用于篩選急性白血病細(xì)胞系列 二線單抗用于判斷系內(nèi)亞型 一組單抗中，至少包含 一種高敏感的標(biāo)志 一種高特異性的標(biāo)志一線、二線單抗系列一線單抗二線單抗髓細(xì)胞CD13,CD117,MPOCD117,MPOCD33,CD14,CD15,CD11,CD61,CD41,CD42,血型糖蛋白AT淋巴系CD2,CyCD3CyC

15、D3,CD7CD1,CD4,CD5,CD8B淋巴系CD10,CD19,CyCD22,CyD79aCyD79aCD20,CD24,Cy,SmIg非系列HLA-DR,TdT*CD34（二）免疫學(xué)分型1.ALL免疫學(xué)分型分為 T細(xì)胞系：早T前體-ALL T細(xì)胞-ALL B細(xì)胞系：早B前體-ALL 普通型-ALL 前B-ALL B細(xì)胞-ALL2.AML免疫學(xué)分型 CD34 ： 干細(xì)胞標(biāo)志，低分化 M0、M1、M2a、M5a型表達(dá)率較高。 CD13、CD15、CD33：較高分化 M2b、M3 CD14： M5。 抗血型糖蛋白A或H單抗：M6 抗血小板GP單抗：M7急性白血病免疫診斷標(biāo)志髓系: CD13、

16、CD117、Anti-MPO B淋巴系: CD22、CD19、CD10、 CD79a T淋巴系: CD3、 CD7、 CD2細(xì)胞遺傳學(xué)分型 研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)急性白血病有染色體異常 AML異常核型檢出率可高達(dá)93 ALL檢出率也可大于90 多數(shù)是特異性的，表現(xiàn)為異位、缺失、倒位等細(xì)胞遺傳學(xué)分型 AML 平衡型畸形，染色體易位/倒位 不平衡型畸形，染色體數(shù)目異常 ALL 克隆性核型異常細(xì)胞遺傳學(xué)分型 預(yù)后較好:t(8;21),inv(6),t(15;17) 預(yù)后不良:5q7q-; Inv(3) ; t(3;3)；t(6;9); t(9;22); 11q23t(8;21),t(8;21), 第8和第2

17、1號染色體長臂易位 /Anomalies/t0821.html M2 mostly, rarely: M1 or M4 http:/ 6號染色體臂內(nèi)倒位 Myeloid malignancies EpidemiologyTwo cases available, a 62 year-old male patient with refractory anaemia with excess of blasts (RAEB), and a patient with a treatment related myelodysplastic sy

18、ndrome (t-MDS) evolving towards acute myeloid leukaemia (AML). PrognosisThe patient with RAEB died 1 month after diagnosis.inv(16)inv(16)/Anomalies/inv16.htmlt(15;17) t(15;17) is quasi pathognomonic of M3 ANLL (acute promyelocytic leukemia, or APL). http:/atlasgenetics

19、/Anomalies/t1517ID1035.htmlt(15;17)t(15;17)(q22;21) is associated conbsistently with AML M3. This chromosomal abnormality first appeared to be confined to the characteristic or morphologically typical M3 AML or hypergranular promyelocytic leukemia, defined by bone marrow replacement with

20、 highly granulated blast cells. The nuclear size and shape is irregular and highly variable; they are often kidney-shaped or bilobed. The cytoplasm is completely occupied by densely packed or even coalescent large granules, staining bright pink, red or purple by MGG. In some cells the cytoplasm is f

21、illed with fine dust-like granules. Characteristic cells containing bundles of Auer rods (faggot cells) randomly distributed in the cytoplasm, although frequent, are not present in all cases. Auer rods in M3 are usually larger than in other AML and they may have a characteristic morphology at the ul

22、trastructural level. In some cases, the cytoplasmic granules are so large and/or numerous that they totally obscure the cell, rendering the nuclear cytoplasmic limit indistinct. In M3 AML, MPO is always strongly positive in all blast cells, with the reaction product covering the whole cytoplasm and

23、often the nucleus toot(15;17)PMLRARA in t(15;17)(q22;q21) inv(3)(q21q26)t(3;3)(q21;q26)ins(3;3)(q26;q21q26)/Anomalies/inv3.htmlt(6;9)(p23;q34) M2, M4 ANLL, often preceded by MDS t(6;9)(p23;q34) The translocation t(6;9)(p23;q34) results in the formation of a chimeric fu

24、sion gene: DEK (6q23) and CAN (9q34). CAN is a putative oncogene which may be activated by fusion of its 3 end to other genes than DEK. One such recently reported gene is called SET and leads to expression of a SET/CAN fusion RNA. The t(6;9)(p21-22;q34) may be seen in either AML M2 or less frequentl

25、y in M4 or MDS and acute myelofibrosis often in association with excessz basophils. The t(6;9) is reported mostly in young adults. The prognosis of patients carrying the t(6;9) is unfavorablet(9;22)(p24;q11.2)t(9;22)(p24;q11.2) typical chronic myeloid leukemia (CML) /A

26、nomalies/t0922p24q11ID1331.html11q2311q23 ANLL: M5a , M1 or M5b , M2; ALL: B-cell mostly, L1 or L2; T-ALL in rare cases (20 BM原始細(xì)胞20但伴有重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常 臨床、染色體核型及基因分類與發(fā)病機(jī)制、靶基因治療相結(jié)合，具有重要的臨床和研究價值。 每種AML由其細(xì)胞形態(tài)特點、細(xì)胞免疫表型、細(xì)胞遺傳學(xué)特征、分子生物學(xué)特征及臨床特征共同確定 對骨髓原始細(xì)胞做了調(diào)整，要求20%即可 如有特異性髓系腫瘤染色體異常，在原始細(xì)胞未達(dá)到20%時也應(yīng)診斷為急性白血病 髓系腫瘤的WHO分型

27、 淋系腫瘤的WHO分型WHO分型中有關(guān)ALL的分型B細(xì)胞腫瘤T/NK細(xì)胞腫瘤霍奇金淋巴瘤急性白血病診斷流程有白血病臨床表現(xiàn)血象檢查不明原因血象異常骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查+同時送血片急 性 白 血 病 骨 髓 象確診急性白血病，提示亞型臨床醫(yī)生綜合各種分型結(jié)果確定急性白血病類型和亞型確診急淋/急非淋，提示亞型報告檢測結(jié)果報告染色體 核型報告檢測結(jié)果細(xì)胞化學(xué)染色細(xì)胞免疫學(xué)分型其他檢查細(xì)胞遺傳學(xué)分型分子生物學(xué)分型其他疾病骨髓象七、急性白血病的診斷臨床表現(xiàn) 發(fā)熱：熱型不定。 貧血：程度不同，伴乏力、蒼白、虛弱。 出血：多見皮膚紫癜、淤斑，鼻衄。 浸潤性表現(xiàn)：肝、脾、淋巴結(jié)腫大。骨痛及關(guān)節(jié)痛，中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸

28、潤。 七、急性白血病的診斷形態(tài)學(xué)診斷：血象：白血性白血病 非白血性白血病骨髓象: 原始細(xì)胞 30、形態(tài)學(xué)異常 Auer小體 白血病裂孔現(xiàn)象 紅血病裂孔現(xiàn)象七、急性白血病的診斷 超微結(jié)構(gòu) 免疫學(xué)檢驗 遺傳及分子生物學(xué)檢驗 骨髓細(xì)胞培養(yǎng) 其他生化檢驗檢測Treatment Chemotherapy Immunotherapy Radiation Bone marrow transplant八、療效觀察緩解標(biāo)準(zhǔn)完全緩解(complete remission，CR) 骨髓象(ALL、M1、M2a、M5）原粒細(xì)胞(原單+幼單或原淋+幼淋) 5%紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系正常M2b 型 原粒5，中性中幼粒細(xì)胞比例

29、在正常范圍M3型 原粒十早幼粒5M4型 原粒、原單十幼稚單核5M6型 原粒5，原紅十幼紅以及紅系細(xì)胞比例基本正常M7型 粒、紅兩系比例正常，原巨及幼巨核細(xì)胞基本消失血象 男性血紅蛋白100g/L 女性及兒童血紅蛋白90g/L 中性粒細(xì)胞絕對值1.5109/L 血小板100109/L 外周血分類中無白血病細(xì)胞臨床 無白血病浸潤所致的癥狀和體征，生活正常或接近正常。部分緩解(partial remission，PR) 骨髓原粒細(xì)胞(原單十幼單或原淋十幼淋) 5又20 或臨床、血象2項中有一項末達(dá)完全緩解標(biāo)準(zhǔn)者。未緩解(non-remission，NR) 骨髓象、血象及臨床3項均未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者。復(fù)發(fā)

30、標(biāo)準(zhǔn)有下列三者之一者稱為復(fù)發(fā)(relapse) 骨髓原粒細(xì)胞(原單十幼單或原淋十幼淋) 5且20，經(jīng)過有效抗白血病治療一個療程仍未達(dá)骨髓完全緩解 骨髓原粒細(xì)胞(原單十幼單或原淋十幼淋)20 骨髓外白血病細(xì)胞浸潤持續(xù)完全緩解(continuous complete remission，CCR) 指從治療后完全緩解之日起計算，其間無白血病復(fù)發(fā)達(dá)3-5 年者。4.長期存活 白血病自確診之日起，存活時間(包括無病或帶病生存)達(dá)5年或5年以上者。臨床治愈 指停止化學(xué)治療5年或無病生存（disease free survival，DFS）達(dá)10年者。九、微量殘留白血病診斷minimal residual

31、leukemia，MRL 白血病患者經(jīng)過化療或骨髓移植后，達(dá)到臨床和血液學(xué)完全緩解，但體內(nèi)仍殘留微量白血病細(xì)胞（估計約106-108個）的狀態(tài)。常用MRL的檢測方法 方法靈敏度主要優(yōu)點主要缺點細(xì)胞遺傳學(xué)1-5可發(fā)現(xiàn)異常核型不敏感且受分裂期影響FISH10-2-10-3可用于間期細(xì)胞較敏感受分裂象影響，本底高流式細(xì)胞儀法10-3-10-4快速、定量、較敏感需特殊探針，有時與正常細(xì)胞難以區(qū)分分子生物學(xué)方法(PCR,RT-PCR,實時PCR)10-4-10-6高度敏感,定量,可自動分析有假陰性或假陽性目前已用于檢測MRL的標(biāo)志物 PML-RARa融合基因 AML1-ETO融合基因CBF-MYH11融合基因IgH、TCR基因重排 PML-RARa融合基因 染色體t易位（15：17）是急性早幼粒細(xì)胞性白血病的重要細(xì)胞遺傳學(xué)特征，該易位導(dǎo)致早幼粒細(xì)胞白血病基因PML和維甲酸受體a（RARa）基因融合，表達(dá)PML-RARa蛋白，這種融合蛋白的過度表達(dá)是APL發(fā)病的主要機(jī)制之一，過度表達(dá)的PML-RARa可抑制細(xì)胞的分化凋亡。 AML1-ETO融合基因 AML中t(8；21)易位，形成AML1-ETO融合蛋白。 AML1-ETO與NCoR/mSin3/HDAC轉(zhuǎn)錄抑制復(fù)合物結(jié)合，抑制AML1靶基因的轉(zhuǎn)錄，阻斷血細(xì)胞的分化，從而導(dǎo)