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1、呼吸肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎肺炎的分類：解剖學(xué)分類：大葉性、小葉性、間質(zhì)性肺炎；病因分類：細(xì)菌性、非典型病原體、病毒性、真菌性、其他；患病環(huán)境分類：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而人院后在潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。常見病原體 ：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、非典型病原體CAP的臨床診斷新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴

2、或不伴胸痛；發(fā)熱；肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音，WBC>10x109/L或<4x109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移；胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。上述1一4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷醫(yī)院獲得性肺炎( HAP) 亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（NP）是指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎，HAP臨床診斷依據(jù)與CAP相同，常見病原體：G-桿菌為主。癥狀：輕重不一，決定于病原體和宿主狀態(tài)；咳

3、嗽、咳痰（膿性、血痰），或原有呼吸道癥狀加重；伴或不伴胸痛；呼吸困難，呼吸窘迫：病變范圍大者；發(fā)熱：常見。體征：早期無明顯異常，重癥患者可有呼吸頻率增快，鼻翼扇動(dòng)，紫紺，肺實(shí)變的體征，可聞及濕性啰音，胸腔積液征重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)下列征象中1項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)，建議收住ICU治療:1意識(shí)障礙2呼吸頻率 30次/minPa02< 60mmHg,Pa02/Fi02< 300,需行機(jī)械通氣治療4動(dòng)脈收縮壓<90 mmHg并發(fā)膿毒性休克X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大 50%少尿:尿量< 20 ml/h，或<8

4、0 ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療肺炎鏈球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）是由肺炎鏈球菌引起的肺實(shí)質(zhì)急性炎癥，主要臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、 胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰，病理改變分為 充血期 紅色肝樣變期 灰色肝樣變期 消散期 臨床表現(xiàn) 病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史 癥狀： 起病急驟急性病容 全身毒性癥狀-寒戰(zhàn)、高熱、納差、肌肉酸痛 呼吸道癥狀-胸痛、咳嗽、咳痰、典型者痰呈鐵銹色 體 征：全身表現(xiàn)：發(fā)熱、急性病容、口角皰疹、發(fā)紺 胸部體征：早期可無異常，進(jìn)展后可有肺實(shí)變體征，濕羅音，胸膜摩擦音等 腹部表現(xiàn)：下肺野的肺炎可有腹部壓痛、腹肌緊張 望：患側(cè)呼吸

5、運(yùn)動(dòng)減弱 觸：語顫增強(qiáng) 叩：濁、或?qū)嵰?聽：肺泡呼吸音消失，可聞及管狀呼吸音，部分有胸膜磨擦音 并發(fā)癥：一、感染性休克 二、中毒性心肌炎 三、胸膜炎、膿胸 四、心包積液 診斷： 起病急驟，寒戰(zhàn)高熱，胸痛，咳嗽，咳鐵銹色痰； 胸部X線顯示以葉段分布的均勻致密陰影； 痰中檢出肺炎球菌可初步作出病原診斷 治療：1.抗感染 2.支持療法和對(duì)癥處理3. 感染性休克的治療4. 處理并發(fā)癥肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumonia) 由肺炎支原體引起 臨床表現(xiàn)：1.起病緩慢，潛伏期約2-3周 2.有發(fā)熱、咽痛、頭痛、咳嗽（多為陣發(fā)性刺激性嗆咳）胸痛3.常有肺外表現(xiàn)：如皮炎、腹瀉、肌痛、耳痛4.

6、體檢：咽炎、頸淋巴結(jié)腫大、中耳炎或鼓膜炎 治 療：療程一般2周，本病有自限性 首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 紅霉素（2g每日）、羅紅霉素（0.3g每日，分2次口服）、阿奇霉素（0.5g每日一次） 喹諾酮類、四環(huán)素類也可選用 青霉素類、頭孢菌素類抗生素?zé)o效肺結(jié)核(pulmonary tuberculosis)是由結(jié)核桿菌侵犯肺部引起的慢性、特異性感染的傳染病。結(jié)核中毒癥狀：發(fā)熱-午后低熱多見 盜汗-睡眠中出汗 納差 乏力 消瘦 其他-婦女可有月經(jīng)失調(diào) 呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽-多干咳 咯血-約30% 胸痛-炎癥累及胸膜 呼吸困難-重癥結(jié)核 體 征：多無異常 病變范圍大時(shí)-鎖骨上下區(qū)叩診濁音，聽診呼吸音減低，咯

7、血后可聽到濕啰音 痰查到結(jié)核菌即確診 線檢查 好發(fā)部位：上葉尖后段、下葉背段 分型：原發(fā)型肺結(jié)核 血行播散型肺結(jié)核 繼發(fā)型肺結(jié)核 結(jié)核性胸膜炎 菌陰肺結(jié)核 其他肺外結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核 多見于兒童 肺門縱隔淋巴結(jié)腫大或原發(fā)綜合征 癥狀輕微血行播散型肺結(jié)核：急性粟粒型肺結(jié)核 中毒癥狀重 雙肺對(duì)稱分布 大小相等密度均勻 粟粒樣結(jié)節(jié) 亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核 雙肺上中部為主 大小不等，密度不均 新舊病灶同在 結(jié)節(jié)或小斑片狀陰影繼發(fā)型肺結(jié)核- 浸潤型肺結(jié)核 是繼發(fā)型TB主要類型 成人多見，起病緩 癥狀輕重不一,上肺多見 滲出、浸潤為主，伴干酪樣病變 線：云絮狀、斑片狀陰影 纖維空洞型肺結(jié)核肺結(jié)核以化學(xué)

8、藥物治療為主，化療原則- 早期、規(guī)律、全程、 適量、聯(lián)合 糖皮質(zhì)激素 結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者-急性粟粒型、胸膜炎、結(jié)腦等 手術(shù)治療適應(yīng)癥：dcm的結(jié)核球與肺癌難鑒別時(shí) 復(fù)治單側(cè)纖維厚壁空洞，內(nèi)科治療無效，持續(xù)排菌。單側(cè)毀損肺伴支氣管擴(kuò)張，合并支氣管胸膜瘺或結(jié)核性膿胸慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種可以預(yù)防可以治療的疾病，以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺部，但也可以有明顯的全身（或稱肺外）不良效應(yīng)。COPD臨床表現(xiàn)：癥 狀：慢性咳嗽，通常是COPD的首發(fā)癥狀，間歇性或持續(xù)性，可以不伴有咳痰；咳痰：少量粘

9、液性痰；呼吸困難，進(jìn)行性加重（逐漸惡化），通常在活動(dòng)時(shí)加重，持續(xù)存在（每天均有發(fā)生），COPD的特征性表現(xiàn)；其他。體 征：早期體征不明顯；視：桶狀胸，呼吸費(fèi)力，縮唇呼吸；觸：語顫減弱或消失 ；叩：過清音，心濁音界縮小，肺下界下降；聽：呼吸音減弱 ,呼氣延長，聞及干、濕性啰音COPD診 斷：根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征肺功能檢查等綜合分析確定，用支氣管舒張劑后FEV1<80%預(yù)計(jì)值及FEV1/FVC70%可確定之COPD嚴(yán)重度的分級(jí)：:輕度COPD FEV1/FVC <0.70 FEV180%預(yù)計(jì)值 :中度COPD FEV1/FVC <0.70 50%FEV1<8

10、0%預(yù)計(jì)值 :重度COPD FEV1/FVC <0.70 30%FEV1<50%預(yù)計(jì)值 :重度COPD FEV1/FVC <0.70 FEV1<30%或FEV1<50%預(yù)計(jì)值 伴有慢性呼衰COPD病程分期：急性加重期 短期內(nèi)咳嗽、咳痰、悶氣和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液性，可伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn) 穩(wěn)定期 咳嗽、咳痰、悶氣等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微COPD治療：短期目標(biāo)：緩解癥狀；長期目標(biāo)：預(yù)防疾病進(jìn)展，預(yù)防和減少急性加重，提高生活質(zhì)量，改善運(yùn)動(dòng)耐力，減少病死率支氣管哮喘（bronchial asthma）由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中

11、性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。病因：遺傳因素 環(huán)境因素 氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì) 氣道高反應(yīng)性是哮喘患者的共同病理生理特征典型表現(xiàn)：喘息 呼吸困難 胸悶 咳嗽 夜醒 反復(fù)發(fā)作、夜間或凌晨加重、季節(jié)性 體征：過度充氣狀態(tài)；兩肺聞及廣泛哮鳴音，是診斷哮喘的主要依據(jù)；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)寂靜胸（silent chest）奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺 發(fā)病特征：發(fā)作性-遇誘發(fā)因素呈發(fā)作性加重；時(shí)間節(jié)律性-常在夜間及凌晨發(fā)作或加重；季節(jié)性-常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重；可逆性-平喘藥通常能緩解癥狀，可有明顯的緩解期支氣管哮喘診斷：病史- 誘因及反復(fù)發(fā)作史；體征- 雙肺哮鳴音；緩解方式- 自行

12、或治療緩解；排除其它- 排他；確診試驗(yàn)- 確證支氣管哮喘的分期：急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致 慢性持續(xù)期：許多哮喘患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽、胸悶等） 緩解期：系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上支氣管哮喘治療原則：脫離變應(yīng)原最有效的方法 藥物治療緩解藥物和控制藥物，控制藥物: 每日長期應(yīng)用藥物，通過其抗炎作用達(dá)到哮喘的臨床控制，緩解藥物: 按需使用藥物，快速緩解支氣管平滑肌痙攣和臨床癥狀

13、 急性發(fā)作期的治療：原則：迅速控制癥狀，改善 通氣，糾正低氧血癥；方法：根據(jù)病情分度綜合治療支氣管哮喘常用藥物：控制藥物：吸入型皮質(zhì)激素，白三烯調(diào)節(jié)劑，長效b2激動(dòng)劑，茶堿，色甘酸類，全身性皮質(zhì)激素，抗IGE，變應(yīng)原特異性免疫性治療；緩解藥物：速效吸入型b2激動(dòng)劑，全身用皮質(zhì)激素，抗膽堿能藥物，茶堿，短效口服b2激動(dòng)劑糖皮質(zhì)激素：目前最有效的抗炎藥物；作用機(jī)制：抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化， 抑制細(xì)胞因子生成，抑制炎癥介質(zhì)的釋放，增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞2-受體的反應(yīng)性2-受體激動(dòng)劑：控制哮喘急性發(fā)作癥狀首選藥物，作用機(jī)制：作用于呼吸道平滑肌2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的cAMP含量增加，游離Ca2+

14、減少，松弛支氣管平滑肌茶堿類：作用機(jī)制：抑制磷酸二酯酶，提高細(xì)胞平滑肌內(nèi)的cAMP濃度；拮抗腺苷受體；刺激腎上腺分泌；抗炎作用抗膽堿能藥物：作用機(jī)制：抑制氣道平滑肌M受體，阻止膽堿能神經(jīng)反射,引起支氣管舒張。慢性肺源性心臟?。╟hronic pulmonary heart disease）是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，致肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，使右心擴(kuò)張或/和肥厚，伴或不伴右心衰竭的心臟病,并排除先天性心臟病和左心病變引起者。病因：支氣管、肺疾病，胸廓疾病，肺血管疾病慢性肺源性心臟病臨床表現(xiàn)：除基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)外，主要是逐步出現(xiàn)肺、心功能衰竭以及其他器官損害

15、的征象 。病程分兩期 1.肺、心功能代償期(緩解期). 2.肺、心功能失代償期(急性加重期) 肺、心功能代償期：癥狀：基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)，體征：PH及右心肥大體征 肺、心功能失代償期：呼吸衰竭 癥狀：呼吸困難加重 ，出現(xiàn)精神癥狀肺性腦病 體征：紫紺，皮膚潮紅，多汗 ，球結(jié)膜充血、水腫；腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射 右心力衰竭 癥狀： 心悸、呼吸困難、紫紺加重,納差、腹脹、少尿 體檢： HR增快、頸靜脈怒張,肝頸回流征+、肝腫大壓痛、雙下肢浮腫、腹水或各種心律失常、心源性休克 并發(fā)癥：肺性腦病，酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，心律失常，消化道出血，DIC，休克 診斷：慢性肺胸疾患；臨床表現(xiàn)；輔助檢查證實(shí)肺動(dòng)

16、脈高壓，右心室肥大慢性肺源性心臟病X-ray診斷標(biāo)準(zhǔn)：除原有慢性肺胸疾患表現(xiàn)外(1)右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張,D15mm,其橫徑與氣管橫徑之比值1.07,或動(dòng)態(tài)觀察橫徑增寬>2mm，(2)肺動(dòng)脈段中度突出，高度3mm，(3)右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張,周圍分支纖細(xì)，二者形成鮮明對(duì)比,稱殘根征，(4)右前斜位45度，肺動(dòng)脈圓錐突出，錐高7mm，(5)右心室肥大征；符合其中一條即可診斷慢性肺源性心臟病ECG診斷：主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）電軸右偏，額面平均電軸 + 90o ，(2) 肺型P波：P波高尖 0.22mv,肢導(dǎo)低電壓時(shí)，P波>同導(dǎo)聯(lián)1/2 R波，(3) aVR導(dǎo)聯(lián)：R/S或R/Q 1， (4) V1導(dǎo)聯(lián)

17、：R/S 1， (5) Rv1+Sv5 1.05mv， (6) 極度順鐘向轉(zhuǎn)位，V5導(dǎo)聯(lián)：R/S 1， (7) V1-V3出現(xiàn)酷似心梗的Q波，或qr、QS型，應(yīng)排除心梗；次要標(biāo)準(zhǔn)（1）肢導(dǎo)低電壓，2）右束枝傳導(dǎo)阻滯；主要標(biāo)準(zhǔn)7條中滿足任何一條即可診斷，次要標(biāo)準(zhǔn)2條同時(shí)存在提示肺心病慢性肺源性心臟病治療：1.急性加重期治療原則：以抗感染為基礎(chǔ)的綜合治療，針對(duì)呼吸衰竭治療為主，(1)控制感染：極其關(guān)鍵，(2)通暢呼吸道，(3)氧療，(4)機(jī)械通氣，處理并發(fā)癥 2. 緩解期的治療：加強(qiáng)鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)、家庭長期氧療（LTDOT）3.營養(yǎng)療法彌漫性肺疾?。―PLD）是一組異源性疾病，表現(xiàn)為彌漫性肺泡單位

18、炎癥、肺實(shí)質(zhì)受損、肺間質(zhì)的結(jié)締組織成分過度增生，在病理形態(tài)和病理生理上 表現(xiàn)為肺泡-毛細(xì)血管功能單位的逐漸喪失和發(fā)展成的彌漫性肺間質(zhì)纖維化、蜂窩肺，患者最終因呼吸衰竭而死亡。特發(fā)性肺纖維化(IPF)是一種以普通型間質(zhì)性肺炎為特征性病理改變的慢性纖維性間質(zhì)性肺炎，主要表現(xiàn)為彌漫性肺泡炎，肺泡單位結(jié)構(gòu)紊亂和纖維化，局限于肺部，病因不明胸腔積液臨床表現(xiàn)：一、癥狀：呼吸困難 胸痛 咳嗽；二、體征：胸腔積液的體征，少量：不明顯，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音；中至大量：呼吸減弱，觸覺語顫減弱；原發(fā)疾病的體征 結(jié)核性胸膜炎癥狀特點(diǎn)：多見于青年人；常有發(fā)熱、干咳、胸痛；隨著胸水量增加胸痛可緩解，但胸悶氣促加重

19、惡性胸腔積液癥狀特點(diǎn)：多見于中年以上；一般無發(fā)熱；胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀胸腔積液診斷與鑒別診斷：三步驟：1.確定有無胸腔積液；2.滲漏鑒別；3.尋找胸腔積液的病因胸腔積液治療：一、結(jié)核性胸膜炎：1、一般治療2、胸腔排液3、抗結(jié)核化療4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 二、類肺炎性胸腔積液和膿胸治療原則：控制感染 引流 促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能 三、惡性胸腔積液：1、全身化療：部分小細(xì)胞肺癌；2、局部放療：縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者；3、胸腔局部化療4、胸腔內(nèi)注入生物免疫調(diào)節(jié)劑5、封鎖胸膜腔氣胸指當(dāng)氣體進(jìn)入胸膜腔造成積氣狀態(tài)時(shí)，稱為氣胸，分為外傷性氣胸：壁層胸膜破裂，屬外科（醫(yī)源性、人工氣胸）自發(fā)

20、性氣胸：臟層胸膜破裂。呼吸衰竭（Respiratory Failure）：各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征呼吸衰竭分類：按血?dú)夥治龇譃樾秃羲ィ篜aO260mmHg PaCO2正?；蚪档?型呼衰：PaO260mmHg PaCO250mmHg 按病程分急性呼吸衰竭，慢性呼吸衰竭 按發(fā)病機(jī)制分泵衰竭，肺衰竭慢性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)：原發(fā)病加重，缺氧和二氧化碳潴留表現(xiàn)（呼吸困難，紫紺，肺性腦病，循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)），多臟器功能紊亂表現(xiàn)（肺性腦病，上消化道出血電解質(zhì)紊亂，酸堿

21、失衡，肝、腎功能損害，DIC，內(nèi)分泌功能紊亂）慢性呼吸衰竭診斷：從以下三方面作出診斷1. 有引起呼吸衰竭的慢性基礎(chǔ)疾病2. 臨床表現(xiàn)3. 動(dòng)脈血?dú)夥治黾捌渌麑?shí)驗(yàn)室檢查慢性呼衰的治療原則：暢通氣道合理氧療，改善通氣積極抗感染，治療原發(fā)病處理并發(fā)癥慢性呼衰治療：1.通暢氣道，2.合理氧療，3.機(jī)械通氣，4.抗感染治療，5.糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，6.治療上消化道出血，7.呼吸興奮劑的應(yīng)用，8.處理其他并發(fā)癥肺性腦?。╬ulmonary encephalopathy）慢性肺胸疾患致呼吸衰竭，缺氧、二氧化碳潴留引起的精神障礙、神經(jīng)癥侯的綜合征。 早期癥狀：頭痛、頭暈、煩躁不安、言語不清、精神錯(cuò)亂、等

22、中樞興奮表現(xiàn) 后期癥狀：嗜睡、昏迷、和呼吸抑制等中樞抑制表現(xiàn) 體征：呼吸困難、紫紺、面紅多汗、球結(jié)膜充血水腫、撲翼樣震顫、抽搐機(jī)械通氣原則：早上機(jī)，早撤機(jī)- 時(shí)機(jī)的把握；應(yīng)用無創(chuàng)通氣效果不佳者或氣道阻塞再考慮有創(chuàng)通氣- 方式的選擇 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭。是由多種炎性細(xì)胞及炎性介質(zhì)參與的過度的炎癥反應(yīng)。主要病理特征是由于肺微血管通透性增高而導(dǎo)致的肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)的肺水腫及透明膜形成，可伴有肺間質(zhì)纖維化。臨床表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)、呼吸窘迫，頑固性低氧血癥。系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）指機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥反

23、應(yīng)代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征（CARS）指與SIRS同時(shí)啟動(dòng)的一系列內(nèi)源性抗炎介質(zhì)和抗炎性內(nèi)分泌激素引起的抗炎反應(yīng)ARDS臨床表現(xiàn)：1.原發(fā)病表現(xiàn)；2. 呼吸窘迫；體征：呼吸頻數(shù)，>28次/分， “三凹征”，也可聞及肺支氣管呼吸音、濕啰音ARDS診斷：1.有引起ALI/ARDS的高危因素；2.急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫；3.低氧血癥ALI時(shí)氧合指數(shù)300mmHg，ARDS200mmHg. 4. 胸片兩肺浸潤陰影；5 PAWP18mmHg 或臨床上能除外心源性肺水腫。符合以上5項(xiàng)條件者，可診斷ALI或ARDSARDS治療原則：氧療、機(jī)械通氣；液體管理；營養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)；治療原發(fā)病支氣管擴(kuò)

24、張確診方法：根據(jù)慢性咳嗽、大量濃痰、反復(fù)咯血和肺部同一部位反復(fù)感染等病史，肺部聞及固定而持久的局限性粗濕鑼音，結(jié)合童年有誘發(fā)支擴(kuò)的呼吸道感染或全身性疾病病史，一般臨床可作出初步診斷?？蛇M(jìn)一步通過支氣管造影和胸部CT（尤其是HRCT）明確診斷。肺結(jié)核統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)療法方案：初治涂陽肺結(jié)核: 含初治涂陰有空洞形成或粟粒性肺結(jié)核，每日用藥方案:強(qiáng)化期:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇, 頓服，2個(gè)月。鞏固期:異煙肼、利福平, 頓服，4個(gè)月。簡寫為:2HRZE/4HR。間歇用藥方案:強(qiáng)化期:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周三次，2個(gè)月。鞏固期:異煙肼、利福平, 隔日一次或每周三次，4

25、個(gè)月。簡寫為:2H3R3Z3E3/4H3R3肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（PTE）臨床分型：1.急性肺血栓栓塞癥；2.慢性血栓栓塞性動(dòng)脈高壓睡眠呼吸暫停綜合癥是指每晚7小時(shí)睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或呼吸暫停的同期指數(shù)（AHI）>5次/小時(shí)以上。 分類：根據(jù)睡眠過程中呼吸暫停時(shí)胸腹運(yùn)動(dòng)的情況，臨床上循環(huán)心力衰竭（Heart Failure）心力衰竭是在充分靜脈回流條件下，由于心肌收縮力下降引起心排血量減低、組織器官灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺、體循環(huán)淤血的一種臨床綜合征。心

26、力衰竭 基本病因 1. 原發(fā)性心肌損害 2. 心臟負(fù)荷過重 3. 心室充盈受限 誘因 1.感染：呼吸道感染2.心律失常：心房顫動(dòng)3.血容量增加4.過度體力勞累或情緒激動(dòng)5.治療不當(dāng)6.原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病心力衰竭的類型 1.左心衰、右心衰和全心衰2.急性和慢性心衰 3.收縮性和舒張性心衰代償機(jī)制 Frank-Starling 機(jī)制 心肌肥厚 神經(jīng)體液代償機(jī)制心功能分級(jí) 級(jí)：體力活動(dòng)不受限制 級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀 級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀 級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也有癥狀左心衰癥狀 1.呼吸困難（勞力性呼吸困難：左心衰最早癥狀，夜間陣發(fā)

27、性呼吸困難及“心性哮喘”，端坐呼吸，急性肺水腫：呼吸困難最嚴(yán)重形式）2.咳嗽、咳痰、咯血 3.乏力、疲倦、頭暈、心慌 4.少尿及腎功能損害癥狀 體征 1.肺部濕性啰音 2.心臟擴(kuò)大、P2-、S3(+) 右心衰癥狀 1.水腫（特征：首先出現(xiàn)于身體最低垂部位，對(duì)稱性、可凹陷性；出現(xiàn)胸腔積液，表示已發(fā)生了全心衰） 2.肝頸靜脈回流征（肝頸靜脈回流征陽性是右心衰具有特征性的體征） 3.肝臟腫大 4.心臟擴(kuò)大、收縮期雜音 體征 1.消化道癥狀 2.勞力性呼吸困難 心力衰竭診斷 先確診器質(zhì)性心臟病，再判斷是否存在心衰；左心衰癥狀右心衰體征是診斷心力衰竭的重要依據(jù)心力衰竭治療目的 提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量

28、抗心室重塑、防止心肌損害加重降低死亡率心力衰竭治療方法 1病因治療：去除或限制病因，消除誘因。 2一般治療：休息、限鹽、限水 3藥物治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管 ACEI （ ARB ）、 b-B、醛固酮受體拮抗劑 4器械治療：三腔起搏器、ICD、CRT-D 5外科治療： 心臟移植如何選擇利尿劑處理心功能不全 輕度心衰選噻嗪類利尿劑 中、重度心衰選泮利尿劑 為防止低血鉀須與保鉀利尿劑合用 小劑量螺內(nèi)酯長期應(yīng)用尚有抗心室重塑作用 水腫消失、體重穩(wěn)定后最小劑量利尿劑無限期維持洋地黃類正性肌力藥 適應(yīng)證與禁忌證：心腔擴(kuò)大+EF值降低+心房顫動(dòng)：應(yīng)用洋地黃的最好指征。肺心病所致右心衰：慎用洋地黃肥厚型心肌病

29、：舒張功能障礙階段，禁用洋地黃 禁忌證：預(yù)激合并房顫，緩慢型心律失常 二尖瓣狹窄呈竇性心律 明顯地鉀血癥中毒表現(xiàn)：1各類心律失常（最重要的中毒表現(xiàn)）2消化道癥狀3中樞神經(jīng)癥狀 中毒的處理：1.立即停藥 2.單源室早或I度AVB可自行消失 3.快速心律失常：補(bǔ)鉀/利多卡因或苯妥英鈉 4.II度以上AVB：5.阿托品 洋地黃中毒禁用電復(fù)律如何選擇血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭 1.擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類-肺淤血，各型均可 2.擴(kuò)張動(dòng)脈：硝苯吡啶、酚妥拉明、ACEI, 瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用 3.擴(kuò)張動(dòng)、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪，瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用急性心力衰竭 臨床表現(xiàn)：

30、嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率3040次/分 強(qiáng)迫坐位、大汗、紫紺、咳嗽 兩肺滿布濕性啰音、哮鳴音 HR-、S1、S3奔馬律、P2亢進(jìn) 診斷：病史+臨床表現(xiàn) 治療：坐位、雙腿下垂 吸氧 嗎啡 速尿 血管擴(kuò)張劑（血壓高+肺水腫：首選硝普鈉 MS/CHD+肺水腫：首選硝酸甘油） 洋地黃 氨茶堿心律失常分類（一）激動(dòng)起源異常1、竇性心律失常 竇性心動(dòng)過速 竇性心動(dòng)過緩 竇性心律不齊 竇性靜止 2、異位心律失常 主動(dòng)性：過早搏動(dòng) 心動(dòng)過速 撲動(dòng) 顫動(dòng) 被動(dòng)性：逸搏 逸搏心律（二）激動(dòng)傳導(dǎo)異常 1、傳導(dǎo)阻滯： 竇房傳導(dǎo)阻滯 房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。 2、傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征竇性心律失常 1

31、、竇性心動(dòng)過速（1）符合竇性心律條件;（2）心率>100次/min，但很少150次/分 2、竇性心動(dòng)過緩（1）符合竇性心律條件（2）心率<60次/min，但是很少<40次/min 3、竇性心律不齊（1）符合竇性心律條件（2）同一導(dǎo)聯(lián)中最長與最短P-P間期相差>0.12s 4、竇性靜止（1）符合竇性心律條件（2）在規(guī)則的P-P間期中突然出現(xiàn)較長的P-P間期（3）長P-P間期與基本的竇性P-P間期之間無倍數(shù)關(guān)系房性心動(dòng)過速分類：自律性房速 折返性房速 紊亂性房速房撲心電圖表現(xiàn)：1.P波消失，代之以大小相等、方向相同、間距一致的鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），F(xiàn)波頻率250300次/m

32、in 2.心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定 3.QRS波群形態(tài)正常，當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或合并束支阻滯時(shí)可寬大畸形 治療：最有效終止房撲的方法：直流電復(fù)律 可根治房撲的方法：射頻消融 藥物轉(zhuǎn)復(fù)：無器質(zhì)性心臟病選I C類；有器質(zhì)性心臟病選III類房顫心電圖表現(xiàn)：1.P波消失，代之以大小不等、形態(tài)不同、間距不一致顫動(dòng)波（f波），f波頻率350600次/min 2.心室率絕對(duì)不規(guī)則 3.QRS波群形態(tài)正常，當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或合并束支阻滯時(shí)可寬大畸形 Paroxysmal persistent permanent病因：房顫最常發(fā)生于有器質(zhì)性心血管疾病者：風(fēng)心病、冠心病、高血壓、甲狀腺

33、功能亢進(jìn) 無器質(zhì)性心血管疾病的中青年所發(fā)生的房顫，稱為孤立性房顫 臨床表現(xiàn)：房顫易誘發(fā)心力衰竭：心房失去有效收縮，心排量減少25%以上 房顫易合并栓塞：血液在左房、左心耳處淤滯 房顫聽診特點(diǎn)：S1強(qiáng)弱不等 心律絕對(duì)不齊 心率與脈率不一致 房顫患者聽診心律突然變整齊，可能為：恢復(fù)竇性心律 轉(zhuǎn)為房速 轉(zhuǎn)為房撲 發(fā)生交界性心動(dòng)過速 發(fā)生室速 慢而規(guī)則：發(fā)生AVB 臨床類型：急性房顫：初次發(fā)作的房顫，且發(fā)作總時(shí)間48h 慢性房顫：發(fā)作總時(shí)間>48h （1.陣發(fā)性房顫：可自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇律2.持續(xù)性房顫：不能自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇律3.永久性房顫：經(jīng)藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)復(fù)失?。┲委煼椒ǎ簭?fù)律：恢復(fù)為竇性心律（

34、同步直流電復(fù)律 藥物復(fù)律） 控制心室率：無法復(fù)律或復(fù)律失敗時(shí)，將心室率控制在理想范圍(洋地黃 b受體阻滯劑 非二氫吡啶類CCB) 預(yù)防栓塞：有發(fā)生栓塞危險(xiǎn)性的人群，長期應(yīng)用華法林抗凝急性房顫的處理 發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，先控制心室率 2448h內(nèi)不能自行轉(zhuǎn)復(fù)，予以復(fù)律 發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，緊急電復(fù)律慢性房顫的處理 1陣發(fā)性房顫：處理同急性房顫 2持續(xù)性房顫：有指證復(fù)律，否則控制心室率 3永久性房顫：控制心室率，預(yù)防栓塞陣發(fā)性心動(dòng)過速是一種陣發(fā)性、快速的異位心律失常，多由折返機(jī)制所致。臨床特點(diǎn)：突發(fā)突止。根據(jù)異位沖動(dòng)起源部位不同可分為：房性 房室交界性 室性心動(dòng)過速，前兩者有時(shí)難于區(qū)別，故統(tǒng)

35、稱為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT） 分類：房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）最常見的PSVT類型 房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）心電圖表現(xiàn)：（1）連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的房性或房室交界性早搏；（2）頻率160220次/min；（3）心律絕對(duì)整齊。治療：急性發(fā)作期處理：刺激迷走神經(jīng) 腺苷與維拉帕米 洋地黃與b受體阻滯劑 普羅帕酮 食管心房調(diào)搏術(shù) 直流電復(fù)律 根治：射頻消融術(shù)預(yù)激綜合征（preexcitation syndrome）是一種捷徑傳導(dǎo)現(xiàn)象，激動(dòng)除沿正常的房室傳導(dǎo)途徑傳導(dǎo)外，尚經(jīng)附加傳導(dǎo)束（旁道）預(yù)先激動(dòng)部分或全部心室肌。處理：1正向型AVRT：處理原則同AVNRT

36、 2逆向型AVRT、預(yù)激并房顫或房撲：首選電復(fù)律；禁用洋地黃、維拉帕米及利多卡因 3根治預(yù)激綜合征：射頻消融旁道典型預(yù)激綜合癥心電圖特點(diǎn) P-R間期0.12s QRS波起始部出現(xiàn)粗鈍模糊的預(yù)激波(delta波) QRS時(shí)間0.12s， P-J間期正常（<0.26s） 繼發(fā)性ST-T改變室性期前收縮心電圖表現(xiàn)：提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波，其前無相關(guān)P波 QRS時(shí)間 0.12s T波與QRS波群主波方向相反 代償間歇完全 室性心動(dòng)過速 最常見病因：冠心病心肌梗死 臨床表現(xiàn)：非持續(xù)性、持續(xù)性室速 非持續(xù)性室速：發(fā)作持續(xù)時(shí)間<30s，可自行終止，少有癥狀 持續(xù)性室速：發(fā)作持續(xù)時(shí)間 30s，

37、須經(jīng)藥物或電復(fù)律終止，并有血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血癥狀 心電圖表現(xiàn)：連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上室早 QRS波群寬大畸形、T波與主波方向相反 心室率100250次/min，節(jié)律規(guī)則或輕度不齊 存在房室分離 可發(fā)現(xiàn)心室奪獲及室性融合波 房室分離 心室奪獲 室性融合波三種情況單獨(dú)或同時(shí)存在，是診斷室速的重要依據(jù) 處理：一、終止室速發(fā)作 二、預(yù)防室速復(fù)發(fā)病態(tài)竇房結(jié)綜合征（Sick Sinus Syndrome, SSS）臨床表現(xiàn)：與心動(dòng)過緩相關(guān)的心、腦臟器供血不足癥狀 診斷：典型心電圖改變與臨床癥狀之間存在明確相關(guān)性 主要心電圖表現(xiàn)：持續(xù)而顯著的竇緩（HR<50次/min） 竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯

38、竇房傳導(dǎo)阻滯與AVB并存 心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征（心動(dòng)過緩與快速性房性心律失常交替出現(xiàn)）先天性心血管病是指由于胎兒的心臟在母體內(nèi)發(fā)育有缺陷或部分發(fā)育停頓所造成的畸形。急性心肌梗死（AMI）在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血，引起的急性心肌缺血性壞死 。AMI臨床表現(xiàn)：一、先兆：以初發(fā)心絞痛或惡化型心絞痛最突出 二、癥狀：疼痛 最先出現(xiàn)的癥狀 全身癥狀 壞死物質(zhì)吸收所致 胃腸道癥狀 迷走神經(jīng)受刺激、CO 心律失常 發(fā)生率75%95%，室性早搏最常見 低血壓和休克 有休克表明心肌壞死范圍340% 心力衰竭 三、體征：心濁音界正?；蜉p度增大 H

39、R- S1、S4（+） 心包摩擦音 心律失常、心衰、休克相應(yīng)體征AMI心電圖表現(xiàn)：經(jīng)典觀念：T波倒置：心肌缺血；ST段抬高：心肌損傷；病理性Q波：心肌壞死。目前觀點(diǎn)：ST段抬高，表示冠狀動(dòng)脈腔完全閉塞，如不盡快干預(yù)，幾乎全部進(jìn)展為Q波心梗；為及時(shí)挽救存活心肌，現(xiàn)認(rèn)為：ST段抬高心梗等同于Q波心梗；將AMI分為STEMI和NSTEMISTEMI心電圖特征性改變：1.面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)，ST段弓背向上抬高； 2.面向壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)，病理性Q波；3.面向缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)，T波倒置NSTEMI心電圖改變有2種類型：1.ST段壓低，伴或不伴T波倒置，無病理性Q波；2.僅有T波倒置，無病理性Q波AMI心肌壞死標(biāo)記物：肌

40、紅蛋白（AMI后出現(xiàn)最早）；肌鈣蛋白I或T（cTnI、cTnT）（特異性最高）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）。標(biāo)記物指標(biāo)升高程度能較準(zhǔn)確判斷梗死范圍；高峰出現(xiàn)時(shí)間可判斷溶栓治療是否成功AMI診斷：典型臨床表現(xiàn)，特征性心電圖改變，心肌壞死標(biāo)記物-，三項(xiàng)中任何兩項(xiàng)同時(shí)存在，即可建立診斷，并按AMI處理AMI鑒別診斷：心絞痛 急性心包炎 急性肺動(dòng)脈栓塞 急腹癥 主動(dòng)脈夾層AMI并發(fā)癥：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（發(fā)生率最高） 心臟破裂（多為左室游離壁、偶為室間隔） 栓塞 室壁瘤 心肌梗死后綜合AMI治療 原則：盡快恢復(fù)心肌血液灌注 方法：一、監(jiān)護(hù)和一般治療（收住CCU）二、解除疼痛 三、再灌注心肌 四、消

41、除心律失常 五、控制休克 六、治療心力衰竭 七、其他治療心臟瓣膜?。╒alvular Heart Disease）單個(gè)或多個(gè)瓣膜裝置功能或結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致瓣口狹窄及/或關(guān)閉不全，最常受累二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣二尖瓣狹窄（MS）三個(gè)病理過程：左房壓力升高導(dǎo)致肺循環(huán)壓力升高導(dǎo)致右心室壓力升高（三部曲）MS臨床表現(xiàn)：癥狀：瓣口面積<1.5c時(shí)始有癥狀；呼吸困難（早期最常見的癥狀），咯血，咳嗽，聲嘶 體征：心臟外體征（二尖瓣面容）；二尖瓣狹窄本身的心臟體征；肺A高壓和右室擴(kuò)大的心臟體征 二尖瓣狹窄本身的心臟體征：心尖部舒張期隆隆樣雜音，局限、不傳導(dǎo) 肺A高壓和右室擴(kuò)大的心臟體征：肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)、

42、分裂；Graham Steel雜音；三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音MS呼吸困難的表現(xiàn)形式：勞力性呼吸困難；靜息時(shí)呼吸困難；端坐呼吸；陣發(fā)性夜間呼吸困難；急性肺水腫 MS咯血有以下幾種情況：咯大量鮮血（支氣管靜脈破裂）血痰或痰帶血絲（微血管破裂）大量粉紅色泡沫痰（急性肺水腫）咯暗紅色血 （肺梗死）Graham Steel雜音：二尖瓣狹窄發(fā)展至肺動(dòng)脈高壓階段時(shí)，肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可在胸骨左緣第2肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱Graham Steel雜音MS診斷：心尖部舒張期隆隆樣雜音+X線/心電圖示左心房增大+超聲心動(dòng)圖特征=確診MSMS并發(fā)癥：1心房纖顫：常見、相對(duì)早期發(fā)生2急性肺

43、水腫：重度MS的嚴(yán)重并發(fā)癥3右心衰竭：晚期常見并發(fā)癥4血栓栓塞：發(fā)生率20%5感染性心內(nèi)膜炎：較少見6肺部感染：常見MS治療：一般治療；并發(fā)癥的處理；介入和手術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全（MR）根據(jù)病程進(jìn)展速度，臨床上分為急性、和慢性MRMR臨床表現(xiàn)：癥狀：急性MR（輕度：輕度勞力性呼吸困難；嚴(yán)重：左心衰、肺水腫、休克）慢性MR（輕度：可終身無癥狀；嚴(yán)重：疲乏無力突出） 體征：急性MR（P2亢進(jìn)、S4陽性 ；心尖部收縮期低調(diào)、遞減型雜音）慢性MR（心尖部全收縮期高調(diào)、一貫型雜音）典型二尖瓣脫垂：喀喇音+收縮晚期雜音；腱索斷裂：收縮期雜音如海鷗鳴或樂音性；前葉關(guān)閉不全：左腋下及左肩胛區(qū)傳導(dǎo)；后葉關(guān)閉不全

44、：胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)MR診斷：急性MR（病史+癥狀+雜音；X線明顯肺淤血；超聲心動(dòng)圖確診）慢性MR（心尖部典型雜音；X線LA、LV增大；超聲心動(dòng)圖確診）MR鑒別診斷：三尖瓣關(guān)閉不全；室間隔缺損；主、肺A瓣狹窄；梗阻性肥厚型心肌病MR并發(fā)癥：心房顫動(dòng)：見于3/4的慢性重癥MR；感染性心內(nèi)膜炎：較MS常見；栓塞：較MS少見；心力衰竭；二尖瓣脫垂并MR：猝死MR治療：急性MR：內(nèi)科治療，術(shù)前過渡措施，治療目的：降低肺靜脈壓、增加心排血量、糾正病因；外科治療，根本措施，人工瓣膜置換術(shù)、瓣膜修復(fù)術(shù)。慢性MR：內(nèi)科治療（預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕活動(dòng)；無癥狀定期隨訪；心房顫動(dòng)：多數(shù)只需滿意控制室率；心力衰

45、竭：限鹽、利尿、ACEI、洋地黃）外科手術(shù)，人工瓣膜置換術(shù)，二尖瓣修復(fù)術(shù)。主動(dòng)脈瓣狹窄（Aortic stenosis）臨床表現(xiàn)：癥狀：典型主動(dòng)脈瓣狹窄三聯(lián)征（呼吸困難，心絞痛，暈厥）體征：胸骨右緣2、3肋間收縮期噴射性、粗糙、吹風(fēng)樣雜音，向頸部傳導(dǎo)實(shí)驗(yàn)室檢查：胸部X線；心電圖；超聲心動(dòng)圖（主要確診手段）；左心室造影。診斷：典型雜音+超聲心動(dòng)圖；病因診斷：主動(dòng)脈瓣狹窄+關(guān)閉不全/二尖瓣病變：風(fēng)心??；單純主動(dòng)脈瓣狹窄<65歲：先天性二葉瓣；單純主動(dòng)脈瓣狹窄>65歲：退行性老年鈣化性病變 內(nèi)科治療目的：緩解癥狀、觀察進(jìn)展、擇期手術(shù)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（Aortic incomptetenc

46、e）臨床表現(xiàn)：急性：輕者無癥狀；重者急性左心衰、肺水腫，體征不具特異性。慢性：癥狀不具特異性，有典型體征：周圍血管征（+）;典型舒張期心臟雜音（主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張期雜音）診斷：典型舒張期雜音+周圍血管征：診斷；超聲心動(dòng)圖：確診Austin-Flint雜音：嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在心尖部所聞及的舒張中晚期隆隆樣雜音周圍血管征（+）：De Musset征：隨心臟搏動(dòng)點(diǎn)頭征；Traube 征：股動(dòng)脈槍擊音；Duroziez征：股動(dòng)脈雙期雜音；水沖脈；毛細(xì)血管搏動(dòng)征感染性心內(nèi)膜炎（IE）病原菌：急性IE：金黃色葡萄球菌；亞急性IE：草綠色鏈球菌。臨床表現(xiàn)：癥狀：發(fā)熱：IE最常見的癥狀

47、；心臟雜音：新出現(xiàn)或性質(zhì)、強(qiáng)度發(fā)生變化；周圍體征：微血管炎或微栓塞所致；動(dòng)脈栓塞：贅生物脫落；感染的非特異癥狀：脾大、貧血、杵狀指。周圍體征：淤點(diǎn)斑；甲下線狀出血；Roth斑；Osler結(jié)節(jié)；Janeway損害，主要見于急性IE。并發(fā)癥：心力衰竭，IE最常見的并發(fā)癥；細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，亞急性多見；遷移性膿腫，急性多見；神經(jīng)系統(tǒng)受累；腎臟損害。診斷：發(fā)熱+心臟雜音+周圍體征 提示IE；陽性血培養(yǎng) 具有重要診斷價(jià)值；超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物 支持診斷。IE實(shí)驗(yàn)室檢查：血培養(yǎng)，診斷IE最重要的方法；超聲心動(dòng)圖，發(fā)現(xiàn)贅生物及瓣膜損害的主要手段IE抗微生物藥物應(yīng)用原則：早期應(yīng)用；充分用藥；靜脈用藥；病原不明時(shí)經(jīng)

48、驗(yàn)用藥；病原已明時(shí)針對(duì)性用藥外科瓣膜置換術(shù)適應(yīng)證：嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭；真菌性心內(nèi)膜炎；血培養(yǎng)持續(xù)陽性；反復(fù)大動(dòng)脈栓塞；超聲示贅生物直徑310mm；主動(dòng)脈瓣受累致房室傳導(dǎo)阻滯心肌病的定義：伴有心功能障礙的心肌疾?。环诸悾簲U(kuò)張型心肌?。―CM）；肥厚型心肌?。℉CM）；限制型心肌?。≧CM）；致心律失常型右室心肌病(ARVD/C) 擴(kuò)張型心肌病（DCM）：一側(cè)或雙側(cè)心室腔擴(kuò)大；心肌收縮功能減退；充血性心力衰竭癥狀 三大臨床特征：心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭、心律失常 診斷：臨床特征+超聲心動(dòng)圖結(jié)果+排除各種病因明確的器質(zhì)性心臟病=確診 DCM 治療原則：控制充血性心力衰竭和各種心律失常肥厚型心肌病

49、（HCM）根據(jù)左室流出道有無梗阻分為兩型：非梗阻性肥厚型心肌病；梗阻性肥厚型心肌?。ㄌ匕l(fā)性肥厚型主動(dòng)脈瓣下狹窄( IHSS)）臨床表現(xiàn)：癥狀：部分無癥狀，體檢被發(fā)現(xiàn)或直接表現(xiàn)為猝死；多數(shù)患者出現(xiàn)心悸、胸痛、勞力性呼吸困難；有流出道梗阻者起立或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)頭暈或暈厥 體征：心界正?；蜉p度增大；S4（+）；梗阻性HCM患者胸骨左緣34肋間及心尖部收縮期雜音 心電圖三種類型：1.左心室肥大，ST-T改變(最常見) 2.“假梗死”樣改變：深而窄的Q波出現(xiàn)在左側(cè)壁或下壁導(dǎo)聯(lián) 3.APH型HCM患者：以V3、V4為中心巨大倒置T波 治療原則：弛緩肥厚的心肌；防止心動(dòng)過速、維持正常竇律；減輕左室流出道狹窄；控

50、制室性心律失常限制型心肌病（RCM）臨床表現(xiàn)：體、肺循環(huán)淤血征象。無特效防治手段，預(yù)后差致心律失常型右室心肌?。ˋRVD/C）臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性右室擴(kuò)大；室性心律失常、猝死高血壓（Hypertension）以血壓升高（收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡稱為高血壓。高血壓臨床表現(xiàn)：癥狀：大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)；常見癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)；也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀；約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)。體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)；聽診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期

51、雜音，少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音。 并發(fā)癥：高血壓危象，高血壓腦病，腦血管病，心力衰竭，慢性腎衰，主動(dòng)脈夾層 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)；鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性；高血壓分級(jí)；高血壓危險(xiǎn)分層。治療原則：1改善生活行為 2降壓藥治療對(duì)象（高血壓2級(jí)以上患者） 3血壓控制目標(biāo)（至少<140/90mmHg）血壓控制目標(biāo)值：1原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至少<140/90mmHg。2合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標(biāo)值<130/80mmHg。3老年收縮期性高血壓的降壓目

52、標(biāo)水平，收縮壓140150mmHg，舒張壓<90mmHg但不低于6570mmHg。頑固性高血壓定義：使用了3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)血壓。高血壓急癥定義：短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg，伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。 治療原則：迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油等）；控制性降壓；合理選擇降壓藥物；避免使用的藥物：如利血平，強(qiáng)力的利尿降壓藥。繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension）由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高。（腎實(shí)質(zhì)性高血壓，腎血管性高血壓，

53、原發(fā)性醛固酮增多癥，嗜鉻細(xì)胞瘤，皮質(zhì)醇增多癥，主動(dòng)脈縮窄）冠心?。╟oronary heart disease）定義：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病，亦稱缺血性心臟病急性冠脈綜合征（ACS）：包括了不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高心肌梗死（STEMI）。這三種病癥的共同病理基礎(chǔ)均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊冠心病分型：1無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)2心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征3心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死4缺血性心肌?。悍磸?fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟

54、擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。5猝死：心肌缺血電生理紊亂猝死。上述五種類型可合并存在穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris） 定義：在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血與缺氧綜合征。臨床表現(xiàn)：發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射。性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感。誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷。持續(xù)時(shí)間：35min，不少于1min、不超過15min。緩解方法：休息或含服硝酸甘油后12分鐘緩解。體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快 心絞痛分級(jí)：級(jí)：極強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生

55、心絞痛；級(jí)：較強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛；級(jí)：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛；級(jí)：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛心絞痛的治療：發(fā)作期：休息，藥物治療（硝酸甘油，硝酸異山梨酯）緩解期：藥物治療（硝酸酯制劑，受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑，中醫(yī)中藥）不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris）定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）臨床表現(xiàn)：胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：1. 原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解。2. 一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)。3. 休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作

56、時(shí)ST段抬高。不穩(wěn)定型心絞痛的防治原則：病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理。心肌炎（myocarditis）指心肌本身的炎癥病變，有局灶性或彌漫性，也可分為急性、亞急性或慢性，總的分為感染性和非感染性兩大類。病因：柯薩奇A、B組病毒，孤兒（ECHO）病毒，脊髓灰質(zhì)炎病毒等消化胃炎：指任何病因引起的胃黏膜炎癥，常伴有上皮損傷和細(xì)胞再生。胃?。何刚衬げ∽冎饕憩F(xiàn)為上皮損傷和細(xì)胞再生而胃粘膜炎癥缺如或很輕急性胃炎（acute gastritis）胃粘膜的急性炎癥，有明確發(fā)病原因，表現(xiàn)為多種形式急性胃炎的表現(xiàn)形式：急性

57、單純性胃炎；急性糜爛出血性胃炎；急性腐蝕性胃炎；急性化膿性胃炎急性胃炎臨床表現(xiàn)：急性單純性胃炎：1、痛-急性上腹痛、壓痛；2、吐；3、瀉-；4、嚴(yán)重者發(fā)熱、脫水、休克、酸中毒 ；5、感染多見，起病急*，病程常為自限性。急性糜爛出血性胃炎：是急性上消化道出血的常見原因主要表現(xiàn)：嘔血，黑便。特點(diǎn)：出血量一般不大；間歇性發(fā)作-糜爛病灶可分批出現(xiàn)；可為自限性。慢性胃炎（chronic gastritis）胃粘膜的慢性炎癥性病變；臨床表現(xiàn)：大部分患者無癥狀。有些表現(xiàn)為非特異性的消化不良癥狀：上腹飽脹、隱痛、 噯氣、反酸、燒灼感、食欲不振、惡心嘔吐、厭食、消瘦、貧血伴舌炎、周圍神經(jīng)病變等。無明顯體征。慢性

58、胃炎診斷：胃鏡檢查，粘膜活檢消化性潰瘍（PEPTIC ULCER）泛指胃腸道粘膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的潰瘍，主要指胃潰瘍（GU) 和十二指腸潰瘍（DU)，從病理觀點(diǎn)看，潰瘍的病理缺損超過粘膜肌層，不同于糜爛。病原體常見幽門螺桿菌消化性潰瘍臨床表現(xiàn)：PU上腹疼的典型特點(diǎn)-慢性、節(jié)律性（DU：發(fā)生在餐后1-3h和夜間，進(jìn)食后減輕；GU：發(fā)生在餐后1/2-1h）、周期性、抗酸藥可緩解 特殊類型的消化性潰瘍臨床表現(xiàn)：.無癥狀性潰瘍： 2.老年人消化性潰瘍： 3.難治性潰瘍： 4.復(fù)合潰瘍5.多發(fā)性潰瘍： 6.對(duì)吻潰瘍：發(fā)生于十二指腸球部前壁和后壁的潰瘍 7.幽門管潰瘍： 8.十二指腸球后潰瘍：夜間痛和背部放射多見，治療反應(yīng)差，易并發(fā)