Wernicke腦病課件

1、Wernicke腦病Wernicke腦病腦病韋尼克腦病韋尼克腦病第一頁，共四十二頁。Wernicke腦病定義定義(dngy)lWernicke腦病（Wernicke encephalopathy，WE）是由于維生素維生素B1嚴重缺乏引起的嚴重營養(yǎng)代謝性腦病嚴重營養(yǎng)代謝性腦病。l本病由Carl Wernicke于1881年首先報道。l維生素維生素B1為丙酮酸脫氫酶的輔酶，在葡萄糖三羧酸循環(huán)及磷酸戊糖途徑等代謝過程以及維持中樞神經系統(tǒng)細胞膜內外滲透梯度的穩(wěn)定性中起重要作用(zuyng)。維生素維生素B1缺乏可通過神經元能量代謝障礙，乳酸堆積、谷氨酸受體介導的細胞毒性作用、氧化應激以及神經元膜內外滲

2、透梯度紊亂等機制，使神經元選擇性受損。第二頁，共四十二頁。Wernicke腦病VitB1需要量需要量l正常成人每天VitB1需要量為 2 mg，各種原因引起的攝入過少或吸收障礙，均能導致VitB1 的缺乏，持續(xù)數(shù)周即可產生癥狀。引起Vit B1缺乏的因素主要為攝入不足、吸收障礙及生理需要量增加、遺傳因素、消耗增加等。最多見的慢慢性乙醇中毒性乙醇中毒和妊娠劇吐妊娠劇吐患者。其次長期外源性營養(yǎng)長期外源性營養(yǎng)、神經神經源性嘔吐源性嘔吐。胃空腸吻合術后胃空腸吻合術后、結腸次全切除術后結腸次全切除術后營養(yǎng)不良的患者、白血病白血病、淋巴瘤淋巴瘤、腎衰血透腎衰血透等惡性( xng)消耗性疾病患者及艾滋病艾滋

3、病患者。 第三頁，共四十二頁。Wernicke腦病病因病因(bngyn)l引起(ynq)維生素B1缺乏的原因分為兩類： 酒精依賴性酒精依賴性，見于長期酗酒的患者； 非酒精依賴性非酒精依賴性包括；嘔吐、營養(yǎng)不良、神經性厭食、肝病、胃大部或空腸切除、胃癌、惡性腫瘤、惡性貧血、慢性腹瀉、長期滲透性、非腸道營養(yǎng)、鎂缺乏以及硝酸甘油、苯妥英鈉等藥物所致。第四頁，共四十二頁。Wernicke腦病高度高度(god)警惕患者警惕患者l中老年男性，長期（10 年以上(yshng)）及大量（0.2kg/d 以上）飲酒者，且飲酒年齡越小，腦損害程度越重，發(fā)生的機會也越多。 第五頁，共四十二頁。Wernicke腦病非

4、維生素非維生素B1缺乏缺乏(quf)Wernicke 腦病腦病l轉酮醇酶轉酮醇酶(transketolase)基因的缺陷基因的缺陷可以(ky)導致Wernicke 腦病的發(fā)生 。第六頁，共四十二頁。Wernicke腦病病理病理(bngl)l常對稱性地累及(lij)乳頭體乳頭體、丘腦丘腦、第三腦室第三腦室、中腦導水管中腦導水管周圍灰質周圍灰質、延髓延髓和第四腦室第四腦室，乳頭體乳頭體是最易被侵犯的部位。l早期的病理改變?yōu)橛墒軗p部位神經纖維網(wǎng)狀組織及血管周圍海綿狀蛻變引起的細胞毒性水腫以及血管源性水腫，細胞毒性水腫占優(yōu)勢l隨后出現(xiàn)血腦屏障被破壞、血管內皮細胞腫脹、外膜變薄、點狀出血等改變，最終導致

5、膠質細胞增生、髓鞘脫失、神經元變性死亡、數(shù)量減少。第七頁，共四十二頁。Wernicke腦病病理病理(bngl)l可引起大腦皮質、白質(bizh)、殼核、尾狀核、紅核、小腦齒狀核及皮質、中腦頂蓋及下腦橋被蓋等多部位的損害而使臨床表現(xiàn)復雜化. 第八頁，共四十二頁。Wernicke腦病臨床臨床(ln chun)特征特征l臨床表現(xiàn)以眼外肌癱瘓眼外肌癱瘓、小腦性共濟失調小腦性共濟失調以及精神精神(jngshn)和意識障礙和意識障礙的三聯(lián)征為主要特點。l但不到16%的患者具有典型的三聯(lián)征，所以WE常被誤診和漏診。 第九頁，共四十二頁。Wernicke腦病常見常見(chn jin)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l在精神癥

6、狀精神癥狀方面，可表現(xiàn)為嗜睡嗜睡、精神異常精神異常、近記憶減退近記憶減退、計算力下降計算力下降、反應遲鈍反應遲鈍、虛構虛構等。l眼部體征眼部體征可表現(xiàn)為眼震眼震、兩眼外展不能、內收不能兩眼外展不能、內收不能、上下上下運動不能運動不能、同向側視障礙同向側視障礙(zhng i)等。l小腦性共濟失調小腦性共濟失調主要表現(xiàn)為步態(tài)運動失調步態(tài)運動失調。可伴有言語障礙言語障礙。l還可表現(xiàn)為肢體遠端麻木、無力肢體遠端麻木、無力，腱反射遲鈍或消失腱反射遲鈍或消失等多發(fā)多發(fā)性神經病變性神經病變癥狀。l非特異性癥狀有惡心嘔吐惡心嘔吐、腹脹腹脹、全身乏力全身乏力、頭昏頭昏及原發(fā)病相應癥狀等。 第十頁，共四十二頁。W

7、ernicke腦病實驗室檢查實驗室檢查(jinch)l維生素維生素B1血濃度血濃度：低于99.7nmol/l即為缺乏l丙酮酸丙酮酸水平(shupng)升高，轉酮醇酶活力減低l可表現(xiàn)肝功能肝功能輕度異常、輕度低鈉血癥低鈉血癥 第十一頁，共四十二頁。Wernicke腦病診斷診斷(zhndun)依據(jù)依據(jù)l維生素B1缺乏(quf)病史病史或具有危險因素危險因素l具有眼部癥狀眼部癥狀、共濟失調共濟失調和（或）精神、意識障礙精神、意識障礙。lVitB1減少減少，丙酮酸丙酮酸水平升高，轉酮醇酶轉酮醇酶活力減低。lMRI特有性表現(xiàn)第十二頁，共四十二頁。Wernicke腦病診斷診斷(zhndun)依據(jù)依據(jù)l經典

8、的WE臨床診斷標準包括臨床三聯(lián)征臨床三聯(lián)征，但同時具備臨床三聯(lián)征者不足20%，導致成人WE生前診斷率僅20%25%，兒童生前診斷率僅42%，而非酒精中毒性WE生前診斷率僅16%。鑒于此，1997年Caine等將WE診斷標準予以修改，即任何患者任何患者(hunzh)滿足以下任意滿足以下任意2個標準個標準：（1）營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良；（2）意識障礙意識障礙；（3）眼球運動障礙眼球運動障礙；（4）共濟失調共濟失調，即需考慮WE可能，即可給予大劑量維生素維生素B1肌肉注射或靜脈用藥，治療后癥狀戲劇性好轉，即確診WE。第十三頁，共四十二頁。Wernicke腦病WE特征性三聯(lián)征特征性三聯(lián)征l精神和意識障礙精神

9、和意識障礙：意識障礙可表現(xiàn)為嗜睡、昏睡；精神異常表現(xiàn)為注意力、記憶力和定向力障礙，精神渙散、易激惹、情感淡漠和癡呆等；l眼球運動障礙眼球運動障礙：最常見雙側外展神經麻痹和復視，也可出現(xiàn)動眼神經麻痹、眼球震顫及凝視麻痹；l小腦小腦(xiono)性共濟失調性共濟失調：以軀干和下肢為主，表現(xiàn)為站立、行走困難，個別患者可出現(xiàn)吟詩樣言語。l大約19%的患者始終不表現(xiàn)為典型三聯(lián)征中任一種癥狀，而表現(xiàn)為昏迷、低血壓及心律失常等少見癥狀。第十四頁，共四十二頁。Wernicke腦病MRI表現(xiàn)表現(xiàn)(bioxin)lMRI特征性地表現(xiàn)為乳頭體乳頭體、第三腦室第三腦室、丘腦中背側核丘腦中背側核、中腦中腦導水管周圍導水

10、管周圍區(qū)域對稱性異常(ychng)信號影，T1WI呈低信號低信號，T2WI及Flair呈高信號高信號，急性期增強掃描，由于血腦屏障破壞病灶可強化強化，經治療后復查上述強化可消失，晚期可有局部腦萎縮，但也有不典型者可僅在小腦、顱神經核、大腦皮質出現(xiàn)異常信號，更增加了WE的診斷難度。 第十五頁，共四十二頁。Wernicke腦病MRI特征性改變特征性改變(gibin)lMRI表現(xiàn)(bioxin)為損害部位對稱性對稱性異常信號影 l腦干腦干出現(xiàn)T2WI高信號影與神經纖維網(wǎng)狀組織海綿狀蛻變第十六頁，共四十二頁。Wernicke腦病第十七頁，共四十二頁。Wernicke腦病第十八頁，共四十二頁。Werni

11、cke腦病第十九頁，共四十二頁。Wernicke腦病MRI診斷診斷(zhndun)局限性局限性lMRI對WE診斷(zhndun)的敏感性敏感性只有53%，特異性特異性為93% 第二十頁，共四十二頁。Wernicke腦病鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷l(xiāng)多系統(tǒng)萎縮(wi su)lKorsakoff綜合癥l酒精性癡呆l腦橋中央髓鞘破壞l多發(fā)性硬化癥第二十一頁，共四十二頁。Wernicke腦病治療治療(zhlio)l起初是Vit B1 500 mg/d，靜脈滴注，靜脈滴注，35 d 后改肌肉注射肌肉注射，Vit B1 100200 mg/d，同時給予葉酸葉酸、VitB12以及針對引起Vit B1缺乏因

12、素的治療。補液時盡可能減少葡萄糖葡萄糖液體，能胃腸進食者盡量(jnling)恢復胃腸進食。l療程療程1-3月月。l長期飲酒者可長期補充。 第二十二頁，共四十二頁。Wernicke腦病預后預后(yhu)lWernicke腦病如不治療(zhlio)，死亡率50%，及時后早期治療可以完全恢復，治療不及時可以遺留眼震眼震、共濟失調、共濟失調、智能下降智能下降和精神異常精神異常。第二十三頁，共四十二頁。Wernicke腦病誤診誤診(w zhn)原因原因l對病史認識不詳。l對wernicke 腦病認識不足。l缺乏(quf)對wernicke 腦病的警惕。第二十四頁，共四十二頁。Wernicke腦病 Wer

13、nicke腦病的腦病的MRI表現(xiàn)表現(xiàn)(bioxin)第二十五頁，共四十二頁。Wernicke腦病lWernicke腦病是維生素維生素B1缺乏引起的急性急性神經(shnjng)精神綜合征。1881年由Carl Wernicke首先發(fā)現(xiàn)并以急性出血性腦灰質炎而提出的。1940年Campbell和Russell強調營養(yǎng)營養(yǎng)和Wernicke腦病有密切關系,并提出硫胺素硫胺素缺乏是引起代謝異常性代謝異常性腦病的誘發(fā)因素。第二十六頁，共四十二頁。Wernicke腦病lWernicke腦病的病因繁多,常見于慢性酒精中毒慢性酒精中毒和妊娠劇吐妊娠劇吐者。近年來,各種原因所致的營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良和胃腸外營養(yǎng)胃腸

14、外營養(yǎng)導致非酒精性非酒精性Wernicke腦病腦病的發(fā)病率明顯升高(shn o)。還有報道A IDS患者和甲亢甲亢患者患Wernicke腦病的風險大大增加。第二十七頁，共四十二頁。Wernicke腦病lWernicke腦病多呈急性急性(jxng)或亞急性或亞急性(jxng)發(fā)病,眼肌麻痹眼肌麻痹、共共濟失調濟失調、精神障礙精神障礙為該病典型的“三聯(lián)征三聯(lián)征”。Wernicke腦病中80%90%會發(fā)展為Korsakoff綜合征綜合征,主要臨床表現(xiàn)為近事遺近事遺忘忘、錯構癥錯構癥、虛構癥虛構癥及定向力障礙定向力障礙。當Wernicke腦病及Korsakoff綜合征同時出現(xiàn)時稱為Wernicke-K

15、orsakoff綜合征綜合征。第二十八頁，共四十二頁。Wernicke腦病lWernicke腦病顱腦特征性特征性MRI表現(xiàn)為對稱性第三、四腦室對稱性第三、四腦室旁旁，中腦導水管周圍中腦導水管周圍，乳頭體乳頭體，四疊體四疊體，丘腦丘腦為常見受累部位，MRI上可見上述部位病變呈稍長T1長T2信號，F(xiàn)lLAIR序列上呈高信號高信號，DWI序列病變急性期為高信號高信號，亞急性期為低信低信號。急性期由于血腦屏障破壞病灶(bngzo)可強化強化。第二十九頁，共四十二頁。Wernicke腦病l另外(ln wi)，小腦齒狀核小腦齒狀核、橋腦被蓋橋腦被蓋、紅核紅核、中腦頂蓋中腦頂蓋、尾狀核尾狀核及大腦皮層大腦皮

16、層等少見部位也可發(fā)生，急性期病灶還可表現(xiàn)為出血出血.第三十頁，共四十二頁。Wernicke腦病第三十一頁，共四十二頁。Wernicke腦病第三十二頁，共四十二頁。Wernicke腦病lWernicke腦病的發(fā)病部位比較典型。從解剖學特點來看，腦白質，特別是腦室周圍腦室周圍(zhuwi)的深部白質的深部白質，主要由穿支動脈供穿支動脈供血血，它們很少或完全沒有側枝循環(huán)，在距離腦室壁3-10mm范圍內的終末區(qū)為分水嶺區(qū)分水嶺區(qū)。這樣的解剖特點決定了該區(qū)白質最容易受到缺血的影響，而最終導致缺血缺氧性脫缺血缺氧性脫髓鞘改變髓鞘改變。第三十三頁，共四十二頁。Wernicke腦病病理變化病理變化lWerni

17、cke腦病腦損傷部位組織病理變化特點:急性期主要以受累病變部位細胞細胞(xbo)性水腫性水腫為主，亞急性期主要以血管血管源性水腫源性水腫為主，組織總含水量增加，水腫進一步發(fā)展為神神經元變性、壞死、缺失經元變性、壞死、缺失;神經纖維的松弛;髓鞘結構變性、壞死;星形膠質細胞、少突膠質細胞和毛細血竹增生，細胞內水腫和斑點狀出血等。第三十四頁，共四十二頁。Wernicke腦病鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷l(xiāng) Wernicke腦病表現(xiàn)復雜，應和多發(fā)性硬化(ynghu)、血管性癡呆、病毒性腦炎等病相鑒別。第三十五頁，共四十二頁。Wernicke腦病l 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 MRI表現(xiàn)大約90%的患者可以在

18、T2W I看到典型的表現(xiàn)，側腦室周圍及深部白質、大腦(dno)腳、中腦導水管、脊髓側柱和后柱等部位呈稍長T1長T2信號，在橫斷位成圓形，在冠狀位成條形，均垂直于側腦室，其被稱為“直角脫髓鞘征象直角脫髓鞘征象”。第三十六頁，共四十二頁。Wernicke腦病l多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化主要特征為在性質和嚴重程度上隨時間變化的多樣性和趨勢，經常發(fā)生病情的加重和緩解。腦脊液中淋巴細胞數(shù)增多(特別是急性期)。但神經元損傷(snshng)程度小。MRI在其特征的“直角脫髓鞘征象直角脫髓鞘征象”與Wer-nicke腦病表現(xiàn)不同。第三十七頁，共四十二頁。Wernicke腦病l血管性癡呆血管性癡呆 MRI表現(xiàn)表現(xiàn):腦白質疏松，多發(fā)梗死性癡呆占58.9 %，常雙側額葉、內囊前肢、尾狀核、半卵圓中心前部、側腦室體旁前