腎上腺疾病的護(hù)理

1、腎上腺疾病的護(hù)理腎上腺疾病的護(hù)理泌尿外科泌尿外科 鄭美英鄭美英2008-12-18 一、腎上腺大體解剖位置一、腎上腺大體解剖位置 腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，腎上腺是腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，腎上腺是腎臟上方的腺體，和腎臟一樣，也有二個(gè)，左腎臟上方的腺體，和腎臟一樣，也有二個(gè)，左右各一，位于腹膜后腎臟上方。左腎上腺為半右各一，位于腹膜后腎臟上方。左腎上腺為半月形，其上鄰為脾臟；右腎上腺為三角形，上月形，其上鄰為脾臟；右腎上腺為三角形，上鄰為肝臟。鄰為肝臟。 二、腎上腺組織學(xué)、生理學(xué)二、腎上腺組織學(xué)、生理學(xué) 腎上腺是機(jī)體重要的內(nèi)分泌器官，左右各一，腎上腺是機(jī)體重要的內(nèi)分泌器官，左右各一，每

2、個(gè)腎上腺都是由皮質(zhì)及髓質(zhì)兩個(gè)部分組成。每個(gè)腎上腺都是由皮質(zhì)及髓質(zhì)兩個(gè)部分組成。腎上腺切面上可見(jiàn)皮質(zhì)的外層呈黃色，內(nèi)層為腎上腺切面上可見(jiàn)皮質(zhì)的外層呈黃色，內(nèi)層為紅棕色，髓質(zhì)呈灰色。成人腎上腺組織構(gòu)成中，紅棕色，髓質(zhì)呈灰色。成人腎上腺組織構(gòu)成中，皮質(zhì)約占皮質(zhì)約占90%，髓質(zhì)約占，髓質(zhì)約占10%。 腎上腺皮質(zhì)由外向內(nèi)分三層腎上腺皮質(zhì)由外向內(nèi)分三層，最外層為球狀帶，最外層為球狀帶，約占全皮質(zhì)的約占全皮質(zhì)的15,其主要分泌其主要分泌 鹽皮質(zhì)激素，鹽皮質(zhì)激素，醛固酮是該機(jī)體最重要的鹽皮質(zhì)醛固酮是該機(jī)體最重要的鹽皮質(zhì)激素，該激素的主要作用是維持正常的血容量激素，該激素的主要作用是維持正常的血容量及血鈉濃度，

3、作用于腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管的及血鈉濃度，作用于腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管的上皮細(xì)胞，促進(jìn)這些細(xì)胞對(duì)原尿中上皮細(xì)胞，促進(jìn)這些細(xì)胞對(duì)原尿中Na+的重吸的重吸收，排出收，排出K+;中間層為束狀帶，此帶最厚，約中間層為束狀帶，此帶最厚，約占全皮質(zhì)的占全皮質(zhì)的78,其主要分泌糖皮質(zhì)，其主要分泌糖皮質(zhì)，可調(diào)節(jié)可調(diào)節(jié)糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝，并有保鈉排鉀，調(diào)節(jié)糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝，并有保鈉排鉀，調(diào)節(jié)水容量等作用；水容量等作用；里層為網(wǎng)狀帶，僅占皮質(zhì)的里層為網(wǎng)狀帶，僅占皮質(zhì)的7，最薄，最薄,它主要分泌糖皮質(zhì)激素和性激素，它主要分泌糖皮質(zhì)激素和性激素，以脫氫異雄酮及其硫化物為代表以脫氫異雄酮及其硫化物為代表 腎上腺髓質(zhì)主

4、要由高度分化的嗜鉻細(xì)胞組成。腎上腺髓質(zhì)主要由高度分化的嗜鉻細(xì)胞組成。嗜鉻細(xì)胞則合成和分泌腎上腺素、去甲腎上腺嗜鉻細(xì)胞則合成和分泌腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺，統(tǒng)稱為兒茶酚胺。素、多巴胺，統(tǒng)稱為兒茶酚胺。 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 1、皮質(zhì)醇增多癥、皮質(zhì)醇增多癥 最常見(jiàn)是的腎上腺皮質(zhì)疾病，最常見(jiàn)是的腎上腺皮質(zhì)疾病，系腎上腺皮質(zhì)長(zhǎng)期分泌過(guò)量糖皮質(zhì)激素所引起系腎上腺皮質(zhì)長(zhǎng)期分泌過(guò)量糖皮質(zhì)激素所引起的一系列臨床征候群，又稱庫(kù)欣綜合征。其臨的一系列臨床征候群，又稱庫(kù)欣綜合征。其臨床表現(xiàn)：床表現(xiàn)：滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛、糖尿病傾向、性功能異常、月經(jīng)紊亂、精子減

5、糖尿病傾向、性功能異常、月經(jīng)紊亂、精子減少等。需要注意的是兒童約一半以上有癌腫引少等。需要注意的是兒童約一半以上有癌腫引起，女性男性化或男性女性化表現(xiàn)明顯，也提起，女性男性化或男性女性化表現(xiàn)明顯，也提示癌腫可能性大。示癌腫可能性大。 2、醛固酮增多癥、醛固酮增多癥 當(dāng)腎上腺皮質(zhì)球狀帶發(fā)生病當(dāng)腎上腺皮質(zhì)球狀帶發(fā)生病變時(shí)，會(huì)分泌過(guò)量的醛固酮，使人體內(nèi)分泌代變時(shí)，會(huì)分泌過(guò)量的醛固酮，使人體內(nèi)分泌代謝產(chǎn)生一系列紊亂現(xiàn)象，被稱之為原發(fā)性醛固謝產(chǎn)生一系列紊亂現(xiàn)象，被稱之為原發(fā)性醛固酮增多癥（酮增多癥（PA，簡(jiǎn)稱原醛癥）。而由于腎上腺，簡(jiǎn)稱原醛癥）。而由于腎上腺皮質(zhì)以外的因素導(dǎo)致腎素皮質(zhì)以外的因素導(dǎo)致腎素-

6、血管緊張素系統(tǒng)興血管緊張素系統(tǒng)興奮，使血漿醛固酮分泌過(guò)多，則稱之為繼發(fā)性?shī)^，使血漿醛固酮分泌過(guò)多，則稱之為繼發(fā)性醛固酮增多癥（醛固酮增多癥（SA，簡(jiǎn)稱繼醛癥）。其表現(xiàn)為：，簡(jiǎn)稱繼醛癥）。其表現(xiàn)為：血壓逐漸升高，降壓效果不佳，并有低血鉀和血壓逐漸升高，降壓效果不佳，并有低血鉀和堿中毒表現(xiàn)（肌肉無(wú)力、肌麻痹、心律失常、堿中毒表現(xiàn)（肌肉無(wú)力、肌麻痹、心律失常、手足搐搦、痛性肌痙攣等）。手足搐搦、痛性肌痙攣等）。 3、嗜咯細(xì)胞瘤嗜咯細(xì)胞瘤 大量釋放腎上腺素和去大量釋放腎上腺素和去甲腎上腺素，這些物質(zhì)可以引起血管收甲腎上腺素，這些物質(zhì)可以引起血管收縮、心跳增快，從而引起陣發(fā)性高血壓，縮、心跳增快，從而引

7、起陣發(fā)性高血壓，并伴有劇烈頭痛，皮膚蒼白尤其是臉色并伴有劇烈頭痛，皮膚蒼白尤其是臉色蒼白，心跳過(guò)快，四肢及頭部有震顫，蒼白，心跳過(guò)快，四肢及頭部有震顫，出汗，無(wú)力，有時(shí)可有胸悶氣急，惡心出汗，無(wú)力，有時(shí)可有胸悶氣急，惡心嘔吐。嘔吐。 四、術(shù)前的護(hù)理四、術(shù)前的護(hù)理 （一）（一） 心理護(hù)理心理護(hù)理 腹腔鏡是近年來(lái)開(kāi)展的一種腹腔鏡是近年來(lái)開(kāi)展的一種較先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)方式，病人及較先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)方式，病人及家屬家屬往往持懷往往持懷疑態(tài)度，擔(dān)心手術(shù)療效，應(yīng)讓病人了解手術(shù)方疑態(tài)度，擔(dān)心手術(shù)療效，應(yīng)讓病人了解手術(shù)方法及優(yōu)點(diǎn)，必要時(shí)可請(qǐng)腹腔鏡手術(shù)后恢復(fù)良好法及優(yōu)點(diǎn)，必要時(shí)可請(qǐng)腹腔鏡手術(shù)后恢復(fù)良好的患者現(xiàn)身說(shuō)法，

8、以解除患者的顧慮，增強(qiáng)對(duì)的患者現(xiàn)身說(shuō)法，以解除患者的顧慮，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)成功的信心。手術(shù)成功的信心。 （二）（二） 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均行所有患者均行CT掃描，掃描，必要時(shí)行必要時(shí)行MRI。測(cè)定血皮質(zhì)醇、醛固酮、。測(cè)定血皮質(zhì)醇、醛固酮、腎素活性、兒茶酚胺、腎上腺素和去甲腎素活性、兒茶酚胺、腎上腺素和去甲腎上腺素濃度，血尿電解質(zhì)測(cè)定?？刂颇I上腺素濃度，血尿電解質(zhì)測(cè)定?？刂蒲獕?，糾正水電解質(zhì)失衡，補(bǔ)充皮質(zhì)激血壓，糾正水電解質(zhì)失衡，補(bǔ)充皮質(zhì)激素及對(duì)癥處理。嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前嚴(yán)素及對(duì)癥處理。嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前嚴(yán)格擴(kuò)容補(bǔ)液等準(zhǔn)備格擴(kuò)容補(bǔ)液等準(zhǔn)備2周以上，并口服竹林周以上，并口服竹林胺酚芐明片。胺酚芐

9、明片。 1、 皮膚準(zhǔn)備皮膚準(zhǔn)備 手術(shù)區(qū)域備皮，著重清潔手術(shù)區(qū)域備皮，著重清潔著 重 清 潔 臍 部 并 做 衛(wèi) 生 處 理著 重 清 潔 臍 部 并 做 衛(wèi) 生 處 理 。2、 胃腸道準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)食營(yíng)養(yǎng)豐富、清術(shù)前應(yīng)食營(yíng)養(yǎng)豐富、清潔易消化飲食，禁食潔易消化飲食，禁食12h，禁水，禁水4h，并，并予恒康正清予恒康正清2盒，手術(shù)前晚沖服及術(shù)晨灌盒，手術(shù)前晚沖服及術(shù)晨灌腸各腸各1次。次。 五、術(shù)后的護(hù)理五、術(shù)后的護(hù)理 1、術(shù)后監(jiān)測(cè)、術(shù)后監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度變化，吸、血氧飽和度變化，1次次/h并及時(shí)做好并及時(shí)做好記錄。待病情穩(wěn)定后酌情測(cè)量，同時(shí)注記

10、錄。待病情穩(wěn)定后酌情測(cè)量，同時(shí)注意輸液速度。嗜鉻細(xì)胞瘤的患者隨時(shí)調(diào)意輸液速度。嗜鉻細(xì)胞瘤的患者隨時(shí)調(diào)節(jié)降壓藥與升壓藥的滴數(shù)，并限制患者節(jié)降壓藥與升壓藥的滴數(shù)，并限制患者術(shù)后在床上的翻身活動(dòng)，防止血壓出現(xiàn)術(shù)后在床上的翻身活動(dòng)，防止血壓出現(xiàn)大的波動(dòng)。大的波動(dòng)。 2、 引流管的護(hù)理引流管的護(hù)理 保持引流管通暢，妥保持引流管通暢，妥善固定引流袋，防管道折疊脫落扭曲，善固定引流袋，防管道折疊脫落扭曲，引流袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，以防逆行感染。引流袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，以防逆行感染。及時(shí)及時(shí)觀察觀察引流液的性狀及量的多少，如引流液的性狀及量的多少，如發(fā)現(xiàn)引流量多或顏色異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告發(fā)現(xiàn)引流量多或顏色異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)

11、告醫(yī)生。醫(yī)生。 3、呼吸道護(hù)理、呼吸道護(hù)理 常規(guī)低流量間斷吸氧，以提高常規(guī)低流量間斷吸氧，以提高氧分壓，促進(jìn)氧分壓，促進(jìn)CO2 排出。醒前去枕平臥，頭排出。醒前去枕平臥，頭偏向一側(cè)，用吸引器及時(shí)吸凈呼吸道分泌物，偏向一側(cè)，用吸引器及時(shí)吸凈呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。待麻醉清醒后取半臥位，以保持呼吸道通暢。待麻醉清醒后取半臥位，以利于呼吸及血液循環(huán)，指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的咳利于呼吸及血液循環(huán)，指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的咳嗽咳痰。必要時(shí)霧化吸入或消毒液漱口，術(shù)后嗽咳痰。必要時(shí)霧化吸入或消毒液漱口，術(shù)后次日可下床活動(dòng)。次日可下床活動(dòng)。 4、尿管護(hù)理、尿管護(hù)理 術(shù)后應(yīng)準(zhǔn)確記錄術(shù)后應(yīng)準(zhǔn)確記錄24h尿量，尿量，以了

12、解對(duì)側(cè)腎臟的功能。應(yīng)保證尿量在以了解對(duì)側(cè)腎臟的功能。應(yīng)保證尿量在30ml/h以上，如不足應(yīng)靜脈推注速尿以上，如不足應(yīng)靜脈推注速尿20mg。防止手術(shù)刺激而引起應(yīng)激性腎功。防止手術(shù)刺激而引起應(yīng)激性腎功能不全，尿管于病人下床活動(dòng)后拔除。能不全，尿管于病人下床活動(dòng)后拔除。原發(fā)性醛固酮增多癥患者術(shù)后早期會(huì)有原發(fā)性醛固酮增多癥患者術(shù)后早期會(huì)有多尿現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)尿量明顯增多，可能多尿現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)尿量明顯增多，可能出現(xiàn)水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，要及時(shí)處理出現(xiàn)水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，要及時(shí)處理 六、術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理六、術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 （1）嘔吐是術(shù)后常見(jiàn)癥狀之一，主要由于腹）嘔吐是術(shù)后常見(jiàn)癥狀之一，主要由于腹

13、部的部的CO2對(duì)胃腸道刺激及腹腔對(duì)胃腸道刺激及腹腔CO2積聚所致，積聚所致，觀察嘔吐發(fā)生持續(xù)時(shí)間，嘔吐物的量和顏色，觀察嘔吐發(fā)生持續(xù)時(shí)間，嘔吐物的量和顏色，是否伴有腹痛腹脹等癥狀，應(yīng)給予持續(xù)氧氣吸是否伴有腹痛腹脹等癥狀，應(yīng)給予持續(xù)氧氣吸入，以促進(jìn)入，以促進(jìn)CO2 排出，保持口腔清潔，必要排出，保持口腔清潔，必要時(shí)止吐治療。（時(shí)止吐治療。（2）疼痛是腹腔內(nèi)殘留）疼痛是腹腔內(nèi)殘留CO2刺刺激膈神經(jīng)所致。持續(xù)低流量吸氧激膈神經(jīng)所致。持續(xù)低流量吸氧28h后可減后可減輕該并發(fā)癥的發(fā)生，可用舒適的體位以減輕腹輕該并發(fā)癥的發(fā)生，可用舒適的體位以減輕腹壁緊張，從而減輕疼痛，配合心理安慰，分散壁緊張，從而減輕疼

14、痛，配合心理安慰，分散注意力，劇烈疼痛時(shí)可遵醫(yī)囑予以止痛劑。注意力，劇烈疼痛時(shí)可遵醫(yī)囑予以止痛劑。 （3）出血。觀察有無(wú)穿刺孔出血及血尿，保）出血。觀察有無(wú)穿刺孔出血及血尿，保持切口敷料清潔干燥，不能因?yàn)闆](méi)有大的切口持切口敷料清潔干燥，不能因?yàn)闆](méi)有大的切口而忽視對(duì)腹部傷口的觀察。（而忽視對(duì)腹部傷口的觀察。（4）皮下氣腫。）皮下氣腫。有些病人在手術(shù)后有發(fā)現(xiàn)穿刺孔周圍出現(xiàn)程度有些病人在手術(shù)后有發(fā)現(xiàn)穿刺孔周圍出現(xiàn)程度不同的皮下腫脹并有捻發(fā)音，不同的皮下腫脹并有捻發(fā)音，3d內(nèi)自行消失。內(nèi)自行消失。（5）腎上腺危象）腎上腺危象 臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、失水、休克，危象一旦發(fā)生，可因心血管瀉、失水、休克，危象一旦發(fā)生，可因心血管功能衰竭而突然死亡。故對(duì)皮質(zhì)醇增多癥患者功能衰竭而突然死亡。故對(duì)皮質(zhì)醇增多癥患者腎上腺切除術(shù)后應(yīng)早期及時(shí)應(yīng)用皮質(zhì)激素。腎上腺切除術(shù)后應(yīng)早期及