甲亢相關(guān)性腎損害

1、自身免疫性甲狀腺功能亢進(jìn)癥相關(guān)性腎病相關(guān)背景 甲狀腺功能亢進(jìn)是由多種病因?qū)е麦w內(nèi)甲狀腺激素分泌過(guò)多所引起的一系列臨床綜合征。彌漫性毒性甲狀腺腫病因 自身免疫 遺傳因素定義 自身免疫性相關(guān)性腎?。?存在甲狀腺功能亢進(jìn)的基礎(chǔ)疾病且出現(xiàn)蛋白尿或腎功能異常等腎損傷表現(xiàn)甲亢相關(guān)性腎損傷的機(jī)制 高代謝負(fù)荷 交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng) 自身免疫性損傷 腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活 抗甲狀腺藥物的損傷高代謝狀態(tài) 甲亢時(shí)，高水平的甲狀腺激素使全身各有核細(xì)胞持續(xù)處于高代謝狀態(tài)， 機(jī)體生成的大量代謝廢物經(jīng)腎排泄， 長(zhǎng)期高負(fù)荷可損害腎小球?yàn)V過(guò) 膜通透性及腎小管重吸收功能， 造成尿B2一M及Alb排出增多。交感神經(jīng)系統(tǒng)

2、活性增強(qiáng) 交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)直接引起腎臟的損害， 其機(jī)制包括： (1）腎上腺素能受體介導(dǎo)的增殖作用。 (2)引發(fā)足細(xì)胞收縮和蛋白尿，且不依賴于其血流動(dòng)力學(xué)作用。 (3)兒茶酚胺通過(guò)誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞和血管外膜成纖維細(xì)胞的增殖導(dǎo)致腎內(nèi)血管狹窄、順應(yīng)性下降。 AITD患者體內(nèi)抗甲狀腺自身成分的抗體水平增高，如甲狀腺球蛋白抗體。 免疫病理進(jìn)一步證實(shí)：甲狀腺球蛋白抗原在腎小球內(nèi)沉積，其沉積部位可在基底膜外，亦可在系膜區(qū)。 腎小球內(nèi)原位復(fù)合物形成或循環(huán)免疫復(fù)合物沉積介導(dǎo)腎小球局部的免疫損傷，導(dǎo)致濾過(guò)屏障受損并形成蛋白尿。自身免疫性損傷腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活 甲亢可導(dǎo)致RAS激活，RAS的異

3、常活躍在腎臟病理改變的發(fā)展中起關(guān)鍵作用。 其中血管緊張素是生物活性最強(qiáng)的物質(zhì)，可通過(guò)影響腎小球血流動(dòng)力學(xué)、改變腎小球?yàn)V過(guò)屏障、誘導(dǎo)足細(xì)胞凋亡、介導(dǎo)血管重建及腎組織重構(gòu)等機(jī)制，導(dǎo)致。腎臟的急、慢性損傷?？辜谞钕偎幬锏膿p傷 丙基硫氧嘧啶(PTU)是治療甲亢最常用的藥物之一。報(bào)道(PTU)可引起抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陽(yáng)性，小血管炎。 小血管炎累及全身多系統(tǒng)，腎臟最易受累，多表現(xiàn)為腎炎綜合征，病理活檢多呈新月體腎小球腎炎。診斷原則 1 、首先存在甲狀腺功能亢進(jìn)癥 2、在甲狀腺功能亢進(jìn)癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎臟功能的異常。 3、排除其他原發(fā)或繼發(fā)性腎病。甲亢合并腎損害的診斷臨床癥狀：患者可出現(xiàn)多飲多尿

4、明顯口渴 實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白或尿B2一M檢測(cè)對(duì)判斷甲亢患者早期腎臟損傷具有一定意義。 血清甲狀腺球蛋白抗、甲狀腺微粒體抗體等抗體測(cè)定以及腎活檢病理分析可為自身免疫因素介導(dǎo)的腎損傷提供較充分的依據(jù)。彌漫性毒性甲狀腺腫的診斷Graves甲亢：臨床甲亢表現(xiàn) 甲狀腺?gòu)浡阅[大 T3、T4 TSH 或伴有突眼、脛前 粘液性水腫等彌漫性毒性甲狀腺腫臨床表現(xiàn) （一）代謝增高：常見(jiàn)癥狀有怕熱、多汗。不少病人伴有低熱，常在38度左右，發(fā)生危象可達(dá)40度。患者皮膚溫暖、濕潤(rùn)。 （二）神經(jīng)系統(tǒng)：有興奮、緊張、易激動(dòng)、多語(yǔ)好動(dòng)、失眠、思想不集中、焦慮煩躁等，有時(shí)出現(xiàn)多疑、幻覺(jué)或寡言、抑郁。舌、手有細(xì)顫，腱反射活躍。彌

5、漫性毒性甲狀腺腫臨床表現(xiàn) （三）心血管系統(tǒng)：常見(jiàn)心悸、氣促，重者有心律失常、心臟擴(kuò)大、心力衰竭等表現(xiàn)。心率常在90120次/分，心尖區(qū)?？陕?tīng)見(jiàn)第1心音亢進(jìn)，血壓改變?yōu)槭湛s壓常增高，舒張壓輕度下降，脈壓差常增高。心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭常見(jiàn)于久病的患者。彌漫性毒性甲狀腺腫臨床表現(xiàn) （四）消化系統(tǒng)：患者食欲亢進(jìn)，食量增加，但體重明顯下降。少數(shù)年老患者因厭食而消瘦更加明顯，甚至可達(dá)惡病質(zhì)狀態(tài)。另由于腸蠕動(dòng)增加，大便次數(shù)增多或頑固性腹瀉，有些患者可引起肝腫大和肝功能損害。 （五）生殖系統(tǒng)：早期月經(jīng)減少，周期延長(zhǎng)，久病會(huì)引起閉經(jīng)彌漫性毒性甲狀腺腫臨床表現(xiàn) （六）血液和造血系統(tǒng)：末梢血液中百細(xì)胞總數(shù)可偏低

6、，但淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞均相對(duì)增加。因消耗多，營(yíng)養(yǎng)不良及鐵利用障礙，可引起不同類型貧血。血小板壽命也縮短，偶可見(jiàn)有紫癜癥。 （七）皮膚：多濕潤(rùn)。有些患者地面部及頸部呈現(xiàn)彌漫性斑狀色素加深征象。少數(shù)有脛前水腫。彌漫性毒性甲狀腺腫臨床表現(xiàn) 體征 甲狀腺: 彌漫性腫大 質(zhì)軟或韌 無(wú)壓痛 甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音血清TSH和甲狀腺激素測(cè)定 TSH測(cè)定是診斷甲亢的首選檢查指標(biāo)， 可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血清TSH和甲狀腺激素測(cè)定 T3、T4是反映功能的良好指標(biāo)，測(cè)定方法穩(wěn)定。 在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的情況下 可良好反映甲狀腺功能狀態(tài) 影響TBG的因素 妊娠

7、雄激素 服用雌激素 糖皮質(zhì)激素 低蛋白血癥實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺自身抗體TSAb（甲狀腺剌激抗體） 臨床應(yīng)用： 可作為病因診斷 判斷預(yù)后 停藥指標(biāo) 預(yù)測(cè)新生兒甲亢 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查彌漫性毒性甲狀腺腫診斷 甲狀腺彩超 甲狀腺ECT甲亢合并腎損害的治療 治療原則：治療強(qiáng)調(diào)對(duì)甲狀腺疾病本身的充分治療，同時(shí)需警惕抗甲狀腺藥物的不良反應(yīng)治療 藥物治療 放射性核素治療 手術(shù)治療治療 藥物治療 放射性核素治療 手術(shù)治療治療 藥物治療 放射性核素治療 手術(shù)治療治療 藥物治療分三階段： （1）病情控制階段 （2）藥物遞減階段 （3）藥物維持階段治療抗甲狀腺藥物 他巴唑 丙基硫氧嘧啶（PTU）適應(yīng)癥: 病

8、情輕 甲狀腺輕中度腫大 年齡在20歲以下 妊娠甲亢 年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者 Graves甲亢的治療抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物使用方法使用方法他巴唑 MMI 10-15mg tidPTU 100-150mg q8h減 MMI 10mg每4-8周減MMI5-10mg4-6周 甲功正常Graves甲亢的治療甲亢合并腎損害的治療 當(dāng)單純抗甲亢治療不能有效減少蛋白尿時(shí)，可予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻斷劑降尿蛋白、保腎治療。甲亢合并腎損害的治療 根據(jù)腎臟的病理類型聯(lián)合應(yīng)用：腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。治療 藥物治療 放射性核素治療 手術(shù)治療謝 謝! AITD患者體內(nèi)抗甲狀腺自身成分的抗體水平增高，如甲狀腺球蛋白抗體。 免疫病理進(jìn)一步證實(shí)：甲狀腺球蛋白抗原在腎小球內(nèi)沉積，其沉積部位可在基底膜外，亦可在系膜區(qū)。 腎小球內(nèi)原位復(fù)合物形成或循環(huán)免疫復(fù)合物沉積介導(dǎo)腎小球局部的免疫損傷，導(dǎo)致濾過(guò)屏障受損并形成蛋白尿。自身免疫性損傷甲亢合并腎損害的診斷臨床癥狀：患者可出現(xiàn)多飲多尿 明顯口渴 實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白或尿B2一M檢測(cè)對(duì)判斷甲亢患者早期腎臟損傷具有一定意義。 血清甲狀腺球蛋白抗、甲狀腺微粒體抗體等抗體測(cè)定以及腎活檢病理分析可為自身免疫因素介導(dǎo)的腎損傷提供較充分的依據(jù)。甲狀腺自身抗體TSAb（甲狀腺剌激抗體） 臨床應(yīng)用： 可作為病因診斷 判斷預(yù)后 停藥