南京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險手冊

1、南京市浦口區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險宣傳手冊一、參保繳費（一）繳費標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工共同按月繳納。用人單位按在職職工工資總額的9%繳納；在職職工按本人工資收入的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。參保人員滿足繳費年限規(guī)定的，退休后不再繳納醫(yī)療保險費。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保按月繳納醫(yī)療保險費，2015年繳費標(biāo)準(zhǔn)為210元/月（其中含大病救助10元）。（二）一次性調(diào)節(jié)金標(biāo)準(zhǔn)凡退休人員占在職職工比例超過33%的用人單位，須為超過在職職工人數(shù)33%以上部分的退休人員一次性繳納10年基本醫(yī)療保險調(diào)節(jié)資金后辦理參保手續(xù)。二、個人賬戶建立與使用（一）個人賬戶劃撥比例2016年市級統(tǒng)籌

2、后的標(biāo)準(zhǔn)：45周歲及以下，按照本人繳費基數(shù)的3%劃入；45周歲以上至退休前，按照本人繳費基數(shù)的4%劃入；退休（職）人員按本人當(dāng)月實發(fā)養(yǎng)老金的5.4%劃帳（含按規(guī)定應(yīng)由個人繳納的大病醫(yī)療救助費10元/月）。（二）個人賬戶保底額政策70周歲及以下退休（職）人員個人賬戶最低劃入標(biāo)準(zhǔn)為100元/月（含按規(guī)定應(yīng)由個人繳納的大病醫(yī)療救助費，下同），70周歲以上至80周歲個人賬戶最低劃入標(biāo)準(zhǔn)為120元/月，80周歲以上個人賬戶最低劃入標(biāo)準(zhǔn)為150元/月，建國前參加革命工作的老工人個人賬戶最低劃入標(biāo)準(zhǔn)為200元/月，不足最低標(biāo)準(zhǔn)的，由統(tǒng)籌基金予以補足。（三）個人賬戶使用范圍個人賬戶可用于支付符合基本醫(yī)療保險的

3、普通門診費用、零售藥店購藥費用；職工住院、門診慢性病、門診統(tǒng)籌、門診特定項目等費用中個人負(fù)擔(dān)的費用；體檢、門診、住院、購藥、購買“械注準(zhǔn)”字號醫(yī)療器械、“衛(wèi)消”字號消毒劑等個人自理及自費的醫(yī)療費用；個人賬戶的本金和利息為個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，不得提現(xiàn)。（政策另有規(guī)定除外）三、基本醫(yī)療保險支付范圍（一）醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）和南京市基本醫(yī)療保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑目錄。藥品目錄分西藥、中成藥和中藥飲片3部分。其中，西藥部分和中成藥部分用準(zhǔn)入法，規(guī)定基金準(zhǔn)予支付費用的藥品，基本醫(yī)療保險支付時區(qū)分甲、乙類，工傷保險和生育保險支付時不分甲、乙

4、類；中藥飲片部分用排除法，規(guī)定基金不予支付費用的藥品。參保人員使用目錄內(nèi)西藥、中成藥和目錄外中藥飲片所發(fā)生的費用，具體給付標(biāo)準(zhǔn)按基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）特藥管理1、支付范圍：甲磺酸伊馬替尼片（格列衛(wèi)）的限定支付范圍是：限慢性髓性白血病、不能切除和/或發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性胃腸道間質(zhì)腫瘤，且無使用禁忌癥的患者使用。尼洛替尼膠囊（達(dá)希納）的限定支付范圍是：限既往治療（包括伊馬替尼）耐藥或不耐受的費城染色體陽性的慢性髓性白血病慢性期或加速期成人患者，且無使用禁忌癥的患者使用。注射用曲妥珠單抗（赫賽?。┑南薅ㄖЦ斗秶篐ER2陽性乳腺癌。2、申請手續(xù)：符合特藥待遇規(guī)定的參保人員，

5、辦理門特申請后，到指定醫(yī)院就診申請，填寫特藥使用申請表并經(jīng)指定醫(yī)院醫(yī)保辦審核，審核后持申請表及相關(guān)資料到區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理準(zhǔn)入手續(xù)。3、待遇：包括基金支付待遇和按規(guī)定獲得的無償供藥待遇。（1）醫(yī)保基金支付待遇（醫(yī)保支付期）：參?；颊咴谝粋€醫(yī)療年度內(nèi)，按規(guī)定發(fā)生的特藥費用按照醫(yī)保結(jié)算價，基金支付比例為75%。（2）無償供藥待遇（無償供藥期）：參保患者按規(guī)定獲得的由慈善機(jī)構(gòu)或藥品生產(chǎn)企業(yè)無償提供的特藥，醫(yī)保基金和個人均不再支付特藥費用。（三）基本醫(yī)療保險診療服務(wù)項目規(guī)定參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的費用，屬于甲類目錄范圍的，按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付；屬于乙類目錄范圍的，先由參保人

6、員按規(guī)定的比例自付，其余部分再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付；屬于丙類目錄范圍的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大病保險資金不予支付，費用全部由個人自理。參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)目錄范圍的特殊醫(yī)用材料費用，凡有費用支付上限規(guī)定的，限額以上部分由參保人員自理；限額內(nèi)的費用，先由參保人員按規(guī)定的比例自付，剩余部分再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付；范圍外的其他特殊醫(yī)用材料，基本醫(yī)療保險不予支付，費用全部由個人自理。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員使用自付比例40%（含40%）以上的診療項目和特殊醫(yī)用材料，以及自費診療項目、特殊醫(yī)用材料，必須征得參保人員或其家屬同意（精神病人須征得單位或監(jiān)護(hù)人員同意），并在醫(yī)療文書上簽字

7、。急癥搶救除外。（四）醫(yī)療保險基金不予支付的診療項目1、未納入江蘇省醫(yī)療服務(wù)項目價格和江蘇省特殊醫(yī)用材料價格管理辦法范圍的，或未經(jīng)省、市物價主管部門核定收費標(biāo)準(zhǔn)的新增診療項目和特殊醫(yī)用材料費用，未經(jīng)省、市衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)許可開展的醫(yī)療設(shè)備或診療項目費用，未經(jīng)市人力資源和社會保障部門準(zhǔn)入的或不符合分級、定點管理要求的診療項目和特殊醫(yī)用材料費用。2、國家、省、市規(guī)定的其他不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和特殊醫(yī)用材料費用。3、自費治療項目使用的醫(yī)用材料。4、分級管理范圍外的診療項目。5、定點診療項目在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的。(五)醫(yī)療保險基金不予支付的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施1、服務(wù)項目：(1

8、)掛號費、院外會診費、病歷工本費等；(2)出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。2、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施：(1)就(轉(zhuǎn))診交通費、急救車費；(2)空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；(3)陪護(hù)費、護(hù)工費、洗理費、門診煎藥費；(4)膳食費(含營養(yǎng)費、藥膳)；(5)文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用；(6)產(chǎn)婦衛(wèi)生費、單獨炮制膏、丸劑的加工費；(7)其他不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料費用(按省物價局等部門現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行)。(六)不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用1、應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；2、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

9、3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；4、在境外就醫(yī)的。四、門診醫(yī)療待遇（一）門診診察費、一般診療費政策1、門診診察費參保人員在三級、二級定點公立醫(yī)院門診發(fā)生的符合規(guī)定收取的急診診察費和西醫(yī)診察費，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)分別為9元/次、8元/次,中醫(yī)辨證論治費醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)分別為12元/次、10元/次，超出部分由個人自理。2、方便門診費參保人員在三級、二級定點公立醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定收取的方便門診費，醫(yī)?；鹬Ц?0%,個人自理50%。3、一般診療費全面實施基本藥物零差率的基層醫(yī)保定點醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、衛(wèi)生院），參保人員門診發(fā)生的符合規(guī)定收取的一般診療費，基金支付標(biāo)準(zhǔn)為9元

10、/診療人次。（二）門診統(tǒng)籌政策1、待遇標(biāo)準(zhǔn)在一個自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的門診醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的由參保人員個人自付，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金按比例限額補助。待遇標(biāo)準(zhǔn)見表1。表1門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)表人員類別在職職工退休（職）人員建國前老工人-5-起付標(biāo)準(zhǔn)1200元1000元200元補助比例社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%75%100%其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%65%95%最高支付限額2000元3000元4000元2、就診管理門診統(tǒng)籌實行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或參照社區(qū)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診；?？漆t(yī)院可作為全體參保人員首診

11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員需轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診，急診、搶救不受此限制。門診慢性病補助限額使用完以后，從下一筆費用起按門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，在原門慢定點醫(yī)療就診慢性病不需要轉(zhuǎn)診。門診特定項目補助限額使用完以后，必須按門診統(tǒng)籌的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并使用普通病歷，方可享受門診統(tǒng)籌待遇。在藥店購藥不享受門診統(tǒng)籌待遇。表2門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單廳P編碼醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單機(jī)構(gòu)等級1H0001江蘇省人民醫(yī)院三2H0002南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院三3H0003南京市鼓樓醫(yī)院三4H0004南京市第一醫(yī)院三5H0005東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院三6H0006南京軍區(qū)南京總醫(yī)院三7H0007中國人民解放軍第八一醫(yī)院三8

12、H0009中國人民解放軍第四五四醫(yī)院三9H0042江蘇省中醫(yī)院三10H0043江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院三11H0044江蘇省第二中醫(yī)院三12H0045南京市中醫(yī)院三-6-13H0008第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院南京分院三14H0010江蘇省省級機(jī)關(guān)醫(yī)院三15H0369南京同仁醫(yī)院參照三級16H0382南京明基醫(yī)院參照三級（三）門診慢性病政策1、待遇標(biāo)準(zhǔn)門診慢性病患者因門診慢性病到本人選擇的定點醫(yī)院就診或持外配處方到本人選擇的定點藥店購藥，發(fā)生的門慢適應(yīng)癥門診醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的由參保人員個人自付，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金按比例限額補助。待遇標(biāo)準(zhǔn)見表3。表3門診慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)表在職職工退休（職）人員7

13、0歲以上退休人員建國前老工人起付標(biāo)準(zhǔn)1000元800元600元無補助比例社區(qū)醫(yī)院：70%非社區(qū)醫(yī)院：60%社區(qū)醫(yī)院：85%非社區(qū)醫(yī)院：75%社區(qū)醫(yī)院：95%非社區(qū)醫(yī)院：85%社區(qū)醫(yī)院：100%非社區(qū)醫(yī)院：95%補助限額（人/年）I類2000元3000元3500元4000元II類4000元5000元5500元6000元田類10000元10000元10000元10000元同時患后兩種及兩種（以序號病種為準(zhǔn)）以上慢性病，在原單病種最圖補助限額基礎(chǔ)上增加2000元。表4門診慢性病病種一覽表弟I類高血壓II期、高血壓田期；（2）心絞痛、心肌梗塞；（3）風(fēng)濕性心臟??；（4）擴(kuò)張性心肌??；（5）糖尿病1型、

14、糖尿病2型；（6）腦梗塞后遺癥期、腦出血后遺癥期、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥期；（7）帕金森氏病、帕金森氏綜合癥；（8）癲癇；（9）慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣月中、肺心病；（10）支氣管哮喘；（11）活動性肺結(jié)核；（12）淋巴結(jié)核；（13）骨結(jié)核；（14）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（15）強(qiáng)直性脊柱炎；（16）硬皮病/系統(tǒng)性硬化癥；（17）白塞氏??；（18）多發(fā)性硬化；（19）自身免疫性肝炎；（20）多發(fā)性肌炎/皮肌炎；（21）干燥綜合癥；（22）銀屑病；（23）系統(tǒng)性血管炎；（24）真性紅細(xì)胞增多癥；（25）原發(fā)性血小板增多癥；（26）原發(fā)性血小板減少性紫瘢；（27）自身免疫性溶血性貧血；（28）骨髓異常增生綜合癥；（29）慢性萎縮性胃炎；（30）慢性潰瘍性結(jié)腸炎；（31）克羅恩?。唬?2）重癥肌無力第R類（33）慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；（34）慢性丙型肝炎；（35）肝硬化失代償；（36）慢性腎炎、慢性腎功能不全（非透析治療）弟m類（37）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（38）慢性再生障礙性貧血；（39）顱內(nèi)良性月中瘤；（40）骨髓纖維化；（41）運動神經(jīng)元病2、準(zhǔn)入手續(xù)（1）領(lǐng)表：患有規(guī)定的三大類41個慢性病種的參保人員，向區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，或在三級定點醫(yī)院直接領(lǐng)取門診慢性病準(zhǔn)入申請表（一式兩份），并填