急性心肌梗死的心電圖診斷

1、急性心肌梗死心電圖急性心肌梗死心電圖一、AMIAMI的心電圖形態(tài)學1.1.急性期心電圖形態(tài)學STST段抬高的形態(tài)STST段抬高 水平的ST段于前壁急性心梗死最為常見凹面向上其次，但在非病理晴況下也是最常見的心電圖改變。 ST段抬高呈凸面向上很可能為ST段抬高型心肌梗死的表現(xiàn)但較水平型或凹面向上型。 下壁和側壁嘗性心肌梗死時。 ST段水平、凸面向上的(非凹面型)抬高對診斷ST段抬高型心肌梗死高度特異。AMIAMI的STST段抬高形態(tài)臨界性STST段抬高 ST段抬高凸而向上強烈支持診斷急性心肌梗死；凹面向上可能為急性心肌梗死。 QRS低電壓時，ST段抬高1mm具有診斷意義。 側壁ST段抬高常被遺漏

2、，因此側壁AMI常效漏診。對應性STST段壓低 如ST段抬高伴有勸對應性ST段壓低提示急性心肌梗死可能性更大。 對應性5T段壓低的范圍與預后及溶栓療效相關。 對應性ST段壓低可能是最明顯的急性心肌梗死證據(jù)。 鏡像改變抑或是梗死擴展，目前認為在心梗數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)的ST段下移并持續(xù)24小以上，振幅0.5 mV，則常為梗死擴展。反之，則為鏡像改變。超急性期T T波 兩分鐘即可出現(xiàn)。 首發(fā)表現(xiàn)可能僅僅為ST段變得斜直 輕度T波變大，與QRS比例失闊；如QRS低電壓時，一個小的T波也可能為超急期變化。 通常超急性期T波寬大，無明顯向上的凹面，并可定位梗死區(qū)。 QT間期通常延長。 可出現(xiàn)J點下移及ST段斜型

3、上移，伴有T波從等電位線上移。超急性期T T波Q Q波 Q波不身對急件心肌梗死發(fā)生時限缺乏預測性，急性心肌梗死時，O波可能出現(xiàn)很早，仍應再灌注治療。 R波異?；蚍聪蛐赃M展是急性或陳舊性心肌梗死的信號。 在ST段抬高的導聯(lián)上出現(xiàn)Q波，增加了這種ST段抬高由急性心肌梗死所致的可能性。 有QS波的導聯(lián)上伴有ST段抬高，可能代表伴ST段持續(xù)抬高的陳舊性心肌梗死(窒壁瘤)。STST段壓低與T T波倒置 ST段壓低和T波倒置，特別是短暫變化，常為不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高心肌梗死表現(xiàn)，非溶栓治療適應證。 V1-V4導聯(lián)ST段壓低，并V2、V3最顯著常表明后壁損傷(ST段抬高型心肌梗死)，為再灌注適應證。

4、終未T波倒置常表明ST段抬高型心肌梗死再灌注，可進一步演變?yōu)樯畹摹ΨQ的T波倒置。2.2.等位性Q Q波等位性Q Q波概念 由于梗死面積較小，或局限于基底部或心尖部或在心梗極早期，梗死尚未充分發(fā)展，在體表心電圖上都不形成典型的病理性Q波。而產(chǎn)生各種特征性QRS波群形態(tài)改變，這種QRS波群形態(tài)改變和病理性Q波一樣，可作為診斷心梗的指標。 為認識這些不典型的心電圖改變，我們應用一個新的術語，即“等位性Q波”的概念，來形容這些不典型的心梗心電圖改變。小Q Q波 當梗死面積小時雖位于左室去極化起始40ms處。但不能形成典型的病理Q波，僅引起小Q波。 Takaten等對小Q波的定義是：胸前導聯(lián)q波不夠病

5、理性Q波標準，但寬于和深于下一個胸前導聯(lián)Q波：即QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6或V1V3均出現(xiàn)q波。進展性Q Q波 是指同一病人在相同體位下動態(tài)觀察，原有Q波導聯(lián)上Q波進行性增寬和加深，或無Q波導聯(lián)出現(xiàn)新的小q波，并能除外間歇性束支阻滯或預激。Q Q波區(qū) Q波區(qū)是指面向梗死區(qū)的導聯(lián)周圍（上下或左右）均可錄得Q波。 對某導聯(lián)的可疑Q波可了解是否有Q波區(qū)存在。如有Q波區(qū)，則較單一導聯(lián)Q波更支持心梗的診斷。 這是在體表等電位圖的基礎上，發(fā)展形成的新概念。QRSQRS波群起始部的切跡、頓挫 在QRS波群起始40ms內(nèi)，V4V6導聯(lián)上R波出現(xiàn)0.05mV負向波，和小面積心梗有關。QRSQRS波

6、群起始部的切跡、頓挫R R波丟失 R波丟失是指由于使梗死使相關導聯(lián)R波振幅降低。R波丟失的診斷標準尚不統(tǒng)一，我們認為以下標準在臨床上較為實用和可靠：1.V1V4。導聯(lián)R波遞增順序改變。2.兩個連續(xù)的胸前導聯(lián)R波振幅相差50。3.動態(tài)觀察同一導聯(lián)R波進行性丟失。等位性Q Q波的鑒別 等位性Q波概念有助于提高心電圖對心梗的診斷符合率以及極早期診斷心梗，但需注意鑒別診斷. 心前導聯(lián)R波順序改變，需注意除外 肺氣腫 右室肥大 A型預激 束支傳導阻滯等3.AMI3.AMI的心電圖鑒別早期復極 早期復極可能酷似ST段抬高型心肌梗死，反之亦然。 呈直立、凹面向上的ST段抬高， V2 、V3最明顯，T波高尖不

7、對稱，側面導聯(lián)極少見。 凸面向上是前壁ST段抬高型心肌梗死最常見的表現(xiàn)。 如果在V2導聯(lián)上T波高聳，超過R波，早期復極可能性很小，應優(yōu)先考慮ST段抬高型心肌梗死。 45歲以上病人診斷早期復極要慎重。早期復極左室肥厚 左室肥厚所致ST段抬高可以酷似ST段抬高型心肌梗死，或者可掩蓋并發(fā)急性心肌梗死的ST段抬高。 左心窒肥厚所致ST段抬高一般與QRS主波呈反向性(對立)。 除非電壓符合左心室肥厚指標，否則不要輕易把ST段抬高歸屬為左心室肥厚。 心電圖形態(tài)學可能受到嚴重高血壓負荷條件的影響。左室肥厚心包炎 心包炎通常表現(xiàn)為彌漫性ST段抬高，不伴對應性ST段壓低。 心前導聯(lián)ST段抬高在V 5-V6上最高

8、，依次是V4V3V2V1。 肢體導聯(lián)ST段抬高、和aVF。 PR段壓低0.5-0.8mm，高度提示心包炎。心包炎高血鉀 高血鉀可以出現(xiàn)ST段抬高。 廣泛、高尖的T波在胸前導聯(lián)V2-V5最為典型。 注意尋找QRS延時和尖的帳篷樣T波。 QRS無延時而出現(xiàn)ST段抬高，其原因不是高鉀血癥。高血鉀左束支阻滯時AMIAMI的診斷 MILIS標準：1.在I, aVL, V5, V6,導有病理性Q波；2.心前導聯(lián)R波遞減順序改變；3.V1-V4導S波降支上存在0.05s切跡(Cabera信號)；4.V4-V6導R波升支上出現(xiàn)0.05s的切跡(Chapman信號)；5.原發(fā)性ST-T改變（和R波方向一致）；6

9、.TV5及/或TV6而V6有Q波；左束支阻滯時AMIAMI的診斷 Sgarbossa標準：1.在S波為主的導聯(lián)，ST段抬高1mm(5分)2.在V1-V3導聯(lián)，ST壓低1mm(3分)3.在R波為主的導聯(lián)，ST抬高5mm(2分)4.計分3者診斷AMI的特異性為90%,計分2者為80%。左束支阻滯時AMIAMI的診斷RBBBRBBB與下壁心肌梗死 RBBB時可在、aVF出現(xiàn)QR(或Qr)波，而非原來的rSR波。 機制：此與右室負荷增加，心臟順鐘向轉位有關。 鑒別要點：1.導聯(lián)上出現(xiàn)QR波2.單純的RBBB雖偶爾可在、aVF導聯(lián)呈現(xiàn)QR波，但不應在導聯(lián)上出現(xiàn)QR波。故、aVF導聯(lián)均呈現(xiàn)QR波時，支持下

10、壁心肌梗死。3.ACS3.ACS的心電圖類型 1型心電圖：符合推薦的再灌注治療標準。1a型心電圖：可明確的冠脈急性血栓閉塞。1b型心電圖：可診斷急性心肌梗死，但變化輕 微，判讀困難。1c型心電圖：不明確變化心電圖。1d型心電圖：ST段抬高伴T波倒置QS波。ACSACS的心電圖類型：1a1aACSACS的心電圖類型：1b1bACSACS的心電圖類型：1c1cACSACS的心電圖類型：1d1dACSACS的心電圖類型：2 2型 對不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高型心肌梗死有診斷意義的心電圖變化：1.新的、有進展的ST段壓低1mm，對非后壁急陸心肌梗死而言。2.新的、有進展的mm的T波倒置。ACSACS的

11、心電圖類型：2 2型ACSACS的心電圖類型：3 3型 3型心電圖：非特異性異常心電圖?？删哂邢铝幸粋€以上特征：1.Q，LVH，不能提示缺血或梗死的小的、非動態(tài)變比的ST段或T波異常，如ST段壓低1mm、T波低平或ST2.ST 近端RCAV4RST+T波直立 LCX(左旋支)1.STST2.ST或等電位線3. V4RST或等電位線伴T波倒置下壁心肌梗死下壁心肌梗死判定IRAIRA閉塞部位 前壁心肌梗死： 近端左前降支(LAD)閉塞(第一對角支與第一間隔支近端1.新出現(xiàn)右束支傳導阻滯2.aVR ST3.、aVF ST LAD閉塞(第一對角支近端與第一間隔支遠端）1. STST2.aVL出現(xiàn)Q波

12、LAD閉塞(第一對角支遠端與第一間隔支近端）1.出現(xiàn)第一間隔支閉塞的特征2.aVL ST 遠端LAD閉塞1.V4-V6 Q波2.、aVF ST段無壓低前壁心肌梗死三、再灌注心電圖1.STEMI1.STEMI心電圖演變 無再灌注的冠脈（完全閉塞，并且無側支循環(huán)）： T波高度、寬度增大，有時伴ST段抬高； 出現(xiàn)Q波或R波振幅消失，Q波1小時內(nèi)即可形成，6小時內(nèi)為可逆性，12小時完全形成15-30的病例數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月Q波可消失； 12小時內(nèi)一般ST段穩(wěn)定，通常為持續(xù)抬高。12-72小時內(nèi)可能出現(xiàn)ST段恢復； ST段恢復前出現(xiàn)T波倒置，72小時內(nèi)出現(xiàn)T波倒置，通常3mm。數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月T波可正?；?/p>

13、；再灌注心電圖2.2.心肌再灌注有效性心電圖 ST段的變化 T波的變化 QRS波的變化 心律失常的變化STST段的變化STST段的變化STST段的變化STST段的變化STST段的變化T T波改變T T波改變T T波改變 Wellens綜合征為心絞捅伴V2-V3導聯(lián)T波倒置，這種心電圖表現(xiàn)提示記錄心電圖前發(fā)生自發(fā)性再瞳注的左前降支閉塞；并與左前降支近瑞嚴重狹窄高發(fā)有關，還提示左前降支病變?nèi)菀装l(fā)生再閉塞。T T波改變 Q Q波R R波四、AMIAMI的心電圖預測因子QRSQRS波終末變形 ST 段變化導致QRS終末形態(tài)改變，正常狀態(tài)罕見或無ST段抬高的導聯(lián)，見到等于R波振幅50或更高的J點； 在RS為主的導聯(lián)S波消失。QRSQRS波終末變形墓碑形STST段抬高 急性心肌梗死早期可見一種特殊心電圖表現(xiàn)，其ST段向上凸起并快速上升高達8mm-16mm之間，凸起ST段頂峰高于其前的R波，R波矮小。時限狹窄通常V3V2V1。 肢體導聯(lián)ST段抬高、和aVF。 PR段壓低0.5-0.8mm，高度提示心包炎。高血鉀RBBBRBBB與下壁心肌梗死 RBBB時可在、aVF出現(xiàn)QR(或Qr)波，而非原來的rSR波。 機制：此與右室負荷增加，心臟