儀器設(shè)備質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)記錄護(hù)理

1、護(hù)理部于3月22日針對(duì)全院各科關(guān)于搶救車、儀器設(shè)備管理質(zhì)量進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將其檢查情況通報(bào)如下：一、各科得分搶救車管理得分科室 項(xiàng)目手術(shù)室外科內(nèi)一科內(nèi)二科老年科血透科ICU急診科內(nèi)窺鏡總分505050505050505050應(yīng)得 分505050505050505050實(shí)得 分505050505050505050得分 百分 比100%100 %100%100%100%100%100%100%100%儀器設(shè)備管理得分中 項(xiàng)目手術(shù)室外科內(nèi)一科內(nèi)二科老年科血透科ICU急診科內(nèi)窺鏡總分505050505050505050應(yīng)得 分505050505050505050實(shí)得 分50505050505050505

2、0得分 百分 比100%100 %100%100%100%100%100%100%100%二、評(píng)價(jià)1 .所有科室的急救藥品均齊全、儀器設(shè)備均有培訓(xùn)及考核記錄，有專人管理，做到班班交接，護(hù)士長(zhǎng)每月認(rèn)真督查并有記錄，均在有效期內(nèi)。2 .高危搶救藥品均有警示標(biāo)識(shí)，搶救用物在有效期內(nèi)。3 .全院急救車統(tǒng)一規(guī)范定點(diǎn)放置，藥品均按順序排列，各搶救儀器性能均完好，部分科室搶救儀器上掛有操作流程圖。4 .內(nèi)科急救車內(nèi)的藥品擺放規(guī)范，標(biāo)識(shí)醒目，護(hù)理人員使用或查 對(duì)時(shí)較方便。三、存在問(wèn)題：（一）存在共性問(wèn)題：1 .臨床大部分科室氧氣枕未充盈備用；2 .全院大部分科室搶救車使用封條管理但不規(guī)范，標(biāo)識(shí)不醒目。（二）各

3、科存在具體問(wèn)題：1 .手術(shù)室：CO2瓶上未貼空/滿，存在嚴(yán)重安全隱患；急救車內(nèi)的 吸痰管已經(jīng)過(guò)期。2 .外 科：急救車內(nèi)的簡(jiǎn)易呼吸器無(wú)操作流程。3 .內(nèi)一科：1）急救藥品未使用院內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)簽；2）急救藥品“可 拉明”接近失效期；3）常用藥品未規(guī)范管理，多品種藥品混裝、裸 裝存在安全隱患。4 .內(nèi)二科：急救車內(nèi)的簡(jiǎn)易呼吸器未掛操作流程。5 .婦科：1.急救車內(nèi)的簡(jiǎn)易呼吸器未掛操作流程；2.腎上腺素已 經(jīng)接近失效期。6 .急診科：急救車內(nèi)急救藥品擺放凌亂，藥品外包裝凌亂標(biāo)識(shí)的 有效期不醒目；四、原因分析：1、護(hù)士長(zhǎng)作為科內(nèi)第一護(hù)理質(zhì)控負(fù)責(zé)人，未對(duì)護(hù)理質(zhì)量控制引起高度重視，未采取多種方式做好科內(nèi)質(zhì)量控

4、制，未樹(shù)立整體質(zhì)量控 制意識(shí)，管理職責(zé)未明確到位。2、護(hù)理人員未樹(shù)立質(zhì)量意識(shí)，未體現(xiàn)全員參與，人人有責(zé)的質(zhì) 量意識(shí)；3,檢查流于形式，未對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)扎實(shí)開(kāi)展質(zhì)量控制工作。4、護(hù)理人員對(duì)急救藥品的相關(guān)知識(shí)掌握不全面。5、質(zhì)控員未認(rèn)真細(xì)致做好急救藥品及儀器設(shè)備的檢查工作。四、整改措施1、各科護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)搶救車管理、儀器設(shè)備管理質(zhì)量 的評(píng)價(jià)考核標(biāo)準(zhǔn)，并與科內(nèi)質(zhì)控負(fù)責(zé)人共同檢查及跟蹤專項(xiàng)質(zhì)量，在 月質(zhì)量分析會(huì)上提出改進(jìn)措施；2、加強(qiáng)交接班制度的監(jiān)管，嚴(yán)重遵照急救物品、藥品、器材管理 質(zhì)量要求進(jìn)行管理與交接班，科內(nèi)應(yīng)有明確監(jiān)管與考核制度，并與績(jī) 效掛鉤考核。3、科室護(hù)士長(zhǎng)在每月護(hù)士例會(huì)時(shí)，對(duì)急救藥

5、品的查對(duì)，主要包 括藥物質(zhì)量、藥物批號(hào)和有效期、藥物的規(guī)范放置、藥物的更換、急 救藥物的交接等進(jìn)行重點(diǎn)講解，并且要求護(hù)士掌握急救藥品的常用劑 量、作用、使用方法及療效觀察，批號(hào)更換的急救藥品或效期不一致 的藥品應(yīng)分開(kāi)放置，禁止混放；4、護(hù)士長(zhǎng)作為質(zhì)量控制第一負(fù)責(zé)人，應(yīng)積極參與、隨機(jī)抽查、 跟蹤指導(dǎo)等措施來(lái)監(jiān)督科內(nèi)質(zhì)控負(fù)責(zé)人對(duì)科內(nèi)質(zhì)量進(jìn)行控制，真正提 升護(hù)理質(zhì)量。5、護(hù)理部召開(kāi)護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上強(qiáng)調(diào)急救藥品、器 械存在的問(wèn)題和處理措施，提高對(duì)急救藥品、器械管理的重要性認(rèn)識(shí);6、急救藥品外包裝與內(nèi)包裝的有效日期應(yīng)同步，避免引起糾紛， 同時(shí)應(yīng)做好批號(hào)、有效期的變更登記；近期失效的搶救藥品應(yīng)提

6、前3 個(gè)月警示告知，失效前1月內(nèi)必須更換；護(hù)理部于二季度針對(duì)全院各科關(guān)于急救藥品、儀器設(shè)備、安全管 理質(zhì)量進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將其檢查情況通報(bào)如下:一、各科得分搶救車管理得分內(nèi)一科內(nèi)二科外科ICU老年科血透室總分應(yīng)得分實(shí)得分得分百分 比器設(shè)備管得分內(nèi)一科內(nèi)二科外科ICU老年科血透室總分應(yīng)得分實(shí)得分得分百分 比二、評(píng)價(jià)1 .各科的急救藥品基本齊全、儀器設(shè)備均有培訓(xùn)及考核記錄，有專人 管理，做到班班交接，護(hù)士長(zhǎng)每月認(rèn)真督查并有記錄，在有效期內(nèi)。2 .高危搶救藥品有警示標(biāo)識(shí)，搶救用物在有效期內(nèi)。3 .全院急救車統(tǒng)一規(guī)范定點(diǎn)放置，藥品均按順序排列，各搶救儀器性 能較完好，部分科室搶救儀器上掛有操作流程圖。三

7、、全院存在的共性問(wèn)題1 .部分科室的氧氣瓶空/滿標(biāo)識(shí)不清楚，不能明確氧氣瓶?jī)?nèi)是有氧還是無(wú)氧，存在嚴(yán)重安全隱患，即使醫(yī)院無(wú)統(tǒng)一標(biāo)識(shí)牌，科室也應(yīng)有明確標(biāo)記“空”或“滿”；2 .部分科室急救車專人管理每周無(wú)自查記錄，護(hù)士長(zhǎng)每月無(wú)查對(duì)。3 .臨床大部分科室氧氣枕未充盈備用；4、急救車內(nèi)高危藥品警示標(biāo)識(shí)不完全符合高危藥品管理規(guī)范5、留置針固定反復(fù)環(huán)形固定；6、病房管理差，尤其是危重患者病房或有氣切的患者管理不到位；四、各科存在的具體問(wèn)題手術(shù)室：1 .手術(shù)室儀器無(wú)科內(nèi)編號(hào)管理，心電監(jiān)護(hù)無(wú)操作流程圖；2 .急救藥品未做到班班交接，存在出現(xiàn)問(wèn)題責(zé)任不明確；3、戊二醛浸泡液長(zhǎng)時(shí)間未更換，存在嚴(yán)重安全隱患；4、因

8、改建灰塵大，風(fēng)險(xiǎn)高；外科：1 .急救車專人管理每周無(wú)自查記錄；2 .心電監(jiān)護(hù)儀上無(wú)操作流程圖；3.14床患者在用氧，護(hù)士正在為其進(jìn)行中醫(yī)艾灸操作，存在安全隱患；4.科內(nèi)危重病人多，外出檢查多，但氧氣枕未處于備用狀態(tài)。內(nèi)科：1 .急救車近期實(shí)效藥品偏多；2 .急救車內(nèi)備用物品與目錄不相符，（根據(jù)科室運(yùn)用情況備有碳酸氫鈉與林格氏液，目錄上未添加此項(xiàng)目）；3 .急救車內(nèi)CPR用物已過(guò)期（失效日期是2018年6月3日），吸痰管過(guò)期、電筒未充電；4 .輸液泵、心電監(jiān)護(hù)無(wú)標(biāo)識(shí)無(wú)編號(hào)、無(wú)操作流程圖；5、庫(kù)房液體存放過(guò)多；6、急救車專人管理每周無(wú)自查記錄；婦產(chǎn)科：1 .急救車內(nèi)一次性用物缺棉簽、輸氧管（備用物

9、品與基礎(chǔ)不相符）；2 .低頻脈沖治療儀上無(wú)操作流程圖；骨一科：1 .吸痰器未掛操作流程圖，放置地方不規(guī)范；2 .液體存放過(guò)多。骨二科：1 .心電監(jiān)護(hù)有編號(hào)無(wú)流程圖；2 .護(hù)士用平車推病人未拉床檔，存在墜床的風(fēng)險(xiǎn)，存在安全風(fēng)險(xiǎn)防范 意識(shí)不夠；3、正在使用的心電監(jiān)護(hù)顯示圖形與實(shí)際生命體征不符合，處于故障 狀態(tài)；五官科：心電監(jiān)護(hù)無(wú)編號(hào)管理。急診科：洗胃盤內(nèi)備用棉簽已開(kāi)啟、無(wú)開(kāi)啟日期標(biāo)識(shí)，應(yīng)備未開(kāi)啟棉簽。血透室: 氧氣瓶空/滿標(biāo)識(shí)不清楚，不能明確氧氣瓶?jī)?nèi)是有氧還是無(wú)氧；介入科：1 .急救車內(nèi)氯化鉀無(wú)高危藥品標(biāo)識(shí)；2 .搶救車內(nèi)備用的輸氧管已過(guò)期；五、原因分析：1、近期患者多，護(hù)理人力不足，環(huán)節(jié)管理不到

10、位；2、護(hù)士長(zhǎng)忙于日常工作，對(duì)科內(nèi)安全質(zhì)量重視不夠，未親自參與， 依賴于班班護(hù)士，對(duì)科內(nèi)安全防范停留于發(fā)生不良事件后的控制，對(duì) 發(fā)生前無(wú)安全隱患督查，對(duì)科室安全雖重視，但主動(dòng)防范不夠，對(duì)急 救車管理理由多，無(wú)規(guī)范與高度意識(shí)。3、個(gè)別護(hù)士責(zé)任心不夠，對(duì)安全隱患意識(shí)不到位；4、科內(nèi)自查流于形式，未對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)扎實(shí)開(kāi)展質(zhì)量控制工作。5、質(zhì)控員未認(rèn)真細(xì)致做好急救藥品及儀器設(shè)備的檢查工作。六、整改措施1 .護(hù)理部召開(kāi)護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上強(qiáng)調(diào)急救藥品、器械存在的 問(wèn)題和處理措施，提高對(duì)急救藥品、器械管理的重要性認(rèn)識(shí)；2 .護(hù)士長(zhǎng)作為質(zhì)量控制第一負(fù)責(zé)人，應(yīng)積極參與、隨機(jī)抽查、跟蹤 指導(dǎo)等措施來(lái)監(jiān)督科內(nèi)質(zhì)控負(fù)

11、責(zé)人對(duì)科內(nèi)質(zhì)量進(jìn)行控制，真正提升護(hù) 理質(zhì)量。3 .加強(qiáng)交接班制度的監(jiān)管，嚴(yán)重遵照急救物品、藥品、器材管理質(zhì)量 要求進(jìn)行管理與交接班，科內(nèi)應(yīng)有明確監(jiān)管與考核制度，并與績(jī)效掛鉤考核。4、因大部分急救藥品或耗材價(jià)格昂貴，各護(hù)士長(zhǎng)和各專項(xiàng)管理者要 對(duì)效期管理加強(qiáng)，在三個(gè)月內(nèi)及時(shí)與使用量大的科室更換，減少醫(yī)院 報(bào)損浪費(fèi)；七：待改進(jìn)問(wèn)題：1、急救藥品交接記錄本有待改進(jìn)，無(wú)數(shù)量交接，不符合檢查標(biāo)準(zhǔn)。2、全院將急救車內(nèi)的藥品按日常需要進(jìn)行規(guī)范，統(tǒng)一品種、統(tǒng)一數(shù) 量、將不常用的藥品進(jìn)行清理。3、各科開(kāi)展自查記錄問(wèn)題護(hù)理部于三季度針對(duì)全院各科關(guān)于急救藥品、儀器設(shè)備、安全管理質(zhì)量進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將其檢查情況通報(bào)如下:

12、三、各科得分搶救車管理得分內(nèi)一科內(nèi)二科外科ICU老年科血透室總分應(yīng)得分實(shí)得分得分百分 比器設(shè)備管得分內(nèi)一科內(nèi)二科外科ICU老年科血透室總分應(yīng)得分實(shí)得分得分百分 比護(hù)理部對(duì)儀器設(shè)備管理質(zhì)量進(jìn)行了質(zhì)控檢查，共檢查8個(gè)護(hù)理單元，平均得分百分比96.57%，搶救設(shè)備器材完好率及使用計(jì)量器具檢測(cè) 合格率均為100%。各科室儀器設(shè)備均進(jìn)行編號(hào)管理，組織相關(guān)培訓(xùn) 及考核，并且對(duì)急救儀器設(shè)備均能每日檢查性能及做好相關(guān)記錄，本 次檢查有8個(gè)科室共存在問(wèn)題合計(jì)20例次，具體情況分析如下： 存在問(wèn)題分布：二、原因分析: 1、少數(shù)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)儀器設(shè)備管理標(biāo)準(zhǔn)未掌握透徹，部分相關(guān)資料不全。2、質(zhì)控人員督促檢查不夠。3、護(hù)理

13、人員責(zé)任心不夠強(qiáng)，未及時(shí)完成相關(guān)工作。三、整改措施：存在問(wèn)題科室整改措施整改時(shí) 間整改 情況1、儀器設(shè)備無(wú)專人管理資料血透室、感染科、 普外科、重癥醫(yī)學(xué) 科、耳鼻喉、腎病 科1、科室護(hù)士長(zhǎng)按要求完善相關(guān) 資料。2、建立儀器設(shè)備一欄表，在表 中注明“負(fù)責(zé)人”和“定點(diǎn)放置 位置”儀器設(shè)備較多的科室可 指定多名負(fù)責(zé)人分管，負(fù)責(zé)人對(duì) 所管儀器設(shè)備每周至少檢查一 次，儀器設(shè)備接班護(hù)士每日進(jìn)行 檢查。2周已整改2、無(wú)專科儀器設(shè) 備應(yīng)急預(yù)案婦科3、儀器設(shè)備說(shuō)明 書(shū)不全心血管內(nèi)科4、儀器設(shè)備操作 規(guī)程不全I(xiàn)CU5、血糖儀質(zhì)控登 記不完善呼吸科、腎病科、 心血管內(nèi)科科室每日有負(fù)責(zé)血糖儀質(zhì)控檢 測(cè)登記的護(hù)理人員，

14、及時(shí)進(jìn)行質(zhì) 控并登記。立即整改已整改6、儀器設(shè)備未及呼吸科、心血管內(nèi)儀器設(shè)備使用后及時(shí)清潔、消已整改時(shí)清潔整理科毒、整理，并分類定點(diǎn)放置。立即整改四、需強(qiáng)調(diào)問(wèn)題：1、儀器設(shè)備維修記錄以設(shè)備科反饋的維修單為準(zhǔn)，不需要另外再建 立登記本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，儀器設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)登記本中“設(shè)備故障”一欄統(tǒng) 一不再填寫(xiě)。2、為體現(xiàn)搶救車中簡(jiǎn)易呼吸器性能是否完好，在“搶救器械交接登 記本”中后面空白欄進(jìn)行表示，書(shū)寫(xiě)為“功能狀態(tài)”。護(hù)理部于四季度針對(duì)全院各科關(guān)于急救藥品、儀器設(shè)備、安全管理質(zhì)量進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將其檢查情況通報(bào)如下:四、各科 搶救車管得分理得分內(nèi)一科內(nèi)二科外科ICU老年科血透室總分應(yīng)得分實(shí)得分得分百分 比儀器設(shè)備 1管得分內(nèi)一科內(nèi)二科外科ICU老年科血透室總分應(yīng)得分實(shí)得分得分百分 比主要存在問(wèn)題如下：1、科室內(nèi)儀器設(shè)備未分類管理2、存在儀器設(shè)備維修保養(yǎng)登記不及時(shí)4、儀器使用登記不真實(shí)5、儀器設(shè)備的相關(guān)管理記錄各科表格不統(tǒng)一6、管理者、責(zé)任人對(duì)總結(jié)的職責(zé)不明確7、護(hù)理人員不知曉儀器設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)要求原因分