射線裝置工作許可證

1、射線裝置工作許可證申請表申請單位（蓋章）地址負(fù)責(zé)人申請日期四川省衛(wèi)生廳填寫說明一、表中“負(fù)責(zé)人”是指法人單位填寫法定代表人姓名；非法人單位填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。二、“工程類型”一欄填寫新建、改建或擴(kuò)建。三、”申請許可項目”一欄填寫生產(chǎn)、使用、銷售等。四、“所在場所”是安裝場所和保存場所；“操作場所”指射線裝置工作的場所。五、申領(lǐng)射線裝置工作許可證需附以下資料：1、建設(shè)項目設(shè)計衛(wèi)生審查與竣工驗收衛(wèi)生認(rèn)可書復(fù)印件（銷售單位、野外作業(yè)單位、移動式設(shè)備不提供）；2、放射工作場所防護(hù)檢測報告原件（銷售單位不提供）；3、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)現(xiàn)場審查意見原件；4、放射工作人員證復(fù)印件；5、成立放射防護(hù)管理機(jī)構(gòu)或者

2、組織的文件原件；6、放射防護(hù)措施及防護(hù)檢測儀器設(shè)備有關(guān)資料；7、放射防護(hù)規(guī)章制度；8、安全操作規(guī)程；9、組織機(jī)構(gòu)代碼證或法人（負(fù)責(zé)人）身份證復(fù)印件；10、省級衛(wèi)生行政部門認(rèn)為有必要提交的其他有關(guān)資料。六、本申請表一式四份，省、市（州）、縣衛(wèi)生行政部門和本單位各備存一份，申報資料一式一份。所交資料均要求使用A4紙，逐頁加蓋公章，按次序裝訂；新設(shè)立單位無組織機(jī)構(gòu)代碼證，提供工商行政管理部門的核名通知和法人身份證復(fù)印件；凡要求提交的資料為復(fù)印件的，均應(yīng)在復(fù)印件上寫明“系原件復(fù)印”，并加蓋單位公章；七、申請表請用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫或打印，內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確，字跡工整清晰。申請單位下載后打印的申請表格式應(yīng)

3、與網(wǎng)上的申請表格式完全相同，使用A4紙打印,不要自行更改。地址郵政編碼電話放射防護(hù)機(jī)構(gòu)名稱放射防護(hù)負(fù)責(zé)人放射工作人員數(shù)工程類型申請許口項目放射工作場所放射防護(hù)設(shè)施名稱防護(hù)檢測儀器設(shè)備名稱型號數(shù)檢測頻率(次/月)防護(hù)用品、設(shè)備名稱數(shù)鉛當(dāng)量(mm)連鎖報警裝置名稱購買日期出廠日期工作原埋放射防護(hù)安全管理規(guī)章制度題錄單位名稱負(fù)責(zé)人生產(chǎn)射線裝置情況表序號裝置名稱型號出廠日期啟用日期醫(yī)用診斷X射線機(jī)加速器中子發(fā)生器年生產(chǎn)臺數(shù)年銷售臺數(shù)所在場所備注額定電壓(Kv)額定電流(mA)額定能量(Mev)平均能量(Meb)銷售射線裝置情況表序號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家出廠日期啟用日期醫(yī)用診斷X射線機(jī)加速器中子發(fā)生器年

4、銷售臺數(shù)所在場所備注額定電壓(Kv)額定電流(mA)額定能量(Mev)平均能量(Meb)使用射線裝置情況表序號裝置名稱數(shù)量型號生產(chǎn)廠家出廠日期啟用日期醫(yī)用診斷X射線機(jī)加速器中子發(fā)生器所在場所操作場所用途備注額定電壓(Kv)額定電流(mA)額定能量(Mev)平均能量(Meb)醫(yī)用診斷X線機(jī)在備注中說明是否帶影像增強(qiáng)器及球管數(shù)量工作場所情況表場所名稱機(jī)房回枳（平方米）主墻副墻迷路頂部門屏敝材料厚度（米）屏蔽材料厚度（米）屏蔽材料厚度（米）屏蔽材料厚度（米）屏蔽材料厚度（毫米）放射工作人員情況表姓名性別出生年月學(xué)歷專業(yè)（工種）技術(shù)職稱上崗前體檢情況從放工作年月近期體檢年月專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)情況防護(hù)知識培訓(xùn)情況個人劑量/_-1(msv.a)健康檔案編號放射工作人員證號縣級衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審查意見（蓋章）年月日縣級衛(wèi)生行政部門審查意見（蓋章）年月日市、州衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審查意見（蓋章）年月日市、州衛(wèi)生行政部門