漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用新進(jìn)展 (2)ppt課件

1、2019漂浮導(dǎo)管臨床運(yùn)用進(jìn)展漂浮導(dǎo)管臨床運(yùn)用進(jìn)展急診科急診科 主任醫(yī)師主任醫(yī)師 肖彪肖彪2011 急救 繼教 培訓(xùn)2011 急救 繼教 培訓(xùn)Pulmonary Artery Wedge PressureLeft Atrial PressureLeft VentricularEnd-Diastolic PressureLeft Ventricular End-Diastolic Volume=Airway DiseaseMitral ValveLeft Ventricular Compliance2011 急救 繼教 培訓(xùn)2011 急救 繼教 培訓(xùn)Swan-GanzSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測所需

2、儀器設(shè)備導(dǎo)管監(jiān)測所需儀器設(shè)備 測壓安裝： 假設(shè)延續(xù)測定PAP，延續(xù)測定RAP，可預(yù)備一套長期監(jiān)護(hù)的測壓安裝。假設(shè)要延續(xù)監(jiān)護(hù)兩個(gè)壓力，如PAP、動(dòng)脈壓，那么必需預(yù)備兩套。測壓安裝包括加壓輸液袋、袋裝生理鹽水預(yù)先參與肝素2030mg、輸液安裝、沖洗管、換能器、壓力延伸管和假設(shè)干三通開關(guān)。這個(gè)安裝可保證以每小時(shí)24ml的速度繼續(xù)沖洗導(dǎo)管而不影響壓力監(jiān)測，又可以快速?zèng)_洗導(dǎo)管。如今已有一次性運(yùn)用的換能器。2011 急救 繼教 培訓(xùn)常用右頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)(次選左鎖骨下)2011 急救 繼教 培訓(xùn)2011 急救 繼教 培訓(xùn)v 置入置入Swan-GanzSwan-Ganz導(dǎo)管之前，先按程序預(yù)備好壓力監(jiān)測安裝，調(diào)

3、整傳感器位于導(dǎo)管之前，先按程序預(yù)備好壓力監(jiān)測安裝，調(diào)整傳感器位于患者心臟的中部程度或腋中線程度并調(diào)理零點(diǎn)，仔細(xì)排出安裝內(nèi)一切氣體?；颊咝呐K的中部程度或腋中線程度并調(diào)理零點(diǎn)，仔細(xì)排出安裝內(nèi)一切氣體。將導(dǎo)管黃色末端與測壓安裝相聯(lián)，邊看壓力邊進(jìn)管。將導(dǎo)管黃色末端與測壓安裝相聯(lián)，邊看壓力邊進(jìn)管。v v 一旦導(dǎo)管尖端出了鞘管約一旦導(dǎo)管尖端出了鞘管約15cm15cm，到達(dá)上腔靜脈和右房銜接部，將氣囊，到達(dá)上腔靜脈和右房銜接部，將氣囊充氣，鎖閉導(dǎo)管閥門充氣，鎖閉導(dǎo)管閥門7 77.5F;1.5cc7.5F;1.5cc每次進(jìn)管前均充氣，每次退管前均每次進(jìn)管前均充氣，每次退管前均放氣。遇有阻力時(shí)不能強(qiáng)行打氣。如疑

4、有心內(nèi)分流，應(yīng)選用放氣。遇有阻力時(shí)不能強(qiáng)行打氣。如疑有心內(nèi)分流，應(yīng)選用CO2CO2充盈氣囊，充盈氣囊，以防止氣囊萬一破裂時(shí)而發(fā)生體循環(huán)空氣栓塞。導(dǎo)管深度普通成人以防止氣囊萬一破裂時(shí)而發(fā)生體循環(huán)空氣栓塞。導(dǎo)管深度普通成人 v 頸靜脈頸靜脈151525cm25cmv 肘前靜脈肘前靜脈404050cm50cmv 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈101015cm15cmv 股靜脈股靜脈30cm30cm2011 急救 繼教 培訓(xùn)2011 急救 繼教 培訓(xùn)v 監(jiān)測波形v 胸部X線距離距離壓力壓力右心房1525cm06mmHg右心室2535cmS 1525mmHg D 08mmHg肺動(dòng)脈4045cmS 1525mmHg

5、 D 815mmHg肺動(dòng)脈楔壓約50cm612mmHg右頸內(nèi)靜脈置管距穿刺點(diǎn)間隔右頸內(nèi)靜脈置管距穿刺點(diǎn)間隔2011 急救 繼教 培訓(xùn)中心靜脈壓中心靜脈壓=右心房壓力右心房壓力2011 急救 繼教 培訓(xùn)心房壓力異常心房壓力異常A波增高任何心室充盈添加1三尖瓣狹窄2右心室衰竭3肺動(dòng)脈瓣狹窄或肺動(dòng)脈高壓所致心室順應(yīng)性降低2011 急救 繼教 培訓(xùn)宏大宏大v波波v 三尖瓣返流v 心房無順應(yīng)性v 心室缺血或衰竭v 正?？梢噪S心室容量變化而暫時(shí)出現(xiàn)2011 急救 繼教 培訓(xùn)2011 急救 繼教 培訓(xùn) 三尖瓣返流的宏大v波18mmHg使平均CVP增高11mmHg)，因此在ECG的R波處，即在CVP的v波之前

6、的數(shù)值，可以最正確評(píng)價(jià)右心室舒張末充盈壓8.5mmHg2011 急救 繼教 培訓(xùn)v 心包填塞經(jīng)典圖形為因心室舒張壓升高所致右房壓或肺動(dòng)脈楔壓“y降支消逝 v 縮窄性心包炎，因心包生硬，心室舒張期充盈加快，“y降支增大2011 急救 繼教 培訓(xùn) 一例縮窄性心包炎患者。 心房平均壓約 22 mm Hg，宏大a波和v波，深的x傾斜表收縮期心房舒張和y傾斜表舒張?jiān)缙?，三尖瓣開放，且y傾斜幅度 x傾斜。呈“M或“W形鋸齒狀。2011 急救 繼教 培訓(xùn)v 右室壓右室壓RVPRVPv 收縮壓：收縮壓：20-30mmHg20-30mmHgv 舒張壓：舒張壓：0-5mmHg0-5mmHgv 舒張末壓：舒張末壓：

7、2-6 mmHg2-6 mmHg2011 急救 繼教 培訓(xùn)v 收縮壓升高收縮壓升高v 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓v 肺動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄v 添加肺血管阻力的要素添加肺血管阻力的要素v 收縮壓降低收縮壓降低v 低血容量低血容量v 心源性休克心源性休克v 心包填塞心包填塞右心室壓力異常右心室壓力異常2011 急救 繼教 培訓(xùn)v 舒張壓升高舒張壓升高v 高血容量高血容量v 充血性心力衰竭充血性心力衰竭v 心包填塞心包填塞v 限制性心包疾病限制性心包疾病v 舒張壓降低舒張壓降低v 低血容量低血容量右心室壓力異常右心室壓力異常2011 急救 繼教 培訓(xùn)心室壓力異常2011 急救 繼教 培訓(xùn) 一例心肌淀粉樣

8、變患者，上面是心電圖，下面是右室壓力波形，見舒張?jiān)缙谙乱焕募〉矸蹣幼兓颊撸厦媸切碾妶D，下面是右室壓力波形，見舒張?jiān)缙谙孪菹? -高臺(tái)狀波形高臺(tái)狀波形-“平方根樣。這種患者心室的全部充盈實(shí)踐是發(fā)生在舒張極平方根樣。這種患者心室的全部充盈實(shí)踐是發(fā)生在舒張極早期，下陷緣由為大量、快速的舒張?jiān)缙诔溆?，高臺(tái)狀是由于舒張中、晚期僅早期，下陷緣由為大量、快速的舒張?jiān)缙诔溆?，高臺(tái)狀是由于舒張中、晚期僅有很少的心室容量擴(kuò)展。有很少的心室容量擴(kuò)展。2011 急救 繼教 培訓(xùn)右室壓與肺動(dòng)脈壓鑒別右室壓與肺動(dòng)脈壓鑒別舒張期血液從肺動(dòng)脈流向左心房，肺動(dòng)脈壓力隨時(shí)間逐漸降低；舒張期血液從肺動(dòng)脈流向左心房，肺動(dòng)脈壓力隨

9、時(shí)間逐漸降低；血液流經(jīng)開放的三尖瓣進(jìn)入右心室，右心室壓力在舒張期隨時(shí)間而增高血液流經(jīng)開放的三尖瓣進(jìn)入右心室，右心室壓力在舒張期隨時(shí)間而增高2011 急救 繼教 培訓(xùn)肺動(dòng)脈壓力異常緣由肺動(dòng)脈壓力異常緣由肺動(dòng)脈收縮壓升高肺動(dòng)脈收縮壓升高肺動(dòng)脈收縮壓降低肺動(dòng)脈收縮壓降低特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓低血容量低血容量二尖瓣狹窄或返流二尖瓣狹窄或返流肺動(dòng)脈狹窄肺動(dòng)脈狹窄充血性心衰充血性心衰瓣上或瓣下狹窄瓣上或瓣下狹窄限制型心肌病限制型心肌病EbsteinEbstein畸形畸形顯著左向右分流顯著左向右分流三尖瓣狹窄三尖瓣狹窄肺部疾病肺部疾病三尖瓣閉鎖三尖瓣閉鎖2011 急救 繼教 培訓(xùn)肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高

10、壓2011 急救 繼教 培訓(xùn) 正確的導(dǎo)管尖端應(yīng)接近肺門，由于氣囊充氣時(shí)，導(dǎo)管會(huì)繼續(xù)漂向外周2011 急救 繼教 培訓(xùn)2011 急救 繼教 培訓(xùn)2011 急救 繼教 培訓(xùn)2011 急救 繼教 培訓(xùn)長度110cmv黃色的遠(yuǎn)端腔終止于導(dǎo)管的尖端，用于肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測。黃色的遠(yuǎn)端腔終止于導(dǎo)管的尖端，用于肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測。v紅色的腔用于膨脹氣囊。氣囊距管端紅色的腔用于膨脹氣囊。氣囊距管端1cm1cm，氣體容量為，氣體容量為0.50.51.5ml1.5ml。v藍(lán)色腔的開口位于距導(dǎo)管尖端藍(lán)色腔的開口位于距導(dǎo)管尖端30cm30cm處，用于右房壓力監(jiān)測和熱稀處，用于右房壓力監(jiān)測和熱稀釋法丈量心輸出量時(shí)推注冰鹽水。釋

11、法丈量心輸出量時(shí)推注冰鹽水。v圓形接頭是熱敏電阻接頭，將其位于距管端圓形接頭是熱敏電阻接頭，將其位于距管端4cm4cm處的電熱阻絲感處的電熱阻絲感知的溫度變化傳送到監(jiān)測系統(tǒng)，用于測定心輸出量。知的溫度變化傳送到監(jiān)測系統(tǒng)，用于測定心輸出量。2011 急救 繼教 培訓(xùn)2011 急救 繼教 培訓(xùn)心輸出量測定原理心輸出量測定原理熱稀釋法熱稀釋法實(shí)際根底為經(jīng)過漂浮導(dǎo)管在右心房上部于一定的時(shí)間內(nèi)注入一實(shí)際根底為經(jīng)過漂浮導(dǎo)管在右心房上部于一定的時(shí)間內(nèi)注入一定量的冷水，該冷水與心內(nèi)的血液混合，使溫度下降定量的冷水，該冷水與心內(nèi)的血液混合，使溫度下降溫度下降的血液流到肺動(dòng)脈處，其后低溫血液被去除，血溫逐溫度下降

12、的血液流到肺動(dòng)脈處，其后低溫血液被去除，血溫逐漸恢復(fù)漸恢復(fù)利用肺動(dòng)脈處的熱敏電阻感應(yīng)出溫度的變化，并記錄溫度利用肺動(dòng)脈處的熱敏電阻感應(yīng)出溫度的變化，并記錄溫度- -時(shí)時(shí)間曲線間曲線經(jīng)過改良經(jīng)過改良Stewart-HamiltonStewart-Hamilton公式，計(jì)算出公式，計(jì)算出COCO2011 急救 繼教 培訓(xùn)v 心輸出量心輸出量 (CO) (CO)：v 即心臟每分鐘射血的總量即心臟每分鐘射血的總量 (L/min) (L/min)v 正常值：正常值：4.04.08.0L/min8.0L/minv v 臨床上常采用心臟指數(shù)來估價(jià)心臟的泵功能。臨床上常采用心臟指數(shù)來估價(jià)心臟的泵功能。v 心臟

13、指數(shù)心輸出量體外表積心臟指數(shù)心輸出量體外表積v 正常心臟指數(shù)是正常心臟指數(shù)是2.42.44.0L4.0Lminm2minm2，指數(shù)在指數(shù)在2.02.02.2L2.2Lminm2 minm2 以下，臨床將出現(xiàn)以下，臨床將出現(xiàn)心功能低下，假設(shè)心臟指數(shù)達(dá)心功能低下，假設(shè)心臟指數(shù)達(dá)1.81.82.02.0，那么可出，那么可出現(xiàn)休克。現(xiàn)休克。2011 急救 繼教 培訓(xùn)2011 急救 繼教 培訓(xùn)心輸出量測定原理心輸出量測定原理熱稀釋法熱稀釋法曲線下面積與心輸出量呈反比曲線下面積與心輸出量呈反比優(yōu)點(diǎn)：可靠性好，易操作優(yōu)點(diǎn)：可靠性好，易操作不適用于以下情況不適用于以下情況右心有血液返流右心有血液返流( (使測

14、值降低使測值降低肺動(dòng)脈瓣返流肺動(dòng)脈瓣返流心內(nèi)左向右分流心內(nèi)左向右分流心內(nèi)右向左分流心內(nèi)右向左分流 2011 急救 繼教 培訓(xùn)心輸出量測定用品及方法心輸出量測定用品及方法v 測定物品：注射液體溫度探頭，熱敏電阻聯(lián)線是與監(jiān)護(hù)測定物品：注射液體溫度探頭，熱敏電阻聯(lián)線是與監(jiān)護(hù)儀相匹配的。如用一次性換能器，那么溫度探頭已裝入儀相匹配的。如用一次性換能器，那么溫度探頭已裝入測壓安裝，有電纜與監(jiān)護(hù)儀相連。要預(yù)備注射用冰溶液，測壓安裝，有電纜與監(jiān)護(hù)儀相連。要預(yù)備注射用冰溶液，普通用普通用0.9%生理鹽水，可用注射器預(yù)先抽好后放在冰生理鹽水，可用注射器預(yù)先抽好后放在冰浴中備用，也可在冰浴中浸入大袋鹽水暫時(shí)抽取。

15、冰液浴中備用，也可在冰浴中浸入大袋鹽水暫時(shí)抽取。冰液的注射量可為的注射量可為10ml，也可為，也可為5ml。不同劑量的冰溶液。不同劑量的冰溶液在監(jiān)護(hù)儀上要設(shè)定不同的計(jì)算常數(shù)。假設(shè)運(yùn)用延續(xù)心輸在監(jiān)護(hù)儀上要設(shè)定不同的計(jì)算常數(shù)。假設(shè)運(yùn)用延續(xù)心輸出量監(jiān)測，那么不用以上設(shè)備，但需使器具有延續(xù)心輸出量監(jiān)測，那么不用以上設(shè)備，但需使器具有延續(xù)心輸出量監(jiān)測功能的儀器和導(dǎo)管。出量監(jiān)測功能的儀器和導(dǎo)管。v 成人通常在側(cè)孔向右房上部于成人通常在側(cè)孔向右房上部于 5 秒內(nèi)快速注入秒內(nèi)快速注入 0-4 的的0.9% NS 10ml (或或5ml)，可每隔，可每隔1分鐘反復(fù)注射分鐘反復(fù)注射1次。延續(xù)次。延續(xù)3次以上，取平

16、均值。次以上，取平均值。2011 急救 繼教 培訓(xùn)參數(shù)參數(shù)正常值正常值CO48L/minCI2.44L/min/m2MAP70105mmHgPVR40250dynes/sec/cm5SVR8001200dynes/sec/cm5SV60100mlSVI3347ml/m2LVSWI4575gm.m/m2RVSWI510gm.m/m2SvO20.600.752011 急救 繼教 培訓(xùn)引起Svo2改動(dòng)的各種緣由 Svo2 讀數(shù) 生理改變 臨床原因 高 8995% 氧耗 體溫過低 麻醉 誘導(dǎo)性肌麻痹 氧釋放 高氧血癥 左向右分流 正常 6080% 氧供=氧需 灌注適當(dāng) 低 60% 氧耗 寒戰(zhàn) 疼痛 癲

17、癇發(fā)作 活動(dòng)/運(yùn)動(dòng) 焦慮 氧釋放 低灌注（心輸出量） 貧血 低氧血癥 2011 急救 繼教 培訓(xùn)低血壓形狀處置流程低血壓形狀處置流程靜點(diǎn)5%糖或膠體250ml/30min(容量負(fù)荷)測定PAWP和CI低血容量重復(fù)容量負(fù)荷PAWP12CI2.2持續(xù)靜脈補(bǔ)液觀察PAWP和CI變化12PAWP2.2心原性利尿劑正性肌力劑CI2.2PAWP18PAWP?低血壓狀態(tài)CI2.2 PAWP122011 急救 繼教 培訓(xùn)心律失常心律失常 嚴(yán)重心律紊亂，如室性心動(dòng)過速、室性顫抖時(shí)應(yīng)立嚴(yán)重心律紊亂，如室性心動(dòng)過速、室性顫抖時(shí)應(yīng)立刻拔除心導(dǎo)管，給予藥物治療及急救處置刻拔除心導(dǎo)管，給予藥物治療及急救處置氣囊破裂氣囊破

18、裂感染感染( (留意無菌操作留意無菌操作肺栓塞肺栓塞( (球囊充氣時(shí)間不要大于球囊充氣時(shí)間不要大于15S)15S)肺動(dòng)脈破裂在漂浮導(dǎo)管插入過深時(shí)能夠出現(xiàn)肺動(dòng)脈破裂在漂浮導(dǎo)管插入過深時(shí)能夠出現(xiàn)導(dǎo)管打結(jié)導(dǎo)管打結(jié) 2011 急救 繼教 培訓(xùn)導(dǎo)管在心腔內(nèi)扭曲、打結(jié)導(dǎo)管在心腔內(nèi)扭曲、打結(jié) 導(dǎo)管質(zhì)軟、易彎曲、置入血管長度過長時(shí)發(fā)生 留意 導(dǎo)管置入長度，從右心房進(jìn)入肺動(dòng)脈普通不應(yīng)超越15厘米發(fā)現(xiàn)扭曲應(yīng)退出。 置管后經(jīng)過X光檢查導(dǎo)管位置 如確已打結(jié)，可用導(dǎo)絲插入導(dǎo)管內(nèi)解除打結(jié)退出，如不奏效，只好將結(jié)拉緊，漸漸拔出。2011 急救 繼教 培訓(xùn)漂浮導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測順應(yīng)癥漂浮導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測順應(yīng)癥u 各種緣由心力衰竭的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)及監(jiān)測心源性休克、右室和左各種緣由心力衰竭的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)及監(jiān)測心源性休克、右室和左室心衰程度不一致、嚴(yán)重心衰患者需運(yùn)用正性肌力藥物，血管收縮劑，室心衰程度不一致、嚴(yán)重心衰患者需運(yùn)用正性肌力藥物，血管收縮劑，和血管擴(kuò)張劑和血管擴(kuò)張劑u 血流動(dòng)力學(xué)方面進(jìn)展肺動(dòng)脈高壓的