每人只錯一點點

1、Company LOGO廉潔從業(yè)講壇廉潔從業(yè)講壇 每人只錯一點點每人只錯一點點第一部分 每人只錯一點點每人只錯一點點“環(huán)大西洋環(huán)大西洋”號海輪沉船事件號海輪沉船事件 環(huán)球時報上曾登載過一篇震撼人心的文章環(huán)球時報上曾登載過一篇震撼人心的文章，大意是這樣的：，大意是這樣的： 巴西海順遠洋運輸公司門前立著一塊高巴西海順遠洋運輸公司門前立著一塊高5 5米寬米寬2 2米的石頭，上面密密麻麻地刻滿葡萄牙語。米的石頭，上面密密麻麻地刻滿葡萄牙語。 那是關(guān)于責(zé)任的、讓人心情沉重的真實故事。那是關(guān)于責(zé)任的、讓人心情沉重的真實故事。 以下的就是石頭上所刻的文字：以下的就是石頭上所刻的文字： 當(dāng)巴西海順遠洋運輸公司

2、派出的救援船到達出當(dāng)巴西海順遠洋運輸公司派出的救援船到達出事地點時，事地點時，“環(huán)大西洋環(huán)大西洋”號海輪消失了，號海輪消失了，2121名船員名船員不見了，海面上只有一個救生電臺有節(jié)奏地發(fā)著求不見了，海面上只有一個救生電臺有節(jié)奏地發(fā)著求救的摩氏碼。救援人員看著平靜的大海發(fā)呆，誰也救的摩氏碼。救援人員看著平靜的大海發(fā)呆，誰也想不明白在這片海況極好的海域到底發(fā)生了什么，想不明白在這片海況極好的海域到底發(fā)生了什么，從而導(dǎo)致這條世界上最先進的海船沉沒。從而導(dǎo)致這條世界上最先進的海船沉沒。 這時有人發(fā)現(xiàn)電臺下面綁著一個密封的瓶子，這時有人發(fā)現(xiàn)電臺下面綁著一個密封的瓶子，打開瓶子，里面有一張紙條，打開瓶子，

3、里面有一張紙條，2121種筆跡，上面這樣種筆跡，上面這樣寫著：寫著： 一水理查德：一水理查德：3 3月月2121日，我在奧克蘭港日，我在奧克蘭港私自買了一個臺燈，想給妻子寫信時私自買了一個臺燈，想給妻子寫信時照明用。照明用。 二副瑟曼：我看見理查德拿著臺燈回二副瑟曼：我看見理查德拿著臺燈回船，說了句船，說了句“這個臺燈底座輕，船晃這個臺燈底座輕，船晃時別讓它倒下來。時別讓它倒下來?！钡珱]有干涉。但沒有干涉。 三副帕蒂：三副帕蒂：3 3月月2121日下午船離港，我發(fā)日下午船離港，我發(fā)現(xiàn)救生筏施放器有問題，就將救生筏現(xiàn)救生筏施放器有問題，就將救生筏綁在架子上。綁在架子上。 二水戴維斯：離港檢查時，

4、發(fā)現(xiàn)水手二水戴維斯：離港檢查時，發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的閉門器損壞，用鐵絲將門綁牢。區(qū)的閉門器損壞，用鐵絲將門綁牢。 二管輪安特耳：我檢查消防設(shè)施時，二管輪安特耳：我檢查消防設(shè)施時，發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的消防栓銹蝕，心想還有發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的消防栓銹蝕，心想還有幾天就到碼頭了，到時候再換。幾天就到碼頭了，到時候再換。 船長麥凱姆：起航時，工作繁忙，沒船長麥凱姆：起航時，工作繁忙，沒有看甲板部和輪機部的安全檢查報告。有看甲板部和輪機部的安全檢查報告。 機匠丹尼爾：機匠丹尼爾：3 3月月2323日上午理查德和蘇日上午理查德和蘇勒的房間消防探頭連續(xù)報警。我和瓦勒的房間消防探頭連續(xù)報警。我和瓦爾特進去后，未發(fā)現(xiàn)火苗，判定探頭爾特

5、進去后，未發(fā)現(xiàn)火苗，判定探頭誤報警，拆掉交給惠特曼，要求換新誤報警，拆掉交給惠特曼，要求換新的。的。 機匠瓦爾特：我就是瓦爾特。機匠瓦爾特：我就是瓦爾特。 大管輪惠特曼：我說正忙著，等一會大管輪惠特曼：我說正忙著，等一會兒拿給你們。兒拿給你們。 服務(wù)生斯科尼：服務(wù)生斯科尼：3 3月月2323日日1313點到理查德點到理查德房間找他，他不在，坐了一會兒，隨房間找他，他不在，坐了一會兒，隨手開了他的臺燈。手開了他的臺燈。 大副克姆普：大副克姆普：3 3月月2323日日1313點半，帶蘇勒點半，帶蘇勒和羅伯特進行安全巡視，沒有進理查和羅伯特進行安全巡視，沒有進理查德和蘇勒的房間，說了句德和蘇勒的房間

6、，說了句“你們的房你們的房間自己進去看看間自己進去看看”。 一水蘇勒：我笑了笑，也沒有進房間，一水蘇勒：我笑了笑，也沒有進房間，跟在克姆普后面。跟在克姆普后面。 二水羅伯特：我也沒有進房間，跟在二水羅伯特：我也沒有進房間，跟在蘇勒后面。蘇勒后面。 機電長科恩：機電長科恩：3 3月月2323日日1414點我發(fā)現(xiàn)跳閘點我發(fā)現(xiàn)跳閘了，因為這是以前也出現(xiàn)過的現(xiàn)象，了，因為這是以前也出現(xiàn)過的現(xiàn)象，沒多想，就將閥合上，沒有查明原因。沒多想，就將閥合上，沒有查明原因。 三管輪馬辛：感到空氣不好，先打電三管輪馬辛：感到空氣不好，先打電話到廚房，證明沒有問題后，又讓機話到廚房，證明沒有問題后，又讓機艙打開通風(fēng)閥

7、。艙打開通風(fēng)閥。 大廚史若：我接馬辛電話時，開玩笑大廚史若：我接馬辛電話時，開玩笑說，我們在這里能有什么問題？你還說，我們在這里能有什么問題？你還不來幫我們做飯？然后問烏蘇拉：不來幫我們做飯？然后問烏蘇拉：“我們這里都安全吧？我們這里都安全吧？” 二廚烏蘇拉：我回答，我也感覺空氣二廚烏蘇拉：我回答，我也感覺空氣不好，但覺得我們這里很安全，就繼不好，但覺得我們這里很安全，就繼續(xù)做飯。續(xù)做飯。 機匠努波：我接到馬辛電話后，打開機匠努波：我接到馬辛電話后，打開通風(fēng)閥。通風(fēng)閥。 管事戴思蒙：管事戴思蒙：1414點半，我召集所有不點半，我召集所有不在崗位的人到廚房幫忙做飯，晚上會在崗位的人到廚房幫忙做飯

8、，晚上會餐。餐。 醫(yī)生莫里斯：我沒有巡診。醫(yī)生莫里斯：我沒有巡診。 電工荷爾因：晚上我值班時跑進了餐電工荷爾因：晚上我值班時跑進了餐廳。廳。 最后是船長麥凱姆寫的話：最后是船長麥凱姆寫的話：1919點半發(fā)點半發(fā)現(xiàn)火災(zāi)時，理查德和蘇勒房間已經(jīng)燒現(xiàn)火災(zāi)時，理查德和蘇勒房間已經(jīng)燒穿，一切糟糕透了，我們沒有辦法控穿，一切糟糕透了，我們沒有辦法控制火情，而且火越來越大，直到整條制火情，而且火越來越大，直到整條船上都是火。我們每個人都犯了一點船上都是火。我們每個人都犯了一點錯誤，但釀成了船毀人亡的大錯。錯誤，但釀成了船毀人亡的大錯。 3 3月月2323日日1313點，服務(wù)生斯科尼在一水理查德的房間點，服務(wù)

9、生斯科尼在一水理查德的房間里隨手開了臺燈，而后離去。里隨手開了臺燈，而后離去。1414點，由于海浪引點，由于海浪引起船身的晃動，導(dǎo)致臺燈倒在船上，燈和燈泡被起船身的晃動，導(dǎo)致臺燈倒在船上，燈和燈泡被打碎并且短路引燃周圍物質(zhì)。機電長科恩打碎并且短路引燃周圍物質(zhì)。機電長科恩“沒多沒多想，就將閥合上想，就將閥合上”，這時燃燒的物質(zhì)又把電線燒，這時燃燒的物質(zhì)又把電線燒著，由于這是一條著，由于這是一條“最先進的船最先進的船”，照明系統(tǒng)必，照明系統(tǒng)必然是電線象蜘蛛網(wǎng)一樣密集而且遍布全船，所以然是電線象蜘蛛網(wǎng)一樣密集而且遍布全船，所以燃燒的電火花立刻遍布全船的照明線路，由于電燃燒的電火花立刻遍布全船的照明線

10、路，由于電線一般都要隱藏在裝修材料的里面，而且出于防線一般都要隱藏在裝修材料的里面，而且出于防火考慮，這艘船的裝修材料一定具有相當(dāng)?shù)淖枞蓟鹂紤]，這艘船的裝修材料一定具有相當(dāng)?shù)淖枞夹?，短時間還不可能起火，但這時全船的電線已性，短時間還不可能起火，但這時全船的電線已 著火了，所以許多船員著火了，所以許多船員“感到空氣不好感到空氣不好”。此時。此時三管輪馬辛打電話到廚房，證明沒有問題，又讓三管輪馬辛打電話到廚房，證明沒有問題，又讓機艙打開了通風(fēng)閥，我們知道起火點在一水理查機艙打開了通風(fēng)閥，我們知道起火點在一水理查德的房間，而理查德的房間在甲板以下，并且理德的房間，而理查德的房間在甲板以下，并且理查德

11、的房間已有明火燃燒，其它房間雖電線著火，查德的房間已有明火燃燒，其它房間雖電線著火，介質(zhì)材料尚未見明火，由于通風(fēng)管道大量空氣的介質(zhì)材料尚未見明火，由于通風(fēng)管道大量空氣的導(dǎo)入，氧氣量的巨增導(dǎo)致理查德的房間火勢更猛，導(dǎo)入，氧氣量的巨增導(dǎo)致理查德的房間火勢更猛，而其他許多房間也呈現(xiàn)明火。而其他許多房間也呈現(xiàn)明火。1414點起火，點起火，1414點半點半在火勢正在發(fā)展時，管事戴思蒙在火勢正在發(fā)展時，管事戴思蒙“召集所有不在召集所有不在崗位的人到廚房幫忙做飯，晚上會餐崗位的人到廚房幫忙做飯，晚上會餐”，從而放，從而放棄了對各起火點的監(jiān)控和及時撲救的機會。棄了對各起火點的監(jiān)控和及時撲救的機會。 19 19

12、點半，當(dāng)有人向船長麥凱姆報告船上起火、點半，當(dāng)有人向船長麥凱姆報告船上起火、船長知道主要著火點在一水理查德的房間時，發(fā)船長知道主要著火點在一水理查德的房間時，發(fā)出第一道命令：關(guān)閉水手區(qū)的通道，以阻擋火勢出第一道命令：關(guān)閉水手區(qū)的通道，以阻擋火勢發(fā)展到甲板上！當(dāng)幾個船員趕到水手區(qū)通道門時，發(fā)展到甲板上！當(dāng)幾個船員趕到水手區(qū)通道門時，發(fā)現(xiàn)戴維斯早已用鐵絲將通道門綁在船體上，濃發(fā)現(xiàn)戴維斯早已用鐵絲將通道門綁在船體上，濃煙卷著大火迅速通過水手區(qū)通道門而竄向甲板。煙卷著大火迅速通過水手區(qū)通道門而竄向甲板。當(dāng)?shù)弥獩]能擋住大火時，船長發(fā)出第二道命令：當(dāng)?shù)弥獩]能擋住大火時，船長發(fā)出第二道命令：打開水手區(qū)消防栓

13、，就地滅火！幾個船員又沖進打開水手區(qū)消防栓，就地滅火！幾個船員又沖進火海，冒著刺鼻的氣味和烈火的熏烤，來到水手火海，冒著刺鼻的氣味和烈火的熏烤，來到水手區(qū)消防栓旁，拼盡全力也擰不動銹蝕的閥門，這區(qū)消防栓旁，拼盡全力也擰不動銹蝕的閥門，這幾個船員堅持了幾十秒鐘后，只好逃出火海向船幾個船員堅持了幾十秒鐘后，只好逃出火海向船長報告。這時船長不斷接到四處著火的報長報告。這時船長不斷接到四處著火的報 告，整條船上都是火，而且越來越大，于是，船告，整條船上都是火，而且越來越大，于是，船長下了第三道命令：放下救生筏，棄船求生！長下了第三道命令：放下救生筏，棄船求生！2020多個船員已經(jīng)渾身是火，近距離都能聞

14、到頭發(fā)、多個船員已經(jīng)渾身是火，近距離都能聞到頭發(fā)、皮膚燒焦的味道，雖然都已傷痕累累，但船長身皮膚燒焦的味道，雖然都已傷痕累累，但船長身邊的幾個船員還是忠實地執(zhí)行著船長的命令?？蛇叺膸讉€船員還是忠實地執(zhí)行著船長的命令。可是，天啊，到了放救生筏的船舷才發(fā)現(xiàn)，由于施是，天啊，到了放救生筏的船舷才發(fā)現(xiàn)，由于施放器有問題，救生筏在起航前被三副帕蒂牢牢地放器有問題，救生筏在起航前被三副帕蒂牢牢地綁在架子上，怎么也無法把救生筏放到海里去，綁在架子上，怎么也無法把救生筏放到海里去，可以想像，全船已是一條火船，再到艙下去拿消可以想像，全船已是一條火船，再到艙下去拿消防斧、鉗子也來不及，而且再進船艙必將被熊熊防斧

15、、鉗子也來不及，而且再進船艙必將被熊熊大火活活燒死。底艙的火勢越來越大，引起了柴大火活活燒死。底艙的火勢越來越大，引起了柴油罐的爆炸，四濺的柴油更助長了火勢，絕望的油罐的爆炸，四濺的柴油更助長了火勢，絕望的船員門在船上到處亂竄，這時船體猛的感到向右船員門在船上到處亂竄，這時船體猛的感到向右 傾斜，有經(jīng)驗的船長意識到，這是右底艙燒漏了傾斜，有經(jīng)驗的船長意識到，這是右底艙燒漏了海水大量涌入的緣故，船長意識到此時已無回天海水大量涌入的緣故，船長意識到此時已無回天之力，絕望地下達了第四道也是他船長生涯的最之力，絕望地下達了第四道也是他船長生涯的最后一道命令：把救生電臺和寫有后一道命令：把救生電臺和寫有

16、2121種筆跡的字條種筆跡的字條拋入茫茫大海之中。不久整條船伴著濃煙大火和拋入茫茫大海之中。不久整條船伴著濃煙大火和刺耳的爆炸嘶鳴聲，帶著駕馭它的刺耳的爆炸嘶鳴聲，帶著駕馭它的2121名船員沉入名船員沉入大西洋海底大西洋海底. . 第二部分關(guān)于細節(jié)關(guān)于細節(jié)沉船的再思索之一沉船的再思索之一 世界最先進的世界最先進的“環(huán)大西洋環(huán)大西洋”號沉沒號沉沒了，痛心之余，讓我們來審慎地分析了，痛心之余，讓我們來審慎地分析一下：是什么環(huán)節(jié)出了問題從而引發(fā)一下：是什么環(huán)節(jié)出了問題從而引發(fā)了這場滅頂之災(zāi)？了這場滅頂之災(zāi)？ 細節(jié)一：一水理查德，違反船上的安細節(jié)一：一水理查德，違反船上的安全規(guī)定，把一個臺燈帶上了船，

17、成為全規(guī)定，把一個臺燈帶上了船，成為事故的導(dǎo)火索，無異于帶了一個定時事故的導(dǎo)火索，無異于帶了一個定時炸彈上船。炸彈上船。 細節(jié)二：二副瑟曼雖然指出了細節(jié)二：二副瑟曼雖然指出了“這個這個臺燈底座輕，船晃時別讓它倒下來臺燈底座輕，船晃時別讓它倒下來”，但并沒有制止其帶上船，違反了互相但并沒有制止其帶上船，違反了互相監(jiān)督、確保安全的有關(guān)規(guī)定，看到有監(jiān)督、確保安全的有關(guān)規(guī)定，看到有危險而不加以制止。瑟曼對理查德的危險而不加以制止。瑟曼對理查德的放縱，毀了整條船，也毀了包括船長放縱，毀了整條船，也毀了包括船長在內(nèi)的在內(nèi)的2121名船員，當(dāng)然也包括他自己。名船員，當(dāng)然也包括他自己。 細節(jié)三：三副帕蒂細節(jié)三

18、：三副帕蒂3 3月月2121日下午發(fā)現(xiàn)救日下午發(fā)現(xiàn)救生筏施放器有問題，違反安全設(shè)施維生筏施放器有問題，違反安全設(shè)施維護保養(yǎng)規(guī)定，沒有立刻修復(fù)，而是把護保養(yǎng)規(guī)定，沒有立刻修復(fù)，而是把救生筏綁在架子上，以至于救生筏綁在架子上，以至于5555個小時個小時后，全體船員指望用救生筏逃生時，后，全體船員指望用救生筏逃生時，卻放不下救生筏，因此而失去了最后卻放不下救生筏，因此而失去了最后的逃生機會。事后的結(jié)果證明，帕蒂的逃生機會。事后的結(jié)果證明，帕蒂不僅把救生筏綁在架子上，也把不僅把救生筏綁在架子上，也把2121個個船員的生命綁在了船上。船員的生命綁在了船上。 細節(jié)四：二水戴維斯在離港檢查時，細節(jié)四：二水戴

19、維斯在離港檢查時，發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的閉門器損壞，用鐵絲將發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的閉門器損壞，用鐵絲將門緊緊綁在船體上，按照安全規(guī)程應(yīng)門緊緊綁在船體上，按照安全規(guī)程應(yīng)立即更換閉門器，因為水手區(qū)的門是立即更換閉門器，因為水手區(qū)的門是用來擋煙、擋火甚至堵水用的，一旦用來擋煙、擋火甚至堵水用的，一旦發(fā)生事故，這是最后一道安全屏障。發(fā)生事故，這是最后一道安全屏障。由于這道門失去了屏障作用，當(dāng)火災(zāi)由于這道門失去了屏障作用，當(dāng)火災(zāi)發(fā)生時，擋不住火龍，而未能給救火發(fā)生時，擋不住火龍，而未能給救火和逃生贏得時間。和逃生贏得時間。 細節(jié)五：當(dāng)二管輪安特耳發(fā)現(xiàn)水手區(qū)細節(jié)五：當(dāng)二管輪安特耳發(fā)現(xiàn)水手區(qū)消防栓銹蝕，沒有及時排出故障，以消防

20、栓銹蝕，沒有及時排出故障，以至于無法用水滅掉水手區(qū)的火。安特至于無法用水滅掉水手區(qū)的火。安特耳原想耳原想“還有幾天就到碼頭了，到時還有幾天就到碼頭了，到時候再換候再換”，他做夢也沒想到，他的失，他做夢也沒想到，他的失職使職使“環(huán)大西洋環(huán)大西洋”號和他自己永遠也號和他自己永遠也到不了碼頭了。到不了碼頭了。 細節(jié)六：最大的錯誤莫過于船長麥凱姆的細節(jié)六：最大的錯誤莫過于船長麥凱姆的安全意識也極差，隨意忽略安檢程序。起航安全意識也極差，隨意忽略安檢程序。起航時，時，“沒有看甲板部和輪機部的安全檢查報沒有看甲板部和輪機部的安全檢查報告告”，假如嚴(yán)格的按程序看了安檢報告的話，假如嚴(yán)格的按程序看了安檢報告的

21、話，假如及時排除救生筏施放器的故障，假如及假如及時排除救生筏施放器的故障，假如及時排除水手區(qū)閉門器的故障，假如及時排除時排除水手區(qū)閉門器的故障，假如及時排除水手區(qū)消防栓的故障，至少是能局部滅火。水手區(qū)消防栓的故障，至少是能局部滅火。而且擴而廣之，其他各環(huán)節(jié)船員的失誤，都而且擴而廣之，其他各環(huán)節(jié)船員的失誤，都與船長平時對安全疏于管理有直接關(guān)系。麥與船長平時對安全疏于管理有直接關(guān)系。麥凱姆未看安檢報告的理由是凱姆未看安檢報告的理由是“工作繁忙工作繁忙”，船離港船離港5555個小時后，麥凱姆船長與個小時后，麥凱姆船長與2020名船員名船員連同連同“環(huán)大西洋環(huán)大西洋”號一道沉入海底，這回他號一道沉入海

22、底，這回他永遠的清閑了。永遠的清閑了。 細節(jié)七：在發(fā)生火災(zāi)的前細節(jié)七：在發(fā)生火災(zāi)的前4 4個小時，機個小時，機匠丹尼爾發(fā)現(xiàn)理查德的房間消防探頭匠丹尼爾發(fā)現(xiàn)理查德的房間消防探頭報警，以為又是誤報，就拆掉了探頭，報警，以為又是誤報，就拆掉了探頭，卻沒及時換裝新的探頭，以至于卻沒及時換裝新的探頭，以至于4 4小時小時后房間著火時，無探頭可報警，延誤后房間著火時，無探頭可報警，延誤了撲火時間。了撲火時間。 細節(jié)八：大管輪惠特曼，由于正在忙細節(jié)八：大管輪惠特曼，由于正在忙別的事情，而沒有及時拿新探頭給丹別的事情，而沒有及時拿新探頭給丹尼爾，更沒有跟蹤此事，造成了管理尼爾，更沒有跟蹤此事，造成了管理上的空

23、白上的空白置全船于死地的空白。置全船于死地的空白。 細節(jié)九：細節(jié)九：2323日日1313點服務(wù)生斯科尼在理點服務(wù)生斯科尼在理查德房間，完全忘記了安全條例中的查德房間，完全忘記了安全條例中的人走燈滅，完全沒有對電器火災(zāi)的防人走燈滅，完全沒有對電器火災(zāi)的防范意識，而是范意識，而是“隨手開了他的臺燈隨手開了他的臺燈”，斯科尼隨手打開的豈是一個臺燈開關(guān)，斯科尼隨手打開的豈是一個臺燈開關(guān)，而是打開了全船通向地獄的大門。假而是打開了全船通向地獄的大門。假如斯科尼人離開房間時關(guān)掉臺燈，或如斯科尼人離開房間時關(guān)掉臺燈，或者撥下臺燈電源線的插頭，這場災(zāi)難者撥下臺燈電源線的插頭，這場災(zāi)難本可以避免。本可以避免。

24、細節(jié)十一：一水蘇勒沒有執(zhí)行大副克細節(jié)十一：一水蘇勒沒有執(zhí)行大副克姆普的指示，也未檢查既將起火的房姆普的指示，也未檢查既將起火的房間，如果進行例檢，關(guān)掉臺燈開關(guān)，間，如果進行例檢，關(guān)掉臺燈開關(guān)，這場災(zāi)難也是可以避免的。這場災(zāi)難也是可以避免的。 細節(jié)十二：一水羅伯特也沒有執(zhí)行大細節(jié)十二：一水羅伯特也沒有執(zhí)行大副的指示，也沒有檢查房間。最后一副的指示，也沒有檢查房間。最后一次避險的機會，就這樣擦肩而過。次避險的機會，就這樣擦肩而過。 細節(jié)十三：當(dāng)細節(jié)十三：當(dāng)1414點跳閘時，機電長科點跳閘時，機電長科恩如果認(rèn)真檢查原因，也可發(fā)現(xiàn)打摔恩如果認(rèn)真檢查原因，也可發(fā)現(xiàn)打摔短路的臺燈，從而排除險情。然而他短路

25、的臺燈，從而排除險情。然而他“沒多想，就將閘合上沒多想，就將閘合上”，使得引起，使得引起了大面積火災(zāi)。了大面積火災(zāi)。 細節(jié)十四：三管輪馬辛感到空氣不好細節(jié)十四：三管輪馬辛感到空氣不好時，便問了廚房，證明沒有問題，并時，便問了廚房，證明沒有問題，并沒有向大副克姆普（顯然他是全船的沒有向大副克姆普（顯然他是全船的安檢員）報告，而是讓機艙打開通風(fēng)安檢員）報告，而是讓機艙打開通風(fēng)艙，從而加速了明火的蔓延。艙，從而加速了明火的蔓延。 細節(jié)十五：大廚史若也是個安全觀念細節(jié)十五：大廚史若也是個安全觀念淡薄的人，他在確認(rèn)廚房未起火的同淡薄的人，他在確認(rèn)廚房未起火的同時，沒有提醒三管輪馬辛和大副克姆時，沒有提醒

26、三管輪馬辛和大副克姆普檢查船上其它部位，而是要求其他普檢查船上其它部位，而是要求其他人來幫助做飯。人來幫助做飯。 細節(jié)十六：二廚烏蘇拉也細節(jié)十六：二廚烏蘇拉也“感覺到空感覺到空氣不好氣不好”，但覺得廚房很安全，就繼，但覺得廚房很安全，就繼續(xù)做飯，而沒有提醒有關(guān)船員，更沒續(xù)做飯，而沒有提醒有關(guān)船員，更沒有向大副和船長報告，要求檢查空氣有向大副和船長報告，要求檢查空氣不好的原因。不好的原因。 細節(jié)十七：機匠努波肯定也聞到全船細節(jié)十七：機匠努波肯定也聞到全船的焦糊味，但他沒有向有關(guān)人員提出的焦糊味，但他沒有向有關(guān)人員提出檢查的意見，而是打開通風(fēng)閥，實際檢查的意見，而是打開通風(fēng)閥，實際上是向著火區(qū)打開

27、了鼓風(fēng)機。上是向著火區(qū)打開了鼓風(fēng)機。 細節(jié)十八：管事戴思蒙在細節(jié)十八：管事戴思蒙在1414點半火勢點半火勢正在蔓延、焦糊味充滿全船的時刻，正在蔓延、焦糊味充滿全船的時刻，也沒引起警惕，不是發(fā)動不在崗的人也沒引起警惕，不是發(fā)動不在崗的人員去查找空氣不好的原因，而是召集員去查找空氣不好的原因，而是召集所有不在崗人員到廚房幫忙做飯。所有不在崗人員到廚房幫忙做飯。 細節(jié)十九：醫(yī)生莫里斯假如堅持例行細節(jié)十九：醫(yī)生莫里斯假如堅持例行巡診，不僅理查德房間著火能夠發(fā)現(xiàn)，巡診，不僅理查德房間著火能夠發(fā)現(xiàn)，而且還可以發(fā)現(xiàn)許多艙室在冒煙，然而且還可以發(fā)現(xiàn)許多艙室在冒煙，然而這最后一次發(fā)現(xiàn)火情的機會也喪失而這最后一次

28、發(fā)現(xiàn)火情的機會也喪失了。了。 細節(jié)二十：電工荷爾因本是晚上值班細節(jié)二十：電工荷爾因本是晚上值班的，如果他堅守崗位，堅持巡查，必的，如果他堅守崗位，堅持巡查，必然會發(fā)現(xiàn)電線起火，倘若及早斷電，然會發(fā)現(xiàn)電線起火，倘若及早斷電，或許還能為撲救火災(zāi)贏得一些時間，或許還能為撲救火災(zāi)贏得一些時間，然而事實上，荷爾因然而事實上，荷爾因“值班時跑進了值班時跑進了餐廳餐廳”。 “ “環(huán)大西洋環(huán)大西洋”號就這樣沉沒了！號就這樣沉沒了！ 是是2020個細節(jié)失誤的總和導(dǎo)致了這條個細節(jié)失誤的總和導(dǎo)致了這條海船和海船和2121名船員沉入海底。名船員沉入海底。 所以，我們必須贊同船長寫在紙條所以，我們必須贊同船長寫在紙條上

29、的話：上的話：“我們每個人都只犯了一點我們每個人都只犯了一點點錯誤，但釀成了船毀人亡的大錯。點錯誤，但釀成了船毀人亡的大錯?！弊屛覀兛纯匆韵氯齻€簡單的數(shù)學(xué)算式：讓我們看看以下三個簡單的數(shù)學(xué)算式：0.90.90.90.90.90.90.90.9.=0.=01 11 11 11 10=00=01 11 11 11 1（-1-1）=-1=-1 這幾個算式告訴我們什么呢？那就是：這幾個算式告訴我們什么呢？那就是： 如果每人只錯一點點，或者有那么一個人多那么一點如果每人只錯一點點，或者有那么一個人多那么一點點錯的源頭，那么最后結(jié)果等于點錯的源頭，那么最后結(jié)果等于0 0。 如果其他人都完美執(zhí)行，而一個人瀆

30、職，那么最后結(jié)如果其他人都完美執(zhí)行，而一個人瀆職，那么最后結(jié)果等于果等于0 0。 如果其他人都完美執(zhí)行，而一個人的嚴(yán)重錯誤致使任如果其他人都完美執(zhí)行，而一個人的嚴(yán)重錯誤致使任務(wù)發(fā)生方向性的扭轉(zhuǎn)，那么最后結(jié)果是負數(shù)。務(wù)發(fā)生方向性的扭轉(zhuǎn)，那么最后結(jié)果是負數(shù)。 細節(jié)的失誤往往會造成難以彌補的損失。細節(jié)的失誤往往會造成難以彌補的損失。 注重細節(jié)是一種優(yōu)秀的工作態(tài)度，它要求我們做好每注重細節(jié)是一種優(yōu)秀的工作態(tài)度，它要求我們做好每一件責(zé)任范圍內(nèi)的事，它杜絕疏忽和怠慢，它需要我們有一件責(zé)任范圍內(nèi)的事，它杜絕疏忽和怠慢，它需要我們有嚴(yán)肅的工作態(tài)度、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鞣椒?、細致的工作思路、周?yán)肅的工作態(tài)度、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鞣?/p>

31、法、細致的工作思路、周密的工作部署、容忍的工作心態(tài)和務(wù)實的工作作風(fēng)。密的工作部署、容忍的工作心態(tài)和務(wù)實的工作作風(fēng)。 這是每一個人都應(yīng)該有的一種工作態(tài)度。這是每一個人都應(yīng)該有的一種工作態(tài)度。 細節(jié)十六：二廚烏蘇拉也細節(jié)十六：二廚烏蘇拉也“感覺到空感覺到空氣不好氣不好”，但覺得廚房很安全，就繼，但覺得廚房很安全，就繼續(xù)做飯，而沒有提醒有關(guān)船員，更沒續(xù)做飯，而沒有提醒有關(guān)船員，更沒有向大副和船長報告，要求檢查空氣有向大副和船長報告，要求檢查空氣不好的原因。不好的原因。關(guān)于制度關(guān)于制度沉船的再思索之二沉船的再思索之二 俗話說，俗話說，“沒有規(guī)矩，不成方圓沒有規(guī)矩，不成方圓”。一個企業(yè)的平穩(wěn)。一個企業(yè)的

32、平穩(wěn)運行，離不開規(guī)章制度的建立和執(zhí)行，規(guī)章制度是一種行運行，離不開規(guī)章制度的建立和執(zhí)行，規(guī)章制度是一種行為規(guī)范，是企業(yè)管理的基石；是企業(yè)為了維護正常的生產(chǎn)為規(guī)范，是企業(yè)管理的基石；是企業(yè)為了維護正常的生產(chǎn)秩序，依照法律法規(guī)政策制定的具有指導(dǎo)性和約束力的規(guī)秩序，依照法律法規(guī)政策制定的具有指導(dǎo)性和約束力的規(guī)則，是法律、政策的具體化，是員工行動的準(zhǔn)則和依據(jù)。則，是法律、政策的具體化，是員工行動的準(zhǔn)則和依據(jù)。然而規(guī)章制度的建立只是為企業(yè)的管理提供一個工作規(guī)范然而規(guī)章制度的建立只是為企業(yè)的管理提供一個工作規(guī)范的平臺，制度作用的發(fā)揮更依賴于制度能夠被有效的貫徹的平臺，制度作用的發(fā)揮更依賴于制度能夠被有效的

33、貫徹執(zhí)行。在實際工作中，各種問題的產(chǎn)生不是因為規(guī)章制度執(zhí)行。在實際工作中，各種問題的產(chǎn)生不是因為規(guī)章制度沒有建立健全，而是執(zhí)行力欠佳，有沒有建立健全，而是執(zhí)行力欠佳，有“法法”不依，執(zhí)不依，執(zhí)“法法”不嚴(yán)的情況時有發(fā)生。不嚴(yán)的情況時有發(fā)生。 要保障規(guī)章制度執(zhí)行的嚴(yán)肅性。制度不能僅停在紙上，要保障規(guī)章制度執(zhí)行的嚴(yán)肅性。制度不能僅停在紙上，掛在墻上，也就是說，有了規(guī)章制度并不等于一定能起到掛在墻上，也就是說，有了規(guī)章制度并不等于一定能起到應(yīng)有的作用和效果，而能否嚴(yán)格貫徹執(zhí)行制度，往往更為應(yīng)有的作用和效果，而能否嚴(yán)格貫徹執(zhí)行制度，往往更為關(guān)鍵。關(guān)鍵。 我們可以試想一下：如果這些船員都能夠遵守規(guī)章制我

34、們可以試想一下：如果這些船員都能夠遵守規(guī)章制度，他們還會遭到這樣的厄運嗎？度，他們還會遭到這樣的厄運嗎？ 如果遵守制度，那么水手理查德怎么會違反規(guī)定私自如果遵守制度，那么水手理查德怎么會違反規(guī)定私自買臺燈？二副瑟曼又怎么可能看見臺燈卻不加干涉？服務(wù)買臺燈？二副瑟曼又怎么可能看見臺燈卻不加干涉？服務(wù)生斯科尼又怎么會隨手開了臺燈就放心離開？生斯科尼又怎么會隨手開了臺燈就放心離開？. 這些行為潛伏了太多的危險！這些小錯積累成了一根這些行為潛伏了太多的危險！這些小錯積累成了一根根導(dǎo)火線，只要一經(jīng)點燃，就無法遏止！根導(dǎo)火線，只要一經(jīng)點燃，就無法遏止！ 誰都會問：難道他們作為一名船員，不知道救生筏、誰都會

35、問：難道他們作為一名船員，不知道救生筏、消防栓、閉門器是多么重要嗎？他們當(dāng)然知道，但是他們消防栓、閉門器是多么重要嗎？他們當(dāng)然知道，但是他們早已經(jīng)對自己的工作感到麻木。他們的一點點拖沓，致使早已經(jīng)對自己的工作感到麻木。他們的一點點拖沓，致使所有人的安全都失去了保障！所有人的安全都失去了保障！ 如果遵守制度，那么進行安全巡視的大副怎么會漏掉如果遵守制度，那么進行安全巡視的大副怎么會漏掉理查德和蘇勒的房間？醫(yī)生莫里斯怎么會不去巡診？電工理查德和蘇勒的房間？醫(yī)生莫里斯怎么會不去巡診？電工又怎么會在該值班的時候跑進了餐廳？機電長又怎么可能又怎么會在該值班的時候跑進了餐廳？機電長又怎么可能看見跳閘就將閘

36、合上，根本不想查明原因？看見跳閘就將閘合上，根本不想查明原因？. 如果遵守制度，管事戴思蒙怎么會只知道召集人到廚如果遵守制度，管事戴思蒙怎么會只知道召集人到廚房幫忙做飯？船長麥凱姆怎么會不看甲板部和輪機部的安房幫忙做飯？船長麥凱姆怎么會不看甲板部和輪機部的安全檢查報告？全檢查報告？ . . 正是對規(guī)章制度的忽視和執(zhí)行不力，最終造成船毀人正是對規(guī)章制度的忽視和執(zhí)行不力，最終造成船毀人亡的慘劇。亡的慘劇。 關(guān)于責(zé)任心關(guān)于責(zé)任心沉船的再思索之三沉船的再思索之三 中國有句古訓(xùn)：中國有句古訓(xùn)：“千里之堤，潰于蟻穴千里之堤，潰于蟻穴”。注重細節(jié)，。注重細節(jié)，把小事做細、做實、做好，已經(jīng)越來越成為人們的共識

37、。把小事做細、做實、做好，已經(jīng)越來越成為人們的共識。一個企業(yè)能否避免出現(xiàn)一個企業(yè)能否避免出現(xiàn)“沉船沉船”的命運，關(guān)鍵在于企業(yè)從的命運，關(guān)鍵在于企業(yè)從上到下每個人能否始終如一，認(rèn)真負責(zé)地做好身邊的小事，上到下每個人能否始終如一，認(rèn)真負責(zé)地做好身邊的小事，管好身邊的小事，真正杜絕管好身邊的小事，真正杜絕“每人只錯一點點每人只錯一點點”。切實做。切實做到，凡是規(guī)章制度都不折不扣地執(zhí)行；凡事都具備強烈的到，凡是規(guī)章制度都不折不扣地執(zhí)行；凡事都具備強烈的責(zé)任感，樹立角色責(zé)任意識；凡是工作都真正實現(xiàn)精細化責(zé)任感，樹立角色責(zé)任意識；凡是工作都真正實現(xiàn)精細化操作，自動自發(fā)，養(yǎng)成一種習(xí)慣，培育一種品格，以謹(jǐn)慎操

38、作，自動自發(fā)，養(yǎng)成一種習(xí)慣，培育一種品格，以謹(jǐn)慎狀態(tài)投入到工作當(dāng)中，以狀態(tài)投入到工作當(dāng)中，以“你漏我堵，你缺我補你漏我堵，你缺我補”的主人的主人翁責(zé)任感處處盯問題，時時查隱患，認(rèn)真把好每一個崗位、翁責(zé)任感處處盯問題，時時查隱患，認(rèn)真把好每一個崗位、每一個環(huán)節(jié)的關(guān)口，確保零違規(guī)零差錯。每一個環(huán)節(jié)的關(guān)口，確保零違規(guī)零差錯。 多么難以想象啊，技術(shù)先進，海況良好，這艘大船表多么難以想象啊，技術(shù)先進，海況良好，這艘大船表面上是那么的安全，但就是看似這么安全的大船沉沒了。面上是那么的安全，但就是看似這么安全的大船沉沒了。 我們不得不去思考到底是什么讓這么安全的大船沉沒了，我們不得不去思考到底是什么讓這么安

39、全的大船沉沒了，船員們每個人只犯了那么微乎其微的錯誤：帶上船一盞臺船員們每個人只犯了那么微乎其微的錯誤：帶上船一盞臺燈、沒有巡視、等下再修理報警裝置、跳閘沒有查明原因、燈、沒有巡視、等下再修理報警裝置、跳閘沒有查明原因、值班時去了餐廳等。單獨說起來也許真的不算什么，但這值班時去了餐廳等。單獨說起來也許真的不算什么，但這就是讓船沉沒的真正原因，其實，歸納起來就是就是讓船沉沒的真正原因，其實，歸納起來就是“責(zé)任責(zé)任心心”。 我們可以假設(shè)：假如臺燈沒有被買回來；假如回船后我們可以假設(shè)：假如臺燈沒有被買回來；假如回船后使用臺燈被人制止；假如服務(wù)生不隨手扭開它的開關(guān)；假使用臺燈被人制止；假如服務(wù)生不隨手扭開它的開關(guān)；假如安全巡視親自走進房間看看；假如電工在發(fā)現(xiàn)跳閘時檢如安全巡視親自走進房間看看；假如電工在發(fā)現(xiàn)跳閘時檢查一下電路，仔細找到跳閘的根源；假如機匠上午發(fā)現(xiàn)誤查一下電路，仔細找到跳閘的根源；假如機