抗結(jié)核藥(ZHT)

1、1 1第四十五章第四十五章抗結(jié)核病藥及抗麻風(fēng)病藥抗結(jié)核病藥及抗麻風(fēng)病藥南華大學(xué)藥學(xué)系南華大學(xué)藥學(xué)系 張海濤張海濤Email:Email:2 2第一節(jié)第一節(jié) 抗結(jié)核病藥抗結(jié)核病藥3 3 The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1905for his investigations and discoveries in relation to tuberculosis4 4結(jié)核?。菏怯山Y(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟結(jié)核?。菏怯山Y(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器，以肺部受累形成肺結(jié)核最為常見。器，以肺部受累形成肺結(jié)核最為常見。又稱癆病，又稱癆病

2、，“白色瘟疫白色瘟疫”，“累年積月，漸就頓滯，以至累年積月，漸就頓滯，以至于死，死后復(fù)轉(zhuǎn)旁人，乃至滅門于死，死后復(fù)轉(zhuǎn)旁人，乃至滅門”。2020世紀(jì)世紀(jì)3030年代以前，營養(yǎng)療法，年代以前，營養(yǎng)療法，25%25%治愈率治愈率2020世紀(jì)世紀(jì)30-5030-50年代，營養(yǎng)療法年代，營養(yǎng)療法+ +物理方法，物理方法，40%40%治愈率治愈率19431943年，瓦克斯曼發(fā)現(xiàn)鏈霉素年，瓦克斯曼發(fā)現(xiàn)鏈霉素2020世紀(jì)世紀(jì)5050年代，異煙肼出現(xiàn)，抗結(jié)核新時代年代，異煙肼出現(xiàn)，抗結(jié)核新時代2020世紀(jì)世紀(jì)7070年代，利福平的使用，短程化療年代，利福平的使用，短程化療2020世紀(jì)世紀(jì)8080年代，異煙肼年代

3、，異煙肼+ +利福平的使用，短程化療利福平的使用，短程化療5 5目前全球總疫情：目前全球總疫情：v 2020億人口感染結(jié)核菌億人口感染結(jié)核菌v 現(xiàn)癥結(jié)核病人現(xiàn)癥結(jié)核病人20002000萬萬v 每年新發(fā)病人數(shù)每年新發(fā)病人數(shù)10001000萬萬v 每年還有每年還有300300萬人死于結(jié)核病，導(dǎo)致萬人死于結(jié)核病，導(dǎo)致3030萬兒童死亡萬兒童死亡v 至少有至少有2 23 3以上處于發(fā)生多種以上處于發(fā)生多種MDRMDR（多藥耐受性，（多藥耐受性，multidrug resistant)multidrug resistant)危險中危險中q WHOWHO報道：傳染病中首要殺手報道：傳染病中首要殺手6 6n

4、我國結(jié)核病疫情我國結(jié)核病疫情: :“六多六多”一、感染人數(shù)多：感染率一、感染人數(shù)多：感染率44.5%44.5%（全球（全球33.3%33.3%）二、患病人數(shù)多：二、患病人數(shù)多：600600萬（全球萬（全球20002000萬）萬）三、新發(fā)患者多：三、新發(fā)患者多：145145萬（全球萬（全球900900萬）萬）四、死亡人數(shù)多：四、死亡人數(shù)多：2525萬（全球萬（全球200200萬）萬）五、農(nóng)村患者多：五、農(nóng)村患者多：8080患者集中在農(nóng)村，而且主患者集中在農(nóng)村，而且主 要在中西部地區(qū)要在中西部地區(qū)六、耐藥患者多：全球每年新發(fā)生的耐藥結(jié)核病六、耐藥患者多：全球每年新發(fā)生的耐藥結(jié)核病 人中，有人中，有

5、1 14 4在我國在我國7 7功夫結(jié)核8 8結(jié)核的致病菌及主要病理特點l 結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌 分枝桿菌屬的細菌細胞壁脂質(zhì)含量較高，約占分枝桿菌屬的細菌細胞壁脂質(zhì)含量較高，約占干重的干重的60%60%，特別是有大量，特別是有大量分枝菌酸分枝菌酸包圍在肽聚糖包圍在肽聚糖層的外面，可影響藥物的穿入。層的外面，可影響藥物的穿入。近年發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌在細胞壁近年發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌在細胞壁外外尚有一層莢膜尚有一層莢膜對結(jié)核分枝桿菌對結(jié)核分枝桿菌有一定的保護作用。有一定的保護作用。 9 9結(jié)核分枝桿菌l 生長特點：生長特點：慢慢快快不斷繁殖不斷繁殖(A群群)細胞內(nèi)菌細胞內(nèi)菌(B群群)偶爾繁殖菌偶爾繁殖菌

6、（C群）群）休眠菌休眠菌（D群）群）耐藥及復(fù)耐藥及復(fù)發(fā)根源發(fā)根源易被巨噬細胞吞噬易被巨噬細胞吞噬1010結(jié)核的病理特點l 基本病變：基本病變：以以滲出滲出為主的病變，出現(xiàn)于結(jié)核性炎癥的早期或為主的病變，出現(xiàn)于結(jié)核性炎癥的早期或機體抵抗力低下、菌量多，毒力強或變態(tài)反應(yīng)較機體抵抗力低下、菌量多，毒力強或變態(tài)反應(yīng)較強時，表現(xiàn)為漿液性或漿液纖維素性炎；強時，表現(xiàn)為漿液性或漿液纖維素性炎；以以增生增生為主的病變，當(dāng)細菌量少，毒力較低或人為主的病變，當(dāng)細菌量少，毒力較低或人體免疫反應(yīng)較強時，可以形成一定診斷特征的體免疫反應(yīng)較強時，可以形成一定診斷特征的結(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)核結(jié)節(jié)( (結(jié)核性肉芽腫結(jié)核性肉芽腫) )；

7、以以壞死壞死為主的病變，當(dāng)細菌量多，毒力強，機體為主的病變，當(dāng)細菌量多，毒力強，機體 抵抗力低或變態(tài)反應(yīng)強烈時，上述以滲出為主或抵抗力低或變態(tài)反應(yīng)強烈時，上述以滲出為主或以增生為主的病變可繼發(fā)以增生為主的病變可繼發(fā)干酪樣壞死干酪樣壞死1111結(jié)核治療難點：結(jié)核治療難點：1.1.TBTB生長緩慢，甚至可處于對藥物不敏感的休眠生長緩慢，甚至可處于對藥物不敏感的休眠狀態(tài)狀態(tài)2.2.TBTB細胞壁富含脂質(zhì)，很多藥物不易穿透細胞壁富含脂質(zhì)，很多藥物不易穿透3.3.TBTB多位于巨噬細胞、結(jié)核纖維化、干酪化及厚多位于巨噬細胞、結(jié)核纖維化、干酪化及厚壁空洞病灶內(nèi)，藥物難以接近壁空洞病灶內(nèi)，藥物難以接近4.4

8、.化療反應(yīng)緩慢，治療需數(shù)月到數(shù)年化療反應(yīng)緩慢，治療需數(shù)月到數(shù)年5.5.單藥易產(chǎn)生耐藥性，需聯(lián)合用藥單藥易產(chǎn)生耐藥性，需聯(lián)合用藥1212理想的抗結(jié)核藥l對結(jié)核分枝桿菌有較好的殺滅作用；對結(jié)核分枝桿菌有較好的殺滅作用；l不良反應(yīng)要少、輕；不良反應(yīng)要少、輕；l不易產(chǎn)生耐藥不易產(chǎn)生耐藥l價格便宜價格便宜1313l一線藥：異煙肼(殺) 利福平(殺)鏈霉素(殺，堿) 吡嗪酰胺(殺，酸) 乙胺丁醇(不易耐藥)l二線藥： 氨硫脲氨硫脲, ,卷曲霉素卷曲霉素, ,對氨水楊酸對氨水楊酸, ,乙硫異煙胺乙硫異煙胺, ,卡那霉素卡那霉素 前者療效較高、不良反應(yīng)較少；后者毒性較大、療效較前者療效較高、不良反應(yīng)較少；后者

9、毒性較大、療效較差，主要與其他抗結(jié)核病藥配伍，用于對一線抗結(jié)核藥產(chǎn)差，主要與其他抗結(jié)核病藥配伍，用于對一線抗結(jié)核藥產(chǎn)生耐藥性或不能使用一線藥的患者。生耐藥性或不能使用一線藥的患者。l近年來，又開發(fā)研制出一些療效好、毒副作用相對較輕近年來，又開發(fā)研制出一些療效好、毒副作用相對較輕的抗的抗TBTB藥，如氧氟沙星和左氧氟沙星等。藥，如氧氟沙星和左氧氟沙星等。目前臨床常用抗結(jié)核藥1414抗結(jié)核藥靶點l 生長特點：慢慢快快不斷繁殖不斷繁殖(A群群)細胞內(nèi)菌細胞內(nèi)菌(B群群)偶爾繁殖菌偶爾繁殖菌（C群）群）休眠菌休眠菌（D群）群）易被巨噬細胞吞噬易被巨噬細胞吞噬異煙肼、利福平異煙肼、利福平鏈霉素鏈霉素PZ

10、A1515抗結(jié)核藥物分類抗結(jié)核藥物分類按作用機制按作用機制l 抑制細胞壁合成：環(huán)絲氨酸l 干擾核酸代謝：PASl 抑制RNA合成：RFPl 抑制蛋白質(zhì)合成：鏈霉素、卷曲霉素、紫霉素 l 多種作用：異煙肼、乙胺丁醇1616一、第一線抗結(jié)核病藥1717異煙肼（isoniazid，INH）l 抗菌機制：抗菌機制：（尚未完全闡明（尚未完全闡明）1. 活化后活化后抑制結(jié)核桿菌細胞壁結(jié)核桿菌細胞壁分枝菌酸合成：合成：2. 抑制結(jié)核桿菌抑制結(jié)核桿菌DNA的合成的合成3. 通過阻斷去飽和酶的作用，抑制通過阻斷去飽和酶的作用，抑制C24和和C26飽和飽和脂肪酸轉(zhuǎn)換成不飽和脂肪酸，不飽和脂肪酸極有脂肪酸轉(zhuǎn)換成不飽

11、和脂肪酸，不飽和脂肪酸極有可能是霉菌酸的前體，霉菌酸則是細菌細胞壁的可能是霉菌酸的前體，霉菌酸則是細菌細胞壁的一種關(guān)鍵成分一種關(guān)鍵成分1818異煙肼的作用特點l 窄譜，僅對結(jié)核分枝桿菌有效窄譜，僅對結(jié)核分枝桿菌有效l 作用強大，強度與藥物濃度正相關(guān)：低濃度抑菌，高濃作用強大，強度與藥物濃度正相關(guān)：低濃度抑菌，高濃度殺菌度殺菌l 對活動期菌有殺滅作用，而對靜止期菌僅為抑制作用對活動期菌有殺滅作用，而對靜止期菌僅為抑制作用l 體內(nèi)分布廣，腦脊液、胸腹水、關(guān)節(jié)腔、腎、淋巴結(jié)、體內(nèi)分布廣，腦脊液、胸腹水、關(guān)節(jié)腔、腎、淋巴結(jié)、纖維化或干酪樣病灶中藥物濃度高纖維化或干酪樣病灶中藥物濃度高l 單用易耐藥，但

12、與其它藥物間無交叉耐藥，聯(lián)合用藥可單用易耐藥，但與其它藥物間無交叉耐藥，聯(lián)合用藥可延緩耐藥的產(chǎn)生延緩耐藥的產(chǎn)生z 是抗結(jié)核治療的首選用藥是抗結(jié)核治療的首選用藥1919l 吸收：口服易吸收， F為90，給藥途徑廣l 分布：廣泛而均勻，穿透性強可進入腦、胸腹腔、關(guān)節(jié)腔、腎、淋巴結(jié)、骨易穿透細胞膜，殺死巨噬細胞內(nèi)TB菌能滲入纖維化或干酪化病灶內(nèi)l 代謝：肝臟內(nèi)乙酰化（快、慢代謝型）快代謝型(黃種人占50%):易致肝損害。每日給藥慢代謝型(黃種人占26%):易致神經(jīng)毒性。間歇給藥中間型（黃種人占24%）l 排泄：原型和代謝產(chǎn)物（乙酰異煙肼、異煙酸）由尿 排泄體 內(nèi) 過 程體 內(nèi) 過 程2020各種類型

13、的結(jié)核病各種類型的結(jié)核病首選藥首選藥 單用：早期輕癥結(jié)核病的治療或預(yù)防給藥單用：早期輕癥結(jié)核病的治療或預(yù)防給藥 聯(lián)用：其他類型的結(jié)核病聯(lián)用：其他類型的結(jié)核病急粟、結(jié)腦：大劑量（急粟、結(jié)腦：大劑量（1020mg/kg/d）口服或靜滴）口服或靜滴普通結(jié)核：普通結(jié)核：1次次/d，晨起空腹頓服（，晨起空腹頓服（0.20.3g/d）；）；23次次/w ，較大劑量間歇療法適于鞏固期，較大劑量間歇療法適于鞏固期臨床應(yīng)用2121少、輕。長期應(yīng)用有少、輕。長期應(yīng)用有1.1.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外周神經(jīng)炎：常見外周神經(jīng)炎：常見 手腳麻木，肌肉震顫，步態(tài)不穩(wěn)手腳麻木，肌肉震顫，步態(tài)不穩(wěn)CNSCNS癥狀：大劑量（

14、癥狀：大劑量（ 500 mg/d） 頭痛、頭暈、興奮、中毒性腦病頭痛、頭暈、興奮、中毒性腦病機制：結(jié)構(gòu)與機制：結(jié)構(gòu)與VitBVitB6 6相似，致相似，致VitBVitB6 6排泄排泄體內(nèi)體內(nèi) VitB VitB6 6GABAGABA中樞興奮中樞興奮 慢乙?；嘁?，用慢乙?；嘁?，用VitBVitB6 6 少量預(yù)防少量預(yù)防 不良反應(yīng)不良反應(yīng)2222不良反應(yīng)不良反應(yīng)2.2.肝損害肝損害 可能與異煙肼在肝臟乙?；x有關(guān)可能與異煙肼在肝臟乙酰化代謝有關(guān) 快乙?；嘁姡ㄆ趶?fù)查肝功能快乙?；嘁?，定期復(fù)查肝功能3.3.其他：皮疹、發(fā)熱、粒細胞減少、血小板減少、口干、其他：皮疹、發(fā)熱、粒細胞減少、血小

15、板減少、口干、 上消化道不適等上消化道不適等4.4.肝藥酶抑制劑：肝藥酶抑制劑： 可使雙香豆素類抗凝血藥、苯妥英鈉及交感胺的代謝可使雙香豆素類抗凝血藥、苯妥英鈉及交感胺的代謝減慢，血藥濃度升高，合用時應(yīng)調(diào)整劑量減慢，血藥濃度升高，合用時應(yīng)調(diào)整劑量 服用時飲酒或與利福平合用均可增加對肝的毒性作用服用時飲酒或與利福平合用均可增加對肝的毒性作用 與腎上腺皮質(zhì)激素合用，血藥濃度降低。與肼屈嗪合與腎上腺皮質(zhì)激素合用，血藥濃度降低。與肼屈嗪合用則毒性增加用則毒性增加2323【抗菌作用抗菌作用】G+/ G-球菌：金葡、鏈、肺炎、腦膜炎球菌球菌：金葡、鏈、肺炎、腦膜炎球菌TB：與：與INH相近相近麻風(fēng)桿菌麻風(fēng)

16、桿菌 G-桿菌：變形、大腸、流感桿菌桿菌：變形、大腸、流感桿菌衣原體、支原體衣原體、支原體某些病毒某些病毒抗菌譜廣，抗菌譜廣，對靜止期和繁殖期細菌均有作用。對靜止期和繁殖期細菌均有作用。強強敏敏感感利福平（利福平（rifampicin，RFP）（甲哌利福霉素，）（甲哌利福霉素，rifampin）OCH3OCH3OHCH3OHCH3OCH3MeOCOCH3OHOHCH3OHNHOCH3CHNNNCH3O2424利福平（利福平（RFP）【耐藥性】l易產(chǎn)生，不宜單用?？赡苁荝NA多聚酶亞單位突變，結(jié)合減少2525利福平（利福平（RFP）【體內(nèi)過程體內(nèi)過程】l 吸收：口服吸收好，吸收：口服吸收好，F(xiàn)為

17、為9095%，維持，維持12h；不宜餐；不宜餐后服或同時服后服或同時服PAS，主張晨頓服，若必須與，主張晨頓服，若必須與PAS聯(lián)合用聯(lián)合用應(yīng)間隔應(yīng)間隔6hl 分布：同異煙肼，分布均勻分布：同異煙肼，分布均勻l 代謝：肝乙?；?，代謝產(chǎn)物仍有活性，是肝藥酶誘導(dǎo)劑代謝：肝乙?；x產(chǎn)物仍有活性，是肝藥酶誘導(dǎo)劑 l 排泄：主要為膽汁、腎排，尿、大便、唾液、痰、淚液排泄：主要為膽汁、腎排，尿、大便、唾液、痰、淚液呈呈橘紅色橘紅色；鞏膜、皮膚可黃染；鞏膜、皮膚可黃染2626利福平（利福平（RFP）【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】l 結(jié)核結(jié)核 適于各型結(jié)核，聯(lián)合其他一線藥用藥適于各型結(jié)核，聯(lián)合其他一線藥用藥l 麻風(fēng)麻

18、風(fēng) 為聯(lián)合用藥的必要組分，作用快、強為聯(lián)合用藥的必要組分，作用快、強l 耐藥金葡菌及其他敏感菌感染耐藥金葡菌及其他敏感菌感染l 嚴(yán)重的膽道感染嚴(yán)重的膽道感染l 局部用藥：沙眼、急性結(jié)膜炎、病毒性角膜炎局部用藥：沙眼、急性結(jié)膜炎、病毒性角膜炎2727利福平（利福平（RFP）【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】l 胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng) l 過敏反應(yīng)：多見于大劑量間歇療法（過敏反應(yīng)：多見于大劑量間歇療法（12次次/w）皮疹、藥熱、皮疹、藥熱、BPC及及WBC減少或減少或“流感綜合征流感綜合征”（大大劑量間隔給藥發(fā)生。發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛）劑量間隔給藥發(fā)生。發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛）l 肝毒性肝毒性 ：黃疸、肝腫大、肝功能減退：

19、黃疸、肝腫大、肝功能減退l 致畸：孕婦禁用致畸：孕婦禁用l 神經(jīng)系統(tǒng)：偶可有嗜睡、共濟失調(diào)、精神紊亂等。神經(jīng)系統(tǒng)：偶可有嗜睡、共濟失調(diào)、精神紊亂等。l 誘導(dǎo)肝藥酶誘導(dǎo)肝藥酶 自身誘導(dǎo)，可致耐受性。自身誘導(dǎo)，可致耐受性。加速藥物代謝：加速藥物代謝：GC、雌激素、口服避孕藥、雙香豆、雌激素、口服避孕藥、雙香豆素、普萘洛爾、地高辛、巴比妥類等素、普萘洛爾、地高辛、巴比妥類等2828乙胺丁醇（ethambutol）l 機制：與二價金屬離子如機制：與二價金屬離子如Mg2+Mg2+結(jié)合，干擾菌體結(jié)合，干擾菌體RNARNA合成合成l 抗菌作用：較異煙肼、利福平弱；細胞內(nèi)、外抗菌；僅抗菌作用：較異煙肼、利福平

20、弱；細胞內(nèi)、外抗菌；僅作用于結(jié)核桿菌，對繁殖期菌有較強的抑制作用；作用于結(jié)核桿菌，對繁殖期菌有較強的抑制作用；l 耐藥性：產(chǎn)生慢，與其它藥無交叉耐藥；耐藥性：產(chǎn)生慢，與其它藥無交叉耐藥；l 臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：各型肺結(jié)核和肺外結(jié)核。各型肺結(jié)核和肺外結(jié)核。 特別適用于經(jīng)鏈霉素和異煙肼治療無效者特別適用于經(jīng)鏈霉素和異煙肼治療無效者l 不良反應(yīng)：治療劑量下相對較安全不良反應(yīng)：治療劑量下相對較安全大量、長期用藥除胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)外可出現(xiàn)視神大量、長期用藥除胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)外可出現(xiàn)視神經(jīng)炎（弱視、紅綠色盲、視野縮小，定期作眼科檢查，經(jīng)炎（弱視、紅綠色盲、視野縮小，定期作眼科檢查，VitB6Vit

21、B6對抗）、高尿酸血癥、腎損傷對抗）、高尿酸血癥、腎損傷CNHCH2OHHC2H5CH2CH2NHCC2H5CH2OHH2929鏈霉素治療TB的第一個藥物l 對浸潤性、粟粒性結(jié)核療效好（接近異煙肼）l 穿透力差：難進入細胞纖維化、干酪化、厚壁空洞骨結(jié)核 結(jié)腦l 易產(chǎn)生耐藥性，須聯(lián)合用藥l 毒性大，有耳毒性，1g/d為宜，或23次/w，療程23月療效差3030吡嗪酰胺吡嗪酰胺l 抗結(jié)核作用中等（酸性環(huán)境殺菌）；抗結(jié)核作用中等（酸性環(huán)境殺菌）；l 口服易吸收，穿透性好，無交叉耐藥；口服易吸收，穿透性好，無交叉耐藥；l 抗菌機制：阻斷結(jié)核桿菌葉酸合成?？咕鷻C制：阻斷結(jié)核桿菌葉酸合成。l 聯(lián)合用藥于結(jié)

22、核病的復(fù)治患者。聯(lián)合用藥于結(jié)核病的復(fù)治患者。對處于酸性環(huán)境中對處于酸性環(huán)境中緩慢生長的吞噬細胞內(nèi)的結(jié)核菌是目前最佳殺菌藥緩慢生長的吞噬細胞內(nèi)的結(jié)核菌是目前最佳殺菌藥物。物。 l 毒性較大毒性較大肝毒性：轉(zhuǎn)氨酶肝毒性：轉(zhuǎn)氨酶 、黃疸；、黃疸；誘發(fā)痛風(fēng)、關(guān)節(jié)痛等誘發(fā)痛風(fēng)、關(guān)節(jié)痛等l 現(xiàn)改為低劑量、短程療法現(xiàn)改為低劑量、短程療法3131二、第二線抗結(jié)核病藥二、第二線抗結(jié)核病藥3232對氨水楊酸（PAS）l作用機制：作用機制：與磺胺類藥物相似，抑制二氫葉酸的與磺胺類藥物相似，抑制二氫葉酸的合成合成l僅對細胞外結(jié)核有抑菌作用，療效差僅對細胞外結(jié)核有抑菌作用，療效差l產(chǎn)生耐藥性相對較慢產(chǎn)生耐藥性相對較慢l

23、不宜與利福平合用（影響其吸收）不宜與利福平合用（影響其吸收）l不良反應(yīng)（主要見于高劑量長期應(yīng)用）：胃腸道不良反應(yīng)（主要見于高劑量長期應(yīng)用）：胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)、肝毒性、腎損傷作用等反應(yīng)、過敏反應(yīng)、肝毒性、腎損傷作用等l水溶液不穩(wěn)定，需水溶液不穩(wěn)定，需臨時配制、避光下使用臨時配制、避光下使用3333l 乙硫異煙胺 僅用于一線藥無效患者l 卷曲霉素 抑制細菌蛋白質(zhì)合成，用于 復(fù)治結(jié)核病人l 環(huán)絲氨酸 阻礙細胞壁合成，對多種細菌有效。 不易耐藥，用于復(fù)治的耐藥結(jié)核患者3434三、新一代抗結(jié)核藥l 利利福定福定 抗菌強大，抗菌譜廣，抗結(jié)核、麻風(fēng)強于利福平 抗菌、耐藥機制、不良反應(yīng)同利福平，與利福平有

24、交叉耐藥 穩(wěn)定性差，復(fù)發(fā)率高，現(xiàn)已少用l 司帕沙星司帕沙星 第三代喹諾酮類 對G+、G-、厭氧菌、支原體、衣原體、分枝桿菌均殺滅。對多種耐藥菌株有效35351. 早期用藥早期用藥 一旦確診，立即用藥一旦確診，立即用藥早期活動性病灶處于滲出性階段，結(jié)核菌早期活動性病灶處于滲出性階段，結(jié)核菌生長旺盛，對藥敏感；機體抵抗力強，病生長旺盛，對藥敏感；機體抵抗力強，病灶血運豐富，藥濃度高，促進吸收灶血運豐富，藥濃度高，促進吸收晚期病灶纖維化、干酪化或空洞形成，血晚期病灶纖維化、干酪化或空洞形成，血液循環(huán)不良，藥物滲透差，療效不佳液循環(huán)不良，藥物滲透差，療效不佳早期，聯(lián)合，適量，全程早期，聯(lián)合，適量，全程

25、/ /規(guī)律規(guī)律36362. 2. 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 根據(jù)病情和藥物特點聯(lián)合兩種或兩種以上藥根據(jù)病情和藥物特點聯(lián)合兩種或兩種以上藥目的目的：提高療效、降低毒性、延緩耐藥性：提高療效、降低毒性、延緩耐藥性利福平異煙肼吡嗪酰胺（利福平異煙肼吡嗪酰胺（2HRZ/4HR2HRZ/4HR）利福平異煙肼吡嗪酰胺鏈霉素乙胺丁醇利福平異煙肼吡嗪酰胺鏈霉素乙胺丁醇（2SHRZ/4HRE)2SHRZ/4HRE)37373.3.適量適量 藥量不足，組織難以達到有效濃度，易耐藥藥量不足，組織難以達到有效濃度，易耐藥藥量過大，易產(chǎn)生不良反應(yīng)。藥量過大，易產(chǎn)生不良反應(yīng)。4.4.堅持全程規(guī)律用藥堅持全程規(guī)律用藥不能隨意改變藥

26、物劑量或品種。不能隨意改變藥物劑量或品種。結(jié)核病易復(fù)發(fā)，過早停藥，使已被抑制的菌再結(jié)核病易復(fù)發(fā)，過早停藥，使已被抑制的菌再度繁殖或遷徙度繁殖或遷徙3838短程療法l 6-96-9月強化治療月強化治療l 利福平異煙肼吡嗪酰胺（利福平異煙肼吡嗪酰胺（2HRZ/4HR2HRZ/4HR）l 利福平異煙肼吡嗪酰胺鏈霉素乙胺丁醇（2SHRZ/4HRE)2SHRZ/4HRE)l 營養(yǎng)不良、免疫功能低下者延長到營養(yǎng)不良、免疫功能低下者延長到1212月月l 懷疑產(chǎn)生耐藥的患者加用二線用藥懷疑產(chǎn)生耐藥的患者加用二線用藥l 復(fù)發(fā)而有合并癥者復(fù)發(fā)而有合并癥者18-2418-24月方案月方案3939藥物藥物 五種抗結(jié)核

27、病藥的比較五種抗結(jié)核病藥的比較抗菌譜抗菌譜抗菌力抗菌力穿透力穿透力 作用機制作用機制不良反應(yīng)不良反應(yīng)異煙肼異煙肼TBTB+強強* *抑制分枝抑制分枝菌酸合成菌酸合成神經(jīng)系統(tǒng)毒神經(jīng)系統(tǒng)毒性、肝損害性、肝損害利福平利福平廣譜廣譜:G:G,G,G- -TB,TB,衣原體衣原體+強強抑制抑制mRNAmRNA合成合成肝損害、過肝損害、過敏、致畸等敏、致畸等鏈霉素鏈霉素 G G- -桿菌桿菌,TB,TB+弱弱抑制抑制PrPr合成合成耳腎毒性、耳腎毒性、過敏、肌松過敏、肌松吡嗪酰胺吡嗪酰胺TBTB+強強肝損害、肝損害、誘發(fā)痛風(fēng)誘發(fā)痛風(fēng)乙胺丁醇乙胺丁醇TBTB抑制抑制RNARNA合成合成中中+視神經(jīng)炎等視神經(jīng)

28、炎等阻斷葉酸合成阻斷葉酸合成* *：口服易吸收、分布廣（腦脊液濃度高）、入細胞內(nèi)殺菌：口服易吸收、分布廣（腦脊液濃度高）、入細胞內(nèi)殺菌4040MDR結(jié)核病的治療結(jié)核病的治療耐多藥肺結(jié)核五聯(lián)化療方案：耐多藥肺結(jié)核五聯(lián)化療方案：l 1個敏感的一線藥物：個敏感的一線藥物：EMB/PZA/RFP/IHNl 1個注射劑：個注射劑：SM/阿米卡星阿米卡星/卷曲霉素卷曲霉素/卡那霉素卡那霉素l 1個喹諾酮：氧氟沙星個喹諾酮：氧氟沙星/環(huán)丙環(huán)丙/司帕沙星司帕沙星l 盡可能多的二線藥物：乙硫異煙胺和環(huán)絲氨酸、對氨水盡可能多的二線藥物：乙硫異煙胺和環(huán)絲氨酸、對氨水楊酸楊酸l 其他藥物：如阿莫西林其他藥物：如阿莫西林/克拉維酸克拉維酸/氯法齊明氯法齊明 4141第二節(jié)第二節(jié) 抗麻風(fēng)病藥抗麻風(fēng)病藥 4242麻風(fēng)是由麻風(fēng)分支桿菌感染所引起的一種慢性傳染病，主要侵犯皮膚和周圍神經(jīng)，嚴(yán)重者可累及深部組織和內(nèi)臟器官。麻風(fēng)雖然很少引起死亡，但可導(dǎo)致肢體殘廢和