癲癇持續(xù)狀態(tài)治療

1、重慶醫(yī)科大學附二院神經(jīng)科重慶醫(yī)科大學附二院神經(jīng)科 陳陽美陳陽美l1964年：癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長的時間 或在足夠短的時間間隔內(nèi)持續(xù)反復出現(xiàn)，從而造成不變而持久的癲癇狀態(tài) 1981年年,癲癇在短時間內(nèi)頻繁發(fā)作，癲癇在短時間內(nèi)頻繁發(fā)作，全身性發(fā)作在全身性發(fā)作在2次發(fā)作間歇期意識不恢次發(fā)作間歇期意識不恢復，復， 部分性發(fā)作一次持續(xù)部分性發(fā)作一次持續(xù)30分鐘以上稱分鐘以上稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)。為癲癇持續(xù)狀態(tài)。 發(fā)病后發(fā)病后60分鐘內(nèi)用一線的地西泮、分鐘內(nèi)用一線的地西泮、氯硝西泮、苯妥英鈉、苯巴比妥治氯硝西泮、苯妥英鈉、苯巴比妥治療仍不能控制發(fā)作者，稱療仍不能控制發(fā)作者，稱為難治性為難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)

2、狀態(tài) 2001年國際抗癲癇聯(lián)盟提出的新癲年國際抗癲癇聯(lián)盟提出的新癲癇持續(xù)狀態(tài)定義為癇持續(xù)狀態(tài)定義為: “超過這種發(fā)作類型大多數(shù)病人持續(xù)超過這種發(fā)作類型大多數(shù)病人持續(xù)的時間后，發(fā)作仍然沒有停止的臨的時間后，發(fā)作仍然沒有停止的臨床征象或反復的癲癇發(fā)作在發(fā)作間床征象或反復的癲癇發(fā)作在發(fā)作間期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能沒有恢復到期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能沒有恢復到正?；€正?；€ 。 Gastaut等通過對數(shù)千例強直陣攣發(fā)作(GTCS)的臨床觀察發(fā)現(xiàn),強直期20秒，陣攣期5歲)中, 將全身驚厥性持續(xù)狀態(tài)持續(xù)時間定義為5分鐘以上。 任何一種發(fā)作類型都可能出現(xiàn)癲癇持續(xù)任何一種發(fā)作類型都可能出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，其分類目前尚

3、未統(tǒng)一。傳統(tǒng)的分類狀態(tài)，其分類目前尚未統(tǒng)一。傳統(tǒng)的分類是根據(jù)臨床表現(xiàn)中有無明顯的運動癥狀分是根據(jù)臨床表現(xiàn)中有無明顯的運動癥狀分為為: : 驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（convulsive convulsive status epilepticus status epilepticus） 非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（nonconvulsive status epilepticusnonconvulsive status epilepticus）二大類。二大類。分類分類驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài): :非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)：意識障礙、言語少、非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)：意

4、識障礙、言語少、反應(yīng)遲鈍、定向力差，無強直陣攣發(fā)作反應(yīng)遲鈍、定向力差，無強直陣攣發(fā)作失神失神SESE：典型與非典型：典型與非典型失張力失張力SESE 復雜部分性復雜部分性SESE失神性失神性SESE復雜部分性復雜部分性SESE病史：失神典癲癇原先有病史：失神典癲癇原先有CPSCPS很少發(fā)生很少發(fā)生EEG: 3HzEEG: 3Hz棘慢波顳葉局灶性放電棘慢波顳葉局灶性放電（局限或擴散）（局限或擴散）臨床：發(fā)作突然不易恢復、時間長臨床：發(fā)作突然不易恢復、時間長恢復正常恢復正常自動癥：簡單復雜（軀體、下肢）自動癥：簡單復雜（軀體、下肢） DubermanDuberman等人對等人對370370例癲癇持

5、續(xù)狀態(tài)例癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因進行了分析的病因進行了分析, ,發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn): : 成人癲癇持續(xù)狀態(tài)中最常見的病成人癲癇持續(xù)狀態(tài)中最常見的病因是抗癲癇藥物血濃度低、中風、因是抗癲癇藥物血濃度低、中風、代謝因素；代謝因素； 老年患者中癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因依老年患者中癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因依次為腦血管疾病、腦外傷、代謝紊亂、次為腦血管疾病、腦外傷、代謝紊亂、腦腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染腦腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染; ; 兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)最常見的病因是兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)最常見的病因是感染發(fā)熱，酒精濫用少見。感染發(fā)熱，酒精濫用少見。 癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因病人病人 病因病因 所占百分率所占百分率(%)(%)兒

6、童兒童 伴有發(fā)熱的感染伴有發(fā)熱的感染 39%39% 隱源性隱源性 29%29% 抗癲癇藥血濃度低抗癲癇藥血濃度低 15%15% 腦血管病腦血管病 8%8% 代謝因素代謝因素 5%5% 原發(fā)性原發(fā)性 4%4%成人成人 抗癲癇藥血濃度低抗癲癇藥血濃度低 28%28% 隱源性隱源性 19%19% 中風中風 18%18% 低氧血癥低氧血癥 10%10% 代謝因素代謝因素 12%12% 乙醇乙醇 10%10% 原發(fā)性原發(fā)性 3%3% 沒有進行過前瞻性研究沒有進行過前瞻性研究 19961996年，在美國進行的回顧性分年，在美國進行的回顧性分析提示其年發(fā)病率為析提示其年發(fā)病率為41-61/1041-61/1

7、0萬萬 全身強直全身強直- -陣攣性發(fā)作在出生后陣攣性發(fā)作在出生后第第1 1年和年和6565歲以后最高歲以后最高 20%-30% 20%-30%新診斷的成年癲癇病人新診斷的成年癲癇病人中有癲癇持續(xù)狀態(tài)中有癲癇持續(xù)狀態(tài) 大約大約15%15%的病人以癲癇持續(xù)狀態(tài)為的病人以癲癇持續(xù)狀態(tài)為首發(fā)首發(fā) 25%-50%25%-50%的癲癇持續(xù)狀態(tài)出現(xiàn)在以的癲癇持續(xù)狀態(tài)出現(xiàn)在以前確診的癲癇病人中前確診的癲癇病人中 10-20%10-20%的兒童癲癇病人至少有一的兒童癲癇病人至少有一次癲癇持續(xù)狀態(tài)次癲癇持續(xù)狀態(tài) 9%9%的兒童癲癇病人以癲癇持續(xù)狀的兒童癲癇病人以癲癇持續(xù)狀態(tài)為首發(fā)態(tài)為首發(fā) 兒童出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)的

8、兒童出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)的4 4個危險個危險因素是：因素是： 癥狀性癲癇癥狀性癲癇 局灶性腦電圖背景活動異常局灶性腦電圖背景活動異常 有部分性繼發(fā)全身性發(fā)作的病史有部分性繼發(fā)全身性發(fā)作的病史 神經(jīng)影像學檢查有彌漫性異常神經(jīng)影像學檢查有彌漫性異常 癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療需要解決幾個主要問癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療需要解決幾個主要問題：題： 保持穩(wěn)定的生命體征和進行心肺功能支保持穩(wěn)定的生命體征和進行心肺功能支持；持； 終止呈持續(xù)狀態(tài)的癲癇發(fā)作，減少發(fā)作終止呈持續(xù)狀態(tài)的癲癇發(fā)作，減少發(fā)作對腦部神經(jīng)元的損害；對腦部神經(jīng)元的損害； 尋找并盡可能根除病因及誘因；尋找并盡可能根除病因及誘因； 處理并發(fā)癥。處理并發(fā)癥。 一般

9、處理一般處理: 正在抽搐的患者應(yīng)立即安置于加床擋的正在抽搐的患者應(yīng)立即安置于加床擋的床上或地面，以防外傷。對抽動的肢體床上或地面，以防外傷。對抽動的肢體進行保護，但不能用力過猛，避免引起進行保護，但不能用力過猛，避免引起脫臼或骨折脫臼或骨折 迅速解開患者的領(lǐng)扣、褲帶迅速解開患者的領(lǐng)扣、褲帶 地西泮加苯妥英鈉療法地西泮加苯妥英鈉療法 首先用地西泮首先用地西泮10-20mg靜脈注射，靜脈注射，再用苯妥英鈉再用苯妥英鈉0.3-0.6g加入生理鹽水加入生理鹽水500ml中靜脈滴注，速度不超過中靜脈滴注，速度不超過50mg/min。用藥中如出現(xiàn)血壓降低。用藥中如出現(xiàn)血壓降低或心律不齊時需減緩靜滴速度或停

10、或心律不齊時需減緩靜滴速度或停藥。藥。 地西泮加苯巴比妥地西泮加苯巴比妥0.10.2g肌注，肌注， 每日三次每日三次 明確診斷、建立通氣明確診斷、建立通氣道、吸氧、穩(wěn)定患者道、吸氧、穩(wěn)定患者生命體征及監(jiān)測，血生命體征及監(jiān)測，血液檢查，快速了解病液檢查，快速了解病史和查體，尋找病因，史和查體，尋找病因，建立靜脈通道生理建立靜脈通道生理鹽水，心電圖，鹽水，心電圖，必要時靜脈給予葡萄必要時靜脈給予葡萄糖、必要時靜脈給予糖、必要時靜脈給予安定、苯妥英鈉安定、苯妥英鈉 條件允許時可行腦電條件允許時可行腦電圖監(jiān)測，如果病情平圖監(jiān)測，如果病情平穩(wěn)可行頭穩(wěn)可行頭CT檢查，檢查，必要時吸出分泌物，必要時吸出分泌物，必要時靜脈給予碳酸必要時靜脈給予碳酸氫鈉（氫鈉（pH7.0），），處理高熱，必要時氣處理高熱，必要時氣管插管，若仍持續(xù)發(fā)管插管，若仍持續(xù)發(fā)作可靜滴苯妥英鈉、作可靜滴苯妥英鈉、苯巴比妥、咪唑安定。苯巴比妥、咪唑安定。 戊硫代巴比妥、戊戊硫代巴比妥、戊巴比妥或異丙酚全巴比妥或異丙酚全麻，若仍持續(xù)發(fā)作麻，若仍持續(xù)發(fā)作行氣管插管，轉(zhuǎn)入行氣管插管