消化道早癌診治規(guī)范

1、消化道早癌內(nèi)鏡診治規(guī)范（討論版）一、診斷規(guī)范：（一）消化內(nèi)鏡檢查：1. 檢查前準(zhǔn)備：（ 1 ）胃鏡：患者禁飲食8 小時(shí)以上，檢查前常規(guī)服用咽部麻醉劑及消泡劑（二甲基硅油），如果行染色內(nèi)鏡術(shù)前同時(shí)口服去粘液劑（鏈霉蛋白酶）。如無上述產(chǎn)品檢查時(shí)如有泡沫、粘液一定要用二甲基硅油生理鹽水沖洗干凈。推薦有條件單位推廣無痛胃鏡檢查，不僅減少患者痛苦，還能提高檢查質(zhì)量。（ 2）結(jié)腸鏡：檢查前一天少渣飲食，檢查當(dāng)天口服瀉藥，推薦應(yīng)用聚乙二醇電解質(zhì)溶液或硫酸鎂做腸道準(zhǔn)備，腸道準(zhǔn)備時(shí)間為4 小時(shí)， 多讓患者活動(dòng)。如檢查時(shí)腸腔內(nèi)殘存糞質(zhì)和泡沫， 盡量用二甲基硅油生理鹽水沖洗干凈。檢查前如無禁忌癥常規(guī)應(yīng)用解痙劑如丁溴

2、東莨菪堿。2.胃鏡檢查規(guī)范：進(jìn)鏡前檢查內(nèi)鏡是否正常，是否打開工作站，核對患者信息。如有NBI 功能， 用 NBI 進(jìn)鏡， 觀察咽部、食管， 至賁門調(diào)為白光，如患者反應(yīng)較大，進(jìn)鏡觀察咽部困難，可在檢查結(jié)束退鏡至咽部時(shí)觀察，常規(guī)留取咽部聲門照片。胃鏡檢查時(shí)充分注氣，手法輕柔，避免盲區(qū)，尤其是胃體小彎側(cè)近賁門、賁門粘膜嵴、胃體中部小彎、胃角前后壁等，十二指腸注意球部后壁及降段乳頭。胃鏡至少要采集35 張左右白光照片，包括口咽部1 張、食管4 張、賁門胃底4 張、胃體14 張、胃角3 張、胃竇5 張、十二指腸球部2 張、降段2 張、取活檢部位2 張。具有NBI 功能胃鏡加咽部及食管5 張。3 .結(jié)腸鏡

3、檢查規(guī)范：進(jìn)鏡前檢查內(nèi)鏡是否正常，是否打開工作站，核對患者信息。結(jié)腸鏡檢查推薦單人操作，進(jìn)鏡至盲腸后充分注氣，清潔視野，緩慢退鏡觀察，遇到彎曲時(shí)緩慢通過，必要時(shí)對同一部位反復(fù)進(jìn)鏡、退鏡觀察，退鏡觀察時(shí)間不少于6 分鐘。 如進(jìn)鏡過程中發(fā)現(xiàn)小于 5 毫米息肉，可先行活檢后再繼續(xù)進(jìn)鏡。結(jié)腸鏡照片數(shù)量無嚴(yán)格限制，但應(yīng)該在20 張以上，對每段結(jié)腸都應(yīng)留取照片，如回腸末端、闌尾開口、回盲瓣、回盲部遠(yuǎn)景、升結(jié)腸、肝曲、橫結(jié)腸、脾區(qū)、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸、肛管及直腸倒鏡。4 .可疑病變內(nèi)鏡檢查規(guī)范：（ 1 ）白光內(nèi)鏡：如果發(fā)現(xiàn)可疑早癌病變，先用白光內(nèi)鏡把病變的遠(yuǎn)景、近景、直視、側(cè)視、充氣狀態(tài)、吸氣后照片留取

4、，照片圖像要求清晰，病變部位位于圖像中央，內(nèi)鏡前端與觀察部位距離適當(dāng)。（ 2）電子染色內(nèi)鏡：因電子染色本身不會(huì)對病變造成任何影響，因此白光觀察后先用電子染色觀察，主要是近景觀察，如病變較大時(shí)要全面觀察病變，尤其要注意病變的邊緣、明顯隆起及凹陷處，分別留取各位置照片。結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察時(shí)，先非放大狀態(tài)觀察完畢后，再用低倍放大觀察，后逐步增加放大倍數(shù)，直至最高倍放大，在逐步調(diào)整、增加放大倍數(shù)時(shí)一定要注意觀察病變最嚴(yán)重位置，留取各放大倍數(shù)及位置照片。放大內(nèi)鏡觀察時(shí)因可能對病變造成摩擦、損傷， 因此對胃和結(jié)腸可以在染色內(nèi)鏡觀察后再進(jìn)行放大內(nèi)鏡觀察，但食管碘染后難以放大觀察，所以食管須先放大內(nèi)鏡觀察再碘染

5、。（ 3）染色內(nèi)鏡：應(yīng)用特殊染料使消化道黏膜結(jié)構(gòu)更加清晰，加強(qiáng)病變部位與周圍黏膜的對比。常用染色劑有靛胭脂，濃度%；復(fù)方碘（盧戈氏液），濃度%；冰醋酸，濃度%；結(jié)晶紫，濃度%。復(fù)方碘在染色內(nèi)鏡中主要用于對食管黏膜的染色。正常食管黏膜鱗狀上皮中糖原豐富，遇碘呈棕色，當(dāng)黏膜發(fā)生惡變時(shí)，其中糖原的含量發(fā)生變化，使染色后食管呈現(xiàn)深著色、淺著色、不著色等情況。染色前沖洗掉食管表面粘液，用花灑式噴灑管沿齒狀線噴灑至距門齒20CM,立即吸引抽出食管腔內(nèi)殘留碘劑，后用少量生理鹽水沖洗食管，胃鏡進(jìn)入胃內(nèi)吸引抽出胃底殘余碘劑，后退鏡觀察。靛胭脂為非黏膜吸收染色劑，其采用力學(xué)原理，即低凹部位色素潴留，較為凸起的部分

6、色素消退較快來進(jìn)行對比，觀察其在黏膜間隙的分布情況顯示黏膜微細(xì)變化和病灶立體結(jié)構(gòu)， 補(bǔ)充肉眼觀察的不足。用直噴式噴灑管對準(zhǔn)病變緩慢噴灑，如病變邊緣不清要擴(kuò)大噴灑范圍，后吸氣，等待2-3分鐘后充氣觀察。冰醋酸刺激黏膜血管收縮， 噴灑后黏膜變白，腺管結(jié)構(gòu)更加清晰，腫瘤組織由于血管豐富， 會(huì)比正常黏膜更早恢復(fù)血供而比周圍組織發(fā)紅，內(nèi)鏡下容易識(shí)別。用直噴式噴灑管對準(zhǔn)病變緩慢噴灑，如病變邊緣不清要擴(kuò)大噴灑范圍，噴灑時(shí)記錄噴灑時(shí)間， 持續(xù)觀察病變處3分鐘左右，記錄病變顏色變化及時(shí)間。結(jié)晶紫可以被腸道上皮細(xì)胞吸收， 而腺管開口處無染色劑， 能凸顯腺管結(jié)構(gòu)。用直噴式噴 灑管對準(zhǔn)病變緩慢噴灑， 如病變邊緣不清要

7、擴(kuò)大噴灑范圍， 后吸氣，染色后2分鐘左右觀察 腺管開口形態(tài)。（二）消化內(nèi)鏡診斷：1 .病變部位2 .病變大體形態(tài)，巴黎標(biāo)準(zhǔn)(Mp(klsFlgue 1 EndQACApic 4p0*r*nc* of . tuptfficWiMkintb« f urfau of th-protruding typ*p*44cM (04削 And 也片舊4醇 Tb*Mtwn mi制修profrud防第 4mUn «nd a Hiphtty ttevvted曲1aciprt ia on th* of tiw *<*¥*tion trow Th* *dac*nt (nuc4

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12、rr vHrr M4 "K*H*i»3 .病變大小4 .病變類型，結(jié)合染色、電子染色、放大內(nèi)鏡等方法，初步判斷性質(zhì)（鱗癌、腺癌）、分化 程度、浸潤深度5 .病變TNM分期，結(jié)合超聲內(nèi)鏡（N）及超聲小探頭（T）二、治療規(guī)范：（一）內(nèi)鏡治療適應(yīng)證1 . 食管早癌內(nèi)鏡治療適應(yīng)證：EMR適應(yīng)證：小于15mm的食管高級別上皮內(nèi)瘤變。ESD適應(yīng)證：大于15mm的食管高級別上皮內(nèi)瘤變。早期食管癌：結(jié)合染色、放大和超 聲內(nèi)鏡（EUSS等檢查，確定病變的范圍和浸潤深度，局限于 ml、m2、m3或sm1且臨床 沒有血管和淋巴管侵犯證據(jù)的高、中分化鱗癌。伴有不典型增生和癌變的Barrett食管。

13、姑息性治療，適于侵犯深度超過sm1 、 低分化食管癌、心肺功能較差不能耐受手術(shù)的高齡患者及拒絕手術(shù)者，并需結(jié)合放療。2 .胃早癌內(nèi)鏡治療適應(yīng)證：EMR適應(yīng)證：小于10mm的胃高級別上皮內(nèi)瘤變及分化型粘膜內(nèi)癌。ESD適應(yīng)證：不論病灶大小，無合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌。腫瘤直徑w30mm,合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌。腫瘤直徑w 30mm ,無合并潰瘍存在的分化型 sm1黏膜下癌。腫瘤直徑w 20mm ,無合并潰瘍存在的未分化型黏膜內(nèi)癌。大于 20mm的胃黏膜 上皮內(nèi)高級別瘤變。 EMR術(shù)后復(fù)發(fā)、再次行 EMR困難的黏膜病變。高齡、有手術(shù)禁忌 證或疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜下癌，拒絕手術(shù)者可視為ESD

14、相對適應(yīng)證。3 .結(jié)腸早癌內(nèi)鏡治療適應(yīng)證：EMR適應(yīng)證：小于 20mm的腺瘤和結(jié)腸直腸早期癌癥。ESDg應(yīng)證：無法通過 EMR實(shí)現(xiàn)整塊切除的20mm腺瘤和結(jié)腸直腸早期癌癥。術(shù)前需通 過抬舉征、放大內(nèi)鏡或EUS評估是否可切除。抬舉征陰性的腺瘤和早期結(jié)腸直腸癌。大于10mm的EMR殘留或復(fù)發(fā)病變，再次EMR切除困難的病變。反復(fù)活檢仍不能證實(shí)為 癌的低位直腸病變。（二）內(nèi)鏡治療禁忌證：嚴(yán)重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙及服用抗凝劑的患者，在凝血功能未糾正前嚴(yán)禁行 ESD）病變浸潤深度超過 sm1則為ESD的相對禁忌證。（三）ESD操作規(guī)范：1 . 確定病變范圍和深度ESD 操作時(shí)首先進(jìn)行常規(guī)內(nèi)鏡檢

15、查，了解病灶的部位、大小、形態(tài)，結(jié)合染色和放大內(nèi)鏡 檢查，確定病灶的范圍、性質(zhì)和浸潤深度。2 .標(biāo)記確定病變范圍后，距病灶邊緣約3-5mm 處進(jìn)行電凝標(biāo)記，標(biāo)記點(diǎn)間距3mm 。 對于上消化道病變常規(guī)進(jìn)行標(biāo)記，而對于界限清晰的下消化道病灶，可不標(biāo)記。3 .黏膜下注射注射液體有生理鹽水（含少量腎上腺素和靛胭脂，腎上腺素體積分?jǐn)?shù)約為。卜甘油果糖、透明質(zhì)酸鈉等。于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，將病灶抬起，與肌層分離，有利于ESD完整地切除病灶，不易損傷固有肌層，從而減少穿孔和出血等并發(fā)癥的發(fā)生。4 .切開 沿標(biāo)記點(diǎn)或標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)緣切開病變周圍部分黏膜，再深入切開處黏膜下層切開周圍全部黏 膜。 首

16、先切開的部位一般為病變的遠(yuǎn)側(cè)端，如切除困難可使用翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡的方法。切開過程中一旦發(fā)生出血，應(yīng)沖洗創(chuàng)面明確出血點(diǎn)后采用電凝止血。5 .黏膜下剝離在進(jìn)行剝離前，要判斷病灶的抬舉情況。隨著時(shí)間的延長，黏膜下注射的液體會(huì)被逐漸吸收，必要時(shí)反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射。術(shù)中反復(fù)黏膜下注射可維持病灶的充分抬舉，按照病灶具體情況選擇合適的治療內(nèi)鏡和附件。如在剝離過程中，腫瘤暴露始終很困難，視野不清，可利用透明帽推開黏膜下層結(jié)締組織，以便更好地顯露剝離視野。根據(jù)不同的病變部位和術(shù)者的操作習(xí)慣， 選擇不同的刀具進(jìn)行黏膜下剝離。剝離中可通過拉鏡或旋鏡沿病變基底切線方向進(jìn)行剝離，還可根據(jù)不同需要改變體位，利用重力影響，使病變組

17、織受到自重牽引垂掛，改善ESD 的操作視野，便于切開及剝離。6 .創(chuàng)面處理病變剝離后，對創(chuàng)面上所有可見血管進(jìn)行預(yù)防性止血處理；對可能發(fā)生滲血部位以止血鉗、僦離子血漿凝固術(shù)（argon plasma coagulation, APC）等治療，必要時(shí)可用金屬夾夾閉；對于局部剝離較深、肌層有裂隙者，應(yīng)行金屬夾夾閉。7 .術(shù)中并發(fā)癥的處理術(shù)中出血可使用各種切開刀、止血鉗或金屬夾等治療，剝離過程中對發(fā)現(xiàn)裸露的血管進(jìn)行預(yù)防性止血，預(yù)防出血比止血更重要。對于較小的黏膜下層血管，可用各種切開刀或APC 直接電凝；對于較粗的血管，用止血鉗鉗夾后電凝。黏膜剝離過程中一旦發(fā)生出血，可用冰生理鹽水（含去甲腎上腺素）沖

18、洗創(chuàng)面，明確出血點(diǎn)后可用APC 或止血鉗鉗夾出血點(diǎn)電凝止血，但 APC 對動(dòng)脈性出血往往無效。上述止血方法如不成功，可采用金屬夾夾閉出血點(diǎn)，但往往影響后續(xù)的黏膜下剝離操作。術(shù)中一旦發(fā)生穿孔，可用金屬夾縫合裂口后繼續(xù)剝離病變，也可先行剝離再縫合裂口。由于ESD 操作時(shí)間較長，消化道內(nèi)積聚大量氣體，壓力較高，有時(shí)較小的肌層裂傷也會(huì)造成穿孔，因此ESD 過程中必須時(shí)刻注意抽吸消化道腔內(nèi)氣體。8 .術(shù)后處理（ 1 ）操作報(bào)告：操作完畢后，術(shù)者應(yīng)及時(shí)書寫操作報(bào)告，詳細(xì)描述治療過程中的發(fā)現(xiàn)，全面敘述所采取的治療方法、步驟及其初步結(jié)果；如有必要，還需要記錄操作中出現(xiàn)異常情況、可能發(fā)生的并發(fā)癥及其處理建議。操

19、作者應(yīng)及時(shí)為經(jīng)治醫(yī)師提供完整的書面報(bào)告，醫(yī)療文書應(yīng)按規(guī)定存檔管理。（ 2）復(fù)蘇和觀察：采用深度鎮(zhèn)靜或麻醉的患者應(yīng)按規(guī)定予以復(fù)蘇，建議在專設(shè)的復(fù)蘇區(qū)由專人照看，密切監(jiān)察生命體征，直至患者意識(shí)清醒?；颊咿D(zhuǎn)出前應(yīng)交待相應(yīng)注意事項(xiàng)。（ 3）并發(fā)癥的防治：操作后第一個(gè)24h 是并發(fā)癥最易發(fā)生的時(shí)段，應(yīng)密切觀察患者的癥狀及體征變化，手術(shù)當(dāng)日應(yīng)禁食、靜脈補(bǔ)液，以后根據(jù)病情逐步恢復(fù)飲食，上消化道疾病患者可給予質(zhì)子泵抑制劑。如有不明原因的胸、腹痛，應(yīng)及時(shí)行胸腹透視、超聲或CT 檢查；懷疑創(chuàng)面出血，建議盡早行內(nèi)鏡介入，尋找出血部位并給予止血處理；術(shù)中并發(fā)穿孔時(shí)，吸凈消化管腔內(nèi)的氣體和液體，內(nèi)鏡下及時(shí)閉合穿孔，術(shù)后

20、胃腸減壓，予禁食、抗炎等治療，嚴(yán)密觀察胸、腹部體征；保守治療無效者（一般情況變差、體溫升高、腹痛程度加劇、范圍擴(kuò)大等）則應(yīng)立即行外科手術(shù)治療（建議有條件者，行腹腔鏡探查修補(bǔ)穿孔）。（ 4）術(shù)后抗生素和止血藥的應(yīng)用：ESD 術(shù)后應(yīng)用抗生素的目的主要在于預(yù)防手術(shù)創(chuàng)面周圍的縱隔、后腹膜或游離腹腔的感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染，特別是手術(shù)范圍過大、操作時(shí)間較長、反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射導(dǎo)致周圍炎癥水腫者，或可能并發(fā)消化道穿孔者。對于術(shù)前評估ESD范圍大、操作時(shí)間長、可能引起消化道穿孔者，特別是結(jié)腸直腸病變行ESD者，可考慮預(yù)防性使用抗生素。藥物的選擇參照衛(wèi)生部抗菌素使用原則，上消化道ESD 選用第一、二代

21、頭孢菌素，結(jié)腸直腸ESD 選用第二代頭孢菌素（頭孢曲松或頭孢噻肟），可加用甲硝吵。術(shù)后用藥總時(shí)間不應(yīng)超過72h,但對于有穿孔、大量出血、高齡患者及免疫缺陷人群，可酌情延長。ESD術(shù)后可酌情使用止血藥物。（四）治療后隨訪：癌前病變患者在行ESD后按以下時(shí)間節(jié)點(diǎn)行內(nèi)鏡隨訪。術(shù)后第 1年及第 2 年各行內(nèi)鏡檢查1 次，以后每3 年 1 次連續(xù)隨訪。早期癌癥內(nèi)鏡治療后，術(shù)后3、 6、12 個(gè)月定期內(nèi)鏡隨訪，并行腫瘤指標(biāo)和相關(guān)影像學(xué)檢查。無殘留或復(fù)發(fā)者以后每年1 次連續(xù)隨訪，有殘留或復(fù)發(fā)者視情況繼續(xù)行內(nèi)鏡下治療或追加外科手術(shù)切除，每 3 個(gè)月隨訪1次，病變完全清除后每年1 次連續(xù)隨訪。消化病理標(biāo)本處理及

22、診斷規(guī)范消化道早癌的診斷病理醫(yī)生與內(nèi)鏡醫(yī)生的密切合作和溝通非常重要，從取材標(biāo)本到病理診斷完成病理醫(yī)生與內(nèi)鏡醫(yī)生在各個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)緊密合作，才能保證診斷的正確性。雙方除了在日常工作的合作溝通外，還應(yīng)定期進(jìn)行疑難病例讀片會(huì)，對疑難病例和特殊病例分析總結(jié)，并學(xué)習(xí)探討內(nèi)鏡診治和病理診斷的最新進(jìn)展，不斷提高早癌診治水平。1. 標(biāo)本前期處理病理標(biāo)本在進(jìn)入病理科之前，內(nèi)鏡醫(yī)生在標(biāo)本離體之后就應(yīng)立即對標(biāo)本進(jìn)行規(guī)范化處理。A. 活檢標(biāo)本的規(guī)范化處理是隨后一系列病理工作的基礎(chǔ)，應(yīng)該離體后立即投入中性福爾馬林中進(jìn)行2-6 小時(shí)標(biāo)本固定，否則標(biāo)本干枯變質(zhì)會(huì)導(dǎo)致病理診斷失誤，甚至無法診斷。B. ESD標(biāo)本? 標(biāo)本離體后應(yīng)將

23、其充分伸展并進(jìn)行仔細(xì)固定：黏膜肌層與黏膜固有層垂直用不銹鋼細(xì)針固定，否則會(huì)造成取材定向困難，鏡下無法對切緣準(zhǔn)確評估或評估失誤。? 進(jìn)行口側(cè)、肛側(cè)以及前后壁等相應(yīng)定位并進(jìn)行標(biāo)記。? 確保將標(biāo)本完全浸泡于中興福爾馬林液體中固定。? 分次剝離標(biāo)本務(wù)必進(jìn)行準(zhǔn)確體外拼接，每塊標(biāo)本按照上述要求細(xì)針固定并定位標(biāo)記 后進(jìn)行充分固定。2. 標(biāo)本后期處理標(biāo)本在送至病理科后，應(yīng)按照規(guī)范對標(biāo)本進(jìn)行處理。A. 活檢標(biāo)本?取到黏膜平滑肌的黏膜標(biāo)本，容易肉眼認(rèn)清黏膜面并進(jìn)行標(biāo)本定向。取材時(shí)根據(jù)實(shí)際情況確定幾塊胃粘膜取成一個(gè)蠟塊，原則是2 塊胃粘膜一個(gè)蠟塊。?單獨(dú)一個(gè)脫水機(jī)進(jìn)行脫水處理，標(biāo)本定向包埋并連續(xù)切片，最大限度保留診斷信息。?HE規(guī)范化染色：保證染色質(zhì)量，做到對比度分明，有利鏡下診斷。B. ESD標(biāo)本? 務(wù)必將送檢標(biāo)本全部取材? 取材原則：a. 準(zhǔn)確定位標(biāo)記：口側(cè)、肛側(cè)，前壁和后壁b. 取材方向與病變距離切緣最近的連線平行，確保將最近切緣置于最明顯的顯微鏡視野中。? 基底切緣與定位切緣進(jìn)行不同顏色染料標(biāo)記。? 間隔 2-3mm 進(jìn)行連續(xù)全部取材? 畫出示意圖并進(jìn)行取材方向、取材數(shù)量標(biāo)記和切緣標(biāo)記等，便于病理診斷時(shí)進(jìn)行病變模擬圖對應(yīng)標(biāo)記，有利于內(nèi)鏡醫(yī)生更好的對應(yīng)了解病變情況。3. 病理診斷（一）診斷標(biāo)