兒童癲癇的治療和長程管理新2015年

1、兒童癲癇的治療和長程管理兒童癲癇的治療和長程管理癲癇(epilepsy): 定義ILAE & IBE 2005 至少至少1 1次發(fā)作次發(fā)作 腦內存在持久性改變腦內存在持久性改變( (反復發(fā)作的易反復發(fā)作的易感性）感性） 伴隨多種障礙伴隨多種障礙神經生物神經生物認知認知心理障礙心理障礙社會方面社會方面ILAE最新定義：非誘發(fā)性（或反射性）癇性發(fā)作：非誘發(fā)性（或反射性）癇性發(fā)作： 2次次 間隔間隔24小時小時單次非誘發(fā)性（或反射性）癇性發(fā)單次非誘發(fā)性（或反射性）癇性發(fā)作作未來未來10年內總體再發(fā)風險相當（至年內總體再發(fā)風險相當（至少少60%）明確的癲癇綜合征明確的癲癇綜合征兒童癲癇規(guī)范治療

2、的必要性兒童是癲癇的高發(fā)時期，18歲以下兒童占全部癲癇患者的60%以上癲癇療程長，兒童患者還需特別注意生長發(fā)育及精神行為等因素家長（病人）依從性差，成為導致癲癇治療失敗的重要因素兒童癲癇治療的必要性n經過合理、規(guī)范治療，80%的兒童癲癇可以控制及治愈n對兒童癲癇的診斷和治療給予足夠的重視兒童癲癇治療目標兒童癲癇治療目標控制癲癇發(fā)作的方法n藥物治療n外科治療小腦刺激迷走神經刺激微電極定位手術立體定向放射治療n生酮飲食癲癇治療的原則癲癇治療的原則l由專家做出準確、及時的診斷：神經科醫(yī)師或兒科醫(yī)師l適當?shù)臋z查：EEG、 MRI、 ECG、血液檢查l是癲癇嗎l如果是單次癲癇發(fā)作，是否需要AEDs?l癲

3、癇發(fā)作類型，綜合征？l其他患者因素，共患病l長期治療計劃一一.正確的診斷是治療正確的診斷是治療 的指南的指南n抗癲癇藥物（AEDs）的合理應用始于正確的診斷n癲癇的特征：反復發(fā)作，引起腦功能短暫性障礙n而正確的診斷又基于詳盡的完整的病史和體格檢查，腦電圖的規(guī)范操作和正確判斷正確的診斷是合理化治療的根正確的診斷是合理化治療的根本保證本保證二二.評估何時開始治療評估何時開始治療抗癲癇藥物治療，何時給予治療取決以下因抗癲癇藥物治療，何時給予治療取決以下因素：素：n癲癇的正確診斷n癲癇反復發(fā)作的機會及抗癲癇治療改善這些機會的程度 n長期AEDs治療的潛在毒性反應 n個人因素 n誘發(fā)因素 癲癇的正確診斷

4、l診斷必須正確，對可疑病例給抗癲癇藥物試驗性治療是不正確的l如果不能確診，應有足夠的時間隨訪觀察l錯誤的診斷常導致治療失敗評估癲癇反復發(fā)作的機會及抗癲癇治療改善這些機會的程度l只有反復發(fā)作的危險性超過藥物在醫(yī)學及社會心理上的危險性時，用藥才是合理的。應遵循個體化的治療原則評估癲癇反復發(fā)作的機會及抗癲癇治療改善這些機會的程度首次發(fā)作后一般情況下暫不進行藥物治療，但必須隨診存在明確的誘發(fā)因素，不需要積極治療評估癲癇反復發(fā)作的機會及抗癲癇治療改善這些機會的程度首次發(fā)作后即需要開始用藥的情況：發(fā)病年齡小，尤其伴有神經系統(tǒng)異?；颊撸X癱、精神運動發(fā)育遲滯）患有先天遺傳代謝?。≒KU、Sturge-Web

5、er綜合征、結節(jié)性硬化）評估癲癇反復發(fā)作的機會及抗癲癇治療改善這些機會的程度首次發(fā)作后即需要開始用藥的情況：首次發(fā)作為持續(xù)狀態(tài)或成簇發(fā)作：失神癲癇、肌陣攣性癲癇、強直性癲癇和失張力性癲癇等發(fā)作頻繁。一旦這些發(fā)作形式得以確認，應即刻開始治療評估癲癇反復發(fā)作的機會及抗癲癇治療改善這些機會的程度首次發(fā)作后即需要開始用藥的情況：某些癲癇綜合征： 延誤治療會有毀滅性影響，減少良好控制的機會 臨床及臨床下癲癇活動的繼續(xù)發(fā)展會中斷性干擾認知發(fā)育 對兒童認知功能發(fā)育造成破壞性后果 如West S, Ohtahara S,LGS,LKS，慢波睡眠持續(xù)棘波癲癇和相關疾病等評估癲癇反復發(fā)作的機會及抗癲癇治療改善這些

6、機會的程度首次發(fā)作后即需要開始用藥的情況：頭顱CT、MRI明顯異常，尤其是局灶性異常EEG明顯異常：有局灶或全面性棘波發(fā)放的睡眠中出現(xiàn)發(fā)作的病例復發(fā)率高，應盡早用藥三、盡量明確發(fā)作類型和綜合征三、盡量明確發(fā)作類型和綜合征癲癇發(fā)作類型和癲癇綜合征的診斷時應結合以下因素：n發(fā)病年齡n發(fā)作類型 n發(fā)作的頻率 n其他因素發(fā)病年齡n有些發(fā)作類型具有年齡相關性，甚至有固定的年齡，并會在特定年齡緩解n在嬰兒期發(fā)病，隨著年齡的增加，發(fā)作可轉變?yōu)槠渌C合癥（嬰兒痙攣、大田原綜合癥）n在幼年發(fā)病，在青春期消失的癲癇綜合征（Rolandic癲癇、兒童失神癲癇、嬰兒良性肌陣攣性癲癇）發(fā)病年齡n在幼年發(fā)病并會持續(xù)存在的

7、癲癇綜合癥（Lennox-Gastauts綜合癥（LGS、 Dravet綜合癥）n幼年發(fā)病可能持續(xù)到成年，這些相當大的比例是癥狀性或隱源性癲癇發(fā)作類型兒童期發(fā)病的癲癇包含了所有已知發(fā)作類型：n嬰兒痙攣癥n典型和不典型的失神發(fā)作n肌陣攣癲癇n強直發(fā)作n非強直發(fā)作n強直-陣攣發(fā)作和部分發(fā)作性癲癇 發(fā)作的頻率n癲癇發(fā)作的頻率，至少是某些綜合征，也有年齡依賴n癲癇發(fā)作不僅是幫助確定病變嚴重程度的一個因素，也可以確定正確診斷癲癇類型：發(fā)作的頻率 如一個診斷為失神發(fā)作的癲癇患兒 ，每天可經歷多次失神發(fā)作，如患兒一周僅有幾次失神發(fā)作，則可能是大多數(shù)的發(fā)作被忽視或是診斷錯誤。 其他的癲癇發(fā)作類型，如肌陣攣癲癇

8、、癲癇性痙攣或失張力性發(fā)作同樣要考慮 這個問題其他因素完整的病史誘發(fā)因素家族史神經系統(tǒng)檢查的陽性體征腦電圖均有助于發(fā)作類型和綜合征診斷四四.抗癲癇藥物的選擇抗癲癇藥物的選擇理想的抗癲癇藥治療理想的抗癲癇藥治療針對患者選藥針對患者選藥l患者因素患者因素l發(fā)作分類l年齡l性別l體重l其他疾病l其他藥物藥物因素藥物因素作用譜療效耐受性安全性藥物相互作用藥代動力藥物治療的基本原則藥物治療的基本原則: :科學合理選科學合理選藥藥l綜合綜合AEDs安全性和療效研究證據(jù)的（權威）安全性和療效研究證據(jù)的（權威）推薦推薦l新型新型AEDs：逐漸成為兒童癲癇的治療首選：逐漸成為兒童癲癇的治療首選中華醫(yī)學會（CAA

9、E 2007，2014）ILAE 2013NICE2013傳統(tǒng)一線抗癲癇藥傳統(tǒng)一線抗癲癇藥n苯巴比妥苯巴比妥 PB （魯米那（魯米那Luminal）n撲咪酮撲咪酮 PRM (去氧苯巴比妥去氧苯巴比妥)麥蘇林麥蘇林n苯妥英苯妥英 PHT (大侖丁大侖丁)n卡馬西平卡馬西平CBZ (痛可定痛可定Tegretal、痛痙寧、痛痙寧、)n乙琥胺乙琥胺n苯二氮卓類苯二氮卓類 氯硝西泮氯硝西泮 CZPn丙戊酸丙戊酸 VPA 鈉鹽（抗癲靈鈉鹽（抗癲靈Depakine）、鎂鹽）、鎂鹽 、 丙頡草丙頡草酰胺酰胺 (癲健安癲健安)五五.熟悉抗癲癇藥物的藥代動力學，指導合熟悉抗癲癇藥物的藥代動力學，指導合理用藥理用藥

10、每種AEDs都有其的半衰期半衰期可用于：l估計AEDs達到穩(wěn)定血濃度時間VPA、CBZ達穩(wěn)定血濃度為3天PB則約20天才能達到穩(wěn)定血濃度每種AEDs都有其的半衰期半衰期可用于：l指導每日用藥次數(shù)CBZ、VPA最好一天3次，控釋片可每日2次；PB半衰期長達96小時，可每日1次用藥；每種AEDs都有其的半衰期半衰期可用于：為了保證有效的治療癲癇，必須保持穩(wěn)定的血藥濃度，為此目的，必須按半衰期定時給藥，做到不漏藥、不間斷，堅持不懈的服藥。這一點必須與病人及家屬很好溝通六六. AEDs應用的安全性應用的安全性AEDs應用的安全性n抗癲癇藥物在控制癲癇發(fā)作的同時，藥物本身的副作用還是嚴重影響了患者的生活

11、質量n在選擇抗癲癇藥物時，除了要考慮控制發(fā)作外，另一個需首要考慮的問題是藥物的副作用n尤其是抗癲癇藥物對認知功能的影響和由此引起對生活質量的影響AEDs應用的安全性nAEDs的不良反應分為：n可預測的，和劑量相關n 不可預測的，特異性的n 遠期反應n 遲發(fā)反應 傳統(tǒng)傳統(tǒng)AEDs的安全性的安全性藥藥 物物 作用機制作用機制 不良反應（劑量相關）不良反應（劑量相關） 特異反應特異反應 苯妥英苯妥英 鈉離子通路鈉離子通路 胃腸道癥狀，毛發(fā)增多，齒齦增生，胃腸道癥狀，毛發(fā)增多，齒齦增生， 骨髓、肝、心損害骨髓、肝、心損害（PHT） 面容粗糙，小腦征，復視，精神癥狀面容粗糙，小腦征，復視，精神癥狀 皮疹

12、皮疹 卡馬西平卡馬西平 鈉離子通路鈉離子通路 胃腸道癥狀，小腦征，復視，嗜睡，胃腸道癥狀，小腦征，復視，嗜睡， 骨髓與肝損害，皮骨髓與肝損害，皮（CBZ ） 體重增加體重增加 疹疹 苯巴比妥苯巴比妥 GABA 嗜睡，小腦征，復視，認知與行為異嗜睡，小腦征，復視，認知與行為異 甚少見甚少見（PB ） 常常 撲米酮撲米酮 同苯巴比妥同苯巴比妥 同苯巴比妥同苯巴比妥（PMD) 丙戊酸鈉丙戊酸鈉 鈉離子通道鈉離子通道 肥胖，震顫，毛發(fā)減少，踝腫脹，嗜肥胖，震顫，毛發(fā)減少，踝腫脹，嗜 骨髓與肝損害，胰骨髓與肝損害，胰 （VPA ） GABA 睡，肝功能異常睡，肝功能異常 腺炎腺炎 乙琥胺乙琥胺 鈣離子通

13、路鈣離子通路 胃腸道癥狀，嗜睡，小腦癥狀，精神胃腸道癥狀，嗜睡，小腦癥狀，精神 少見，骨髓損害少見，骨髓損害（ESM) 異常異常新型新型AEDs的不良反應的不良反應l加巴噴丁加巴噴丁 增強增強GABA 胃腸道癥狀，頭暈，體重增加，步胃腸道癥狀，頭暈，體重增加，步l （GBP） 態(tài)不穩(wěn)，動作增多態(tài)不穩(wěn)，動作增多l(xiāng) 拉莫三嗪拉莫三嗪 阻滯鈉離子阻滯鈉離子 頭暈，嗜睡，惡心，神經癥狀（與兒童多見頭暈，嗜睡，惡心，神經癥狀（與兒童多見l（LTG） 通道通道 卡馬西平合用時出現(xiàn)卡馬西平合用時出現(xiàn))l 非氨酯非氨酯 增強增強 GABA 頭痛，頭暈，失眠，體重減輕，胃頭痛，頭暈，失眠，體重減輕，胃 較多見骨

14、較多見骨髓髓l（FBM） 抑制抑制EAA 道癥狀道癥狀 與肝損與肝損害害l氨已烯酸氨已烯酸 增強增強GABA 頭痛，鎮(zhèn)靜，體重增加，視野縮小，頭痛，鎮(zhèn)靜，體重增加，視野縮小，l（VGB) 精神異常（少見）精神異常（少見）l 托吡酯托吡酯 多重機制多重機制 震顫，頭痛，頭暈，小腦征，腎結震顫，頭痛，頭暈，小腦征，腎結l（TPM） 石，胃腸道癥狀，體重減輕，認知石，胃腸道癥狀，體重減輕，認知l 或精神癥狀或精神癥狀藥藥 物物 作用機制作用機制 不良反應（劑量相關）不良反應（劑量相關） 特異反應特異反應傳統(tǒng)抗癲癇藥物對認知的影響新型抗癲癇藥物對認知的影響 兒童癲癇長期管理兒童癲癇長期管理兒童癲癇長程

15、管理：理念兒童癲癇長程管理：理念. .目標目標. .策略策略兒童癲癇藥物治療的長程管理兒童癲癇藥物治療的長程管理非適應證（標簽外）用藥loff-label：超適應證和超年齡范圍超適應證和超年齡范圍l充分評估：用藥的必要性和潛在風險充分評估：用藥的必要性和潛在風險l充分溝通：患兒及充分溝通：患兒及/或家長或家長l盡可能履行知情同意簽字手續(xù)盡可能履行知情同意簽字手續(xù)l注意監(jiān)測或指導家長觀察可能的不良反應注意監(jiān)測或指導家長觀察可能的不良反應足夠療程足夠療程l原則上應待發(fā)作完全控制至少兩至三年以上原則上應待發(fā)作完全控制至少兩至三年以上方可考慮逐漸減量停藥方可考慮逐漸減量停藥l但不同疾病類型及患兒存在顯

16、著個體差異但不同疾病類型及患兒存在顯著個體差異部分病例不能停藥部分病例不能停藥部分病例（綜合征）無發(fā)作部分病例（綜合征）無發(fā)作1-21-2年年長期隨訪長期隨訪治療依從性管理治療依從性管理日常生活管理：日常生活管理：疫苗接種疫苗接種l不應簡單地把癲癇列為所有疫苗接種的禁忌癥不應簡單地把癲癇列為所有疫苗接種的禁忌癥l如果癲癇診斷尚未明確，癲癇發(fā)作尚未控制，如果癲癇診斷尚未明確，癲癇發(fā)作尚未控制， 伴伴發(fā)其他進行性腦疾病，應等待診斷明確發(fā)其他進行性腦疾病，應等待診斷明確l癲癇發(fā)作完全控制半年以上，或原發(fā)病痊愈或穩(wěn)癲癇發(fā)作完全控制半年以上，或原發(fā)病痊愈或穩(wěn)定定l盡量選用無細胞疫苗盡量選用無細胞疫苗l需全面告知家長相關信息，