強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀

1、強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀心內(nèi)科 徐述強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀 心衰是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心心衰是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段。臟病的嚴(yán)重階段。 發(fā)病率高發(fā)病率高，5 5年年存活率與惡性腫瘤相仿。存活率與惡性腫瘤相仿。 近期心衰的發(fā)病率仍將持續(xù)增長(zhǎng)。近期心衰的發(fā)病率仍將持續(xù)增長(zhǎng)。 Braunwald:Braunwald:心臟病最后的大戰(zhàn)場(chǎng)。心臟病最后的大戰(zhàn)場(chǎng)。 流行病學(xué)流行病學(xué) 國(guó)外國(guó)外：心衰：心衰 患病率患病率1.51.52.02.0， 6565歲達(dá)歲達(dá)6 6 1010 國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)：20032003年首次報(bào)告年首次報(bào)告 隨機(jī)抽樣調(diào)查城鄉(xiāng)居民隨機(jī)抽樣調(diào)查城鄉(xiāng)居民1551815518人，

2、心衰患病率人，心衰患病率為為0.90.9，其中男性，其中男性0.70.7，女性，女性1.01.0；城；城市市1.11.1，農(nóng)村，農(nóng)村0.80.8； 北方北方1.41.4， 南方南方0.50.5強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀 冠冠 心心 病病 高血壓病高血壓病 風(fēng)風(fēng) 心心 病病強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀36.8 45.6 8.0 12.9 34.4 18.6 心衰病因心衰病因1980年2000年心衰死亡原因心衰死亡原因 泵泵 衰衰 竭竭 5959 心律失常心律失常 1313 猝猝 死死 1313 我國(guó)心衰的患病率低于西方，但我國(guó)心衰的患病率低于西方，但35357474歲成歲成年人中仍有年人中仍有約約400400萬(wàn)人

3、心衰患者。萬(wàn)人心衰患者。 心衰正成為心衰正成為2121世世紀(jì)最重要的心血管病癥。紀(jì)最重要的心血管病癥。強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀 20 20世紀(jì)世紀(jì)5050年代以年代以前：前： 機(jī)械力學(xué)機(jī)械力學(xué) 洋地黃，利尿劑洋地黃，利尿劑 2020世紀(jì)世紀(jì)60608080年年代初代初 血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué) 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 酚妥拉明酚妥拉明 硝苯地平硝苯地平 硝酸酯類硝酸酯類 硝普鈉硝普鈉 ACEI (CPT)ACEI (CPT)2020世紀(jì)世紀(jì)9090年代年代神經(jīng)內(nèi)分泌激素拮抗劑神經(jīng)內(nèi)分泌激素拮抗劑: : ACEI/ARBACEI/ARB（ACEIACEI不再稱為血管擴(kuò)張不再稱為血管擴(kuò)張劑）劑） - -受體阻

4、滯劑受體阻滯劑醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯）醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯）2121世紀(jì)：世紀(jì)：分子生物學(xué)水平分子生物學(xué)水平基因基因干細(xì)胞干細(xì)胞 種植心肌細(xì)胞種植心肌細(xì)胞強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀對(duì)強(qiáng)心藥所應(yīng)追求的活性譜 1.1.較洋地黃為強(qiáng)的正性肌力作用較洋地黃為強(qiáng)的正性肌力作用 2.2.較洋地黃為強(qiáng)的血管松弛作用較洋地黃為強(qiáng)的血管松弛作用 3.3.不不心率心率 4.4.口服有效口服有效 5.5.作用持久，沒有耐藥現(xiàn)象作用持久，沒有耐藥現(xiàn)象 6.6.治療寬度大治療寬度大 7.7.有正性松弛作用（指對(duì)左室的舒張松弛）有正性松弛作用（指對(duì)左室的舒張松弛） 8.8.有神經(jīng)作用（主要為其對(duì)植物神經(jīng)的作用，增敏感有神經(jīng)作用（主

5、要為其對(duì)植物神經(jīng)的作用，增敏感受器、加強(qiáng)迷走神經(jīng)的張力和對(duì)抗交感神經(jīng)的作用）受器、加強(qiáng)迷走神經(jīng)的張力和對(duì)抗交感神經(jīng)的作用）強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀強(qiáng)心甙類（洋地黃類） 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 1.1.作用持久，無(wú)耐藥現(xiàn)象作用持久，無(wú)耐藥現(xiàn)象 2.2.有神經(jīng)作用有神經(jīng)作用 3.3.重要品種口服有效（地高辛）重要品種口服有效（地高辛） 4.4.不不 心率，不心率，不 氧耗氧耗 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 1.1.治療寬度狹窄，易中毒治療寬度狹窄，易中毒 2.2.缺少正性松弛作用缺少正性松弛作用 3.3.正性肌力作用不夠強(qiáng)大，對(duì)嚴(yán)重和頑固性心衰常難以奏效正性肌力作用不夠強(qiáng)大，對(duì)嚴(yán)重和頑固性心衰常難以奏效 4.4.反射性擴(kuò)張血管作

6、用較弱，須加用利尿劑、血管擴(kuò)張劑以降反射性擴(kuò)張血管作用較弱，須加用利尿劑、血管擴(kuò)張劑以降低負(fù)荷低負(fù)荷 5.5.某些品種有藥代學(xué)方面的問(wèn)題（吸收難、不規(guī)則，清除經(jīng)腎、某些品種有藥代學(xué)方面的問(wèn)題（吸收難、不規(guī)則，清除經(jīng)腎、其毒性受腎功能減退的影響）其毒性受腎功能減退的影響）強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀非洋地黃類（兒茶酚胺類） 典型典型：腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素 多巴胺類多巴胺類：多巴胺、左旋多巴、異波帕明多巴胺、左旋多巴、異波帕明 受體興奮劑受體興奮劑：多巴酚丁胺、扎莫特羅多巴酚丁胺、扎莫特羅 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：強(qiáng)大的正性肌力作用，松弛作用強(qiáng)大的正性肌力作用，松弛作用

7、 缺點(diǎn)缺點(diǎn)： 1.1.正性肌力作用選擇性不高，尚對(duì)心率、傳導(dǎo)、自律性、血管平正性肌力作用選擇性不高，尚對(duì)心率、傳導(dǎo)、自律性、血管平滑有強(qiáng)力的作用滑有強(qiáng)力的作用 2. 2. 氧耗氧耗 3.3.不能口服不能口服 4.4.作用短暫作用短暫 5.5.常有耐藥現(xiàn)象，不適于慢性心衰（常有耐藥現(xiàn)象，不適于慢性心衰（CHFCHF）的長(zhǎng)期治療。）的長(zhǎng)期治療。強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀非洋地黃非兒茶酚胺類 磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑：氨：氨力農(nóng)、米力農(nóng)力農(nóng)、米力農(nóng) 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)： 1.1.顯著的正性肌力作用顯著的正性肌力作用 2.2.顯著的血管松弛作用顯著的血管松弛作用 3.3.治療寬度大治療寬度大 4.4.可口服可口

8、服 5.5.作用持久作用持久 6.6.不不 心率，不心率，不 氧耗氧耗 7.7.通過(guò)擴(kuò)血管作用，改善左室舒張功能通過(guò)擴(kuò)血管作用，改善左室舒張功能 它能顯著減輕心衰病人的癥狀，明顯改善其血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)。它能顯著減輕心衰病人的癥狀，明顯改善其血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)。曾被稱為：打破了洋地黃統(tǒng)治心衰治療曾被稱為：打破了洋地黃統(tǒng)治心衰治療 200200年的歷史。年的歷史。強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀非洋地黃非兒茶酚胺類 磷酸二酯酶抑制劑：磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)力農(nóng)、米力農(nóng) 缺點(diǎn)缺點(diǎn)： 1.1.發(fā)熱、血小板減少、肝功能損害作用突出發(fā)熱、血小板減少、肝功能損害作用突出 2. 2. 室性心律失常的頻率和復(fù)雜性室性心律

9、失常的頻率和復(fù)雜性 3 3. .促進(jìn)心肌缺血，加速基礎(chǔ)心臟病的進(jìn)展促進(jìn)心肌缺血，加速基礎(chǔ)心臟病的進(jìn)展 因此長(zhǎng)期口服病死率比對(duì)照組高因此長(zhǎng)期口服病死率比對(duì)照組高心力衰竭心力衰竭心肌肥厚心肌肥厚能量不足、心肌缺血、能量不足、心肌缺血、心肌細(xì)胞死亡心肌細(xì)胞死亡心肌纖維化心肌纖維化存活心肌細(xì)胞數(shù)目減少存活心肌細(xì)胞數(shù)目減少存活心肌細(xì)胞負(fù)荷進(jìn)一步加重存活心肌細(xì)胞負(fù)荷進(jìn)一步加重惡性循環(huán)惡性循環(huán) 因此因此，9090年代心衰領(lǐng)域一個(gè)重要的新概念正在形年代心衰領(lǐng)域一個(gè)重要的新概念正在形成，成， 即正性肌力藥對(duì)心衰有害。不久以前正性肌力藥即正性肌力藥對(duì)心衰有害。不久以前正性肌力藥一直被看作是治療心衰的特殊藥物，且認(rèn)

10、為正性肌力作一直被看作是治療心衰的特殊藥物，且認(rèn)為正性肌力作用越強(qiáng)越好。但是正性肌力藥物增加能量消耗，加速心用越強(qiáng)越好。但是正性肌力藥物增加能量消耗，加速心肌細(xì)胞死亡；細(xì)胞內(nèi)鈣離子和肌細(xì)胞死亡；細(xì)胞內(nèi)鈣離子和cAMPcAMP加劇松弛異常并致加劇松弛異常并致心律失常。心衰時(shí)心肌收縮力降低，可能是代償性的節(jié)心律失常。心衰時(shí)心肌收縮力降低，可能是代償性的節(jié)能措施。能措施。 - -受體阻滯劑等治療心衰應(yīng)運(yùn)而生。受體阻滯劑等治療心衰應(yīng)運(yùn)而生。強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀 現(xiàn)現(xiàn) 狀狀 洋地黃類洋地黃類 長(zhǎng)期以來(lái)洋地黃對(duì)心力衰竭的治療過(guò)分歸因于正性肌力作長(zhǎng)期以來(lái)洋地黃對(duì)心力衰竭的治療過(guò)分歸因于正性肌力作用。然而，洋地

11、黃類的作用部分是與非心肌組織用。然而，洋地黃類的作用部分是與非心肌組織NaNa+ +/k/k+ +-ATP-ATP酶酶的抑制有關(guān)。的抑制有關(guān)。 洋地黃抑制心衰心肌細(xì)胞膜洋地黃抑制心衰心肌細(xì)胞膜NaNa+ +/k/k+ +-ATP-ATP酶酶細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)NaNa+ +促促進(jìn)進(jìn)NaNa+ +-Ca-Ca2+2+交換交換細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)CaCa2+ 2+ 強(qiáng)心作用。強(qiáng)心作用。 洋地黃抑制副交感傳入神經(jīng)的洋地黃抑制副交感傳入神經(jīng)的NaNa+ +/k/k+ +-ATP-ATP酶酶 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)下達(dá)的交感神經(jīng)興奮性下達(dá)的交感神經(jīng)興奮性 洋地黃抑制腎臟的洋地黃抑制腎臟的NaNa+ +/k/k+ +-

12、ATP-ATP酶酶 腎小管對(duì)腎小管對(duì)NaNa+ + 的重吸收的重吸收 Na Na+ + 向腎遠(yuǎn)曲小管的轉(zhuǎn)移向腎遠(yuǎn)曲小管的轉(zhuǎn)移 腎臟分泌腎素腎臟分泌腎素強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀 1.1.地高辛是目前唯一經(jīng)過(guò)安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)評(píng)估，并地高辛是目前唯一經(jīng)過(guò)安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)評(píng)估，并被被FDA FDA 確認(rèn)能有效治療確認(rèn)能有效治療CHF CHF 的洋地黃抑制劑，目前應(yīng)用的洋地黃抑制劑，目前應(yīng)用最為廣泛。最為廣泛。 2.2.地高辛應(yīng)用的目的在于改善收縮性心力衰竭患者的臨地高辛應(yīng)用的目的在于改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀況，應(yīng)與利尿劑、床狀況，應(yīng)與利尿劑、ACEI ACEI 和和 -B -B聯(lián)合應(yīng)用。也可用聯(lián)合

13、應(yīng)用。也可用于伴有快速心室率的房顫患者，盡管于伴有快速心室率的房顫患者，盡管-B-B可能對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)可能對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率的心室率 的控制更為有效。的控制更為有效。 3.3.地高辛沒有明顯的地高辛沒有明顯的CHF CHF 患者死亡率的作用，因而不患者死亡率的作用，因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用。不推薦用于主張?jiān)缙趹?yīng)用。不推薦用于NYHA NYHA 心功能心功能級(jí)的患者。級(jí)的患者。 4.4.地高辛常用劑量地高辛常用劑量0.25mg,Qd0.25mg,Qd。7070歲以上，腎功能減退歲以上，腎功能減退者宜用者宜用0.125mg,Qd 0.125mg,Qd 或或Qod Qod 。洋地黃類洋地黃類強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀 5

14、.5.雖然有學(xué)者主張應(yīng)用地高辛血清雖然有學(xué)者主張應(yīng)用地高辛血清濃度測(cè)定指導(dǎo)選擇地高辛的合適劑濃度測(cè)定指導(dǎo)選擇地高辛的合適劑量，但尚無(wú)證據(jù)支持這一觀點(diǎn)。量，但尚無(wú)證據(jù)支持這一觀點(diǎn)。 6.6.與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛安全、與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量時(shí)，但大劑量對(duì)治療劑量時(shí)，但大劑量對(duì)治療CHF CHF 并不并不需要。需要。 7.7.長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛，劑量在一般認(rèn)長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛，劑量在一般認(rèn)可的治療范圍內(nèi)，是否會(huì)產(chǎn)生不良可的治療范圍內(nèi)，是否會(huì)產(chǎn)生不良的心血管作用，目前還不清楚。的心血管作用，目前還不清楚。洋地黃類洋地黃類強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀

15、環(huán)腺苷酸（環(huán)腺苷酸（cAMP) cAMP) 依賴性正性肌力藥依賴性正性肌力藥 包括后二類，即兒茶酚胺類和磷酸二酯酶抑制劑包括后二類，即兒茶酚胺類和磷酸二酯酶抑制劑 均通過(guò)均通過(guò)細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)CAMPCAMP水平而水平而心肌收縮力，且兼有外心肌收縮力，且兼有外周血管擴(kuò)張作用，短期應(yīng)用均有良好的血液動(dòng)力學(xué)效周血管擴(kuò)張作用，短期應(yīng)用均有良好的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。應(yīng)。 口服氨力農(nóng)由于有嚴(yán)重反應(yīng)，已從市場(chǎng)撤消。長(zhǎng)口服氨力農(nóng)由于有嚴(yán)重反應(yīng)，已從市場(chǎng)撤消。長(zhǎng)期口服米力農(nóng)的期口服米力農(nóng)的PROMISEPROMISE試驗(yàn)和異波帕明的試驗(yàn)和異波帕明的PRIMEPRIME試試驗(yàn)驗(yàn), ,均因治療組死亡率均因治療組死亡率而提

16、前終止試驗(yàn)。而提前終止試驗(yàn)。強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀 由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到此類藥的毒由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到此類藥的毒性性, ,不主張對(duì)不主張對(duì)CHFCHF患者長(zhǎng)期間歇靜滴此類正性肌患者長(zhǎng)期間歇靜滴此類正性肌力藥。力藥。 對(duì)心臟移植前的終末期對(duì)心臟移植前的終末期CHFCHF、心臟手術(shù)后心臟抑、心臟手術(shù)后心臟抑制所致的急性心衰、以及難治性制所致的急性心衰、以及難治性CHFCHF可考慮短期可考慮短期支持應(yīng)用支持應(yīng)用3 35 5天天 推薦劑量：多巴酚丁胺推薦劑量：多巴酚丁胺2 25ug/kg5ug/kg min;min;米力農(nóng)米力農(nóng)50ug/kg50ug/kg負(fù)荷量，繼以負(fù)荷量，繼以0.3

17、750.3750.750ug/kg0.750ug/kg min.min.環(huán)腺苷酸（環(huán)腺苷酸（cAMP) cAMP) 依賴正性肌力藥依賴正性肌力藥強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀受體阻滯劑治療受體阻滯劑治療CHFCHF 1.1.適用于擴(kuò)心病、冠心病、高心病等所致的收縮性適用于擴(kuò)心病、冠心病、高心病等所致的收縮性CHF,CHF,不適用瓣膜病、先心病、單純右心衰。不適用瓣膜病、先心病、單純右心衰。 2.2.適用于心功能適用于心功能級(jí)級(jí)CHFCHF患者，不適用于心功能患者，不適用于心功能級(jí)者，不能用于級(jí)者，不能用于“搶救搶救”急性心衰。心功能急性心衰。心功能級(jí)者，應(yīng)級(jí)者，應(yīng)先將其改善到先將其改善到級(jí)以后再用。級(jí)以后

18、再用。 3.3.需在需在ACEIACEI、利尿劑的基礎(chǔ)上加用、利尿劑的基礎(chǔ)上加用-B-B，不可單用。地，不可單用。地高辛亦可應(yīng)用。高辛亦可應(yīng)用。 4.4.應(yīng)告知患者：癥狀改善常在治療應(yīng)告知患者：癥狀改善常在治療2 23 3個(gè)月后才出現(xiàn)，個(gè)月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止該疾病進(jìn)展；不良反應(yīng)常發(fā)即使癥狀不改善，亦能防止該疾病進(jìn)展；不良反應(yīng)常發(fā)生在治療的早期，一般不防礙長(zhǎng)期用藥。生在治療的早期，一般不防礙長(zhǎng)期用藥。強(qiáng)心治療回顧與現(xiàn)狀 5 5. .不與不與-受體興奮劑聯(lián)用。應(yīng)用過(guò)程中心衰加重時(shí)可受體興奮劑聯(lián)用。應(yīng)用過(guò)程中心衰加重時(shí)可短期聯(lián)用米力農(nóng)。短期聯(lián)用米力農(nóng)。 6.6.禁忌證為支氣管痙攣性疾病（包括慢阻肺）；禁忌證為支氣管痙攣性疾?。ò璺危?；心動(dòng)過(guò)緩（心動(dòng)過(guò)緩（HRHR6060次次/ /分）二度以上分）二度以上AVBAVB（除非已安（除非已安裝起搏器）有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)裝起搏器）有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用。不能應(yīng)用。 7.7.藥物為選擇性藥物為選擇性-B-B美托洛爾美托洛爾(