肝癌護理查房

1、-內五科陳佳 肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的供血肝臟的供血分段及分葉肝癌概念肝癌概念 -原發(fā)性肝癌-轉移性肝癌發(fā)病原因發(fā)病原因 病因和發(fā)病機制尚不明確-病毒性肝炎 -肝硬化 -黃曲霉素 -其他因素 分型分型 按細胞分型分按細胞分型分 -肝細胞型（為主） -膽管細胞型 -混合型 按腫瘤的形態(tài)分按腫瘤的形態(tài)分 -結節(jié)型、巨塊型、彌漫型和小癌型轉移方式轉移方式 -血行轉移 -淋巴轉移 -種植轉移 -直接蔓延臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肝癌的早期表現(xiàn)很不典型肝癌的早期表現(xiàn)很不典型 - 肝區(qū)疼痛 為常見首發(fā)癥狀。 - 胃腸道癥狀 - 全身癥狀 - 轉移灶癥狀 - 最常見體征 肝癌的常見并發(fā)癥肝癌的常見并發(fā)癥 肝性腦病

2、 是肝癌晚期的嚴重并發(fā)癥,約1/3的病人因此死亡。 上消化道出血 肝癌結節(jié)破裂出血 繼發(fā)感染 輔助檢查輔助檢查 腫瘤標志物的檢測 1、甲胎蛋白的測定 是肝癌早期診斷的重 定 要方法之一。AFP診斷肝癌的指標是500g/l持 性續(xù)四周由低濃度逐漸升高不降在200g/l以上的 診中等水平持續(xù)8周。 斷 2、去-谷氨酰轉酞同工酶 超聲檢查 CT X線肝血管造影 MRI 定位診斷 放射性核素掃描 其他 治療方法治療方法 手術治療 確診肝癌，腫瘤局限一葉或者半肝者 是肝癌首選 無明顯黃疸、腹水或遠處轉移的治療方法 肝功能代償尚好 心、肝、腎功能能耐受者 其他治療 化療、放療、經(jīng)肝動脈介入治療、肝移植，還

3、可以采用液氮冷凍、射頻消融術或激光治療介入治療介入治療 經(jīng)血管途徑 (經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術 TACE) 介入治療原理介入治療原理 進行肝動脈栓塞化療時腫瘤內藥物濃 度高于周圍靜脈給藥，而肝代謝作用使周圍血管藥物濃度不高，且栓塞阻斷了腫瘤的營養(yǎng)供給血管而對正常肝組織影響不大。所以癌結節(jié)大部分壞死，而肝臟功能不受損或受損不嚴重。適應證適應證 各期原發(fā)性肝癌 轉移性肝癌 減輕肝癌引起的疼痛和控制腫瘤破裂出血禁忌證禁忌證 嚴重的心肝腎功能不全，有碘過敏血管造影禁忌者 腫瘤病變已超過整個肝臟的4/5 全身廣泛轉移 終末期患者手術方法手術方法術前準備術前準備 碘過敏實驗 甲胎蛋白檢查 腹部B超或CT明確

4、病變范圍 介入術前護理介入術前護理做好基礎護理 心理護理 常規(guī)檢測，備皮 碘過敏試驗 營養(yǎng)和液體 導管插入腹腔干 腫瘤血管及腫瘤染色 手術步驟（一）手術步驟（二） 肝臟腫瘤供血動脈 栓塞后 手術后復查效果圖病情介紹 患者：劉又芝 10床 女 58歲 入院時間：2012.4.11 住院號：1204102103 現(xiàn)病史：患者約一周前開始無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，間斷性發(fā)作，伴有腹痛、惡心，無嘔吐，無尿黃及厭油，曾在當?shù)亻T診予止疼藥口服治療及輸液治療，疼痛可緩解，但易反復發(fā)作，今來我院就診，門診行肝臟彩超示：肝右葉實質性占位性病變性質待查、膽囊結石，以“肝內占位性病變性質待查”收入我科。起病來精神欠

5、佳，飲食欠佳，睡眠可，大小便正常，體重無明顯減輕。 既往史：有乙肝、膽囊結石病史。 入院查體：入院查體：T 37.8 P90T 37.8 P90次次/ /分分 R20R20次次/ /分分 BP124/74mmHgBP124/74mmHg。神清，精神可，全身皮膚、黏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴神清，精神可，全身皮膚、黏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴結無腫大，雙側鞏膜無黃染，腹平軟，右上腹壓痛，無反跳痛，脾肋結無腫大，雙側鞏膜無黃染，腹平軟，右上腹壓痛，無反跳痛，脾肋下未及，肝肋下下未及，肝肋下6cm6cm，肝區(qū)扣擊痛（，肝區(qū)扣擊痛（+ +），腎區(qū)無扣擊痛），腎區(qū)無扣擊痛 11/411/

6、4 心電圖：竇性心律、心電軸左偏心電圖：竇性心律、心電軸左偏 胸部胸部CTCT：無明顯異常，血：無明顯異常，血常規(guī)正常，肝功能：谷草轉氨酶常規(guī)正常，肝功能：谷草轉氨酶94u/l, 94u/l, 谷丙轉氨酶谷丙轉氨酶79u/l 79u/l ，總膽，總膽紅素：紅素：34.934.9mol/lmol/l，乙肝大三陽，乙肝大三陽, ,甲胎蛋白甲胎蛋白11.6ng/ml11.6ng/ml 15/4 15/4 請外請外1 1、介入科會診：建議行介入治療，加退黃、介入科會診：建議行介入治療，加退黃-苦黃苦黃 24/424/4 總膽紅素：總膽紅素：14.414.4mol/lmol/l 26/426/4 局部麻

7、醉下行肝動脈造影化療栓塞術局部麻醉下行肝動脈造影化療栓塞術 28/428/4 訴惡心，予胃復安訴惡心，予胃復安10mg10mg肌注肌注 29/4 29/4 1818時時T38.8 T38.8 予雙氯芬栓鈉予雙氯芬栓鈉1/31/3粒塞肛，血培養(yǎng)無細菌生長粒塞肛，血培養(yǎng)無細菌生長 30/430/4 T36-38.5 T36-38.5 抗感染（頭孢他定）抗感染（頭孢他定） 11/5 11/5 肝功能：谷草轉氨酶肝功能：谷草轉氨酶86u/l, 86u/l, 谷丙轉氨酶谷丙轉氨酶69u/l 69u/l 12/5 12/5 患者出院患者出院 期間用藥：護期間用藥：護 肝肝-多烯、硫普羅寧等多烯、硫普羅寧等

8、 增強機體免疫力、抑癌增強機體免疫力、抑癌-艾迪艾迪 護護 胃胃-泮托拉唑泮托拉唑29/5 再次入院再次入院查體查體：T 36.8 P80T 36.8 P80次次/ /分分 R20 R20次次/ /分分BP124/74mmHg BP124/74mmHg 肝肋下肝肋下6cm6cm，肝區(qū)扣擊痛（，肝區(qū)扣擊痛（+ +），血常規(guī)正常，肝功能：），血常規(guī)正常，肝功能：谷草轉氨酶谷草轉氨酶73u/l, 73u/l, 谷丙轉氨酶谷丙轉氨酶60u/l60u/l, ,甲胎蛋白甲胎蛋白1 17ng/ml7ng/ml，肝臟增強肝臟增強CTCT示：肝臟腫瘤區(qū)域碘油聚集良好，其余肝實質示：肝臟腫瘤區(qū)域碘油聚集良好，其余

9、肝實質未見明顯碘油沉積，腫瘤形態(tài)、大小無明顯變化。未見明顯碘油沉積，腫瘤形態(tài)、大小無明顯變化。期間用藥：護期間用藥：護 肝肝-多烯、硫普羅寧等多烯、硫普羅寧等4/64/6 患者出院患者出院 護理診斷 疼痛 體溫過高 營養(yǎng)失調 焦慮 胃腸道反應 有感染的危險 出血傾向 潛在并發(fā)癥護理措施 疼痛疼痛 與癌細胞侵犯肝組織，肝包膜與癌細胞侵犯肝組織，肝包膜被牽拉或肝動脈栓塞術后產(chǎn)生栓塞后被牽拉或肝動脈栓塞術后產(chǎn)生栓塞后綜合癥有關。綜合癥有關。 1、觀察疼痛，若肝破裂，立即報告醫(yī)生，做好搶救準備。 2、按三級止痛的方法應用止痛劑 3、指導病人減輕疼痛的方法 4、心理護理 體溫過高體溫過高 與免疫力低下，

10、術后與免疫力低下，術后腫瘤壞死吸收或繼發(fā)感染有關腫瘤壞死吸收或繼發(fā)感染有關1 1、病情觀察2、病室環(huán)境要舒適、潔凈。冬季注意保暖。3、寒戰(zhàn)時注意保暖，及時添加被褥。高熱時遵醫(yī)囑給藥物降溫或物理降溫。出汗時及時協(xié)助擦汗、換衣，避免受涼。4、遵醫(yī)囑及時使用抗生素。5、適當安慰病人，使病人保持情緒穩(wěn)定，加強心理護理。 營養(yǎng)失調營養(yǎng)失調 與腫瘤消耗、化療所與腫瘤消耗、化療所致攝入減少有關致攝入減少有關1、給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪食物。2、飲食多樣化，注意食物搭配3、進食應以易消化的軟食為主，忌堅硬、辛辣之品，少食煎炸食品，少量多餐。避免有刺激性及植物纖維素多的食物，以免引起伴有肝硬化患者發(fā)

11、生食管或胃底靜脈破裂出血。4、多食新鮮蔬菜水果，飲用果汁飲料，補充維生素。5、發(fā)熱病人多飲水，以利熱量散發(fā)。6、吐頻繁者應暫時禁食，以免食物對胃產(chǎn)生刺激，增加嘔吐次數(shù)，消耗體力。7、對腹水病人應限制鈉的攝人，給予低鹽或無鹽飲食。8、肝昏迷前期或肝昏迷病人應給予低蛋白飲食 焦慮焦慮 與擔心預后和疾病知識與擔心預后和疾病知識缺乏有關缺乏有關 1對病人的焦慮程度及軀體情況做全面細致的評估。 2加強心理護理，以支持和疏泄療法為主要內容。 3病人焦慮時，可指導其注意力的方法，如聽音樂等。 4加強社會支持，減輕患者心身癥狀，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。胃腸道反應胃腸道反應 與介入用化療藥物毒與介入用化療藥物毒副作

12、用有關副作用有關 1、記錄嘔吐物顏色、性質和量 2、加強口腔護理 3、對于嘔吐嚴重者給予鎮(zhèn)吐藥物 4、靜脈補液鼓勵患者多喝水，以促進造影劑排泄，減輕對腎臟的損害。 5、術后1-3日進清淡、易消化的半流質飲食。幾日后無胃部不適，可進高蛋白、高維生素、高碳水化合物、低脂飲食。 有感染的危險有感染的危險 與化療、放療導致的與化療、放療導致的白細胞減少、抵抗力下降、介入手術白細胞減少、抵抗力下降、介入手術后有關后有關 1、病情觀察 2、病房定期紫外線消毒，減少人員探視，保持室內空氣新鮮，病人應注意休息，避免勞累。 3、指導或協(xié)助病人做好口腔、皮膚護理，減少感染機會 4、出現(xiàn)呼吸道、腸道、泌尿系統(tǒng)等感染

13、時遵醫(yī)囑及時用藥，各項護理工作嚴格無菌操作，防止交叉感染。 出血傾向：與介入術后有關出血傾向：與介入術后有關 1、嚴密監(jiān)測患者生命體征 2、觀察穿刺部位有無出血，足背血運及溫度變化。 3、術后穿刺點用股動脈加壓器壓迫止血，每小時松一圈，8小時松完，肢體制動8小時，穿刺肢體呈外展伸直位，絕對臥床休息24h，24小時后方可逐漸離床活動。 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 癌結節(jié)破裂出血，肝功能損癌結節(jié)破裂出血，肝功能損害，動脈內血管栓塞害，動脈內血管栓塞1、避免外力損傷.做好病人的宣教，尤其對于容易發(fā)牛癌腫破裂的巨塊型者2、做好腹痛的評估，對于疼痛突然加劇要結合查體，判斷有無反跳痛、肌緊張等急腹癥體征，配合醫(yī)

14、生行診斷性腹穿3、明確癌腫破裂出血，能耐受手術者，積極做好肝動脈結扎、大網(wǎng)膜包裹填塞或緊急肝動脈栓塞等治療；不能耐受手術者，做好補液、輸血、止痛、止血等對癥治療和護理。4、以轉氨酶、膽紅素升高為主要表現(xiàn)，觀察患者的皮膚、鞏膜有無黃染，定期進行肝功能及電解質監(jiān)測，必要時遵醫(yī)囑護肝治療。5、表現(xiàn)為疼痛、感覺異常、麻痹、無脈和蒼白，嚴重可發(fā)生肢體缺血壞死。遵醫(yī)囑緊急對癥處理；術后24小時鼓勵患者適當下床活動，防止下肢靜脈血栓形成。健康教育 休息與運動 飲食 復診 用藥 心態(tài) 介入性消融術 在超聲波引導下用直徑11.5毫米左右的特制穿刺針直接經(jīng)皮膚穿刺至肝臟病灶區(qū) 注入滅活腫瘤的物質：如將無水酒精注入

15、腫瘤組織內，直接殺滅癌瘤，適用于腫瘤直徑3厘米者 向腫瘤內導入熱能：在活體狀態(tài)下，為了使腫瘤細胞死亡，應使瘤組織內的溫度達到50100、持續(xù)時間10分鐘。目前臨床應用產(chǎn)生熱能的技術有射頻、微波、激光和高強度聚焦超聲波等 經(jīng)皮穿刺冷凍治療肝動脈導管藥盒植入術 是通過介入方法經(jīng)外周動脈穿刺、插管，導管前端至肝動脈內，導管的尾端經(jīng)皮下通道與埋置與皮下組織中的藥盒相連，術后定期經(jīng)皮穿刺向藥盒內注入化療藥物，達到對腫瘤長期、規(guī)律、可控性的治療目的。放射免疫治療 是將放射性核素標記腫瘤抗體注射入體內，抗體與相應的腫瘤抗原結合，把放射性核素攜帶到腫瘤部位，放射性核素衰變過程中發(fā)出的射線對周圍腫瘤細胞DNA造成損傷，最終造成腫瘤