急性腸衰竭治療策略

1、急性腸衰竭治療策略急性腸衰竭治療策略基基 本本 概概 念念lMODSMODS 常并發(fā)于重癥感染、急性重型胰腺炎、常并發(fā)于重癥感染、急性重型胰腺炎、創(chuàng)傷、燒傷、病理產(chǎn)科、大手術(shù)后、血型創(chuàng)傷、燒傷、病理產(chǎn)科、大手術(shù)后、血型不合輸血、暴發(fā)性肝炎等，不合輸血、暴發(fā)性肝炎等，病死率高達(dá)病死率高達(dá)60%60%以上以上, ,其中腸功能損傷的發(fā)生率為其中腸功能損傷的發(fā)生率為58.2%,58.2%,l同時(shí)它又是同時(shí)它又是 啟動(dòng)啟動(dòng)MODSMODS 的重要環(huán)節(jié)。的重要環(huán)節(jié)。臨床意義臨床意義l腸道功能衰竭腸道功能衰竭是由多種病因引起的腸道是由多種病因引起的腸道消化吸收障礙、消化吸收障礙、腸道運(yùn)動(dòng)功能減退、腸腸道運(yùn)動(dòng)

2、功能減退、腸屏障功能受損，屏障功能受損，從而發(fā)生腸道細(xì)菌過度從而發(fā)生腸道細(xì)菌過度繁殖和繁殖和/ /或菌群失調(diào)或菌群失調(diào), ,細(xì)菌及內(nèi)毒素易位，細(xì)菌及內(nèi)毒素易位，終致誘發(fā)、加劇終致誘發(fā)、加劇MODS/MOFMODS/MOF。國內(nèi)外研究國內(nèi)外研究l Irving(1956)(1956)：“功能性腸道減少功能性腸道減少, ,不能滿足食物的消化吸收不能滿足食物的消化吸收”l Fleming與與Remington（19811981）：）：“腸道功能下降至難以維持消化、腸道功能下降至難以維持消化、吸收營養(yǎng)的最低需要量吸收營養(yǎng)的最低需要量”l Carrico（19861986）：腸道是多器官功能衰竭綜合征的

3、啟動(dòng)器官）：腸道是多器官功能衰竭綜合征的啟動(dòng)器官l Deitch（1992)1992)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腸衰竭為腹脹，不耐受食物的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腸衰竭為腹脹，不耐受食物5 5天以上；應(yīng)天以上；應(yīng)激性潰瘍出血與急性膽囊炎激性潰瘍出血與急性膽囊炎l Wilmore（19961996）：在應(yīng)激病人，腸是中心器官之一）：在應(yīng)激病人，腸是中心器官之一l 19991999年以來，盛志勇院士、黎介壽院士、蔣朱明教授等發(fā)表多篇文章年以來，盛志勇院士、黎介壽院士、蔣朱明教授等發(fā)表多篇文章腸衰竭的分型腸衰竭的分型l一型：小腸長度絕對(duì)減少，如一型：小腸長度絕對(duì)減少，如SBSSBSl二型：小腸實(shí)質(zhì)廣泛損傷，如炎性腸病、放射二型

4、：小腸實(shí)質(zhì)廣泛損傷，如炎性腸病、放射性損傷等性損傷等l三型：急性腸衰竭，見于嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大三型：急性腸衰竭，見于嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大出血等所致的出血等所致的MODSMODS時(shí)，以腸道運(yùn)動(dòng)功能受損，時(shí)，以腸道運(yùn)動(dòng)功能受損，腸黏膜屏障功能障礙為主腸黏膜屏障功能障礙為主小腸粘膜小腸粘膜小腸粘膜（縱切）小腸粘膜（縱切）小腸粘膜（橫切）小腸粘膜（橫切）小腸絨毛的結(jié)構(gòu)小腸絨毛的結(jié)構(gòu)腸粘膜上皮及細(xì)胞緊密聯(lián)接腸粘膜上皮及細(xì)胞緊密聯(lián)接正常大鼠腸粘膜細(xì)胞緊密連接，網(wǎng)狀結(jié)正常大鼠腸粘膜細(xì)胞緊密連接，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)均勻整齊，條索數(shù)目無減少構(gòu)均勻整齊，條索數(shù)目無減少 （冷凍蝕刻電鏡（冷凍蝕刻電鏡6000060000）正常大

5、鼠末端回腸硝酸鑭染色，細(xì)正常大鼠末端回腸硝酸鑭染色，細(xì)胞間隙正常，無硝酸鑭的顆粒胞間隙正常，無硝酸鑭的顆粒 ( (透視電鏡透視電鏡 X6000)X6000)末端回腸硝酸鑭染色，出現(xiàn)硝酸鑭的顆粒末端回腸硝酸鑭染色，出現(xiàn)硝酸鑭的顆粒 ( (透視電鏡透視電鏡 X8000)X8000)末端回腸硝酸鑭染色，病變加重，細(xì)末端回腸硝酸鑭染色，病變加重，細(xì)胞間隙明顯增寬胞間隙明顯增寬 ( (透視電鏡透視電鏡 X10000)X10000)韓德五等，韓德五等，2003粘液屏障粘液屏障化學(xué)屏障化學(xué)屏障粘液、消化液、消化酶粘液、消化液、消化酶 胰蛋白酶胰蛋白酶 溶菌酶溶菌酶 膽汁膽汁 糖蛋白和糖脂糖蛋白和糖脂胃胃腸主

6、要成分為糖蛋白及脂質(zhì)覆蓋上皮表面，防止細(xì)菌內(nèi)毒素侵襲糖蛋白可粘附細(xì)菌并將細(xì)菌包繞在SIg-A中脂質(zhì)部分還是氧自由基清除劑具有抗酸性粘液屏障粘液屏障免疫免疫 屏屏 障障免疫屏障免疫屏障l腸道是最大的免疫器官腸道是最大的免疫器官l由漿細(xì)胞分泌的由漿細(xì)胞分泌的 SIgA 和和 GALT ( GALT ( gut associated lymphoid tissue ) )構(gòu)成構(gòu)成l包括包括T T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞、微皺褶細(xì)細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞、微皺褶細(xì)胞（胞（microfold cell，M細(xì)胞）等。細(xì)胞）等。 粘粘 膜膜 免免 疫疫 功功 能能微微 生生 態(tài)態(tài) 屏屏 障障 厭氧菌厭氧菌（lo

7、g n/g)log n/g) 需氧菌需氧菌（log n/g)log n/g) 總總 數(shù)數(shù)10.03+0.6710.03+0.67 總數(shù)總數(shù) 8.09+0.558.09+0.55 擬擬 桿桿 菌菌 8.51+0.83 8.51+0.83 腸桿菌腸桿菌 7.22+0.67 7.22+0.67 雙歧桿菌雙歧桿菌 6.73+1.08 6.73+1.08 腸球菌腸球菌 6.23+0.6 6.23+0.6 乳酸桿菌乳酸桿菌 5.31+1.12 5.31+1.12 酵母菌酵母菌 4.44+0.6 4.44+0.6l優(yōu)勢菌為專性厭氧菌優(yōu)勢菌為專性厭氧菌，約占腸道細(xì)菌總數(shù)的，約占腸道細(xì)菌總數(shù)的99%99%l腸道

8、正常菌群腸道正常菌群400400余種，占人體微生物總量的余種，占人體微生物總量的78%78%腸道正常菌群分布腸道正常菌群分布 l粘膜粘膜近層近層：雙歧桿菌、乳酸桿菌：雙歧桿菌、乳酸桿菌 ( (膜菌群膜菌群) )l粘膜粘膜中層中層：類桿菌、消化鏈球菌、：類桿菌、消化鏈球菌、 韋榮氏鏈球菌、優(yōu)桿菌韋榮氏鏈球菌、優(yōu)桿菌l粘膜粘膜遠(yuǎn)層遠(yuǎn)層：大腸桿菌、腸球菌：大腸桿菌、腸球菌 （腔菌群）（腔菌群）益生菌的黏附方式益生菌的黏附方式l通過糖類和糖蛋白來黏附通過糖類和糖蛋白來黏附, , 其黏附力最強(qiáng)；其黏附力最強(qiáng)；l嗜酸性乳桿菌依靠糖類、二價(jià)鈣離子來黏附；嗜酸性乳桿菌依靠糖類、二價(jià)鈣離子來黏附；胃腸動(dòng)力屏胃腸

9、動(dòng)力屏 障障胃腸動(dòng)力屏障胃腸動(dòng)力屏障正常小腸電圖正常小腸電圖異常腸電圖腸道屏障功能的檢測方法腸道屏障功能的檢測方法l腸粘膜通透性腸粘膜通透性（1 1）尿乳果糖）尿乳果糖/ /甘露醇（甘露醇（L/ML/M）排泄比）排泄比（2 2）血漿）血漿D-D-乳酸水平乳酸水平（3 3）血漿二胺氧化酶（）血漿二胺氧化酶（DAODAO）活性）活性（3 3）2424小時(shí)尿小時(shí)尿99m99mTc-DTPATc-DTPA排泄率排泄率l血漿內(nèi)毒素血漿內(nèi)毒素l胃腸粘膜胃腸粘膜pHpH值值胃腸粘膜缺血胃腸粘膜缺血l血漿谷氨酰胺含量（血漿谷氨酰胺含量（GLNGLN）-腸粘膜修復(fù)能力腸粘膜修復(fù)能力l2424小時(shí)鋇條排出率小時(shí)鋇

10、條排出率腸動(dòng)力腸動(dòng)力l大便球桿比值大便球桿比值菌群失調(diào)菌群失調(diào)腸道是腸道是MODSMODS的的啟動(dòng)器官啟動(dòng)器官腸功能損傷腸功能損傷1.1.消化吸收障礙消化吸收障礙2.2.腸道運(yùn)動(dòng)障礙腸道運(yùn)動(dòng)障礙3.3.黏膜屏障受損黏膜屏障受損細(xì)菌、內(nèi)毒素移位細(xì)菌、內(nèi)毒素移位細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)作用細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)作用MODS發(fā)生發(fā)展發(fā)生發(fā)展細(xì)菌過度繁殖、遷移細(xì)菌過度繁殖、遷移腸衰竭患者較無腸衰竭患者病情嚴(yán)重度高腸衰竭患者較無腸衰竭患者病情嚴(yán)重度高(109例例MODS)腸衰竭患者較無腸衰竭患者病死率高腸衰竭患者較無腸衰竭患者病死率高 急性急性腸道衰竭時(shí)病理生理改變腸道衰竭時(shí)病理生理改變 腸粘膜屏障受損腸粘膜屏障

11、受損 腸道菌群失調(diào)腸道菌群失調(diào) 胃腸運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)胃腸運(yùn)動(dòng)功能失調(diào) 腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素移位腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素移位尿尿L/ML/M增加增加00.10.20.30.40.51dAdmission DayL/M腸粘膜屏障受損（腸粘膜屏障受損（7878例）例）6193023例例數(shù)數(shù)204020-4020APACHE評(píng)評(píng)分分死亡死亡重重中中輕輕病人分組病人分組P0.05血漿血漿DAODAO活性活性升高升高 00.511.522.51dAdmission DayDAO(u/ml)Normal輕中重死亡P0.050204060801001201dAdmission DayD-Lactic( mg/dl)Norma

12、l輕中重死亡血漿血漿D-D-乳酸含量乳酸含量增加增加P0.05 休克大鼠胃腸電快波頻率休克大鼠胃腸電快波頻率降低降低 休克大鼠胃腸電快波振幅指數(shù)休克大鼠胃腸電快波振幅指數(shù)降低降低休克大鼠腸道推進(jìn)速度休克大鼠腸道推進(jìn)速度減慢減慢腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素易位腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素易位休克大鼠器官細(xì)菌移位發(fā)生率休克大鼠器官細(xì)菌移位發(fā)生率 血血 心心 肝肝 脾脾 肺肺 腎腎 淋巴淋巴正常對(duì)照組正常對(duì)照組 0 0 0 0 0 0 0（n= 10)休克模型組休克模型組 2 8 8 10 10 8 10（n= 10) SIRSSIRS患者血漿內(nèi)毒素水平患者血漿內(nèi)毒素水平升高升高廬山全國會(huì)議通過的MODS診斷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（胃腸

13、道部份）Deitch器官功能不全/衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)（胃腸道部份）MODSMODS腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)及腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分（草案）評(píng)分（草案） pHi測定臨床上主要用于：SDD的產(chǎn)生主要經(jīng)歷了三個(gè)階段：NAC 方案NPAN 方案氟哌酸0.14/日新霉素0.254/日二性霉素 B2.5 mg4/日多粘菌素 B0.14/日二性霉素 B2.5 mg4/日SMZco1#4/日連續(xù)用 1 周氟哌酸0.14/日連續(xù)用 1 周SDD的實(shí)施方案：SDD的實(shí)施方案：常常駐駐菌菌過過路路菌菌數(shù)數(shù)量量占占絕絕大大多多數(shù)數(shù)，占占位位密密度度最最大大數(shù)數(shù)量量少少，占占位位密密度度低低免免疫疫原原性性為為低低免免疫疫原原性

14、性或或無無免免疫疫原原性性的的專專性性厭厭氧氧菌菌為為具具有有一一定定免免疫疫原原性性的的需需氧氧菌菌或或兼兼性性厭厭氧氧菌菌及及酵酵母母菌菌致致病病性性直直接接影影響響定定植植抗抗力力，是是膜膜菌菌群群的的主主體體具具有有致致病病性性或或潛潛在在致致病病性性常駐菌與過路菌的區(qū)別4氧自由基的清除4氧自由基的清除5中醫(yī)藥治療5中醫(yī)藥治療6營養(yǎng)支持6營養(yǎng)支持6營養(yǎng)支持 谷氨酰胺的作用谷氨酰胺的作用1是肌肉組織分解的主要產(chǎn)物，外源性谷是肌肉組織分解的主要產(chǎn)物，外源性谷氨酰胺可防止肌肉的分解。氨酰胺可防止肌肉的分解。 2促進(jìn)胃腸道愈合促進(jìn)胃腸道愈合腸道的主要能源物質(zhì)腸道的主要能源物質(zhì) Windmull

15、e腸道修復(fù)的最主要營養(yǎng)物質(zhì)腸道修復(fù)的最主要營養(yǎng)物質(zhì)疾病期間，腸道需要更多能量，因此肌肉分解疾病期間，腸道需要更多能量，因此肌肉分解提供更多谷氨酰胺提供更多谷氨酰胺可保護(hù)腸道，防止化療或放療的不良反應(yīng)。可保護(hù)腸道，防止化療或放療的不良反應(yīng)?？煞乐刮笣?，緩解腹瀉，炎性腸道疾病和短可防止胃潰瘍，緩解腹瀉，炎性腸道疾病和短腸綜合癥腸綜合癥3谷氨酰胺是組織間氮的載體，以及核谷氨酰胺是組織間氮的載體，以及核酸、核苷酸、氨基酸和蛋白質(zhì)的重要前體。酸、核苷酸、氨基酸和蛋白質(zhì)的重要前體。4 4谷氨酰胺是產(chǎn)生谷胱甘肽重要的前體谷氨酰胺是產(chǎn)生谷胱甘肽重要的前體之一。之一。5谷氨酰胺強(qiáng)化免疫系統(tǒng)谷氨酰胺強(qiáng)化免疫系統(tǒng)（1 1）免疫細(xì)胞重要的能源物質(zhì)）免疫細(xì)胞重要的能源物質(zhì)（2 2）谷氨酰胺將影響淋巴細(xì)胞激活所必需的信號(hào)）谷氨酰胺將影響淋巴細(xì)胞激活所必需的信號(hào)形成，補(bǔ)充谷氨酰胺能增強(qiáng)淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞的形成，補(bǔ)充谷氨