廣州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)

1、廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)更新時(shí)間：2012-12-18廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人按規(guī)定享受住院、門(mén)診特定項(xiàng)目、指定慢性病、普通門(mén)（急）診和產(chǎn)前門(mén)診檢查醫(yī)保待遇，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：一、普通門(mén)（急）診待遇標(biāo)準(zhǔn)參保人在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)（急、）診就診，并經(jīng)出示門(mén)診醫(yī)療待遇登記卡，發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診藥品目錄范圍內(nèi)的藥費(fèi)，由基金按規(guī)定比例支付，基金每月最高支付限額為：未成年人及中小學(xué)生300元/人月；非從業(yè)居民和老年居民100元/人月?；鹬Ц侗壤皞€(gè)人自付比例如下:定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別未成年人及中小學(xué)生非從業(yè)居民和老年居民基金支付比例（%）個(gè)人自付比例（%）基金支付比例（%）

2、個(gè)人自付比例（%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)80206040其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)50500100未成年人及中小學(xué)生可選擇1家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（或指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）以及1家其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在我市指定專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)專(zhuān)科疾病門(mén)（急）診治療，不受選點(diǎn)限制；非從業(yè)居民和老年居民選擇1家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（或指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）作為選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各類(lèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單可到廣州醫(yī)保管理網(wǎng)上查詢(xún)。普通門(mén)診選點(diǎn)、改點(diǎn)業(yè)務(wù)按如下方式辦理：1 .首次申辦門(mén)診選點(diǎn)的，請(qǐng)攜帶醫(yī)療保險(xiǎn)憑證、有效身份證件等按規(guī)定在門(mén)診選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理，填寫(xiě)廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門(mén)診醫(yī)療待遇登記卡，并貼上近1

3、年彩色小一寸照片一張，具體要求可到醫(yī)療機(jī)構(gòu)前臺(tái)或醫(yī)保辦咨詢(xún)。2 .參保人原已辦理選點(diǎn)手續(xù)且新社保年度內(nèi)不需改點(diǎn)的，無(wú)需重新辦理選點(diǎn)，可直接進(jìn)行門(mén)診就醫(yī)記賬結(jié)算。3 .參保人原已辦理選點(diǎn)手續(xù)且新社保年度未在原選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)的，如需選擇到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，在新選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理選點(diǎn)手續(xù)。4 .新社保年度已選定門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，原則上當(dāng)年7月1日至次年6月30日內(nèi)不予變更。如發(fā)生戶(hù)口遷移、居住地變化、轉(zhuǎn)學(xué)升學(xué)或選定醫(yī)院資格變化等情形，可攜帶相關(guān)資料到我市任一醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。參保人在非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非指定的專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門(mén)（急、）診醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付。但是，中小學(xué)生寒暑

4、假期間、因病休學(xué)期間，回到戶(hù)籍所在地，或外地實(shí)習(xí)等期間在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診發(fā)生的屬于基金支付范圍的門(mén)診藥費(fèi)，可到我市各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星報(bào)銷(xiāo)，由基金按50%的比例支付。二、指定慢性病門(mén)診待遇標(biāo)準(zhǔn)目前，廣州市指定慢性病病種有以下17種：高血壓病、冠心病、糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、慢性心力衰竭（心功能W級(jí)以上）、心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療、癲癇、慢性活動(dòng)性肝炎（乙型）、肝硬化（失代償期）、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默氏病、情感性精神?。ㄔ昕癜l(fā)作、抑郁發(fā)作及雙相障礙）。參保人患有上述慢性病的，在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

5、確診登記后，可在具備治療資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，屬于指定慢性病相應(yīng)的門(mén)診專(zhuān)科藥品目錄范圍內(nèi)的藥費(fèi)，由基金按規(guī)定比例支付，每一種指定慢性病每月支付最高上限為100元，當(dāng)月有效，不滾存、不累計(jì)，參保人最多可選擇其中3個(gè)病種享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?；鹬Ц侗壤缦拢憾c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別基金支付比例（%）個(gè)人自付比例（%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)8515其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)6535三、門(mén)診特定項(xiàng)目待遇標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例及基金每月最高支付限額門(mén)診特定起付標(biāo)準(zhǔn)共付段統(tǒng)籌基金基金最高項(xiàng)目類(lèi)別未成年人及在校學(xué)生非從業(yè)居民老年居民支付比例支付限額（元/月）急診留觀480元/居民醫(yī)保年度1600元/居民醫(yī)保年度1

6、120元/居民醫(yī)保年度與參保人住院的支付比例一致惡性腫瘤化療、放療無(wú)無(wú)尿毒癥血透、腹透腎移植術(shù)后抗排異治療6000肝臟移植術(shù)后抗排異治5500療重型獨(dú)中海貧血治療3000血友病治療慢性丙型肝炎治療3500慢性再生障礙性貧血治療5000家庭病床120元/期400元/期280元/期與參保人在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例一致*居民醫(yī)保年度最高支付限額以上的費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。*急診留觀直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的，當(dāng)次急診留觀的醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用結(jié)算*家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)每90日計(jì)算一次。四、產(chǎn)前門(mén)診檢查待遇標(biāo)準(zhǔn)參保人在符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育期內(nèi)，可在我市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定一家進(jìn)行產(chǎn)前門(mén)診

7、檢查。居民醫(yī)保基金支付產(chǎn)前門(mén)診檢查的具體項(xiàng)目，參照本市生育保險(xiǎn)規(guī)定的診療項(xiàng)目執(zhí)行，不分甲、乙類(lèi)，由基金按如下比例支付：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例（%）個(gè)人自付比例（%）基金支付限額個(gè)人選定1家生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院5050720元/每孕次五、住院待遇標(biāo)準(zhǔn)基金支付參保人在居民醫(yī)保年度內(nèi)因疾病、意外事故就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用以及符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。（一）住院醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)以下費(fèi)用：自費(fèi)費(fèi)用；自付費(fèi)用（即醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)保服務(wù)設(shè)施三個(gè)目錄范圍內(nèi)，規(guī)定由參保人自付部分比例的費(fèi)用）；起付標(biāo)準(zhǔn)及以下費(fèi)用；共付段自付費(fèi)用；居民醫(yī)?；鹉甓壤塾?jì)支付超過(guò)最高支付限額以上

8、的費(fèi)用。（二）每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)（元）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)未成年人及在校學(xué)生非從業(yè)居民老年居民一級(jí)120400280二級(jí)240800560三級(jí)48016001120患精神病的參保人員在我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)指定精神病專(zhuān)科醫(yī)院或精神病專(zhuān)科病區(qū)住院治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。（三）共付段基金支付比例及個(gè)人自付比例（）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)首次參保或重新參保繳費(fèi)連續(xù)兩年及以上參保繳費(fèi)構(gòu)等級(jí)未成年人及在校學(xué)生老年居民和非從業(yè)居民未成年人及在校學(xué)生老年居民和非從業(yè)居民基金個(gè)人基金個(gè)人基金個(gè)人基金個(gè)人一級(jí)8515752590108020二級(jí)7525653580207030三級(jí)6535554570306040原參加我市城

9、鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在停保后3個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)換參加居民醫(yī)保的，按連續(xù)參保兩年及以上的比例支付。（四）住院床位費(fèi)每床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（元）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)普通病房監(jiān)護(hù)室層流病房門(mén)（急）診留觀一級(jí)29.656224二級(jí)33.3632529三級(jí)377028010大除所列床位費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)外，對(duì)新生兒床位、層流潔凈簡(jiǎn)易病房、特殊防護(hù)病房床位費(fèi)均按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。注意事項(xiàng)1 .住院治療連續(xù)時(shí)間每超過(guò)90天的，需再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。在專(zhuān)科醫(yī)院連續(xù)住院治療結(jié)核病的，每超過(guò)180天的，需再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。2 .住院治療后符合出院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)及時(shí)出院。凡應(yīng)出院而不按規(guī)定出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

10、構(gòu)醫(yī)囑出院日期的次日起，所發(fā)生費(fèi)用由個(gè)人支付。3 .出院后因病情需要，符合入院標(biāo)準(zhǔn)可入院治療。4.符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的產(chǎn)前門(mén)診檢查、生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照我市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)支付項(xiàng)目和目錄范圍執(zhí)行，但支付標(biāo)準(zhǔn)按上述規(guī)定執(zhí)行。六、基本藥物待遇標(biāo)準(zhǔn)凡屬于國(guó)家、廣東省公布的基本藥物列入基金支付范圍的甲類(lèi)藥品，參保人在實(shí)施國(guó)家基本藥物制度并且基本藥物零差率銷(xiāo)售的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的基本藥物費(fèi)用，基金的支付比例在本市醫(yī)保相應(yīng)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加10%,增加后支付比例最高不超過(guò)95%o七、居民醫(yī)?；鹉甓壤塾?jì)最高支付限額參保人員住院、門(mén)診特定項(xiàng)目、指定慢性病及普通門(mén)（急）診的基本

11、醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)?；鹉甓壤塾?jì)最高支付限額為上年度我市居民年人均可支配收入的6倍。八、待遇追溯問(wèn)題（一）待遇追溯的情形1、新生兒新生兒按規(guī)定在出生后3個(gè)月內(nèi)（含3個(gè)月）辦理參保并繳費(fèi)的，享受的醫(yī)保待遇可追溯到從出生時(shí)開(kāi)始，其待遇追溯期從出生時(shí)至繳費(fèi)的當(dāng)月止。（如新生兒出生后的前3個(gè)月跨兩個(gè)居民醫(yī)保年度，在出生后3個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，選擇同時(shí)按規(guī)定足額繳納兩個(gè)居民醫(yī)保年度的醫(yī)保費(fèi)后，方能享受從出生開(kāi)始的醫(yī)保待遇，分別按兩個(gè)居民醫(yī)保年度計(jì)算待遇。）2、在校學(xué)生在同一居民醫(yī)保年度內(nèi)，于11月30日前辦理居民醫(yī)保參保登記并繳費(fèi)到賬的在校學(xué)生，從9月1日開(kāi)始享受本居民醫(yī)保年度相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其待遇追溯期從9月1日起至繳費(fèi)的當(dāng)月止。（二）待遇追溯的辦法屬于可追溯醫(yī)保待遇的月份里發(fā)生符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，按以下辦法辦理：1、住院、急診留觀以及登記有效期內(nèi)的門(mén)診特定項(xiàng)目、指定慢性病。按“參保人先交押金，醫(yī)療機(jī)構(gòu)延遲結(jié)算”方式操作。步驟如下：參保人在發(fā)生上述費(fèi)用時(shí)，應(yīng)向就醫(yī)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)