成人經(jīng)鼻高流量濕化氧療臨床規(guī)范應(yīng)用專家共識(shí)

1、成人經(jīng)鼻高流量濕化氧療臨床規(guī)范應(yīng)用專家共識(shí)2014年經(jīng)鼻高流量濕化氧療(high-flownasalcannulaoxygentherapy,HFNC)在中國(guó)內(nèi)地開(kāi)始應(yīng)用，短短幾年內(nèi)在臨床上得到快速普及推廣，其臨床療效得到臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可，國(guó)際著名雜志近些年來(lái)也相繼發(fā)表了多篇大樣本前瞻性臨床研究，證明了HFNC在輕中度單純低氧性呼吸衰竭(I型呼吸衰竭)的治療價(jià)值1。與傳統(tǒng)氧療、無(wú)創(chuàng)正壓通氣(non-invasivepositivepressureventilation,NPPV)及有創(chuàng)正壓通氣(invasivepositivepressureventilation,IPPV)比較，HFNC如

2、何定位？如何規(guī)范應(yīng)用？為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)危重癥醫(yī)學(xué)工作委員會(huì)組織相關(guān)專家特制定本專家共識(shí)，以指導(dǎo)臨床規(guī)范應(yīng)用HFNC。一、HFNC的定義及其發(fā)展歷史HFNC是指一種通過(guò)高流量鼻塞持續(xù)為患者提供可以調(diào)控并相對(duì)恒定吸氧濃度(21%100%)、溫度(3137C)和濕度的高流量(880L/min)吸入氣體的治療方式。該治療設(shè)備主要包括空氧混合裝置、濕化治療儀、高流量鼻塞以及連接呼吸管路3。結(jié)合國(guó)內(nèi)和國(guó)際通用命名習(xí)慣，本共識(shí)統(tǒng)一采用經(jīng)鼻高流量濕化氧療”進(jìn)行表述，英文簡(jiǎn)稱為HFNC(圖1)。主機(jī)空氧混合氣體氧氣空氧混合氣體p-加溫呼吸管路圖1經(jīng)鼻高流量

3、濕化氧療儀示意圖弋_:;鼻塞界面o1=t氧氣空氣一空氧氣體人類開(kāi)始氧氣治療的歷史可回溯到18世紀(jì)后葉，20世紀(jì)初即開(kāi)始應(yīng)用橡膠制作的鼻導(dǎo)管進(jìn)行氧療4。1987年美國(guó)研發(fā)了最高流量可達(dá)20L/min的氧療加溫濕化裝置MT-1000應(yīng)用于囊性肺纖維化等患者氧療促進(jìn)下呼吸道分泌物排出。近10年來(lái)，HFNC進(jìn)入快速發(fā)展和臨床廣泛應(yīng)用階段，國(guó)際主流HFNC裝置都是采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的工作原理：用空氧混合器進(jìn)行空氧混合，吸入氧濃度(FiO2)為21%100%應(yīng)用渦輪提供高流量的氣體，采用呼吸機(jī)應(yīng)用的加溫加濕器和管路加熱導(dǎo)絲對(duì)吸入氣體進(jìn)行全程加溫加濕，并通過(guò)近患者端實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)溫度和氧濃度進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)控。另外，部分呼

4、吸機(jī)廠家在有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)上設(shè)置了HFNC功能，進(jìn)一步拓展了呼吸機(jī)的臨床適用范圍，這也是未來(lái)的發(fā)展方向5。國(guó)內(nèi)HFNC的歷史僅有5年左右，在前期仿制國(guó)外HFNC的基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新，在很短的時(shí)間內(nèi)形成自己的特色，如可自動(dòng)調(diào)節(jié)和精確調(diào)控FiO2(21%100%)、溫度控制精度可達(dá)到土1C、呼吸管路采用免消毒氣路技術(shù)等。二、HFNC設(shè)備的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及作用原理(一)HFNC的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)HFNC按其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)可分為3大組成部分。(1)氣體的空氧混合部分：其作用是將空氣和氧氣按預(yù)設(shè)氧濃度在渦輪前進(jìn)行混合。氧濃度調(diào)控有2種方法，一種是通過(guò)浮標(biāo)式氧氣流量計(jì)調(diào)節(jié)氧氣流量實(shí)現(xiàn)對(duì)氧濃度的控制，該方法無(wú)法預(yù)設(shè)氧濃度，只能通過(guò)

5、調(diào)節(jié)氧氣流量產(chǎn)生實(shí)際的FiO2;一種是微型比例閥和超聲氧濃度傳感器實(shí)現(xiàn)對(duì)氧濃度的控制，可以預(yù)設(shè)FiO2o(2)氣體的加溫濕化部分：其作用是將空氧混合后的氣體進(jìn)行加溫濕化。(3)氣體的輸送部分：其作用是保證已完成加溫濕化的空氧混合氣體以恒溫恒濕恒流速的方式輸送至患者端。高流量濕化氧療儀與患者連接部分為高流量鼻塞，高流量鼻塞的尖端呈斜面型的出口，質(zhì)地柔軟，用一個(gè)具有彈性可調(diào)節(jié)的過(guò)耳頭帶固定于患者面部。(二)HFNC的生理學(xué)機(jī)制1.呼氣末正壓(PEEP)效應(yīng)：HFNC通過(guò)輸送高流速氣體的方式，可以維持一定水平的PEEP,維持肺泡開(kāi)放，有利于呼氣末肺泡復(fù)張和氣血交換。Corley等6通過(guò)使用電阻抗斷層

6、掃描(EIT)測(cè)量心臟手術(shù)后肺容積的生理學(xué)研究證明了HFNC可促進(jìn)呼氣末肺容積增加，表明HFNC通過(guò)高流量產(chǎn)生的PEEP作用促進(jìn)肺復(fù)張。有研究結(jié)果顯示，HFNC流量每增加10L/min，患者咽腔PEEP就增加0.51cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)7。流量增加到60L/min時(shí)，閉口的女性受試者咽腔PEEP可達(dá)到8.7cmH2O左右，男性為5.4cmH2O;張口呼吸情況下女性為3.1cmH2O,男性為2.6cmH2O左右。但值得注意的是，由于HFNC允許大量漏氣，患者若張口呼吸必然導(dǎo)致PEEP水平不穩(wěn)定6。2 .生理死腔沖刷效應(yīng)：HFNC通過(guò)為患者提供恒定的、可調(diào)節(jié)的高流速空氧混合

7、氣體，沖刷患者呼氣末殘留在鼻腔、口腔及咽部的解剖無(wú)效腔的氣體，可明顯減少患者下一次吸氣時(shí)吸入的CO2的含量8。M?ller等9通過(guò)81mKr氣體測(cè)定HFNC對(duì)10名健康人鼻咽部和3例氣管切開(kāi)患者CO2的清除率，發(fā)現(xiàn)CO2清除率和HFNC的氣體流速和佩戴時(shí)間直接相關(guān)。3 .維持黏液纖毛清除系統(tǒng)功能：HFNC主要關(guān)注于提供相對(duì)精確的恒溫和恒濕的高流量氧療，因而能夠更符合人體生理情況下呼吸道的氣體溫度及濕度，降低醫(yī)用干冷氣體對(duì)上下呼吸道黏液纖毛系統(tǒng)功能和黏膜的影響10。與普通氧療相比，使用HFNC可以明顯降低患者鼻、口、咽喉的干燥評(píng)分，有助于稀釋痰液和排痰，修復(fù)和維持人呼吸道上皮細(xì)胞和纖毛的結(jié)構(gòu)和功

8、能，提高患者的舒適度，降低下呼吸道感染的發(fā)生幾率6,11。4 .降低患者上氣道阻力和呼吸功：鼻咽腔通過(guò)提供較大的表面積對(duì)吸入氣體進(jìn)行濕化和溫化，但同時(shí)吸入氣體之間的摩擦?xí)?duì)氣流產(chǎn)生明顯的阻力12。HFNC可以提供滿足患者吸氣流速需求、恒溫恒濕的高流量氣體,患者在吸氣時(shí)不需要用力吸氣也不需要對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫加濕，這樣不僅降低吸氣阻力,同時(shí)避免患者對(duì)吸入氣體進(jìn)行溫化濕化所需的代謝消耗，減少患者的呼吸做功13,14。而且與常規(guī)氧療輸出的低流量氧氣方式相比，HFNC能提供符合或超過(guò)患者所需的吸氣峰流速，減少了吸氣時(shí)空氣的稀釋作用，使得吸入氧氣的濃度不會(huì)受到患者的呼吸頻率、吸氣流速、呼吸形態(tài)等因素的影

9、響，為患者提供精確穩(wěn)定的吸氧濃度，有利于改善患者氧合6?；颊叩脱鯛顟B(tài)得到改善，呼吸更舒適，自主用力呼吸減弱，加之PEEP作用，呼吸功會(huì)隨之降低15。三、HFNC和NPPV的異同點(diǎn)HFNC和NPPV在治療原理上存在許多相似之處。從工作原理上看，都是電動(dòng)渦輪機(jī)驅(qū)動(dòng)形成高速氣流，通過(guò)電磁閥實(shí)現(xiàn)流量可控，氣流均可加溫加濕，都是傳統(tǒng)意義上的正壓通氣,能夠維持一定水平的PEEP,實(shí)現(xiàn)氣道開(kāi)放，減少死腔，改善通氣，且允許開(kāi)放氣道發(fā)生漏氣。四、HFNC臨床適應(yīng)證及禁忌證由于各研究結(jié)果間的差異18,19,20,目前HFNC臨床應(yīng)用的適應(yīng)證和禁忌證尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)已發(fā)表的HFNC臨床應(yīng)用研究證據(jù)，目前認(rèn)為HF

10、NC主要應(yīng)用于治療輕中度I型呼吸衰竭患者21,22,23。對(duì)于伴有嚴(yán)重通氣功能障礙的n型呼吸衰竭患者，由于HFNC無(wú)明顯的通氣輔助功能，且臨床療效仍不明確，此時(shí)應(yīng)慎重選擇HFNC。HFNC的應(yīng)用時(shí)機(jī)、適應(yīng)證和禁忌證見(jiàn)表2。裝件K版朝蒯建秘13：*?虹曲E；一忙臉;取水工卿也強(qiáng)塞:飛酊例，?WTJT-理巨曲上巴E號(hào)卡-支*看最訃妖：岫*面Eii變家每，：劉x+t的4血燃荒期儂WE取矍號(hào)WQ。端二府百，Kii產(chǎn)，浦修H證L（?MW4g*審建”也12S9WA整得若片曰界:殖飛刖州q:eH*期；i枇i5=ir鈾%鈔IE?小推薦建議：HFNC的適應(yīng)證是輕中度低氧血癥（100mmHgPaO2/FiO27.

11、3）患者也可以謹(jǐn)慎應(yīng)用，但要做好更換為NPPV或氣管插管有創(chuàng)正壓通氣的準(zhǔn)備（證據(jù)等級(jí)H）。HFNC的禁忌證是心跳呼吸驟停、重度I型呼吸衰竭、中重度呼吸性酸中毒高碳酸血癥（pH7.30）、合并多臟器功能不全等（證據(jù)等級(jí)出）。為便于臨床應(yīng)用，本共識(shí)總結(jié)HFNC臨床應(yīng)用時(shí)機(jī)流程圖，見(jiàn)圖2、圖3。氧含指數(shù)F10,)100iuM坦無(wú)創(chuàng)正房地氣*氣管扁昔科創(chuàng)正田通氣*經(jīng)鼻窿橫量濕化現(xiàn)療統(tǒng)合指效（PaOJFiOj廊*值_1蹌鼻新流濕化氮療1慎聿他用）無(wú)劃正壓通氣五、臨床應(yīng)用（一）急性I型呼吸衰竭1 .重癥肺炎推薦建議：重癥肺炎合并急性I型呼吸衰竭（100mmHgwPaO2/FiO2300mmHg）可考慮應(yīng)用

12、HFNC（證據(jù)等級(jí)n）;成功的相關(guān)因素包括無(wú)休克、較低的SOFA（4分）或APACHEn評(píng)分（12分），以及HFNC后6h內(nèi)PaO2/FiO2明顯改善（證據(jù)等級(jí)H）。,ARDS)2 .急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome推薦建議:HFNC可作為輕度ARDS患者（PaO2/FiO2為200300mmHg）的一線治療手段（證據(jù)等級(jí)H）;對(duì)于中度ARDS患者（PaO2/FiO2為150200mmHg）,在無(wú)明確的氣管插管指征下，可先使用HFNC1h后再次進(jìn)行評(píng)估，如癥狀無(wú)改善則需改為NPPV或有創(chuàng)通氣（證據(jù)等PaO2/FiO2150mmHg的ARDS患

13、者，不建議常規(guī)應(yīng)用HFNC治療（證據(jù)等級(jí)出）。預(yù)測(cè)HFNC治療失敗的因素包括：SAPSn評(píng)分R30分、多器官功能不全、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、意識(shí)狀況改變、合并n型呼吸衰竭的ARDS患者（證據(jù)等級(jí)出）。3 .其他I型呼吸衰竭疾?。和扑]建議：HFNC對(duì)急性心源性呼吸衰竭、免疫抑制繼發(fā)急性I型呼吸衰竭和間質(zhì)性肺疾病急性加重能在一定程度上改善氧合（證據(jù)等級(jí)出），但不能改變預(yù)后（證據(jù)等級(jí)H）。（二）有創(chuàng)通氣撤機(jī)1 .ICU危重癥患者撤機(jī):回顧性研究36,37結(jié)果顯示，與鼻導(dǎo)管吸氧相比HFNC可以降低再插管率，但與NPPV比較再插管率沒(méi)有明顯差異。一項(xiàng)多中心隨機(jī)研究38結(jié)果顯示，再次插管低風(fēng)險(xiǎn)患者（有創(chuàng)通氣撤

14、機(jī)高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)圖3）拔管后接受HFNC治療，相比傳統(tǒng)氧療72h再插管風(fēng)險(xiǎn)顯著降低；同時(shí)，與傳統(tǒng)氧療相比，HFNC可以顯著降低拔管后呼吸衰竭發(fā)生率，但是兩組再次插管的時(shí)間、呼吸道感染發(fā)生率、膿毒癥發(fā)生率、多臟器功能衰竭發(fā)生率、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間、ICU及住院病死率沒(méi)有明顯差異。另有薈萃分析研究39比較了成人患者拔管后使用HFNC與傳統(tǒng)氧療和NPPV之間的差異，發(fā)現(xiàn)HFNC組相比傳統(tǒng)氧療再次插管率明顯降低（OR=0.52,95%CI為0.340.80,P=0.003）,與NPPV比較再插管率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.13,95%CI為0.861.49,P=0.38）,且3組間的IC

15、U病死率及ICU住院時(shí)間之間均沒(méi)有明顯差異。但在針對(duì)無(wú)高碳酸血癥的再次插管高風(fēng)險(xiǎn)患者白一項(xiàng)多中心的研究結(jié)果40顯示，HFNC組與傳統(tǒng)氧療組的再插管率、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間及病死率沒(méi)有明顯差異。其他的研究結(jié)果表明，HFNC與傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管氧療、文丘里面罩等比較，氧合改善更為明顯；與傳統(tǒng)NPPV比較可以降低痰液黏稠度和鼻面部壓瘡的發(fā)生率，舒適性更好41,42,43,44。臨床上也可以考慮HFNC與NPPV交替使用，對(duì)改善氧合與提高患者的舒適度可有效兼顧。推薦建議：對(duì)于再次插管低風(fēng)險(xiǎn)患者，HFNC與傳統(tǒng)氧療比較可以降低拔管后再插管率，但與NPPV比較不能降低再插管率；對(duì)于再次插管高風(fēng)險(xiǎn)患者（無(wú)高碳酸血

16、癥），HFNC與傳統(tǒng)氧療比較不能降低再插管率（證據(jù)等級(jí)H）;有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)后HFNC不能縮短住ICU時(shí)間及住院時(shí)間，也不能降低病死率(證據(jù)等級(jí)出)。2 .外科術(shù)后患者撤機(jī)：(1)腹部手術(shù)后：一項(xiàng)法國(guó)的多中心RCT45研究了腹部手術(shù)或胸腹聯(lián)合術(shù)后的患者脫機(jī)拔管后即刻序貫傳統(tǒng)氧療或HFNC,結(jié)果發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)氧療相比，HFNC在應(yīng)用后第1小時(shí)和應(yīng)用結(jié)束時(shí)均不能明顯改善腹部術(shù)后拔管患者的氧合情況(PaO2)，但HFNC可以縮短患者需要接受氧療的時(shí)間，但不能降低再插管率和升級(jí)呼吸支持的需要，在術(shù)后7d中肺部其他并發(fā)癥的發(fā)生率也沒(méi)有顯著差異。(2)心臟手術(shù)后：與傳統(tǒng)氧療相比，在心臟術(shù)后患者的拔管過(guò)程中序貫

17、HFNC的臨床效果似乎更為理想。相關(guān)薈萃分析結(jié)果顯示46,HFNC能降低心臟術(shù)后患者升級(jí)呼吸支持的需要(RR=0.61,P0,001)，但I(xiàn)CU住院天數(shù)無(wú)明顯差異(RR=0.96,P=0.98)。應(yīng)用HFNC4h后患者舒適度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)氧療組。(3)肺部手術(shù)后：英國(guó)的一項(xiàng)單中心RCT47研究了選擇性肺葉切除的患者脫機(jī)拔管后即刻序貫傳統(tǒng)氧療或HFNC,結(jié)果顯示兩組的6min步行距離差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但HFNC降低了患者的住院天數(shù)。推薦建議：外科手術(shù)后脫機(jī)序貫應(yīng)用HFNC可以提高患者的舒適度，降低心臟術(shù)后患者升級(jí)呼吸支持的需求(證據(jù)等級(jí)I),減少胸外科手術(shù)患者的住院天數(shù)(證據(jù)等級(jí)H)。但與傳統(tǒng)氧療

18、相比，HFNC不能降低腹部外科手術(shù)患者的再插管率(證據(jù)等級(jí)H)。（三）n型呼吸衰竭推薦建議：對(duì)于意識(shí)清楚的急性低氧血癥合并高碳酸血癥患者，可在密切監(jiān)測(cè)下，嘗試HFNC，若1h后病情加重，建議立即更換無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)或氣管插管，不建議作為常規(guī)一線治療手段（證據(jù)等級(jí)n）。對(duì)于慢阻肺穩(wěn)定期患者，存在長(zhǎng)期氧療指征時(shí)（即PaO2W55mmHg或SaO288%伴或不伴有高碳酸血癥；或55mmHg0.55）,可以嘗試應(yīng)用HFNC,用于改善患者的運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量（證據(jù)等級(jí)H）。HFNC臨床應(yīng)用推薦建議見(jiàn)表3。裴3經(jīng)胃高說(shuō)濯甘蠲疔雁床應(yīng)用麻吞71%洪WttlWf青輯.槿勺WMEX?mmMgii電郵QwJKmrt4f

19、l；可!Fli*dn度ZE美因tISM，GSOf*、.牝陽(yáng)州MD戶瓶/隧#H學(xué)鼻d事一n4c司ErtEMUiOS項(xiàng)P1CRF/為JEGatmlflJffKxir手甑任重，s年臺(tái)騫俎庇aTUMi事哂蔣，力】如2ME1Q*在JWD，ETfiT可怛GlfC.II1范身豈哂璉;，*由，1，植附證M鼓/3aIW切R0*lWEHqffWiD5看.第u簟儂號(hào)*11?虹WK+一口.iKhr-H-：-K41MiFTL-=二=3；行噂二-L率聲狂gcmff建一牝谷事電費(fèi)m業(yè)控事工：打哼啾匐同南理?xiàng)UM恒工性鼻宸電盤上承也很芭=出!序里加離*詞融.二院于善工程者樂(lè)段.的與恢0kq司I詠冒W惠但與露0國(guó)=或要UM于與皿

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21、O2維持脈氧飽和度(SpO2)在92%96%,結(jié)合血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)調(diào)整；若沒(méi)有達(dá)到氧合目標(biāo)，可以逐漸增加吸氣流量和提高FiO2最高至100%;溫度設(shè)置范圍3137C,依據(jù)患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當(dāng)調(diào)節(jié)。n型呼吸衰竭：氣體流量(Flow)初始設(shè)置2030L/min,根據(jù)患者耐受性和依從性調(diào)節(jié)；如果患者二氧化碳潴留明顯，流量可設(shè)置在4555L/min甚至更高，達(dá)到患者能耐受的最大流量；滴定FiO2維持SpO2在88%92%,結(jié)合血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)調(diào)整；溫度設(shè)置范圍3137C,依據(jù)患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當(dāng)調(diào)節(jié)。2 2)HFNC撤離標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)病控制后逐漸降低HFNC參數(shù)，如果達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)即可考慮撤離HFNC:吸氣流量20L/min,且FiO220度)；(2)選擇合適型號(hào)的鼻塞，建議選取小于鼻孔內(nèi)徑50%的鼻導(dǎo)管55;(3)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、呼吸形式運(yùn)動(dòng)及血?dú)夥治龅淖兓皶r(shí)做出針對(duì)性調(diào)整；(4)張口呼吸患者需囑其配合閉口呼吸，如不能配合者且不伴有二氧化碳潴留，可應(yīng)用轉(zhuǎn)接頭將鼻塞轉(zhuǎn)變?yōu)楸?面罩方式進(jìn)行氧療;(5)舌后墜伴HFNC效果不佳者，先予以口咽通氣