多重耐藥菌管理聯(lián)席會議

1、多重耐藥菌管理聯(lián)席會議 感染控制部 二0一三年上半年多重耐藥菌管理聯(lián)席會議n一、會議時間： 二0一三年五月十四日上午10:30n二、會議主持： 感染控制部主任n三、參會部門科室： 醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控部、護(hù)理部、檢驗科微生物室、 藥學(xué)部門、呼吸科、神內(nèi)科、神外科.ICU.兒科 n會議議題：l 一、對制定的多重耐藥菌管理協(xié)作制度和定期聯(lián)席會議制度進(jìn)行審定，明確在多重耐藥菌管理中各部門和科室的職責(zé)。l 二、結(jié)合三級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則中對多重耐藥菌的管理要求，討論并確定具體措施和環(huán)節(jié)的落實。多重耐藥菌管理的趨勢n自衛(wèi)生部開展抗菌藥物專項整頓以來，由于對臨床微生物標(biāo)本送檢率的硬性要求，全國各醫(yī)院臨床微生

2、物標(biāo)本量與日俱增，在很多醫(yī)院臨床微生物的標(biāo)本量甚至達(dá)到了2010年前的2倍甚至更多。n臨床微生物室工作負(fù)荷大大增加，同時還承擔(dān)著臨床菌株藥物敏感性的分析、參加衛(wèi)生部及省級的耐藥監(jiān)測網(wǎng)、與臨床醫(yī)生溝通等工作，對微生物室的儀器設(shè)備、技術(shù)人員和檢驗質(zhì)量也提出了更高的要求。 “戰(zhàn)略實踐 遏制耐藥”！n 為之而高興的是臨床醫(yī)生們逐漸重視標(biāo)本送檢和臨床微生物的感染診斷了，多重耐藥菌感染問題受到了空前的重視。n 4月中旬在上海召開的第6屆亞太感控APSIC-第9屆SIFIC-第22屆全國感控聯(lián)合會的大會主題即為耐藥菌的控制- 多重耐藥菌管理的協(xié)作制度n為加強(qiáng)對多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥

3、菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者醫(yī)療安全。醫(yī)院設(shè)立加強(qiáng)多重耐藥菌管理的多部門協(xié)作小組，由分管院長負(fù)責(zé)，成員為醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控部、感控部、護(hù)理部、檢驗科微生物室、藥劑科臨床藥學(xué)部門及主要臨床科室主任組成。協(xié)作制度具體內(nèi)容：n1、加強(qiáng)多重耐藥菌感染管理的多部門協(xié)作工作，在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下由感控部統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。 2、在多重耐藥菌感染監(jiān)測與防控工作中，感控部、檢驗微生物室、藥劑科臨床藥學(xué)部門、臨床科室各自職責(zé)明確。檢出耐藥菌感染，檢驗科微生物室立即電話通知感控部和相關(guān)臨床科室，并在報告單上注明后再發(fā)出；感控部接到報告后做好記錄并到臨床科室與科主任和護(hù)士長溝通，指導(dǎo)臨床科室落實防控措施；藥劑科臨床藥師指導(dǎo)合理用藥。

4、n3、檢驗微生物室每季度將細(xì)菌耐藥情況匯總公布，并將相關(guān)耐藥情況報藥劑科抗菌藥物管理小組，根據(jù)抗菌藥物耐藥情況提交藥事管理委員會討論，根據(jù)抗菌藥物耐藥預(yù)警機(jī)制決定是否要暫時停用的抗菌藥物。 n4、臨床科室要嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌感染的預(yù)防控制措施；感控部負(fù)責(zé)督導(dǎo)科室落實防控措施，追蹤患者并填寫“多重耐藥菌控制措施落實情況督查表”。協(xié)作制度內(nèi)容n 5、醫(yī)院每半年召開一次加強(qiáng)多重耐藥菌管理的多部門協(xié)作聯(lián)席會議。主要包括以下內(nèi)容：醫(yī)院病原體檢出與細(xì)菌耐藥監(jiān)測趨勢分析；醫(yī)院感染患者的微生物檢測情況；藥劑科根據(jù)抗菌藥物專項治理指標(biāo)提出不同抗菌藥物的管理辦法如預(yù)警、警告、限制等；感控部對多重耐藥菌的醫(yī)院感染防

5、控改進(jìn)建議等；臨床科室提出具體執(zhí)行環(huán)節(jié)的困難和建議等。 n 6、通過多部門的協(xié)同管理，切實做好多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制工作。協(xié)作制度內(nèi)容多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度n一、聯(lián)席會議的主要職責(zé)n（一）在院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，貫徹多重耐藥菌管理的有關(guān)法規(guī)、規(guī)范和指南，指導(dǎo)全院的多重耐藥菌防控工作。 （二）針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，審議多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度。n（三）研究、協(xié)調(diào)解決全院多重耐藥菌防控工作中的重大問題，制定和擬定多部門對細(xì)菌耐藥情況的防控對策和聯(lián)合干預(yù)措施。 n（四）組織對各級各部門貫徹執(zhí)行多重耐藥菌管理的法規(guī)規(guī)范、制度和防控工作責(zé)任制落

6、實情況的督查；組織開展對多重耐藥菌管理專項治理。 會議制度n（五）對存在問題定期分析、反饋，研究持續(xù)改進(jìn)措施。 n（六）加強(qiáng)各部門之間的溝通和協(xié)調(diào)，保持信息通報渠道暢通，定期通報多重耐藥菌形勢和防控工作狀況。會議制度二、聯(lián)席會議的組織機(jī)構(gòu)和成員（一）聯(lián)席會議組織總負(fù)責(zé)人： 主管院長xxx 組織機(jī)構(gòu)成員： 醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控部、感染控制部、護(hù)理部、檢驗科微生物室、藥劑科藥學(xué)部門、呼吸內(nèi)科、神內(nèi)科、神外科、整形燒傷、ICU、CCU、兒科和新生兒科負(fù)責(zé)人。（二）聯(lián)席會議日常工作機(jī)構(gòu)n聯(lián)席會議辦公室設(shè)在醫(yī)院感染控制部，具體承擔(dān)聯(lián)席會議的日常工作，負(fù)責(zé)了解、掌握并通報全院多重耐藥菌防控工作狀況，分析研究多重耐

7、藥菌防治工作中存在的突出問題并向聯(lián)席會議提出對策建議，督促落實聯(lián)席會議決定的事項。三、聯(lián)席會議的具體工作制度 n聯(lián)席會議的牽頭部門為感染控制部，每半年召開一次聯(lián)席會議，由感控部負(fù)責(zé)召集全體聯(lián)席會議成員參加，必要時可邀請有關(guān)單位負(fù)責(zé)人和專家參加。 （一）聯(lián)席會議在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，并定期、不定期地向院領(lǐng)導(dǎo)報告全院多重耐藥菌防控工作的情況。 n（二）聯(lián)席會議召開的時間、地點(diǎn)和議題由聯(lián)席會議辦公室擬定并請示總負(fù)責(zé)人后通知各部門成員。各成員要向聯(lián)席會議報告本部門、本科室多重耐藥菌防控工作開展情況及落實聯(lián)席會議決議的情況，必要時按聯(lián)席會議辦公室通知提交書面材料。工作制度n（三）聯(lián)席會議辦公室負(fù)責(zé)

8、日常聯(lián)絡(luò)工作，聯(lián)席會議召開后，由聯(lián)席會議辦公室將會議紀(jì)要發(fā)送聯(lián)席會議各成員。聯(lián)席會議作出的工作部署和決定，聯(lián)席會議成員要及時向本部門主要領(lǐng)導(dǎo)報告并抓好落實，工作情況要及時報聯(lián)席會議辦公室。n（四）各聯(lián)席會議成員必須按時參加聯(lián)席會議，如因故不能參加應(yīng)提前向召集人請假，并指定本部門人員代替參加會議。工作制度 四、多重耐藥菌管理中各部門的 職責(zé)和分工n（一）臨床科室： 1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。 職責(zé)和分工n 2、在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，

9、嚴(yán)格實施接觸隔離措施，預(yù)防多重耐藥菌傳播。盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間或床頭應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識（藍(lán)色），在患者的醫(yī)囑中要注明多重耐藥菌，提高醫(yī)務(wù)人員的警惕性。職責(zé)和分工n 3、與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。 n 職責(zé)和分工n4、醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護(hù)理操作時，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。n 5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免操作環(huán)節(jié)中的污染，有

10、效預(yù)防多重耐藥菌感染的傳播。 職責(zé)和分工n 6、加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境、病房設(shè)施用物表面的清潔消毒工作，出院或轉(zhuǎn)出后做好終末消毒。n 7、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。 職責(zé)和分工n8、患者隔離期間要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。 n9、各科室感染管理監(jiān)控小組每月對存在問題或缺陷進(jìn)行分析討論，制定整改措施，有落實情況記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（二）檢驗微生物室：n1、發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應(yīng)當(dāng)在第一時間報告感染控

11、制部和相關(guān)臨床科室（并有記錄），以便采取有效的治療和感染控制措施。n2、有細(xì)菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警機(jī)制，每季度向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢。 檢驗微生物室n3、每季度公布ICU、呼吸科、神外、神內(nèi)科、兒科等重點(diǎn)科室前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱和耐藥率。 n4、每季度對各科室微生物送檢情況及細(xì)菌耐藥檢測中存在問題或缺陷進(jìn)行分析討論，對落實情況體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。 n 5、每年度有細(xì)菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖和抗菌藥物敏感性報告。（三）藥劑科n1、有抗菌藥物合理使用管理組織與制度；有分級管理制度及具體措施。 n2、定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌

12、藥物敏感性總結(jié)報告和趨勢分析，正確指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。 n3、有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析（細(xì)菌室協(xié)助完成）。 n4、有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析（細(xì)菌室協(xié)助完成）。 藥劑科n5、各種形式的抗菌藥物合理使用及分級使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，記錄詳實。 n6、每季度公布各科室使用抗菌藥物情況，并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用的考核機(jī)制。 n7、有圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實，對I類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的使用有統(tǒng)計分析和干預(yù)措施。 n 8、每季度對各科室抗菌藥物使用中存在問題或缺陷進(jìn)行分析討論，對落實情況體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（四）

13、醫(yī)院感染控制部n 1、每周二至三次到微生物室獲取準(zhǔn)確的各科室患者耐藥菌感染情況（應(yīng)用院感軟件后將適時監(jiān)控），并每天隨機(jī)到科室督查耐藥菌感染控制制度落實情況。 n 2、對科室耐藥菌防控消毒隔離措施存在的問題及時指正，對改進(jìn)情況進(jìn)行跟蹤督查，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)和落實。 n 3、每季度對各科室抗菌藥物合理使用（包括圍手術(shù)期）、微生物送檢情況及細(xì)菌耐藥檢測中存在問題或缺陷進(jìn)行分析總結(jié)，對落實情況體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（季度通報體現(xiàn)）感染控制部n4、制定培訓(xùn)計劃，并不定期以各種形式對全院醫(yī)護(hù)人員和微生物檢驗人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌危險因素、流行病學(xué)及控制措施的培訓(xùn)，并對培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，通過耐藥菌感染率體現(xiàn)防控的有效性

14、，資料詳實。n培訓(xùn)的落實需多學(xué)科、不同層面的培訓(xùn)（感控負(fù)責(zé)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理和防控措施；微生物室負(fù)責(zé)耐藥菌的界定和耐藥數(shù)據(jù)的講解；臨床藥學(xué)負(fù)責(zé)耐藥菌的用藥指導(dǎo)培訓(xùn)） 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011版）n4205 有多重耐藥菌（）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)活動。n4206 應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。4205.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)。（）n【】n1針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。 n2有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，

15、包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。 （感染控制部）n3根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物的合理使用。（臨床藥學(xué)部門）n4有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（）或耐萬古霉素腸球菌n（）的控制措施。（感染控制部）（）n【】符合“”，并n1有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。 （檢驗微生物室）n2有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施。（醫(yī)務(wù)、感控、藥學(xué)部門等）（）（）n【】符合“”，并n1多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。n2醫(yī)院臨床微生物實驗室

16、能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。4205.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。n【】n1有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實方案。（感染控制部）n2微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告（）n【】符合“”，并n1有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。 （感染控制部） n2各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。（）n【】符合“”，并n1多部門合作機(jī)制有

17、效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。 n2至少每季度向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。（檢驗微生物室）42053 有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（）n【】n對臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落實措施。n【】符合“”，并n有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。（感染控制部） （）n【】符合“”，并 n除達(dá)到“”要求外，還應(yīng)有對培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。 評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則中的具體管理要求n1.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告（每季度）n2.每季度向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐