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1、關(guān)于 問題(事故)的調(diào)查和處理通報(bào)(宋體小一)通報(bào)編號(hào):質(zhì)量問題調(diào)查通報(bào)-CRH380(項(xiàng)目名稱)-2011-001 報(bào)告人日期部門簽發(fā)人日期部門目錄1. 問題(事故)發(fā)生經(jīng)過- 3 -2問題(事故)調(diào)查與原因分析- 3 -3暴露的問題(根本原因)- 4 -4責(zé)任判定- 5 -5處理決定- 5 -6整改措施- 5 -關(guān)于 問題(事故)的調(diào)查和處理通報(bào)(宋體小二)以下仿宋3號(hào)字:(概述:)(時(shí)間,地點(diǎn),列車(車輛)號(hào),發(fā)生的問題,造成的影響)2011年3月1日, 配屬上海局CRH380B-6406L號(hào)動(dòng)車組11車牽引電機(jī)風(fēng)扇由于接線錯(cuò)誤導(dǎo)致反轉(zhuǎn),并且接線端子脫落,導(dǎo)致該列動(dòng)車組頻繁發(fā)生故障,造成

2、運(yùn)營(yíng)晚點(diǎn)。針對(duì)接線錯(cuò)誤、壓接端子脫落及在廠內(nèi)調(diào)試階段未驗(yàn)證出風(fēng)扇電機(jī)反轉(zhuǎn)的情況,質(zhì)量管理部組織進(jìn)行了調(diào)查,現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果和處理決定通報(bào)如下:1.問題(事故)發(fā)生經(jīng)過 必要時(shí)配圖片2.問題(事故)調(diào)查與原因分析原因分析要采用因果圖(也叫特性要因圖、石川圖、樹枝圖、魚刺圖等),因果圖是表示質(zhì)量特性與原因關(guān)系的圖。圖形如下:質(zhì)量問題大原因大原因大原因大原因中原因小原因作圖步驟:1、先明確要分析的質(zhì)量問題和確定需要解決的質(zhì)量特性。2、召集同該質(zhì)量問題有關(guān)人員參加的會(huì),采用頭腦風(fēng)暴法集思廣益。3、將質(zhì)量問題寫在圖的右邊,畫一條帶箭頭的主干,箭頭指向右端,確定造成質(zhì)量問題的大原因。大原因一般包括人、機(jī)器、原

3、料、方法、環(huán)境、測(cè)量等,可以根據(jù)具體情況增減項(xiàng)目,也可以按生產(chǎn)工藝先后順序分類等。把大原因用箭頭排列在主干線的兩側(cè)。4、按各大原因引導(dǎo)大家展開分析。將大家提出的看法按中小原因及相互之間的關(guān)系,用長(zhǎng)短不等的箭頭線畫在圖上,展開分析到能采取措施為止。5、把重要的、關(guān)鍵的原因分別用粗線或其他顏色的線標(biāo)記出來,或者加上框框。這類原因一般是2-3項(xiàng),可以用表決方法確定。3.暴露的問題(根本原因)從人,機(jī),料,法,環(huán),測(cè),管理等方面暴漏的問題4.責(zé)任判定5.處理決定 廠內(nèi)的問題按照質(zhì)量考核管理辦法考核,供應(yīng)商問題按照索賠管理辦法實(shí)施6.整改措施措施要包括方法,負(fù)責(zé)單位,完成時(shí)間。要針對(duì)暴露的問題和原因制定措施。1. 臨時(shí)措施(包括廠外措施,在產(chǎn)措施,庫房配件措施等);普查及整改2. 永久措施(包括改進(jìn)結(jié)構(gòu),制定管理辦法,培訓(xùn)人員等。3. 4.(總結(jié):)通過本次事故的調(diào)查和分析,暴露出公司在更改管理、工藝技術(shù)等方面存

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