腦梗死抗凝治療解讀學習教案

1、會計學1腦梗死抗凝治療解讀腦梗死抗凝治療解讀第一頁，編輯于星期二：七點 四十六分。20% 25% 30% 20%Rarities 5%75%第1頁/共52頁第二頁，編輯于星期二：七點 四十六分。動脈粥樣硬化性血栓形成動脈粥樣硬化性血栓形成機制機制血小板黏附激活、聚集血細胞凝血瀑布激活血栓纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白降解纖溶酶纖溶抗凝抗血小板動脈粥樣硬化斑塊破裂溶栓溶栓第2頁/共52頁第三頁，編輯于星期二：七點 四十六分。抗凝治療的歷史抗凝治療的歷史 O R A L A G E N T S I N J E C T A B L E A G E N T S 1930194019501960

2、19701980199020002005肝素低分子肝素戊聚糖鈉華法林直接凝血酶抑制劑第3頁/共52頁第四頁，編輯于星期二：七點 四十六分。AHA急性缺血性卒中的早期治療指南急性缺血性卒中的早期治療指南2013版版第4頁/共52頁第五頁，編輯于星期二：七點 四十六分。腦梗塞急性期治療策略（指南推薦）腦梗塞急性期治療策略（指南推薦）r-tPA靜脈溶栓靜脈溶栓預防復發(fā)預防復發(fā)抗血小板抗血小板防止并發(fā)癥防止并發(fā)癥康復康復可能的藥物治療可能的藥物治療:動（靜）脈溶栓動（靜）脈溶栓/取栓取栓他汀類藥物他汀類藥物4.5-24小時24-48小時風險與獲益的權衡風險與獲益的權衡腦梗死急性期不推薦抗凝治療腦梗死急

3、性期不推薦抗凝治療第5頁/共52頁第六頁，編輯于星期二：七點 四十六分。2013AHA指南指南-急性期急性期抗凝治療抗凝治療1. 阿加曲班阿加曲班或其他凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有用性尚不明確或其他凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有用性尚不明確（b類，類，B級）這些藥物應當在臨床試驗中使用（新建議）級）這些藥物應當在臨床試驗中使用（新建議）2. 緊急抗凝用于缺血性卒中同側緊急抗凝用于缺血性卒中同側頸內(nèi)動脈嚴重狹窄患者頸內(nèi)動脈嚴重狹窄患者的有用性尚的有用性尚不明確（不明確（b類，類，B級）。（新建議）級）。（新建議）3. 治療急性缺血性卒中患者，不建議將緊急抗凝用于預防早期治療急性缺血性卒

4、中患者，不建議將緊急抗凝用于預防早期復發(fā)性卒中、阻止神經(jīng)癥狀惡化或改善結局（復發(fā)性卒中、阻止神經(jīng)癥狀惡化或改善結局（ 類，類，A級）。如級）。如果進一步的數(shù)據(jù)表明極早期靜脈內(nèi)給予抗凝劑治療繼發(fā)于果進一步的數(shù)據(jù)表明極早期靜脈內(nèi)給予抗凝劑治療繼發(fā)于大動脈血栓形成大動脈血栓形成或心源性栓塞或心源性栓塞的梗塞患者有效，這一建議還會改變。如果患者適合靜脈溶的梗塞患者有效，這一建議還會改變。如果患者適合靜脈溶栓，不應該用緊急抗凝代替靜脈溶栓（栓，不應該用緊急抗凝代替靜脈溶栓（類，類，A級）。（與以前的指南相級）。（與以前的指南相同）同）4. 不建議將緊急抗凝用于不建議將緊急抗凝用于中度到重度卒中中度到重度

5、卒中的患者，因為它增加嚴重顱內(nèi)的患者，因為它增加嚴重顱內(nèi)出血并發(fā)癥的風險（出血并發(fā)癥的風險（類，類，A級）。（與以前的指南相同）級）。（與以前的指南相同）5. 不建議在靜脈不建議在靜脈rtPA 后后24 h內(nèi)開始抗凝治療（內(nèi)開始抗凝治療（類，類，B級）。（與以前級）。（與以前的指南相同）的指南相同）第6頁/共52頁第七頁，編輯于星期二：七點 四十六分。FISS研究亞裔急性腦梗塞抗凝治療研究機構：研究機構：在覆蓋二百萬人口的四間香港醫(yī)院開展研究對象：研究對象：20個月內(nèi)篩選308例患者(年齡80歲，發(fā)病48小時)研究方法：研究方法：隨機、安慰劑對照、雙盲的觀察結論：結論：治療急性缺血性中風患者，

6、速碧林0.4ml，每天二次是安全和有效的。每5個病人中有1個病人可以避免死亡或生活依賴NEJM，1995; 333, 1588-1593急性期急性期抗凝治療臨床試驗抗凝治療臨床試驗在歐洲進行的FISS-bis研究顯示，LMWH與安慰劑相比較，未發(fā)現(xiàn)減少死亡和生活依賴 第7頁/共52頁第八頁，編輯于星期二：七點 四十六分。FISS-tris研究亞裔急性腦梗塞抗凝治療研究對象：研究對象：353例重度顱內(nèi)大動脈狹窄/ 閉塞腦梗塞（那屈肝素鈣組180例，阿司匹林組173例） 年齡80歲，發(fā)病75歲歲1D糖尿病糖尿病1S卒中或短暫腦缺血病卒中或短暫腦缺血病史史2腦卒中發(fā)生率腦卒中發(fā)生率 (% /年年)n

7、=120n=463n=523n=337n=220n=65n=5CHADS2 得分得分1.92.845.98.512.518.2051015200123456第16頁/共52頁第十七頁，編輯于星期二：七點 四十六分。引自引自2011年年8月歐洲心臟病大會月歐洲心臟病大會房顫領域房顫領域REGISTRY的結果發(fā)布的結果發(fā)布*P 0.005 vs. 北美*10%第17頁/共52頁第十八頁，編輯于星期二：七點 四十六分。CHADS2評分風險分層預防策略在常規(guī)監(jiān)測INR的情況下，中高危房顫患者長期使用華法林的療效已經(jīng)經(jīng)過多個臨床試驗證實，要優(yōu)于安慰劑，阿司匹林，阿司匹林+氯吡格雷。第18頁/共52頁第十

8、九頁，編輯于星期二：七點 四十六分。華法林抗凝效果和地位受到認同華法林抗凝效果和地位受到認同 -與安慰劑相比，使卒中的相對與安慰劑相比，使卒中的相對危險下降危險下降641. Hart et al. Ann Intern Med 2007;146;857-867.*對照組的患者允許使用安慰劑 N2900 對所有卒中：對所有卒中： 相對危險下降相對危險下降64 對缺血性卒中對缺血性卒中 相對危險下降相對危險下降67AFASAK I, 1989(2); 1990(3)SPAF I,1991(5)BAATAF,1990(4)CAFA,1991(6)SPINAF,1992(7)EAFT,1993(8)全

9、部試驗全部試驗 N=6100%50%050%100%安慰劑安慰劑/對照組更優(yōu)對照組更優(yōu)華法林華法林更優(yōu)更優(yōu)研究，年（參考文獻）研究，年（參考文獻）相對危險降低相對危險降低(95% CI)劑量調(diào)整的華法林劑量調(diào)整的華法林對比安慰劑或無治療對比安慰劑或無治療第19頁/共52頁第二十頁，編輯于星期二：七點 四十六分。華法林抗凝效果和地位受到認同華法林抗凝效果和地位受到認同-N=11,748卒中相對危險下降卒中相對危險下降 37%在進行薈萃分析在進行薈萃分析的的11項試驗中，項試驗中，有有8項與阿司匹林項與阿司匹林進行對比，進行對比，3項與項與其他抗血小板治療其他抗血小板治療進行對比進行對比 1. H

10、art et al. Ann Intern Med 2007;146;857-867.AFASAK I, 1989(2); 1990(3)AFASAK ,1998(14)Chinese ATAFS,2006(30)EAFT,1993(8)阿司匹林試驗(n=8)*ACTIVE W,2006(28)全部抗血小板試驗全部抗血小板試驗 N=11研究，年（參考文獻）研究，年（參考文獻）相對危險降低相對危險降低(95% CI)劑量調(diào)整的華法林劑量調(diào)整的華法林對比抗血小板藥物對比抗血小板藥物SPAF ,1994(10)年齡75歲年齡75歲NASPEAF,2004(25)PATAF,1999(16)SIFA,

11、1997(12)100%50%050%100%抗血小板藥物更優(yōu)抗血小板藥物更優(yōu)華法林華法林更優(yōu)更優(yōu)第20頁/共52頁第二十一頁，編輯于星期二：七點 四十六分。n劑量劑量n初始給藥從低劑量（如1.5mg/d或3.0mg/d ）開始，如初始劑量治療INR不達標時，一般可按照0.5mg/d-1.0mg/d的幅度逐漸遞增并連續(xù)（每35天）檢測INR，直至達到目標值n特殊人群*應從更低劑量開始用藥nINR監(jiān)測監(jiān)測n目標INR 值：2-3 （老年患者與一般 成年人采取相同的INR目標值）* 如老年人、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進行手術治療、或正在服用可增強華法林作用的藥物者第21頁/共52頁第二十二頁，編

12、輯于星期二：七點 四十六分。nINR監(jiān)測頻度監(jiān)測頻度n治療初期, INR檢測 1次/3-5日n當INR達到目標值、華法林劑量相對固定后，每4周檢測一次即可。穩(wěn)定的患者最長可3個月檢測一次。n如患者在接受華法林治療過程中應用了可能影響華法林作用的藥物或發(fā)生其它疾患，則應增加檢測頻度，并視情況對華法林劑量做出調(diào)整。 第22頁/共52頁第二十三頁，編輯于星期二：七點 四十六分。影響影響INRINR的因素的因素Vit K、利福平、瀉、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參、他汀類、丹參、水

13、蛭等水蛭等藥物藥物水腫、華法林耐藥水腫、華法林耐藥、甲低等、甲低等肝臟疾病、心衰、肝臟疾病、心衰、甲亢等甲亢等疾病疾病降低降低INR升高升高INR因素因素注：一些食物：西柚、芒果、大蒜、生姜、洋蔥、海帶、花菜、甘藍、胡蘿卜；參類、銀杏等可對華法林的抗凝作用產(chǎn)生明顯影響第23頁/共52頁第二十四頁，編輯于星期二：七點 四十六分。 卒中風險評估卒中風險評估 出血風險評估出血風險評估 抗凝策略和選擇抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評價不同抗凝藥物評價 抗凝藥物的監(jiān)測抗凝藥物的監(jiān)測 特殊患者的抗凝治療特殊患者的抗凝治療第24頁/共52頁第二十五頁，編輯于星期二：七點 四十六分。房顫患者出血風險評估的標準房

14、顫患者出血風險評估的標準1. Pisters R, et al. Chest 2010;138:10931100.2. Gage BF, et al. Am Heart J 2006;151:713719.3. Fang MC, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:395401.1 12 23 3HAS-BLED(HAS-BLED(高血壓，腎臟高血壓，腎臟/ /肝臟功能異常，卒中，具有出血病史或傾向，肝臟功能異常，卒中，具有出血病史或傾向，INRINR易變，老年，共用藥物易變，老年，共用藥物/ /酒精酒精) )1 1ATRIA(ATRIA(心房顫動的抗凝治療與危險

15、因素心房顫動的抗凝治療與危險因素) )3 3HEMORRHEMORR2 2HAGES(HAGES(肝臟或腎臟疾病，酒精濫用，惡性腫瘤，年長如年齡超過肝臟或腎臟疾病，酒精濫用，惡性腫瘤，年長如年齡超過7575歲歲) )，血小板計數(shù)或功能降低，具有再出血風險的高血壓，血小板計數(shù)或功能降低，具有再出血風險的高血壓( (未控制未控制) )，貧血，貧血，遺傳因素，跌倒風險過高，以及卒中遺傳因素，跌倒風險過高，以及卒中2 2第25頁/共52頁第二十六頁，編輯于星期二：七點 四十六分。HAS-BLED評分系統(tǒng)評分系統(tǒng)n評分為評分為02分者屬于出血低風險患者，評分分者屬于出血低風險患者，評分3分時提示患者出血

16、風險增高分時提示患者出血風險增高。n不應將不應將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療禁忌證評分增高視為抗凝治療禁忌證 n當評分增高時，應謹慎地進行獲益風險的評估，制定適應的抗凝措施。華法林的初始劑量應當評分增高時，應謹慎地進行獲益風險的評估，制定適應的抗凝措施。華法林的初始劑量應更低，并加強監(jiān)測更低，并加強監(jiān)測說明：說明：“高血壓高血壓”系指收縮壓系指收縮壓160 mm Hg；“腎功能異常腎功能異?！毕抵搁L期透析或腎移植或血清肌酐系指長期透析或腎移植或血清肌酐200mol/L者；者；“肝功能異常肝功能異?！敝钢嘎愿尾。ɡ绺斡不┗蚓哂懈喂δ苊黠@受損的生化證據(jù)（膽紅素高于正常上限的慢性肝?。?/p>

17、例如肝硬化）或具有肝功能明顯受損的生化證據(jù)（膽紅素高于正常上限的2倍，谷草轉氨酶倍，谷草轉氨酶/谷丙轉谷丙轉氨酶氨酶/堿性磷酸酶高于正常上限的堿性磷酸酶高于正常上限的3倍等）；倍等）；“藥物藥物”是指同時應用抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥物、皮質(zhì)激素等增強華法林作用是指同時應用抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥物、皮質(zhì)激素等增強華法林作用的藥物。的藥物。第26頁/共52頁第二十七頁，編輯于星期二：七點 四十六分。HAS-BLEDHAS-BLED得到所有更新指南的推薦得到所有更新指南的推薦 和和ATRIAATRIA評分相比，具有更強的預測性；評分相比，具有更強的預測性； 和其他評分標準相比，和其他評分標

18、準相比，HAS-BLEDHAS-BLED評分包括評分包括 可以進行積極管理以降低出血風險的危險因素可以進行積極管理以降低出血風險的危險因素 和出血以及大出血和出血以及大出血/ /顱內(nèi)出血事件具有顱內(nèi)出血事件具有 更強的臨床相關性更強的臨床相關性 其有效性在多項獨立的隊列研究中得到證實其有效性在多項獨立的隊列研究中得到證實ROLDAN V,et al. CHEST 2012Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol 2012第27頁/共52頁第二十八頁，編輯于星期二：七點 四十六分。正確使用正確使用HAS-BLED評分評分n評分為評分為02分者屬于出血低風險患者，

19、評分分者屬于出血低風險患者，評分3分時提示患分時提示患者出血風險增高者出血風險增高nHAS-BLED 用來確定出血風險，增加改善風險因素的意識用來確定出血風險，增加改善風險因素的意識(例例如：血壓、不穩(wěn)定的如：血壓、不穩(wěn)定的INR和伴隨藥物和伴隨藥物)n不應將不應將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療禁忌證評分增高視為抗凝治療禁忌證n當評分增高時，應謹慎地進行獲益風險的評估，制定適應當評分增高時，應謹慎地進行獲益風險的評估，制定適應的抗凝措施的抗凝措施n在使用新型抗凝藥時，若在使用新型抗凝藥時，若HAS-BLED評分評分3分，應使用分，應使用低劑量：達比加群低劑量：達比加群110mg bid（

20、IIaB），利伐沙班），利伐沙班15mg qd（IIaC）第28頁/共52頁第二十九頁，編輯于星期二：七點 四十六分。 卒中風險評估卒中風險評估 出血風險評估出血風險評估 抗凝策略和選擇抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評價不同抗凝藥物評價 抗凝藥物的監(jiān)測抗凝藥物的監(jiān)測 特殊患者的抗凝治療特殊患者的抗凝治療第29頁/共52頁第三十頁，編輯于星期二：七點 四十六分。目前抗凝藥種類目前抗凝藥種類凝血酶間接抑制劑：凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑：凝血酶直接抑制劑： DabigatranDabigatran（達比加群（達比加群酯酯）、 比伐盧定比伐盧定維生素維生素K

21、K拮抗劑拮抗劑：華法林華法林XaXa因子抑制劑：因子抑制劑： RivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班）、利伐沙班）、 Apixaban Apixaban（阿哌沙班阿哌沙班 ）第30頁/共52頁第三十一頁，編輯于星期二：七點 四十六分。XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII 纖維蛋白纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白原Adapted from Bates Br J Haematol 2006TTP889TFPI (tifacogin)NAPc2口服直接口服直接Xa因子抑制劑因子抑制劑利伐沙班利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班阿哌沙班（Apixaban）注射間接注射

22、間接Xa因子抑制劑因子抑制劑磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉IdraparinuxBiotinylated idraparinux口服達比加群口服達比加群（Dabigatran）APC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123)單靶點抗凝藥物尤其是直接單靶點抗凝藥物尤其是直接Xa因子抑制劑成為研發(fā)的熱點！因子抑制劑成為研發(fā)的熱點！第31頁/共52頁第三十二頁，編輯于星期二：七點 四十六分。新型口服抗凝藥新型口服抗凝藥 研究名稱研究名稱直接凝血酶直接凝血酶IIa抑制劑抑制劑達比加群達比加群 RE-LY1-3 直接直接Xa因子抑制劑因子抑制劑利伐沙班利伐沙班 ROCKET-AF阿哌沙班阿哌

23、沙班 ARISTOT依度沙班依度沙班ENGAGE AF TIMI 4861. Connolly et al, 2009; 2. Wallentin et al, 2009; 3. Oldgren et al, 2010; 4. Patel et al, 2010; 5. Lopez et al, 2010 6. NCT00781391新型口服抗凝藥物新型口服抗凝藥物 VS. 華法林華法林（房顫卒中預防領域）（房顫卒中預防領域）RELY、ROCKET AF 和ARISTOTLE研究均已完成第32頁/共52頁第三十三頁，編輯于星期二：七點 四十六分。RELY1ROCKET AF2ARISTOTLE

24、3試驗設計開放雙盲、雙模擬雙盲、雙模擬統(tǒng)計學目標非劣效性非劣效性非劣效性入組患者數(shù)18,11314,26418,206對照藥物華法林華法林華法林給藥方案110 mg, bid150 mg, bid20 mg, QD15 mg, QD(中度腎功能不全）5 mg, bid2.5 mg, bid (具有下列中2項或以上：年齡80歲，體重60 kg，肌酐清除率 1.5mg/dl)CHADS2評分l0/1: 32%l2: 35%l3: 33%l0/1: 1%l2: 13%l3: 86%l1: 34%l2: 36%l3: 30%CHADS2評分平均值 2.13.52.1RELY、ROCKET AF & A

25、RISTOTLE研究比較研究比較1.N Engl J Med 2009; 361(12):1139-51. 2. N Engl J Med 2011; 365; 883-91. 3. N Engl J Med 2011; 365(11): 981-92. 第33頁/共52頁第三十四頁，編輯于星期二：七點 四十六分。第34頁/共52頁第三十五頁，編輯于星期二：七點 四十六分。顱內(nèi)出血、致死性出血及關鍵器官出血顱內(nèi)出血、致死性出血及關鍵器官出血發(fā)生率顯著低于華法林發(fā)生率顯著低于華法林事件發(fā)生率事件發(fā)生率(%)P=0.07P=0.003P=0.019相對風險相對風險下降下降34%相對風險相對風險下降

26、下降34%相對風險相對風險下降下降31%第35頁/共52頁第三十六頁，編輯于星期二：七點 四十六分。Camm AJ et al. Eur Heart J 2012ESC 2012ESC 2012房顫指南：抗凝藥物的選擇房顫指南：抗凝藥物的選擇 656565歲、歲、血管疾病和女性等額外風險因素會增加卒中風險血管疾病和女性等額外風險因素會增加卒中風險Canadian Journal of Cardiology 28 (2012) 125136第38頁/共52頁第三十九頁，編輯于星期二：七點 四十六分。心房顫動抗凝治療中國專家共識心房顫動抗凝治療中國專家共識 20122012CHADSCHADS2

27、2評分評分風險分層風險分層預防策略預防策略22高危高危OACOAC1 1中危中危OACASAOACASA0 0低危低危無需治療無需治療在常規(guī)監(jiān)測在常規(guī)監(jiān)測INRINR的情況下，中高危房顫患者長期使用華法林的療效已經(jīng)的情況下，中高危房顫患者長期使用華法林的療效已經(jīng)經(jīng)過多個臨床試驗證實，要優(yōu)于安慰劑、阿司匹林、阿司匹林經(jīng)過多個臨床試驗證實，要優(yōu)于安慰劑、阿司匹林、阿司匹林+ +氯吡格雷氯吡格雷第39頁/共52頁第四十頁，編輯于星期二：七點 四十六分。 卒中風險評估卒中風險評估 出血風險評估出血風險評估 抗凝策略和選擇抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評價不同抗凝藥物評價 抗凝藥物的監(jiān)測抗凝藥物的監(jiān)測 特

28、殊患者的抗凝治療特殊患者的抗凝治療第40頁/共52頁第四十一頁，編輯于星期二：七點 四十六分。 目前沒有證據(jù)表明應用阿司匹林或抗血小板藥物用目前沒有證據(jù)表明應用阿司匹林或抗血小板藥物用于房顫卒中預防可降低全因或心血管死亡率。于房顫卒中預防可降低全因或心血管死亡率。 抗血小板藥物抗血小板藥物( (包含阿司匹林單藥治療包含阿司匹林單藥治療) )和口服抗凝藥和口服抗凝藥相比，大出血和顱內(nèi)出血風險接近，特別是對老年患相比，大出血和顱內(nèi)出血風險接近，特別是對老年患者更是如此。者更是如此。ESC 2012ESC 2012房顫指南房顫指南: :阿司匹林應用支持證據(jù)有限阿司匹林應用支持證據(jù)有限Camm AJ

29、et al. Eur Heart J 2012第41頁/共52頁第四十二頁，編輯于星期二：七點 四十六分。n存在眾多食物和藥物之間的相互作用存在眾多食物和藥物之間的相互作用n代謝的基因多態(tài)性代謝的基因多態(tài)性n治療窗（有效與出血間劑量范圍）窄治療窗（有效與出血間劑量范圍）窄n起效慢起效慢需要劑量調(diào)整和監(jiān)測需要劑量調(diào)整和監(jiān)測INR需要與注射用的抗凝藥物重疊使用需要與注射用的抗凝藥物重疊使用關于出血和卒中風險的數(shù)據(jù)支持INR范圍推薦為2.03.0INROdds ratio201510511.02.03.04.05.06.07.08.0缺血性卒中顱內(nèi)出血治療范圍第42頁/共52頁第四十三頁，編輯于星期

30、二：七點 四十六分。推薦意見推薦意見推薦類別推薦類別證據(jù)級別證據(jù)級別在華法林劑量調(diào)整用藥在華法林劑量調(diào)整用藥INRINR不穩(wěn)定或相關不良反應，或不穩(wěn)定或相關不良反應，或不能接受不能接受INRINR監(jiān)測時推薦應用監(jiān)測時推薦應用NOACsNOACsI IB B根據(jù)凈臨床獲益，大多數(shù)的非瓣膜性房顫患者優(yōu)先選根據(jù)凈臨床獲益，大多數(shù)的非瓣膜性房顫患者優(yōu)先選擇擇NOACNOAC而非華法林而非華法林IIaIIaA ACamm AJ et al. Eur Heart J 2012ESC 2012ESC 2012房顫指南房顫指南: :所有新型抗凝藥均優(yōu)先于華法林所有新型抗凝藥均優(yōu)先于華法林第43頁/共52頁第四

31、十四頁，編輯于星期二：七點 四十六分。ESC 2012 ESC 2012 房顫指南房顫指南對新型抗凝藥的推薦對新型抗凝藥的推薦推薦意見推薦意見推薦級別推薦級別證據(jù)水平證據(jù)水平利伐沙班優(yōu)先選擇利伐沙班優(yōu)先選擇 20 mg qd20 mg qd利伐沙班利伐沙班15 mg od15 mg od用于用于:lHAS-BLED 3HAS-BLED 3l中度腎功能不全中度腎功能不全: CrCl 30-49 mL/min: CrCl 30-49 mL/minIIIaAC達比加群優(yōu)先選擇達比加群優(yōu)先選擇150 mg bid150 mg bid 達比加群達比加群110mg bid 110mg bid 用于用于:

32、:l 8080歲的老年患者歲的老年患者l聯(lián)合應用相互作用的藥物如維拉帕米聯(lián)合應用相互作用的藥物如維拉帕米lHAS-BLED3HAS-BLED3l中度腎功能不全中度腎功能不全: CrCl 30-49 mL/min: CrCl 30-49 mL/minIIIaAB 所有新型抗凝藥均不推薦用于嚴重腎功能不全的患者所有新型抗凝藥均不推薦用于嚴重腎功能不全的患者(CrCl30 (CrCl30 mL/min)mL/min)IIIA所有服用新型抗凝藥的患者均需每年評估其腎功能所有服用新型抗凝藥的患者均需每年評估其腎功能 (CrCl); (CrCl); 中中度腎功能不全的患者應更為頻繁度腎功能不全的患者應更為

33、頻繁IIBCamm AJ et al. Eur Heart J 2012第44頁/共52頁第四十五頁，編輯于星期二：七點 四十六分。2012 2012 ESCESC房顫指南房顫指南：新型抗凝藥并無優(yōu)劣之分新型抗凝藥并無優(yōu)劣之分需使用口服抗凝藥物時，優(yōu)先推薦新型抗凝藥；但由于目前沒需使用口服抗凝藥物時，優(yōu)先推薦新型抗凝藥；但由于目前沒有不同新型抗凝藥頭對頭的研究，故對于新型抗凝藥，并沒有有不同新型抗凝藥頭對頭的研究，故對于新型抗凝藥，并沒有充分的證據(jù)表明一種藥物顯著優(yōu)于另一種。充分的證據(jù)表明一種藥物顯著優(yōu)于另一種。第45頁/共52頁第四十六頁，編輯于星期二：七點 四十六分。 卒中風險評估卒中風險評估 出血風險評估出血風險評估 抗凝策略和選擇抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評價不同抗凝藥物評價 抗凝藥物的監(jiān)測抗凝藥物的監(jiān)測 特殊患者的抗凝治療特殊患者的抗凝治療第46頁/共52頁第四十七頁，編輯于星期二：七點 四十六分。1.1.新型抗凝藥如達比加群和新型