嬰幼兒的發(fā)育評(píng)價(jià)與干預(yù)

1、1 嬰幼兒的發(fā)育 評(píng)價(jià)與干預(yù)2小兒發(fā)育醫(yī)學(xué)的定義 從出生到發(fā)育成熟的整個(gè)過程中，體格、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、情感、個(gè)性等方面都在不停的變化著，小兒發(fā)育醫(yī)學(xué)就是研究其正常規(guī)律及異常變化的科學(xué)。 3發(fā)育研究的歷史n1787年德國(guó)的tiedemann第一次詳細(xì)記錄了一個(gè)小兒的發(fā)育史n1877年達(dá)爾文詳細(xì)記述了他自己小孩的發(fā)育情況n20世紀(jì)初/ Binet-第一種智力測(cè)驗(yàn)方法 Gesell-第一種發(fā)育量表1933年Bayley發(fā)育量表1954年Griffiths發(fā)育量表1967年Denver發(fā)育篩查量表 4一、嬰幼兒的正常發(fā)育5發(fā)育的一般規(guī)律 n發(fā)育是一個(gè)連續(xù)的過程n發(fā)育的順序一樣n發(fā)育的速度不同 發(fā)育分離現(xiàn)象

2、 （developmental dissociation)6運(yùn)動(dòng)發(fā)育的順序n從頭至尾（cephalocaudal)n彌漫廣泛的運(yùn)動(dòng)（自發(fā)運(yùn)動(dòng)）-（自主運(yùn)動(dòng)）-精細(xì)有意義的運(yùn)動(dòng) 78自發(fā)性全身運(yùn)動(dòng)（general movement) 胎兒與小嬰兒存在n以復(fù)雜多變流暢的粗大運(yùn)動(dòng)為特征。n小幅的圓周運(yùn)動(dòng)（fidgety movements） 6-9周開始,15-20周消失。n當(dāng)自發(fā)性全身運(yùn)動(dòng)的失去復(fù)雜多變流暢的特征，以及fidgety movements不出現(xiàn)或質(zhì)量異常均為異常表現(xiàn)。 9粗大運(yùn)動(dòng)的發(fā)育n俯臥懸空位n俯臥位n仰臥位n牽拉坐起n翻身n坐位n爬n站和走n樓梯10俯臥懸空位n足月兒缺乏頭控制

3、，在胸腹托起懸空時(shí)，頭下垂。n6周頭能短暫抬起，至軀干同一水平。n8周頭能持續(xù)抬起，并超過軀干水平。 1112俯臥位n正常足月兒俯臥位時(shí)，頭偏向一側(cè)，膝屈曲于腹之下，骨盆高聳。n4周下頦能短暫離開床面。n8周頭能抬起。n12周頭與胸抬起，肘支撐，下肢完全伸展。n16周頭與胸抬起，腕部支撐。n24周胸與上腹抬起，手支撐，肘完全伸展。可由俯臥翻身至仰臥位，再過一月能由仰臥翻身至俯臥位。n28周能單手負(fù)重。1314牽拉坐起n 新生兒牽拉坐起頭完全后滯。n20周牽拉坐起時(shí)頭不再后滯。n24周牽拉坐起時(shí)肘先屈曲并抬頭。15坐位n新生兒扶坐圓背。n8周扶坐時(shí)頭能短暫豎立。n12周扶坐豎頭略前傾并偶有點(diǎn)頭樣

4、晃動(dòng)。n16周扶坐時(shí)僅腰部以下彎曲。n20周扶坐豎頭穩(wěn)定，轉(zhuǎn)身或移動(dòng)頭無晃動(dòng)。n24周在硬實(shí)的平面上能手支撐坐。n28周在硬實(shí)的平面上能直背獨(dú)坐1分鐘。n32周能獨(dú)坐10分鐘以上。n36周獨(dú)坐很穩(wěn)，雙手可自由玩耍，容易地由坐位到俯臥位。n44周坐位時(shí)能左右旋轉(zhuǎn)。16直立位n 出生后步行反射。n12周時(shí)雙下肢可支撐部分體重。n20周時(shí)可支撐大部分體重。n28周時(shí)可支撐全部體重。n36周時(shí)能扶攔站起。n44周扶站時(shí)能抬起一只腳。17走n48周時(shí)扶床攔能行走，牽雙手能走。n52周牽單手能走。n平均為12個(gè)月，個(gè)別到18個(gè)月才會(huì)獨(dú)走。n2歲時(shí)不用扶，能兩步一臺(tái)階的上樓。n2歲會(huì)跑，2歲半能雙腳跳。n3

5、歲時(shí)能一步一臺(tái)階的上樓。n4歲時(shí)能一步一臺(tái)階下樓。181920運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律n反射整合到反應(yīng)形成n一般到特殊n從頭到尾方向n從近端到遠(yuǎn)端n對(duì)稱到非對(duì)稱21精細(xì)運(yùn)動(dòng)的發(fā)育n4周內(nèi)大多數(shù)時(shí)間雙手呈握拳狀。n8周時(shí)手常打開。n12周能握住放在手中的玩具。n16周兩手能湊在身體中線處一起玩。能主動(dòng)夠玩具，但手常伸過目標(biāo)物。能搖晃手中的搖鈴。n20周能主動(dòng)抓握，把東西放進(jìn)嘴里。n24周能抓住腳趾玩。n28周時(shí)腳趾能放在嘴里，能將一只手中的玩具換到另一只手中。n40周能以手指去觸物。能容易的松手丟掉手中物，喜歡往地上扔?xùn)|西。22手抓握形式n20周開始為手掌尺側(cè)抓握方積木。n28周轉(zhuǎn)為橈側(cè)抓握。n32周時(shí)能以

6、拇指與其它的數(shù)指相對(duì)抓物。n36周開始能以拇食指捏取小丸。n48周才能手臂懸空捏取。2324搭積木n15月：搭2-3塊積木n18月：搭4塊積木n2歲： 搭7塊積木，模仿搭火車無煙囪n2歲半：搭9塊積木，模仿搭火車有煙囪n3歲： 搭10塊積木，模仿搭橋， 照樣畫圓、十字n4歲： 模仿搭門n5歲： 搭臺(tái)階（6塊）n6歲： 搭臺(tái)階（10塊）25視覺n新生兒短暫注視眼前物，能追視達(dá)中線位。n8周時(shí)追視能過中線，并能緩慢垂直追視。n12周能即刻發(fā)現(xiàn)移向胸前之物，能沿環(huán)形追視。n16周時(shí)能注意到移動(dòng)到雙腳前方的物體，能跟隨180度弧線。n3-4個(gè)月前，兩眼可能不協(xié)調(diào)，追視時(shí)可呈跳躍式，非平滑移動(dòng)。n12-

7、24周的小兒仰臥時(shí)會(huì)注視自己的手（盲兒也有相同的動(dòng)作）。在智力落后的小兒該行為常持續(xù)超過24周，應(yīng)警惕。 26聽覺n出生時(shí)因鼓室無空氣，聽力差。n生后3-7日聽覺已相當(dāng)良好。n新生兒期對(duì)鈴聲等刺激會(huì)有短暫反應(yīng)，如自發(fā)活動(dòng)的抑制，或伴隨眼睜大，皺眉，怪相等面部表情改變。3月時(shí)頭轉(zhuǎn)向聲源方向。27一般理解 1n新生兒在媽媽對(duì)他說話時(shí)，會(huì)緊盯著媽媽。新生兒在睡眠與困倦中有時(shí)微笑。n6周后出現(xiàn)所謂社交性的笑，在與其說話、對(duì)視、呵癢等各種情形下可誘發(fā)微笑。n8周時(shí)能笑出聲。n12周時(shí)喜歡看周圍的人和物，看到玩具會(huì)興奮。n20周時(shí)常會(huì)對(duì)著自己鏡中的影像笑，開始認(rèn)生。n24周當(dāng)媽媽準(zhǔn)備抱他時(shí)，會(huì)伸出手臂。2

8、8一般理解 2n28周喜歡玩藏貓貓游戲。n32周會(huì)嘗試夠遠(yuǎn)處的物品，會(huì)做出“不”的反應(yīng)。n40周會(huì)拽媽媽以引起注意，會(huì)揮手表示再見。n44周時(shí)會(huì)伸手或抬腳來配合穿衣和穿鞋。n1歲時(shí)不再把東西經(jīng)常放入嘴里。 29語言1n出生時(shí)會(huì)哭。n2個(gè)月會(huì)笑出聲，會(huì)發(fā)單個(gè)元音，如“阿、衣、烏”。n3-4月可以發(fā)出輔音m,k,g,p,b。n6個(gè)月能發(fā)bababa,dadada等連續(xù)疊音，叫名字能回頭。n8月說baba,dada,mama無特指，會(huì)模仿發(fā)聲。n10月會(huì)叫爸爸媽媽，能理解“不”，會(huì)擺手表示再見等。30語言2n一歲能說2-3個(gè)字。n15月能聽懂簡(jiǎn)單指令，如坐下、過來等。n18月能說出幾個(gè)有意義的詞，能

9、聽懂并指出身體部位。n2歲能說簡(jiǎn)單句。n3歲會(huì)報(bào)全名，知道性別，知道2種顏色，會(huì)說歌謠，會(huì)數(shù)數(shù)到10，能分辨位置和方向，如能執(zhí)行“把球放在椅子下面”等指令。 31二、小兒發(fā)育上的個(gè)體差異32小兒發(fā)育過程有幾種n整個(gè)發(fā)育過程中，都處于平均水平n最初是平均水平，以后增快n最初是平均或較快水平，以后落后n各個(gè)領(lǐng)域均處于發(fā)育較快的水平n有些領(lǐng)域發(fā)育較快，有些較慢n各個(gè)領(lǐng)域均處于發(fā)育落后的水平n原來發(fā)育落后，以后轉(zhuǎn)為平均或較快水平n發(fā)育過程出現(xiàn)暫停33粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育上的差異 獨(dú)坐 走 3% 4.6 9.710% 5.2 10.725% 5.8 11.850% 6.4 12.875% 7.2 14.290%

10、 8.1 15.897% 9.3 18.434語言發(fā)育上的差異 單個(gè)字（男） 單個(gè)字（女） 3% 8.7 8.610% 10.0 9.825% 11. 6 11.550% 12.4 12.375% 15.0 14.690% 18.0 17.397% 21.9 20.135三、發(fā)育測(cè)驗(yàn)方法嬰幼兒發(fā)育篩查 Denver developmental screening test, DDST/Denver-II嬰幼兒發(fā)育診斷 Gesell developmental scale Bayley developmental scale Griffth developmental scale Peabody

11、 developmental motor scale 36發(fā)育診斷的預(yù)測(cè)價(jià)值嬰兒時(shí)水平 例數(shù) 5-8歲時(shí)平均IQ1級(jí) 超常 69 1112級(jí) 一般 92 1083級(jí) 可能低下 54 954級(jí) 低下 15 7637發(fā)育診斷不能做到的1n不能在正常與異常之間劃出一條界限，距平均值越遠(yuǎn)，異?？赡苄源髇不能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)小兒未來的智力及能力，因?yàn)榄h(huán)境有著巨大的影響，嬰兒時(shí)期發(fā)育水平與后來的智力與成就無嚴(yán)格相關(guān)n雖然檢查時(shí)正常，但不能預(yù)言將來不會(huì)落后38發(fā)育診斷不能做到的2n足月新生兒若無明顯異常，在生后4周內(nèi)不能作出預(yù)后判斷n在生后數(shù)周內(nèi)，不能對(duì)輕癥的腦性癱瘓與智力低下作出診斷n新生兒期神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征的

12、意義常難以準(zhǔn)確推斷39Gesell語錄n認(rèn)識(shí)到每一個(gè)孩子都有他們自己獨(dú)特的節(jié)奏、個(gè)性及生長(zhǎng)方式，我們應(yīng)該給他們機(jī)會(huì)以他們自己方式和步驟去做他們自己成長(zhǎng)的事情，而我們只需要觀察、享受和欣賞我們孩子成長(zhǎng)的過程。n我們確實(shí)需要扶養(yǎng)、引導(dǎo)和教導(dǎo)我們的孩子，但不是驅(qū)趕。40神經(jīng)系統(tǒng)檢查n頭圍n皮膚、毛發(fā)n肌張力n腱反射n原始反射n翻正反射n保護(hù)性反射41原始反射n吸吮反射n覓食反射n眨眼反射n握持反射(grasping reflex）n放置反射(placing reflex)n踏步反射(walking reflex）nMORO反射n非對(duì)稱性頸緊張反射n軀體側(cè)彎反射（Galant reflex)42434

13、4454647四、發(fā)育遲緩的干預(yù)原則：n1、早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù) n2、患兒為中心的訓(xùn)練 n3、家庭為中心的訓(xùn)練 n4、康復(fù)與教育相結(jié)合 48大腦功能重建的條件n具體功能性目標(biāo)而非抽象性目標(biāo)n反復(fù)強(qiáng)化n具有興趣性n具有挑戰(zhàn)性n社會(huì)交流性n覺醒度49教育理念n教育應(yīng)是一個(gè)過程，而非一勞永逸的結(jié)果n教育應(yīng)該是尊重個(gè)體差異的農(nóng)業(yè)化生產(chǎn)，而非工業(yè)流水線的制造n教育應(yīng)是較成熟人協(xié)助較不成熟人，朝向較成熟方向發(fā)展的過程 總之要承認(rèn)差異，尊重差異，根據(jù)差異給予適當(dāng)?shù)慕逃?0 發(fā)育落后發(fā)育落后(developmental delay,DD) 1. 發(fā)育里程碑落后于同齡兒 2. 2個(gè)發(fā)育能區(qū)落后 3. 用于5歲以

14、下 智力低下智力低下(mental retardation,MR) 1. 18歲以前（發(fā)育過程中）出現(xiàn) 2. IQ70 3. 社會(huì)適應(yīng)能力低下 4. 用于5歲以上智力低下/發(fā)育落后的基本概念51流行病學(xué)n最常見的嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量的神經(jīng)系統(tǒng)疾病n患病率為1%-3%n男：女=1.5：1n一半以上病因不明52診斷量表n丹佛發(fā)育篩查測(cè)驗(yàn)DDST 0-6歲，篩查n蓋塞爾發(fā)展量表Gesell 0-3歲n繪人測(cè)驗(yàn) 5-12歲n瑞文標(biāo)準(zhǔn)推力測(cè)驗(yàn)SPM 5歲半至成人n斯坦福-比內(nèi)智力測(cè)驗(yàn) 3-18歲n韋克斯勒學(xué)齡兒童智力量表 WISC 6-16歲n韋克斯勒學(xué)齡前兒童智力量表 WPPSI 4-6歲53基本概念基本概念-診斷分級(jí)診斷分級(jí)1 智力低下的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)臨床分類教育分類AAMD智力水平IQ范圍智力年齡成年以后（歲）AAMD適應(yīng)行為水平邊緣學(xué)習(xí)低下邊緣698413