康復(fù)治療文件書寫

1、康復(fù)治療文件書寫康復(fù)治療文件書寫文件記錄定義文件記錄定義v文件：任何以書面（或電子媒體）形式呈現(xiàn)，可提文件：任何以書面（或電子媒體）形式呈現(xiàn)，可提供資訊或證明的東西供資訊或證明的東西v文件記錄：將文件予以組合文件記錄：將文件予以組合.，將知識(shí)分類及整，將知識(shí)分類及整理的一種過程理的一種過程文件記錄內(nèi)容文件記錄內(nèi)容和患者健康狀態(tài)有關(guān)的資料和患者健康狀態(tài)有關(guān)的資料需接受治療的問題需接受治療的問題因應(yīng)患者問題而定的治療計(jì)劃因應(yīng)患者問題而定的治療計(jì)劃治療計(jì)劃的目標(biāo)治療計(jì)劃的目標(biāo)治療計(jì)劃的實(shí)施記錄治療計(jì)劃的實(shí)施記錄治療計(jì)劃的治療成效或結(jié)果治療計(jì)劃的治療成效或結(jié)果SOAPPSPGDEPFOR（subjec

2、tive） （objective） （assessment） （plan）（problem問題）問題） （status狀態(tài)）狀態(tài)）（plan計(jì)劃）計(jì)劃）（goals目標(biāo)）目標(biāo)）（data資料）資料）（evaluation評(píng)估）評(píng)估） （ performance goals 行為目標(biāo)）行為目標(biāo)）（ functional outcome report功能性治療結(jié)果功能性治療結(jié)果報(bào)告）報(bào)告）LOGOSOAP康復(fù)治療文件書寫康復(fù)治療文件書寫SOAP格式格式 S 主觀資料主觀資料 O 客觀資料客觀資料 A 列出存在的問題列出存在的問題 長(zhǎng)期目標(biāo)，短期目標(biāo)長(zhǎng)期目標(biāo)，短期目標(biāo) P 康復(fù)治療（介入）計(jì)劃康復(fù)治

3、療（介入）計(jì)劃LOGOSS 主觀資料主觀資料患者或患者家屬所告知治療師的信息患者或患者家屬所告知治療師的信息v患者的醫(yī)療史患者的醫(yī)療史v導(dǎo)致患者尋求康復(fù)治療的癥狀或疾病導(dǎo)致患者尋求康復(fù)治療的癥狀或疾病v造成此癥狀的因素造成此癥狀的因素v患者功能上及生活上的需求患者功能上及生活上的需求v患者對(duì)康復(fù)的目標(biāo)或期望患者對(duì)康復(fù)的目標(biāo)或期望具體包括具體包括v 病史病史v 生活條件或家居環(huán)境生活條件或家居環(huán)境v 情感或態(tài)度情感或態(tài)度v 目標(biāo)目標(biāo)v 主要問題主要問題v 治療反應(yīng)治療反應(yīng)v 其它其它LOGOOO 客觀資料客觀資料v客觀資料是由檢查、測(cè)驗(yàn)及觀察所得到有關(guān)客觀資料是由檢查、測(cè)驗(yàn)及觀察所得到有關(guān)患者情

4、況的信息患者情況的信息v可由任何接受過相同培訓(xùn)的康復(fù)治療專業(yè)人可由任何接受過相同培訓(xùn)的康復(fù)治療專業(yè)人員評(píng)估、再測(cè)或觀察得到的結(jié)果員評(píng)估、再測(cè)或觀察得到的結(jié)果客觀資料的內(nèi)容客觀資料的內(nèi)容v評(píng)估及測(cè)驗(yàn)的結(jié)果評(píng)估及測(cè)驗(yàn)的結(jié)果 Berg平衡量表平衡量表 MMSE認(rèn)知功能量表認(rèn)知功能量表 Wolf上肢功能評(píng)估量表上肢功能評(píng)估量表 肌力測(cè)定等肌力測(cè)定等v患者癥狀及功能狀況的描述患者癥狀及功能狀況的描述 功能活動(dòng)（行走、轉(zhuǎn)移、爬樓梯、坐、站、拾物等）功能活動(dòng)（行走、轉(zhuǎn)移、爬樓梯、坐、站、拾物等） 需要協(xié)助的程度（依賴、少量幫助，中等幫助、大量幫助、獨(dú)立完成）需要協(xié)助的程度（依賴、少量幫助，中等幫助、大量幫助

5、、獨(dú)立完成） 描述所需的輔具（行走輔助、矯形器、支撐物、扶手、輪椅等）描述所需的輔具（行走輔助、矯形器、支撐物、扶手、輪椅等） 距離、高度、時(shí)間、重量（距離、高度、時(shí)間、重量（5m、10cm、6min、500g）LOGOAA A 評(píng)估評(píng)估v存在問題：存在問題：是指找出由一或多個(gè)結(jié)構(gòu)上的畸形或失是指找出由一或多個(gè)結(jié)構(gòu)上的畸形或失能所造成的一或多個(gè)功能上的限制或困難，致使患能所造成的一或多個(gè)功能上的限制或困難，致使患者尋求康復(fù)治療的協(xié)助者尋求康復(fù)治療的協(xié)助v長(zhǎng)期目標(biāo)：長(zhǎng)期目標(biāo)：即預(yù)期的功能性治療結(jié)果，是描述當(dāng)患即預(yù)期的功能性治療結(jié)果，是描述當(dāng)患者完成康復(fù)治療后所能達(dá)到的執(zhí)行活動(dòng)或工作的能者完成康復(fù)

6、治療后所能達(dá)到的執(zhí)行活動(dòng)或工作的能力，以支持個(gè)體之身體的、社會(huì)的及心理的健康，力，以支持個(gè)體之身體的、社會(huì)的及心理的健康，產(chǎn)生有意義的生活產(chǎn)生有意義的生活v短期目標(biāo)：短期目標(biāo)：即希望能達(dá)到的目標(biāo)，指的是改變患者即希望能達(dá)到的目標(biāo)，指的是改變患者的動(dòng)作情況以達(dá)到功能的進(jìn)步；短期目標(biāo)是完成長(zhǎng)的動(dòng)作情況以達(dá)到功能的進(jìn)步；短期目標(biāo)是完成長(zhǎng)期目標(biāo)間的階段，因此要和治療結(jié)果相關(guān)期目標(biāo)間的階段，因此要和治療結(jié)果相關(guān)存在的問題存在的問題v 肌張力異常肌張力異常v 肌力降低肌力降低v 認(rèn)知障礙認(rèn)知障礙v 理解障礙理解障礙v ADL依賴依賴v 行走困難行走困難v 其他其他治療目標(biāo)治療目標(biāo)v 肌力的增加肌力的增加v

7、 ROMROM的進(jìn)步的進(jìn)步v 身體平衡的改善身體平衡的改善v 功能活動(dòng)的改善功能活動(dòng)的改善v 記憶力的改善記憶力的改善v 所需要的協(xié)助所需要的協(xié)助撰寫撰寫長(zhǎng)期目標(biāo)、長(zhǎng)期目標(biāo)、短期目標(biāo)短期目標(biāo)v功能活動(dòng)情況（將能獨(dú)立行走）功能活動(dòng)情況（將能獨(dú)立行走）v可測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)，以知道何時(shí)才算完成治療結(jié)果或可測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)，以知道何時(shí)才算完成治療結(jié)果或目標(biāo)（由臥室走到廚房，或是目標(biāo)（由臥室走到廚房，或是5m5m）v預(yù)期完成的期限（在一周或二周內(nèi)）預(yù)期完成的期限（在一周或二周內(nèi)） v目標(biāo)順序目標(biāo)順序（根據(jù)治療進(jìn)展情況和患者整體狀況變化及時(shí)調(diào)整）（根據(jù)治療進(jìn)展情況和患者整體狀況變化及時(shí)調(diào)整） 一般情況下按特定治療程序

8、確定一般情況下按特定治療程序確定 由易到難由易到難 由主到次由主到次LOGOPP 治療計(jì)劃治療計(jì)劃v陳述治療計(jì)劃或在下次治療時(shí)會(huì)做些什么陳述治療計(jì)劃或在下次治療時(shí)會(huì)做些什么v應(yīng)和短期目標(biāo)及長(zhǎng)期目標(biāo)相關(guān)，應(yīng)包含達(dá)到應(yīng)和短期目標(biāo)及長(zhǎng)期目標(biāo)相關(guān)，應(yīng)包含達(dá)到預(yù)計(jì)目標(biāo)的頻率及持續(xù)時(shí)間預(yù)計(jì)目標(biāo)的頻率及持續(xù)時(shí)間 指選擇為達(dá)到康復(fù)目標(biāo)所需的治療手段，并安排指選擇為達(dá)到康復(fù)目標(biāo)所需的治療手段，并安排適當(dāng)?shù)闹委熈?。適當(dāng)?shù)闹委熈俊?1. 運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法 4. 言語矯治言語矯治 2. 物理療法物理療法 5. 心理治療心理治療 3. 作業(yè)療法作業(yè)療法 6. 康復(fù)工程康復(fù)工程 康復(fù)干預(yù)措施的選擇康復(fù)干預(yù)措施的選擇治療計(jì)

9、劃的具體內(nèi)容治療計(jì)劃的具體內(nèi)容v治療種類治療種類v治療部位治療部位v治療目的治療目的v治療方法及所用設(shè)備或用品用具治療方法及所用設(shè)備或用品用具v治療劑量和參數(shù)治療劑量和參數(shù)v治療持續(xù)時(shí)間（治療持續(xù)時(shí)間（minmin）v頻度（次頻度（次/d/d或次或次/ /星期）星期）v治療總次數(shù)治療總次數(shù)LOGO治療進(jìn)展記錄治療進(jìn)展記錄進(jìn)展記錄v患者的狀況患者的狀況v患者的治療項(xiàng)目患者的治療項(xiàng)目v患者在治療過程中的反應(yīng)患者在治療過程中的反應(yīng)v進(jìn)步情形以及病情的改變進(jìn)步情形以及病情的改變v所提供的器材所提供的器材v簡(jiǎn)單的列表，如流程圖或是核對(duì)清單簡(jiǎn)單的列表，如流程圖或是核對(duì)清單v以敘述方式寫成每日、每周或每月進(jìn)

10、展記錄以敘述方式寫成每日、每周或每月進(jìn)展記錄 S O A PLOGO治療總結(jié)治療總結(jié)治療總結(jié)治療總結(jié)v出院總結(jié)是患者在治療記錄中最后評(píng)估及記錄出院總結(jié)是患者在治療記錄中最后評(píng)估及記錄v所提供治療的簡(jiǎn)短總結(jié)（治療步驟的執(zhí)行）所提供治療的簡(jiǎn)短總結(jié)（治療步驟的執(zhí)行）v患者所提供的相關(guān)資訊（主觀資料）患者所提供的相關(guān)資訊（主觀資料）v重復(fù)測(cè)驗(yàn)和觀察的解釋，以及和最后一次或初始評(píng)重復(fù)測(cè)驗(yàn)和觀察的解釋，以及和最后一次或初始評(píng)估的比較（客觀資料及治療的效果和結(jié)果）估的比較（客觀資料及治療的效果和結(jié)果）v對(duì)完成預(yù)期的目標(biāo)及治療結(jié)果的評(píng)估（治療計(jì)劃的對(duì)完成預(yù)期的目標(biāo)及治療結(jié)果的評(píng)估（治療計(jì)劃的效果和結(jié)果）效果和結(jié)果）v在出院后所需的治療在出院后