第9章 生命體征的評(píng)估及護(hù)理

1、19:4619:4619:46生命體征生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱。它是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的的總稱。它是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是評(píng)價(jià)身心狀一種客觀反映，是評(píng)價(jià)身心狀況的重要指標(biāo)。況的重要指標(biāo)。第節(jié)體溫的評(píng)估和護(hù)理第節(jié)體溫的評(píng)估和護(hù)理19:46一、體溫的評(píng)估一、體溫的評(píng)估（一）正常體溫的生理變化（一）正常體溫的生理變化體溫的產(chǎn)生體溫的產(chǎn)生大于大于50%50%的能量的能量轉(zhuǎn)化為熱能維持體溫轉(zhuǎn)化為熱能維持體溫小于小于50%50%的能量的能量存于存于ATPATP內(nèi)內(nèi)19:46下丘下丘腦體腦體溫調(diào)溫調(diào)節(jié)中節(jié)中樞樞系統(tǒng)系統(tǒng)散熱裝置散熱裝置（系統(tǒng)）（系統(tǒng)） 溫度感受裝置溫度感受

2、裝置（反饋檢測(cè)器）（反饋檢測(cè)器）深部深部溫度溫度受控受控對(duì)象對(duì)象干擾干擾體溫體溫調(diào)定點(diǎn)調(diào)定點(diǎn)19:46（1 1）正常體溫）正常體溫成人體溫正常范圍及平均成人體溫正常范圍及平均值值 36.036.037.037.036.536.536.336.337.2 37.2 37.037.036.536.537.737.737.537.519:46 （2 2）19:4619:46 （3 3）熱型）熱型常見(jiàn)熱型如下常見(jiàn)熱型如下: : 臨床上把各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型。臨床上把各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型。 稽留熱稽留熱弛張熱弛張熱間歇熱間歇熱不規(guī)則熱不規(guī)則熱19:4619:46 19:46（2 2）體溫過(guò)低

3、程度判斷（口腔溫度為例）體溫過(guò)低程度判斷（口腔溫度為例）19:46二、異常體溫病人的護(hù)理二、異常體溫病人的護(hù)理（一）體溫過(guò)高病人的護(hù)理（一）體溫過(guò)高病人的護(hù)理1 1觀察病情觀察病情2 2降低體溫降低體溫3 3合理飲食合理飲食4 4保持清潔和舒適保持清潔和舒適 5 5安全護(hù)理安全護(hù)理6 6心理護(hù)理心理護(hù)理7 7臥床休息臥床休息8 8健康教育健康教育19:46二、異常體溫病人的護(hù)理二、異常體溫病人的護(hù)理（二）體溫過(guò)低病人的護(hù)理（二）體溫過(guò)低病人的護(hù)理19:46三、體溫的測(cè)量方法三、體溫的測(cè)量方法（一）體溫計(jì)的種類和構(gòu)造（一）體溫計(jì)的種類和構(gòu)造 1. 1. 玻璃體溫計(jì)玻璃體溫計(jì) 2. 2. 電子體溫

4、計(jì)電子體溫計(jì) 3 3其他其他19:4619:462 2水銀體溫計(jì)的檢測(cè)水銀體溫計(jì)的檢測(cè)19:46（三）體溫的測(cè)量方法（三）體溫的測(cè)量方法目的目的評(píng)估評(píng)估19:461 1護(hù)士準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備 2 2病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備（1 1）體位舒適，情緒穩(wěn)定。）體位舒適，情緒穩(wěn)定。（2 2）測(cè)體溫前）測(cè)體溫前30min30min，無(wú)運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱，無(wú)運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸、等活動(dòng)。飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸、等活動(dòng)。3 3用物準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備 體溫計(jì)（完好、水銀柱在體溫計(jì)（完好、水銀柱在3535以下），消毒液紗布，彎盤（內(nèi)墊紗布），以下），消毒液紗布，彎盤（內(nèi)墊紗布），秒表，記錄本，筆。若測(cè)肛

5、溫另備潤(rùn)滑油，棉簽，秒表，記錄本，筆。若測(cè)肛溫另備潤(rùn)滑油，棉簽，衛(wèi)生紙。衛(wèi)生紙。4 4環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備19:461 1操作流程操作流程19:462 2注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)19:462 2注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)19:46評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)19:46第節(jié)脈搏的評(píng)估和護(hù)理第節(jié)脈搏的評(píng)估和護(hù)理 一、脈搏的評(píng)估一、脈搏的評(píng)估 二、異常脈搏病人的護(hù)理二、異常脈搏病人的護(hù)理 三、脈搏的測(cè)量方法三、脈搏的測(cè)量方法19:4619:4619:46（三）異常脈搏的評(píng)估（三）異常脈搏的評(píng)估1 1脈率異常脈率異常2 2節(jié)律異常節(jié)律異常19:46觀察病情觀察病情休息與活動(dòng)休息與活動(dòng)吸入氧氣吸入氧氣健康教育健康教育19:46（一）脈搏的測(cè)量部

6、位（一）脈搏的測(cè)量部位19:46目的目的1 1判斷脈搏有無(wú)異常。判斷脈搏有無(wú)異常。2 2動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脈搏變化，間接了解心臟狀況。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脈搏變化，間接了解心臟狀況。3 3協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)。供依據(jù)。評(píng)估評(píng)估19:46計(jì)劃計(jì)劃19:46實(shí)施實(shí)施1 1操作流程操作流程 19:4619:46評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)19:46第節(jié)呼吸的評(píng)估和護(hù)理第節(jié)呼吸的評(píng)估和護(hù)理19:461 1頻率異常頻率異常2 2深度異常深度異常3 3節(jié)律異常節(jié)律異常4 4聲音異常聲音異常5 5形態(tài)異常形態(tài)異常6 6呼吸困難呼吸困難19:4619:461 1判斷呼吸有無(wú)異常。判斷呼吸有無(wú)異

7、常。2 2動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸變化，了解病人呼吸功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸變化，了解病人呼吸功能情況。情況。3 3協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)。提供依據(jù)。19:4619:4619:46價(jià)價(jià)。19:46一、血壓的評(píng)估一、血壓的評(píng)估（一）影響血壓的因素（一）影響血壓的因素1每搏輸出量每搏輸出量2心率心率3外周阻力外周阻力4主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性5循環(huán)血量和血管容積循環(huán)血量和血管容積第節(jié)血壓的評(píng)估和護(hù)理第節(jié)血壓的評(píng)估和護(hù)理19:46收縮壓為收縮壓為9090139mmHg139mmHg（121218.5kPa18.5kPa）舒張壓舒張壓60608

8、9mmHg89mmHg（8 811.8kPa11.8kPa）脈壓脈壓303040mmHg40mmHg（4 45.3kPa5.3kPa）19:46（三）異常血壓的評(píng)估（三）異常血壓的評(píng)估血壓的定義和分類（血壓的定義和分類（WHO/ISH，1999）19:4619:46定時(shí)間定時(shí)間1 1監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)血壓 監(jiān)測(cè)血壓時(shí)要做到監(jiān)測(cè)血壓時(shí)要做到“四定四定”2 2適當(dāng)休息適當(dāng)休息3 3合理飲食合理飲食4 4生活規(guī)律生活規(guī)律5 5健康教育健康教育 戒煙限酒；保持大便通暢，必要時(shí)給予通便戒煙限酒；保持大便通暢，必要時(shí)給予通便劑；情緒穩(wěn)定，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)高血壓并發(fā)劑；情緒穩(wěn)定，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)高血壓并發(fā)癥的

9、先兆癥狀。癥的先兆癥狀。19:46三三 、血壓的測(cè)量方法、血壓的測(cè)量方法19:462 2、血壓計(jì)的構(gòu)成、血壓計(jì)的構(gòu)成19:46（二）血壓的測(cè)量方法（二）血壓的測(cè)量方法（以水銀血壓計(jì)測(cè)量肱動(dòng)脈血壓為例）（以水銀血壓計(jì)測(cè)量肱動(dòng)脈血壓為例）目的目的。評(píng)估評(píng)估19:46計(jì)劃計(jì)劃19:46實(shí)施實(shí)施19:46測(cè)量前應(yīng)檢查血壓計(jì)，測(cè)量前應(yīng)檢查血壓計(jì)，袖袖帶帶、水銀水銀、玻璃管玻璃管、橡膠管橡膠管和和加壓氣球加壓氣球、聽(tīng)診聽(tīng)診器器是否完好等；血壓計(jì)要定期檢查和校正，切是否完好等；血壓計(jì)要定期檢查和校正，切勿倒置或震動(dòng)。勿倒置或震動(dòng)。（2 2）安靜測(cè)量）安靜測(cè)量測(cè)血壓前應(yīng)安靜休息測(cè)血壓前應(yīng)安靜休息202030m

10、in30min再測(cè)。再測(cè)。（3 3）保護(hù)血壓計(jì)）保護(hù)血壓計(jì)打氣不可過(guò)猛、過(guò)高，打氣不可過(guò)猛、過(guò)高，如水銀柱出現(xiàn)氣泡，應(yīng)調(diào)節(jié)或檢修，不可帶氣如水銀柱出現(xiàn)氣泡，應(yīng)調(diào)節(jié)或檢修，不可帶氣泡測(cè)量，用畢應(yīng)及時(shí)關(guān)閉水銀柱下面的開(kāi)關(guān)。泡測(cè)量，用畢應(yīng)及時(shí)關(guān)閉水銀柱下面的開(kāi)關(guān)。19:4619:46評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)19:4619:46 生命體征是體溫、脈搏、呼吸、血壓的生命體征是體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱?？偡Q。 1 1體溫又稱為體核溫度，其特點(diǎn)是相對(duì)體溫又稱為體核溫度，其特點(diǎn)是相對(duì)穩(wěn)定且較皮膚溫度高。體溫超過(guò)正常范圍即穩(wěn)定且較皮膚溫度高。體溫超過(guò)正常范圍即為發(fā)熱，發(fā)熱的過(guò)程分為三個(gè)階段：體溫上為發(fā)熱，發(fā)熱的過(guò)程分為三個(gè)

11、階段：體溫上升期、高熱持續(xù)期、退熱期。升期、高熱持續(xù)期、退熱期。 2 2在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力發(fā)生周期性變化，導(dǎo)和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力發(fā)生周期性變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱脈搏。正致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱脈搏。正常人在安靜狀態(tài)下脈率為常人在安靜狀態(tài)下脈率為6060100100次次minmin。脈率受許多因素的影響。異常脈搏又分脈率脈率受許多因素的影響。異常脈搏又分脈率異常、節(jié)律異常、強(qiáng)弱異常。異常、節(jié)律異常、強(qiáng)弱異常。小小結(jié)結(jié)19:46 3 3機(jī)體與環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過(guò)程，機(jī)體與環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過(guò)程，稱為呼吸。正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為稱為呼吸。正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16162020次次/min/min，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無(wú)，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無(wú)聲且不費(fèi)力。異常呼吸分為頻率異常、深度聲且不費(fèi)力。異常呼吸分為頻率異常、深度異常、節(jié)律異常、聲音異常、形態(tài)異常、呼異常、節(jié)律異常、聲音異常、形態(tài)異常、呼吸困難。吸困難。 4 4血壓是血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的血壓是血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力