心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)(1)

1、整理課件1整理課件2前言前言分類分類房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療 整理課件3 普通人群的發(fā)生率普通人群的發(fā)生率0.77%0.77%(30-85(30-85歲歲) ) 8080歲歲 7.5%7.5% 致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥- -腦卒中腦卒中 非瓣膜性房顫患者缺血性卒中每年發(fā)生率（約非瓣膜性房顫患者缺血性卒中每年發(fā)生率（約5%）是非房顫患者的是非房顫患者的2-7倍倍整理課件4初發(fā)初發(fā) AF首次發(fā)現(xiàn)，首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無癥狀和能否自行復(fù)律。不論其有無癥狀和能否自行復(fù)律。陣發(fā)性陣發(fā)性AF持續(xù)持續(xù)7d7d，常，常48h7d7d，一般，一般不能自行復(fù)律不能自行

2、復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。常需電復(fù)律。永久性永久性AF復(fù)律失敗復(fù)律失敗或復(fù)律后或復(fù)律后24h24h內(nèi)內(nèi)又復(fù)發(fā)又復(fù)發(fā)的房顫；的房顫；對(duì)于持續(xù)性房顫其持續(xù)對(duì)于持續(xù)性房顫其持續(xù)11年年。整理課件5n房顫抗凝治療：房顫抗凝治療：CHADSCHADS2 2評(píng)分評(píng)分n房顫轉(zhuǎn)復(fù)抗凝：房顫轉(zhuǎn)復(fù)抗凝：升級(jí)升級(jí)（48h48h肝素化）肝素化）整理課件6 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 2006 2006 ACC/AHA/ESC ACC/AHA/ESC CHADSCHADS2 2積分積分 2010 ESC 2010 ESC 房顫指南房顫指南CHACHA2 2DSDS2 2VAScVASc積分積分

3、慢性心衰慢性心衰/ /左心功能障礙（左心功能障礙（C C） 1 1 1 1高血壓（高血壓（H H） 1 1 1 1年齡年齡7575歲（歲（A A） 1 1 2 2糖尿?。ㄌ悄虿。― D） 1 1 1 1卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞病史（血栓栓塞病史（S S） 2 22 2血管疾病（血管疾?。╒ V） 1 1年齡年齡65-7465-74歲（歲（A A） 1 1性別（女性）（性別（女性）（ScSc） 1 1最高積分最高積分 6 69 9新 22分口服抗凝藥治療分口服抗凝藥治療整理課件7pCHADS2CHADS2評(píng)分評(píng)分0 0分：分：一般無需抗凝治療一般無需抗凝治療pCHADS2CHADS2評(píng)

4、分評(píng)分1 1分：分：ASA 100-300mgASA 100-300mg或華法林或華法林pCHADS2CHADS2評(píng)分評(píng)分2 2分分: : 華法林華法林整理課件8通過減少凝血因子通過減少凝血因子IIII、VIIVII、IXIX與與X X的合成等環(huán)節(jié)的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K K的凝血因的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-54-5天后達(dá)到，停天后達(dá)到，停藥藥5-75-7天后其抗凝作用才完全消失。天后其抗凝作用才完全消失。 開始

5、治療給予開始治療給予1.5-3.0mg/d1.5-3.0mg/d，使，使INR2.0-3.0INR2.0-3.0INRINR值持續(xù)穩(wěn)定，每值持續(xù)穩(wěn)定，每4 4周監(jiān)測(cè)周監(jiān)測(cè)1 1次次INRINR即時(shí)檢測(cè)技術(shù)（即時(shí)檢測(cè)技術(shù)（point-of-care test,POCTpoint-of-care test,POCT）整理課件9整理課件10圍手術(shù)期或外傷圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓中重度高血壓（血壓160/100mmHg160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向凝血功能障礙伴有出血傾向活動(dòng)性消化性潰瘍活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)焉锶焉锲渌鲅约膊∑渌鲅约膊≌碚n

6、件11Vit K、利福平、瀉、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素、阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參等汀類、丹參等藥物藥物水腫、華法林耐藥、水腫、華法林耐藥、甲低等甲低等肝臟疾病、心衰、甲肝臟疾病、心衰、甲亢等亢等疾病疾病降低降低INR升高升高INR因素因素整理課件12 富含維生素富含維生素k k的食物的食物 酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜。綠葉蔬菜。 每每100g100g干燥食物中維生素干燥食物中維生素k k的含量為的含量為 菠菜菠菜4.4mg4.4mg

7、、白菜、白菜3.2mg3.2mg、菜花、菜花3.0mg3.0mg、豌、豌豆豆2.8mg2.8mg、胡蘿卜、胡蘿卜0.8mg0.8mg、番茄、番茄0.6mg0.6mg、馬鈴薯、馬鈴薯0.16mg0.16mg、豬肝、豬肝0.8mg0.8mg、蛋、蛋0.8mg0.8mg。 整理課件13分類分類需采取的措施需采取的措施INR3.0INR3.0，但，但5.05.0，無出血并發(fā)癥，無出血并發(fā)癥減量或停服一次減量或停服一次INR5.0INR5.0，但，但9.09.0，無出血并發(fā)癥，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注停華法林；肌注VitKVitK1 1（1-2.5mg1-2.5mg），），6-126-12小時(shí)后復(fù)查小

8、時(shí)后復(fù)查華法林開始治療華法林開始治療無出血并發(fā)癥無出血并發(fā)癥停華法林；肌注停華法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），），6-126-12小時(shí)后復(fù)查小時(shí)后復(fù)查華法林開始治療。若患者具有出華法林開始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴(yán)重出血（無論嚴(yán)重出血（無論INRINR水平如何）水平如何）停華法林；靜滴停華法林；靜滴VitKVitK1 1（5mg5mg），輸注），輸注凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測(cè)凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測(cè)INRINR，穩(wěn)定后重，穩(wěn)定后重新評(píng)估華法林治療的必要性新評(píng)估華法林治療的必要性整理課件14字母字母臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)計(jì)分計(jì)分H H高血壓高血

9、壓1 1A A肝、腎功能異常（各肝、腎功能異常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中史卒中史1 1B B出血史出血史1 1L LINRINR值波動(dòng)值波動(dòng)1 1E E老年（如年齡老年（如年齡6565歲）歲）1 1D D藥物或嗜酒（各藥物或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2最高值最高值9 9分分積分積分3 3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查積分積分0-20-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn)分，出血低風(fēng)險(xiǎn)整理課件15凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑：凝血酶直接抑制劑： DabigatranDabigatra

10、n（達(dá)比加群（達(dá)比加群酯酯）、比伐盧定、比伐盧定維生素維生素K K拮抗劑：華法林拮抗劑：華法林X X因子抑制劑：因子抑制劑： RivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班）、利伐沙班）、ApixabanApixaban（阿哌阿哌沙班沙班 ）整理課件16Xa纖維蛋白原IIa凝血瀑布凝血瀑布啟動(dòng)形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaIIAdapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119:95S.口服口服 達(dá)比加群達(dá)比加群酯酯（Dabigatran） 希美加群希美加群（Ximelagatran）靜脈靜脈

11、 比伐盧定比伐盧定（BivalirudinBivalirudin）纖維蛋白整理課件17 口服前體藥物，轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群起效口服前體藥物，轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群起效 強(qiáng)效、可逆性、直接凝血酶抑制劑強(qiáng)效、可逆性、直接凝血酶抑制劑(DTI) 半衰期為半衰期為14-17 h, 85%經(jīng)由腎臟排泄經(jīng)由腎臟排泄 生物利用度為生物利用度為6.5% 起效迅速起效迅速 可預(yù)測(cè)的穩(wěn)定的抗凝效果可預(yù)測(cè)的穩(wěn)定的抗凝效果 較少發(fā)生藥物相互作用，較少發(fā)生藥物相互作用， 無藥物食物相互作用無藥物食物相互作用 無需進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測(cè)無需進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測(cè) 通過特異性阻斷凝血酶（游離型或血栓結(jié)合型）活性發(fā)揮強(qiáng)效抗血栓療效，凝血酶通過特異性阻

12、斷凝血酶（游離型或血栓結(jié)合型）活性發(fā)揮強(qiáng)效抗血栓療效，凝血酶是血栓形成過程中的關(guān)鍵因素是血栓形成過程中的關(guān)鍵因素 2010 ESC指南推薦：指南推薦： 當(dāng)需要口服抗凝治療時(shí)，達(dá)比加群可考慮作為華法林的替代治療當(dāng)需要口服抗凝治療時(shí)，達(dá)比加群可考慮作為華法林的替代治療 2012中國(guó)共識(shí)：中國(guó)共識(shí)： 在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention

13、 for patients with atrial fibrillation整理課件18達(dá)比加群酯達(dá)比加群酯華法林華法林類型類型 直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑 維生素維生素K K拮抗劑拮抗劑起效起效 快快(2(2小時(shí)內(nèi)達(dá)峰小時(shí)內(nèi)達(dá)峰) ) 較慢較慢( (達(dá)峰時(shí)間個(gè)體差異達(dá)峰時(shí)間個(gè)體差異大大) )INRINR監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)不需要不需要需要，治療窗窄需要，治療窗窄(INR2-3)(INR2-3)藥物藥物- -藥物相互作用藥物相互作用很少很少常見常見藥物藥物- -食物相互作用食物相互作用無無常見常見劑量調(diào)整劑量調(diào)整不需要不需要需要需要( (遺傳代謝變異性遺傳代謝變異性) )Dabigatran ete

14、xilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation整理課件19整理課件2020Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009;157:80510; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:113951 主要目的主要目的: 證實(shí)達(dá)比加群非劣效于華法林證實(shí)達(dá)比加群非劣效于華法林 隨訪期至少為隨訪期至少為1年，最長(zhǎng)為年，最長(zhǎng)為3年，中位

15、隨訪期為年，中位隨訪期為2年年AF，伴有，伴有 1 項(xiàng)高危因素項(xiàng)高危因素?zé)o禁忌癥無禁忌癥*R達(dá)比加群達(dá)比加群110 mg BIDn=6000華法林華法林1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2.03.0)n=6000達(dá)比加群達(dá)比加群150 mg BIDn=6000*嚴(yán)重心臟瓣膜疾病，篩選之前14天內(nèi)發(fā)生卒中，篩選之前6個(gè)月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重卒中，出血風(fēng)險(xiǎn)增高，肌酐清除率30 mL/min，活動(dòng)性肝病，妊娠； BID = 每日兩次; INR = 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率整理課件2121RR 0.65 (95% CI: 0.520.81)卒中卒中/全身性栓塞全身性栓塞 (%/年年)事件數(shù)量:183/60151

16、34/6076202/6022達(dá)比加群達(dá)比加群110 mg BID達(dá)比加群達(dá)比加群150 mg BID華法林華法林0.00.30.60.91.21.51.81.541.111.71P0.001 (Sup)P0.001 (NI)RR 0.90 (95% CI: 0.741.10)RRR35%Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:18756BID = 每日兩次; NI = 非劣效性; RR = 相對(duì)危險(xiǎn)度; RRR =相對(duì)危險(xiǎn)降幅; Sup = 優(yōu)效性整理課件222214.7416.5618.37事件/數(shù)量:1754/60151993/60762166/

17、6022達(dá)比加群達(dá)比加群110 mg BID達(dá)比加群達(dá)比加群150 mg BID華法林華法林01025總體出血事件總體出血事件 (%/年年)20155RR 0.78 (95% CI: 0.730.83)P 1.5INR 1.5，但患者需要及早手術(shù)，口服，但患者需要及早手術(shù)，口服1-2mg1-2mg維生素維生素K1K1，使使INRINR正常。正常。 對(duì)植入機(jī)械心臟瓣膜及存在其他血栓高危因素的房顫患者，對(duì)植入機(jī)械心臟瓣膜及存在其他血栓高危因素的房顫患者，停用華法林，使用低分子肝素及肝素過渡治療。停用華法林，使用低分子肝素及肝素過渡治療。 整理課件29穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾病合并房顫：穩(wěn)定型心絞痛

18、與外周動(dòng)脈疾病合并房顫： 建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待探討建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待探討。整理課件30不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后合并不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后合并房顫：房顫： 置入金屬裸支架的房顫患者可短期（置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個(gè)月個(gè)月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗

19、凝治療。凝治療。 置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少少6個(gè)月），之后給予華法林加氯吡格雷（個(gè)月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或日）治療，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。受體拮抗劑。12個(gè)月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。個(gè)月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。 整理課件31

20、非非STST抬高心肌梗死患者抬高心肌梗死患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林與氯應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林與氯毗格雷進(jìn)行雙重抗血小板療法。毗格雷進(jìn)行雙重抗血小板療法。伴有房顫且具有中伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，還需同時(shí)進(jìn)行抗凝治療。至高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，還需同時(shí)進(jìn)行抗凝治療。急性期患者急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和或低分子肝素、或比伐盧定和/ /或糖蛋白或糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少和氯吡格雷）至少3-63-6個(gè)月。個(gè)月。若

21、患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，可應(yīng)用可應(yīng)用華法林與氯吡格雷（華法林與氯吡格雷（75mg/75mg/日）或阿司匹林（日）或阿司匹林（75-75-100mg/100mg/日加胃粘膜保護(hù)劑）治療日加胃粘膜保護(hù)劑）治療1212個(gè)月。個(gè)月。此后單獨(dú)應(yīng)用華法林長(zhǎng)期治療。此后單獨(dú)應(yīng)用華法林長(zhǎng)期治療。 整理課件32急性ST段抬高心肌梗死需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者具有高血栓負(fù)荷時(shí)，可臨時(shí)給予比伐和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者具有高血栓負(fù)荷時(shí)，可臨時(shí)給予比伐盧定或糖蛋白盧定或糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓

22、療法可顯著抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)，在增加出血風(fēng)險(xiǎn)，在INR2INR2時(shí)不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白時(shí)不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制抑制劑或比伐盧定。劑或比伐盧定。 此類患者的中長(zhǎng)期抗栓治療原則與非此類患者的中長(zhǎng)期抗栓治療原則與非STST抬高心肌梗死相同。抬高心肌梗死相同。 整理課件33急性缺血性卒中合并房顫：急性缺血性卒中合并房顫： 在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦為發(fā)病血的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦為發(fā)病2 2周以內(nèi)的缺血性卒中患者周以內(nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療。進(jìn)行抗栓治

23、療。 發(fā)病發(fā)病2 2周以后若無禁忌證應(yīng)開始抗栓治療，其治療原則與周以后若無禁忌證應(yīng)開始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。一般房顫患者相同。 整理課件34心房撲動(dòng)心房撲動(dòng) 回顧性研究顯示，心房撲動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的回顧性研究顯示，心房撲動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與房顫患者相同，因此應(yīng)遵循房顫患者的抗栓治療原風(fēng)險(xiǎn)與房顫患者相同，因此應(yīng)遵循房顫患者的抗栓治療原則對(duì)此類患者進(jìn)行處理。則對(duì)此類患者進(jìn)行處理。 整理課件35房顫復(fù)律房顫復(fù)律 房顫發(fā)作房顫發(fā)作484848小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明的患者中，擬小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明的患者中，擬行擇期心臟復(fù)律前建議行經(jīng)食道超聲檢查以了解是否存在行擇期心臟復(fù)律

24、前建議行經(jīng)食道超聲檢查以了解是否存在左心房或心耳血栓。無條件進(jìn)行經(jīng)食道超聲檢查時(shí)應(yīng)使用左心房或心耳血栓。無條件進(jìn)行經(jīng)食道超聲檢查時(shí)應(yīng)使用劑量調(diào)整的華法林（劑量調(diào)整的華法林（INR2.0-3.0INR2.0-3.0）進(jìn)行至少）進(jìn)行至少3 3周的抗栓治周的抗栓治療。復(fù)律后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行約療。復(fù)律后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行約4 4周的抗凝治療。周的抗凝治療。 房顫發(fā)生房顫發(fā)生4848小時(shí)且伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（心絞痛、心肌小時(shí)且伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫）時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行心臟復(fù)律，且在復(fù)律梗死、休克或肺水腫）時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行心臟復(fù)律，且在復(fù)律前應(yīng)用肝素治療，復(fù)律后繼續(xù)口服抗凝藥物治療。前應(yīng)用肝素治療，復(fù)

25、律后繼續(xù)口服抗凝藥物治療。 整理課件36心房顫動(dòng)抗凝治療的誤區(qū) 整理課件37 患者，女性，62歲，持續(xù)性房顫，合并風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄，曾因肢體動(dòng)脈栓塞及腸系膜動(dòng)脈栓塞前后接受了動(dòng)脈拉栓、小腸切除、截肢等共7次手術(shù)，曾發(fā)生過一次腦卒中。直至最近一次術(shù)前心內(nèi)科會(huì)診，才開始用華法林抗凝。 整理課件38 該患者合并有多種卒中危險(xiǎn)因素（腦卒中、外周動(dòng)脈栓塞、女性、二尖瓣狹窄）而未積極抗凝治療是造成多次血栓栓塞事件發(fā)生的主要原因。 相對(duì)于安慰劑，調(diào)整劑量的華法林可使卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低64，抗血小板藥物阿司匹林相對(duì)安慰劑僅降低卒中風(fēng)險(xiǎn)22，而調(diào)整劑量的華法林相對(duì)阿司匹林卒中風(fēng)險(xiǎn)降低38。整理課件39 當(dāng)

26、前歐美房顫治療指南均推薦卒中高?；颊邇?yōu)先應(yīng)用華法林或達(dá)比加群抗凝治療。 歐美注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，臨床上約有4050卒中的中高危房顫患者未接受華法林治療。在我國(guó)，華法林應(yīng)用率則更低，不到10，約4060的患者選擇使用阿司匹林治療，即使是急性缺血性腦卒中合并房顫的患者，華法林使用率也僅20。整理課件40 對(duì)出血并發(fā)癥的擔(dān)憂是華法林應(yīng)用不足的主要原因之一，其他還包括：起效慢，安全有效窗口很窄需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)并調(diào)整劑量，代謝受藥物或食物影響等。 整理課件41 患者，男性，64歲，陣發(fā)性房顫，既往高血壓病史，服用華法林1年后醫(yī)生告之華法林需頻繁抽血監(jiān)測(cè)INR“太麻煩”，建議改用阿司匹林治療，近1年內(nèi)發(fā)生3次短暫腦

27、缺血發(fā)作。 整理課件42 該患者的卒中高危因素為高血壓，CHADS2積分和CHA2DS2-VASc積分均為1分，指南建議首選華法林抗凝治療，對(duì)于拒絕或不適合抗凝治療的患者可選擇阿司匹林或氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療。 ACTIVE-W試驗(yàn)表明，在降低卒中風(fēng)險(xiǎn)方面，華法林抗凝治療優(yōu)于氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療（可使卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低40）。 整理課件43 ACTIVE-A試驗(yàn)表明，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療較阿司匹林單藥治療降低卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)28。但前者嚴(yán)重出血事件發(fā)生率增加，患者獲益有限。 新近一項(xiàng)納入132372例非瓣膜性房顫患者的大型隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于卒中風(fēng)險(xiǎn)高危者，

28、阿司匹林治療無效但出血風(fēng)險(xiǎn)并未降低。整理課件44 2006年日本的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究入選低危非瓣膜病房顫患者接受阿司匹林治療或無抗栓治療，結(jié)果顯示，阿司匹林組終點(diǎn)事件發(fā)生率3.1/年，對(duì)照組終點(diǎn)事件發(fā)生率2.4/年，該研究最終因阿司匹林不可能優(yōu)于無抗栓治療而提前終止。 阿司匹林在房顫卒中預(yù)防中的地位還存在爭(zhēng)議。整理課件45 患者，男性，67歲，持續(xù)性房顫，高血壓病史，2周前腦卒中后未留下嚴(yán)重后遺癥。經(jīng)食道超聲排除左房血栓后成功行房顫導(dǎo)管消融（術(shù)中電復(fù)律一次），術(shù)中活化凝血時(shí)間350450s，從導(dǎo)管床移至平車時(shí)突然頭昏，伸舌偏左，左側(cè)肢體肌力降低；急診磁共振排除腦出血，轉(zhuǎn)外院治療，腦血管造影

29、示“小動(dòng)脈栓塞”，治療后未留下嚴(yán)重后遺癥。 整理課件46 RE-LY試驗(yàn)亞組分析發(fā)現(xiàn)，復(fù)律前無論服用達(dá)比加群（150mg組：0.8，110mg組：0.3）還是華法林（0.6）常規(guī)抗凝至少3周，復(fù)律后繼續(xù)抗凝30天內(nèi)卒中和體循環(huán)栓塞的發(fā)生率均很低。 Gallagher等發(fā)現(xiàn)，復(fù)律前華法林持續(xù)抗凝3周后INR1.52.4者電復(fù)律時(shí)血栓栓塞發(fā)生率高于INR2.5者（0.93 vs 0，P=0.012），提示房顫復(fù)律前INR應(yīng)維持在治療范圍內(nèi)。整理課件47 2012年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)第9版抗栓治療與血栓預(yù)防指南（ ACCP-9 ）建議：房顫持續(xù)時(shí)間未知或房顫持續(xù)48h，需要用藥物或電復(fù)律患者，復(fù)律前應(yīng)

30、服用華法林 (INR2.03.0)至少3周。復(fù)律后繼續(xù)抗凝至少4周，然后根據(jù)卒中風(fēng)險(xiǎn)分層決定是否長(zhǎng)期抗凝。復(fù)律前若明確房顫持續(xù)時(shí)間48h，使用普通肝素或低分子肝素后即可復(fù)律。 整理課件48 患者，男性，79歲，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)房顫，第一位醫(yī)生建議他應(yīng)用華法林抗凝治療（3mg/d）并告之3天后查INR。該患者遵醫(yī)囑服藥，3天后INR為2.3，患者請(qǐng)另外一個(gè)醫(yī)生幫他看了化驗(yàn)單，醫(yī)生看到INR在治療范圍后，告之繼續(xù)按原來的方案服藥，每月復(fù)查一次INR。半月后，患者出現(xiàn)昏迷，磁共振證實(shí)為顱內(nèi)出血，當(dāng)時(shí)INR為13.8，昏迷10天后死亡。 整理課件49 ACCP-9建議華法林抗凝者初始可給予負(fù)荷劑量10mg/

31、d，2天后檢測(cè)INR并調(diào)整用量。但目前尚無研究證實(shí)這種給藥方法是否適合亞洲人群。 2012年，我國(guó)心房顫動(dòng)抗凝治療建議推薦的華法林初始劑量為1.5-3.0mg/d。華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4 5天后達(dá)到，停藥5 7天后其抗凝作用才完全消失。 初始治療時(shí)應(yīng)每周監(jiān)測(cè)INR12次。 INR2.0-3.0，INR值持續(xù)穩(wěn)定，每4周監(jiān)測(cè)1次。 整理課件50 該患者第3天INR即達(dá)標(biāo)提示該劑量遠(yuǎn)高于其合適的維持劑量。定期INR監(jiān)測(cè)是預(yù)防出血的重要措施。 需要注意的是，隨年齡增大，抗凝治療嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)增加。年齡大于85歲房顫患者抗凝后顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)是7074歲者的2.5倍。AFFIRM試驗(yàn)中，嚴(yán)重出血者年

32、齡平均為72.3歲，年齡每增加1歲，嚴(yán)重出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加約5。整理課件51 抗凝強(qiáng)度也是房顫抗凝出血重要的影響因素。INR3.0的嚴(yán)重出血事件發(fā)生率是INR2.03.0的2倍。 2006年，ACC/AHA/ESC房顫指南建議年齡75歲的患者可考慮將INR的靶目標(biāo)定為1.62.5。ESC 2010指南則認(rèn)為2006年房顫指南的這一建議主要是基于專家意見，缺乏相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。整理課件52 隊(duì)列研究提示，接受華法林治療的房顫患INR降至1.52.0范圍時(shí)卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。BAFTA試驗(yàn)顯示與阿司匹林75mg/d相比，華法林（INR2.03.0）可降低老年房顫患者致死或致殘性腦卒中、顱內(nèi)出血或癥狀明顯的動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)52，阿司匹林和華法林所致嚴(yán)重出血無顯著性差異。 鑒于老年房顫患者服用華法林獲益，ESC2010指南不建議將老年人的抗凝強(qiáng)度調(diào)整為INR2.0，亦不建議阿司匹林替代華法林。整理課件53 最新的