急性心力衰竭的治療和護理

1、急性心力衰竭的治療和護理急性心力衰竭的治療和護理5/3/20222心力衰竭的四種分類方法按發(fā)生的部位：左心衰竭，右心衰竭和全心衰竭按發(fā)生大的 速度：急性心力衰竭和慢性心力衰竭按心肌收縮與舒張功能的障礙：收縮性衰竭、舒張性衰竭（又名射血分數(shù)保存或正常的心力衰竭）按心排血量的高低：高排血量心力衰竭、低排血量心力衰竭5/3/202235/3/202242008年歐洲ESC指南建議：將心力衰竭劃分為三類：心力衰竭新發(fā)心力衰竭短暫心力衰竭慢性心力衰竭5/3/20225急性心力衰竭的具體定義定義：是指由于器質(zhì)性心臟病發(fā)展到心肌收縮力減退使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈淤血，動脈系統(tǒng)嚴

2、重供血不足，臨床上以極度煩躁、極度氣促，咯白色泡沫或粉紅色泡沫痰，雙肺干濕性羅音為特點。心力衰竭癥狀和體征的快速出現(xiàn)或變化，需要緊急治療的心力衰竭?？梢允切掳l(fā)心力衰竭，或是慢性心力衰竭的惡化。急性心力衰竭與慢性心力衰竭是相對的，急性心力衰竭患者常常發(fā)展為慢性心力衰竭，慢性心力衰竭患者常常出現(xiàn)急性失代償。我們平常所講急性心力衰竭主要是急性左心衰竭5/3/20226常見病因 ( 1) 急性廣泛心肌梗死 ,急性心肌炎使心肌收縮力在短時間內(nèi)明顯降低，左心房排血量急劇下降(2) 急性機械阻塞 嚴重左房室瓣狹窄 左心房黏液瘤 主動脈狹窄 原發(fā)性高血壓 動脈總干或大分支栓塞 (3) 急性心室舒張受限，如大量

3、急性心包積液或積血(4) 快速心律失常，如心室纖顫 心室暫停 顯著的心動過緩 5/3/20227誘因 感染 栓塞 心律失常 水電失衡 電解質(zhì)紊亂勞累 情緒激動 貧血 出血 輸液過速 過量 輸血 妊娠及分娩等5/3/20228 發(fā)病機制在病因及誘因的共同作用下，導(dǎo)致心肌損害和心肌負荷過度，左室在短期內(nèi)排血量急劇減少，心臟壓力或容量負荷顯著增加，-左室舒張末壓和左房平均壓急劇升高，液體從毛細血管滲入到肺間隙 肺泡 肺細支氣管而發(fā)生肺水腫5/3/20229 臨床表現(xiàn)癥狀和體征：發(fā)病急驟，病人突然出現(xiàn)嚴重呼吸困難，呼吸急促，端坐呼吸，煩躁不安，面色蒼白，口唇紫紺，大汗淋漓; 頻繁咳嗽，?？确奂t色泡沫樣

4、痰 ， ( 2) 觸診: 心尖搏動向下移位，可出現(xiàn) 交替脈 ; ( 3) 叩診: 可出現(xiàn)心界擴大; ( 4) 聽診: 雙肺布滿濕啰音，常伴哮鳴音，心率加快，心尖部有奔馬律; ( 5) 血壓可升高，但伴有心源性休克時血壓降低5/3/202210實驗室檢查 動脈血氣分析 :早期氧分壓輕度下降或正 常，有肺泡性水腫時氧分壓明顯下降，二氧化碳分壓增高胸部 X 線片: 可見雙肺大片云霧狀影，肺門陰影呈蝴蝶 血液動力學檢測PCWP18-30mmHg表明肺淤血，大于30mmHg表明肺水腫 血漿腦鈉素BNP心力衰竭與其他的呼吸困難，BNP 100pg /ml，為非心源性呼吸困難，BNP 水平隨著心力衰竭程度的

5、加重而升高，通常 .大于 400pg /ml 可確診為心力衰竭5/3/202211治療原則 1 降低左房壓和左室充盈壓 2 增加左心室排血量，3 減少循環(huán)血量，4 減少肺泡內(nèi)液體滲入，5 保證氣體交換。目的在于改善心功能，減輕肺淤血 5/3/202212l1、采取坐位或半坐位: 兩腿下垂，以減輕心臟負荷，也可用止血帶輪軋四肢 ( 1 次/15min) ，減輕肺水腫，有效的減少靜脈回心血量，待癥狀緩解后逐步解除止血帶，禁用于休克及貧血病人l 2、鎮(zhèn)靜（1）靜脈注射嗎啡 3 5mg，可以重復(fù)1 2 /15min 以減少焦慮，消除病人的煩躁不安，同時能擴張靜脈及動脈，減少心臟前后負荷 。肺水腫伴有顱

6、內(nèi)出血 意識障礙 慢性肺部疾病時禁用嗎啡，年老體弱者減量 ( 2) 地西泮的應(yīng)用: 對于癥狀不嚴重者可使用地西泮注射液每次5 10mg 肌內(nèi)或靜脈注l 3、吸氧 以高流量吸氧 ( 6-8L/min) ，導(dǎo)管或面罩吸氧或正壓通氣以增加肺泡內(nèi)壓力，減少液體入肺泡內(nèi)壓力，減少液體入肺泡毛細血管滲出，改善通氣/血流比值，同時給予 20% 30%乙醇濕化給氧，因乙醇能減低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，迅速緩解缺氧癥狀l4、利尿 呋塞米40 100mg 靜脈注射 ( 2min 內(nèi)推注) 迅速起到利尿作用，減少血容量而減輕心臟前負荷，很快緩解呼吸困難，必要時可重復(fù)使用，但注意電

7、解質(zhì)和血壓 ，也可用強利尿劑 ( 丁尿胺) 1mg 靜脈注射措施鎮(zhèn)靜 吸氧 強心 利尿 擴張血管并去除誘因5/3/2022135、血管擴張劑 （1） 硝普鈉: 小動靜脈擴張劑，降低左右室充盈壓及前后負荷，增加左心排出量，降低心肌耗氧 。由小劑量開始，20 g /min 起，可逐步增加劑量，有效劑量范圍大多在 50 150 g /min，超過72h 有氰中毒，6h 更換1 次液體，避光應(yīng)用，多用于高血壓危象 ( 2) 酚妥拉明: 受體阻斷劑，擴張小動靜脈，初始量0. 1 g /min，一般有效劑量 0. 3 g /min，有時根據(jù)需要可調(diào)至2 g /min ( 3）硝酸甘油: ) 通過局部內(nèi)皮細

8、胞產(chǎn)生一氧化氮，尤其是靜脈系統(tǒng)，在血管內(nèi)容量增加的情況下最有效，如有效血容量不足，則有降低血壓的危險 。用法: 50 100mg 入250ml 葡萄糖鹽水，開始以 10 20 g /min 靜脈滴入，以后每隔5 10min 增加5 10 g /min，直到臨床有效，小劑量 ( 30 40 g /min) 使靜脈擴張，大劑量 150 g /min使小動脈擴張，并有擴張冠狀動脈的作用，故用于冠心病 急性左心功能不全效果佳，不間斷超過24h 產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。5/3/2022146、正性肌力藥物 ( 1) 強心藥物:洋地黃類制劑迄今為止仍是加強心肌收縮力最有效的藥物，治療急性心衰應(yīng)速效制劑。 對于冠心病

9、 高血壓心臟病首選毒毛花甙 K 效果好，毒毛花甙 K 在強心的同時有擴張冠狀動脈的作用， 對于風心病并心房纖顫患者，選用西地蘭注射液 (2) 磷酸二酯酶抑制劑: 米力農(nóng) 氨力農(nóng)，此藥僅用于重癥心力衰竭時短期應(yīng)用 ( 3) 兒茶酚胺類:多巴胺,多巴酚丁胺: 是合成的兒茶酚胺類，主要作用于心肌 受體，可直接增加心肌收縮力，主要用于心排出量降低急性心力衰竭 .5/3/202215 7、糖皮質(zhì)激素 降低毛細血管通透性，減少滲出，對于急性肺水腫有效，應(yīng)在病程早期足量使用，常用地塞米松每次5 10mg 或使用氫化可的松100 200mg 靜脈注射8、其他 :氨茶堿應(yīng)用，可緩解支氣管痙攣，興奮心肌，增加心肌

10、收縮力，減輕呼吸困難 9、治療原發(fā)病 消除誘因，如高血壓采取降壓措施，快速心律失常要糾正心律失常，左房室瓣狹窄者行緊急左房室瓣球囊成形術(shù)或左房室瓣分離術(shù)2010年中國首部急性心力衰竭診斷和治療指南推薦國家I類新藥重組人腦利鈉肽(rhBNP,新活素）5/3/202216搶救配合與護理體位氧療.迅速開放2條靜脈通道,遵醫(yī)囑正確使用藥物,觀察療效與不良反應(yīng)病情監(jiān)測：嚴密監(jiān)測生命體征及血氧飽和度。檢查血電解質(zhì)、血氣分析等嚴密監(jiān)測生命體征及血氧飽和度。檢查血電解質(zhì)、血氣分析等,對安置漂浮導(dǎo)管者應(yīng)監(jiān)測血流動對安置漂浮導(dǎo)管者應(yīng)監(jiān)測血流動力學指標的變化力學指標的變化,記出入量。同時注意觀察呼吸頻率和深度、意識

11、、精神狀態(tài)、皮膚顏色及溫度等。記出入量。同時注意觀察呼吸頻率和深度、意識、精神狀態(tài)、皮膚顏色及溫度等。心理護理：急性心力衰竭的患者急性心力衰竭的患者,起病急起病急,病情重病情重,病人常常伴有極度的恐懼和焦慮心理病人常常伴有極度的恐懼和焦慮心理,恐懼和焦慮又可導(dǎo)致恐懼和焦慮又可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高,使呼吸困難加重。這時要求醫(yī)護人員在搶救時必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不使呼吸困難加重。這時要求醫(yī)護人員在搶救時必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂亂,使病人產(chǎn)生信任和安全感。避免在病人面前討論病情使病人產(chǎn)生信任和安全感。避免在病人面前討論病情,同時做好病人的安撫工作同時做好病人

12、的安撫工作,提供情感支持。提供情感支持。做好基礎(chǔ)護理和日常生活護理5/3/202217鑒別診斷都有嚴重的呼吸困難與支氣管哮喘（重型)ARDS自發(fā)性氣胸5/3/202218心源性哮喘與心源性哮喘與支氣管哮喘支氣管哮喘心源性哮喘是急性左心功能不全時出現(xiàn)的喘息癥狀，易與心源性哮喘是急性左心功能不全時出現(xiàn)的喘息癥狀，易與支氣管哮喘支氣管哮喘混淆，兩者的鑒別要點可歸納為：混淆，兩者的鑒別要點可歸納為：病史：支氣管哮喘有哮喘發(fā)作史、個人或家族過敏病史；心源性哮喘則有病史：支氣管哮喘有哮喘發(fā)作史、個人或家族過敏病史；心源性哮喘則有高血壓高血壓、心臟病病史。、心臟病病史。發(fā)病年齡：支氣管哮喘多見于青少年；心源

13、性哮喘則多見于中老年。發(fā)病年齡：支氣管哮喘多見于青少年；心源性哮喘則多見于中老年。發(fā)病季節(jié)：支氣管哮喘多好發(fā)于春秋季節(jié)；心源性哮喘的發(fā)病季節(jié)性則不明顯。發(fā)病季節(jié)：支氣管哮喘多好發(fā)于春秋季節(jié)；心源性哮喘的發(fā)病季節(jié)性則不明顯。肺部體征：支氣管哮喘表現(xiàn)為呼氣時間延長、可聞及較廣泛的哮鳴音，若有痰則為白色泡沫痰；心源性哮肺部體征：支氣管哮喘表現(xiàn)為呼氣時間延長、可聞及較廣泛的哮鳴音，若有痰則為白色泡沫痰；心源性哮喘在兩肺可聞及較多的干性啰音，有大量粉紅色的泡沫痰。喘在兩肺可聞及較多的干性啰音，有大量粉紅色的泡沫痰。心臟體征：支氣管哮喘無心臟病基礎(chǔ)者正常；心源性哮喘者可見左心增大、奔心臟體征：支氣管哮喘無

14、心臟病基礎(chǔ)者正常；心源性哮喘者可見左心增大、奔 馬律及病理性雜音。馬律及病理性雜音。胸部胸部X線檢查：支氣管哮喘肺野清晰或透亮度增高；心源性哮喘者可見肺淤血及左心增大。線檢查：支氣管哮喘肺野清晰或透亮度增高；心源性哮喘者可見肺淤血及左心增大。有效治療藥物：支氣管哮喘用有效治療藥物：支氣管哮喘用2受體激動劑受體激動劑、氨茶堿；心源性哮喘則需用洋地黃、氨茶堿；心源性哮喘則需用洋地黃、嗎啡嗎啡、利尿劑、利尿劑、氨茶堿氨茶堿。5/3/202219心源性哮喘與急性呼吸窘迫綜合征 ( ARDS) 病史：嚴重創(chuàng)傷嚴重創(chuàng)傷 休克休克 感染等感染等癥狀：突發(fā)性，進行性呼吸窘迫，發(fā)紺，常伴有煩躁癥狀：突發(fā)性，進行性呼吸窘迫，發(fā)紺，常伴有煩躁 焦慮表情焦慮表情 出汗等，其呼吸的窘迫特點不能用通常的出汗等，其呼吸的窘迫特點不能用通常的氧療法，使之改善氧療法，使之改善體征：早期可無異?；騼H聞及雙肺干啰音、體征：早期可無異?；騼H聞及雙肺干啰音、 哮鳴音，后期可聞及水泡音或管狀呼吸音。哮鳴音，后期可聞及水泡音或管狀呼吸音。 胸片早期無異常，晚期可有大片浸潤陰影，大片陰影中可見支氣管充氣征，強心胸片早期無異常，晚期可有大片浸潤陰影，大片陰影中可見支氣管充氣征，強心 利尿治療有效利尿治療有效 附定義：ARDS是嚴重創(chuàng)傷是嚴重創(chuàng)傷 休克休