住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)

1、現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第1頁(yè)，共79頁(yè) 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和?？偤汀，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第2頁(yè)，共79頁(yè) 按種類分：按種類分：門(mén)（急）診手冊(cè)門(mén)（急）診手冊(cè)、門(mén)診病歷、門(mén)診病歷、急診留觀病歷和急診留觀病歷和住院病歷住院病歷。 按時(shí)間分：運(yùn)行病歷（住院病歷）與歸檔按時(shí)間分：運(yùn)行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。病歷（出院病案）。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第3頁(yè)，共79頁(yè) 住院病歷內(nèi)容包括住院病歷內(nèi)容包括入院記錄、病程記錄入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)

2、、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、住院病案首頁(yè)等。資料、住院病案首頁(yè)等。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第4頁(yè)，共79頁(yè)一、入院記錄一、入院記錄現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第5頁(yè)，共79頁(yè) 定義：入院記錄指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)定義：入院記錄指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查師或值班醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。寫(xiě)而成的記錄。

3、 可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、2424小時(shí)內(nèi)入出院記錄、小時(shí)內(nèi)入出院記錄、2424小時(shí)內(nèi)入院死亡小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。記錄?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第6頁(yè)，共79頁(yè) 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后者入院后2424小時(shí)小時(shí)內(nèi)完成；內(nèi)完成； 2424小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后2424小小時(shí)時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)完成， 2424小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后2424小時(shí)小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)完成?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第7頁(yè)，共79頁(yè) 患者姓名、年齡等應(yīng)與證明身份的證件一患者姓名、

4、年齡等應(yīng)與證明身份的證件一致。致。 年齡在年齡在1 1月以內(nèi)者記錄至天，在月以內(nèi)者記錄至天，在1 1歲以下者歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天，記錄至月或幾個(gè)月零幾天，7 7歲以內(nèi)者記錄歲以內(nèi)者記錄至歲或幾歲零幾個(gè)月，至歲或幾歲零幾個(gè)月，7 7歲以上者記錄為歲。歲以上者記錄為歲。 入院記錄首行，居中書(shū)寫(xiě)患者入住的科室入院記錄首行，居中書(shū)寫(xiě)患者入住的科室及第幾次入院。及第幾次入院。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第8頁(yè)，共79頁(yè) 主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過(guò)及持續(xù)時(shí)間，字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過(guò)2020個(gè)，能導(dǎo)出個(gè)，能導(dǎo)出第一診斷。第一診斷。 主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，

5、應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。替主訴?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第9頁(yè)，共79頁(yè) 特殊情況下，例如疾病已明確診斷，為了特殊情況下，例如疾病已明確診斷，為了進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療住院時(shí)，可用疾病名稱進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療住院時(shí)，可用疾病名稱作為主訴；作為主訴； 另一些無(wú)癥狀、無(wú)體征的輔助檢查異常者，另一些無(wú)癥狀、無(wú)體征的輔助檢查異常者，檢查結(jié)果也可作為主訴。檢查結(jié)果也可作為主訴?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第10頁(yè)，共79頁(yè) 現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。療

6、等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。 內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第11頁(yè)，共79頁(yè) 發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的

7、部位、性質(zhì)、的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。演變發(fā)展情況?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第12頁(yè)，共79頁(yè) 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加雙引號(hào)（診斷和手術(shù)名稱需加雙引號(hào)（“ ”）以示）以示區(qū)別。區(qū)

8、別。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第13頁(yè)，共79頁(yè) 發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大便、小便、的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大便、小便、體重等情況。體重等情況。 其他情況：與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但其他情況：與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。另起一段予以記錄?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第14頁(yè)，共79頁(yè) 是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。 內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血染病史、預(yù)防

9、接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。史、食物或藥物過(guò)敏史等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第15頁(yè)，共79頁(yè) 記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。史，有無(wú)冶游史。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第16頁(yè)，共79頁(yè) 婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。無(wú)子女等。 女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），隔天數(shù)、末

10、次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第17頁(yè)，共79頁(yè) 包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病?；颊哳愃萍膊?，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問(wèn)記錄三代家庭成員。遺傳病，應(yīng)至少詢問(wèn)記錄三代家庭成員?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第18頁(yè)，共79頁(yè) 應(yīng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。應(yīng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。 內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭情況，

11、皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第19頁(yè)，共79頁(yè) 體溫、脈搏、呼吸、血壓?jiǎn)为?dú)一行書(shū)寫(xiě)。體溫、脈搏、呼吸、血壓?jiǎn)为?dú)一行書(shū)寫(xiě)。 詳細(xì)記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性體詳細(xì)記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性體征和重要陰性體征。不同專業(yè)可按相關(guān)專征和重要陰性體征。不同專業(yè)可按相關(guān)專業(yè)要求，詳細(xì)檢查、記錄檢查結(jié)果，或按業(yè)要求，詳細(xì)檢查、記錄檢查結(jié)果，或按專業(yè)表格填寫(xiě)。注意用

12、詞準(zhǔn)確。專業(yè)表格填寫(xiě)。注意用詞準(zhǔn)確?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第20頁(yè)，共79頁(yè) 需記錄專科情況的科室，按照專科要求記需記錄?？魄闆r的科室，按照?？埔笥涗泴？魄闆r；體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目部分只錄?？魄闆r；體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目部分只寫(xiě)寫(xiě)“見(jiàn)?？魄闆r見(jiàn)?？魄闆r”。無(wú)?？菩枰目剖也弧o(wú)?？菩枰目剖也槐貢?shū)寫(xiě)?？魄闆r。必書(shū)寫(xiě)?？魄闆r?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第21頁(yè)，共79頁(yè) 輔助檢查指輔助檢查指入院前入院前所作的與本次疾病相關(guān)所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。的主要檢查及結(jié)果。 應(yīng)分類、按檢查時(shí)間順序記錄檢查日期及應(yīng)分類、按檢查時(shí)間順序記錄檢查日期及檢查結(jié)果；檢查結(jié)果； 如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，還應(yīng)寫(xiě)明如系在其他醫(yī)療機(jī)

13、構(gòu)所作檢查，還應(yīng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱、檢查號(hào)。該機(jī)構(gòu)名稱、檢查號(hào)。 入院前未做相應(yīng)檢查者應(yīng)注明入院前未做相應(yīng)檢查者應(yīng)注明“無(wú)無(wú)”?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第22頁(yè)，共79頁(yè) 入院記錄中的診斷部分統(tǒng)一書(shū)寫(xiě)為入院記錄中的診斷部分統(tǒng)一書(shū)寫(xiě)為“初步診斷初步診斷”。 初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次分明。初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次分明。 診斷不明確時(shí)在可能性較大的病名后加診斷不明確時(shí)在可能性較大的病名后加“？”； 查不清病因又難以確定形態(tài)和功能方面改變的疾病，查不清病因又難以確定形態(tài)和功能方面改變的疾病，可寫(xiě)為可寫(xiě)為“某某原因待查某某原因待查”，并在其下注明可能的病，并在其下注明可能的病名。名。 初步診斷書(shū)寫(xiě)的位置應(yīng)居中偏右側(cè)開(kāi)始

14、書(shū)寫(xiě)；初步診斷書(shū)寫(xiě)的位置應(yīng)居中偏右側(cè)開(kāi)始書(shū)寫(xiě)； 診斷內(nèi)容另起一行，超過(guò)一項(xiàng)診斷時(shí)應(yīng)按順序編碼。診斷內(nèi)容另起一行，超過(guò)一項(xiàng)診斷時(shí)應(yīng)按順序編碼?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第23頁(yè)，共79頁(yè) 書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師應(yīng)書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師應(yīng)簽名；簽名； 簽名位置貼近右側(cè)；簽名位置貼近右側(cè)； 姓名前要注明職稱。姓名前要注明職稱?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第24頁(yè)，共79頁(yè)二、首次病程記錄二、首次病程記錄現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第25頁(yè)，共79頁(yè) 首次病程記錄指患者入院后，由本醫(yī)療機(jī)首次病程記錄指患者入院后，由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的經(jīng)治醫(yī)師或注冊(cè)的值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)構(gòu)注冊(cè)的經(jīng)治醫(yī)師或注冊(cè)的值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄。的第一次病程

15、記錄。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任工進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任工作的實(shí)際情況，經(jīng)醫(yī)院正式書(shū)面認(rèn)定后方作的實(shí)際情況，經(jīng)醫(yī)院正式書(shū)面認(rèn)定后方可書(shū)寫(xiě)首次病程記錄。可書(shū)寫(xiě)首次病程記錄。 首次病程記錄應(yīng)在患者入院首次病程記錄應(yīng)在患者入院8 8小時(shí)小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)完成?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第26頁(yè)，共79頁(yè) 記錄內(nèi)容主要包括病例特點(diǎn)、擬診討論和記錄內(nèi)容主要包括病例特點(diǎn)、擬診討論和診療計(jì)劃，放在同一段落中書(shū)寫(xiě)診療計(jì)劃，放在同一段落中書(shū)寫(xiě)。 不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄。不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄。 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期，應(yīng)具書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期，應(yīng)具體到分鐘；居中書(shū)寫(xiě)

16、體到分鐘；居中書(shū)寫(xiě)“首次病程記錄首次病程記錄”。 第二行起始空兩格記錄具體內(nèi)容。第二行起始空兩格記錄具體內(nèi)容?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第27頁(yè)，共79頁(yè) 應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。癥狀和體征等。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第28頁(yè)，共79頁(yè) 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷初步診斷； 寫(xiě)出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程并依次列出寫(xiě)出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程并依次列出診診斷依據(jù)斷依據(jù)； 然后針對(duì)第一診斷的疾病做相應(yīng)然后針

17、對(duì)第一診斷的疾病做相應(yīng)鑒別診斷鑒別診斷并進(jìn)行分析，必要時(shí)對(duì)下一步并進(jìn)行分析，必要時(shí)對(duì)下一步診治措施診治措施進(jìn)進(jìn)行討論。行討論?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第29頁(yè)，共79頁(yè) 提出具體的檢查和治療措施，例如使用何提出具體的檢查和治療措施，例如使用何種藥物或安排何種檢查；種藥物或安排何種檢查； 通過(guò)診治計(jì)劃體現(xiàn)出對(duì)患者的整體診治思通過(guò)診治計(jì)劃體現(xiàn)出對(duì)患者的整體診治思路。路。 不得使用不得使用“進(jìn)一步完善檢查進(jìn)一步完善檢查”、“擇期手擇期手術(shù)術(shù)”、“詳見(jiàn)醫(yī)囑詳見(jiàn)醫(yī)囑”等一類套話。等一類套話?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第30頁(yè)，共79頁(yè) 記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不

18、夠（少于師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/31/3行）行）簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名。簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名。 原則上不能空行原則上不能空行?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第31頁(yè)，共79頁(yè)三、日常病程記錄三、日常病程記錄現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第32頁(yè)，共79頁(yè) 日常病程記錄是對(duì)患者住院期間診療過(guò)程日常病程記錄是對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)由經(jīng)治人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用紅色墨水筆審核、簽名。醫(yī)師用紅色墨水筆審核、簽名?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第33頁(yè)，共79頁(yè) 病危病

19、?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘； 病重病重患者至少患者至少2 2天記錄一次；天記錄一次； 病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定患者至少患者至少3 3天記錄一次病程記錄。天記錄一次病程記錄。 手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3 3天、出院當(dāng)天或出天、出院當(dāng)天或出院前一天（次日早晨出院）也應(yīng)書(shū)寫(xiě)病程院前一天（次日早晨出院）也應(yīng)書(shū)寫(xiě)病程記錄。記錄。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第34頁(yè)，共79頁(yè) 日常病程應(yīng)重點(diǎn)記錄患者的病情變化；日常病程應(yīng)重點(diǎn)記錄患者的病情變化； 確定診斷時(shí)間，診療依據(jù)和治療效果；確定診斷時(shí)間，診療依據(jù)和治療效果；

20、 會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況；會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況； 輸血過(guò)程與反應(yīng)情況；輸血過(guò)程與反應(yīng)情況； 擬作檢查（檢驗(yàn)）的原因和結(jié)果分析；擬作檢查（檢驗(yàn)）的原因和結(jié)果分析； 臨床觀察指標(biāo)的變化；臨床觀察指標(biāo)的變化； 臨床病情變化與處理方法等臨床病情變化與處理方法等 ?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第35頁(yè)，共79頁(yè) 告知病危（重）當(dāng)天，應(yīng)記錄告知時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)告知病危（重）當(dāng)天，應(yīng)記錄告知時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、主要人員及簽字情況容、主要人員及簽字情況; ; 術(shù)前病程記錄中，應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者記錄；術(shù)前病程記錄中，應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者記錄； 術(shù)后連續(xù)術(shù)后連續(xù)3 3天病程記錄中，應(yīng)有一次術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查天病程記錄中，應(yīng)有一次術(shù)者或上級(jí)

21、醫(yī)師查看患者記錄看患者記錄; ; 合理用藥，尤其是抗菌藥物開(kāi)具與停止情況應(yīng)有明確合理用藥，尤其是抗菌藥物開(kāi)具與停止情況應(yīng)有明確記錄記錄; ; 出院前一天或當(dāng)天的病程記錄中，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出出院前一天或當(dāng)天的病程記錄中，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄。院記錄。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第36頁(yè)，共79頁(yè) 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期； 另起行空兩格記錄具體內(nèi)容； 記錄結(jié)束的末端同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名，原則上不能空行?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第37頁(yè)，共79頁(yè) 四、上級(jí)醫(yī)師查房記錄四、上級(jí)醫(yī)師查房記錄現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第38頁(yè)，共79頁(yè) 上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師

22、查房時(shí)對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第39頁(yè)，共79頁(yè) 上級(jí)醫(yī)師查房每周不應(yīng)少于上級(jí)醫(yī)師查房每周不應(yīng)少于2 2次；次； 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院4848小小時(shí)內(nèi)完成；時(shí)內(nèi)完成； 副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于7272小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第40頁(yè)，共79頁(yè) 記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的

23、病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當(dāng)前治療措施和療效分析、下一步診斷、當(dāng)前治療措施和療效分析、下一步診療意見(jiàn)。診療意見(jiàn)。 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。其他部分同其他部分同“日常病程記錄日常病程記錄”現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第41頁(yè)，共79頁(yè) 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)據(jù)實(shí)、認(rèn)真記錄上級(jí)醫(yī)師查房經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)據(jù)實(shí)、認(rèn)真記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)的分析與意見(jiàn)，不得使用時(shí)的分析與意見(jiàn)，不得使用“上級(jí)醫(yī)師同上級(jí)醫(yī)師同意目前診治方案意目前診治方案”等套話；等套話； 上級(jí)醫(yī)師使用紅色墨水筆

24、審閱、修改下級(jí)上級(jí)醫(yī)師使用紅色墨水筆審閱、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的上級(jí)醫(yī)師查房記錄并簽名。醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的上級(jí)醫(yī)師查房記錄并簽名。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第42頁(yè)，共79頁(yè) 五、術(shù)前小結(jié)五、術(shù)前小結(jié)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第43頁(yè)，共79頁(yè) 術(shù)前小結(jié)是患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)“術(shù)前小結(jié)”。 另起行空兩格書(shū)寫(xiě)具體內(nèi)容?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第44頁(yè)，共79頁(yè) 內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、擬輸血液品種和數(shù)量、注意事項(xiàng)； 并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者情況和醫(yī)患溝通情況等； 如有術(shù)前討論需將討論意見(jiàn)寫(xiě)入小結(jié)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第45頁(yè)，共79頁(yè)

25、六、術(shù)后首次病程記錄六、術(shù)后首次病程記錄現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第46頁(yè)，共79頁(yè) 術(shù)后首次病程記錄指參加手術(shù)的醫(yī)師在患術(shù)后首次病程記錄指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄；者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄； 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)居中書(shū)寫(xiě)“術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄”； 另起行空兩格書(shū)寫(xiě)具體內(nèi)容。另起行空兩格書(shū)寫(xiě)具體內(nèi)容。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第47頁(yè)，共79頁(yè) 內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、輸血情況及有無(wú)不良反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)當(dāng)

26、特別輸血情況及有無(wú)不良反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察事項(xiàng)等。重點(diǎn)記錄術(shù)后患者生命注意觀察事項(xiàng)等。重點(diǎn)記錄術(shù)后患者生命體征和狀況等，避免寫(xiě)成手術(shù)記錄。體征和狀況等，避免寫(xiě)成手術(shù)記錄。 手術(shù)切除組織時(shí)，病程記錄中應(yīng)注明被切手術(shù)切除組織時(shí)，病程記錄中應(yīng)注明被切除組織家屬已過(guò)目，組織已送病理檢查。除組織家屬已過(guò)目，組織已送病理檢查?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第48頁(yè)，共79頁(yè) 七、七、 麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第49頁(yè)，共79頁(yè) 麻醉術(shù)前訪視記錄指在麻醉實(shí)施前，由麻麻醉術(shù)前訪視記錄指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄，應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。錄，應(yīng)另頁(yè)書(shū)

27、寫(xiě)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第50頁(yè)，共79頁(yè) 記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、住院病歷號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，擬行手術(shù)方與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師需注意的問(wèn)題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。簽名并填寫(xiě)日期?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第51頁(yè)，共79頁(yè)八、麻醉術(shù)后訪視記錄現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第52頁(yè)，共79頁(yè) 麻醉術(shù)后訪視記錄指麻醉實(shí)施后，由麻醉麻醉術(shù)后訪視記錄指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉

28、恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。記錄。 記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情住院病歷號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第53頁(yè)，共79頁(yè) 九、手術(shù)記錄九、手術(shù)記錄現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第54頁(yè)，共79頁(yè) 手術(shù)記錄指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情手術(shù)記錄指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的況、手術(shù)

29、經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。特殊記錄，應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。 手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后2424小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成；小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成；特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)手術(shù)者審特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)手術(shù)者審閱后簽名。閱后簽名。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第55頁(yè)，共79頁(yè) 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病房號(hào)、床位號(hào)、住院病歷號(hào)、手術(shù)日病房號(hào)、床位號(hào)、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處

30、理等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第56頁(yè)，共79頁(yè) 術(shù)中輸血者應(yīng)記錄輸血種類、數(shù)量和有無(wú)輸術(shù)中輸血者應(yīng)記錄輸血種類、數(shù)量和有無(wú)輸血反應(yīng)等；血反應(yīng)等； 手術(shù)切除組織時(shí)，應(yīng)記錄標(biāo)本外觀和送檢情手術(shù)切除組織時(shí)，應(yīng)記錄標(biāo)本外觀和送檢情況；況； 使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄名稱、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄名稱、型號(hào)、使用數(shù)量、廠家等（術(shù)后將其標(biāo)示產(chǎn)型號(hào)、使用數(shù)量、廠家等（術(shù)后將其標(biāo)示產(chǎn)品信息的條形碼貼入手術(shù)記錄中）。品信息的條形碼貼入手術(shù)記錄中）。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第57頁(yè)，共79頁(yè) 十、醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)要求十、醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)要求現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第58頁(yè)，共79頁(yè) 取得本醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方權(quán)的注冊(cè)醫(yī)師有權(quán)在取得本醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方權(quán)的注冊(cè)

31、醫(yī)師有權(quán)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具醫(yī)囑；本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具醫(yī)囑； 進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后授予相應(yīng)醫(yī)本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后授予相應(yīng)醫(yī)囑權(quán)利。囑權(quán)利。 其他人員不得下達(dá)醫(yī)囑。其他人員不得下達(dá)醫(yī)囑?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第59頁(yè)，共79頁(yè) 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)；寫(xiě)； 多項(xiàng)同一日期和同一時(shí)間開(kāi)具的醫(yī)囑，在多項(xiàng)同一日期和同一時(shí)間開(kāi)具的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期、時(shí)間和醫(yī)師簽起始行和終末行注明日期、時(shí)間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用名，中間欄目可用垂直單豎線（實(shí)線）垂直單豎線（實(shí)線）代代替。替。 醫(yī)

32、囑不得涂改，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每醫(yī)囑不得涂改，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明開(kāi)具時(shí)間，項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明開(kāi)具時(shí)間，具體到分鐘。具體到分鐘?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第60頁(yè)，共79頁(yè) 用藥醫(yī)囑應(yīng)使用藥品通用名，注明劑量和用藥醫(yī)囑應(yīng)使用藥品通用名，注明劑量和用法。用法。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。 確因搶救急危患者或手術(shù)當(dāng)中需下達(dá)口頭確因搶救急?；颊呋蚴中g(shù)當(dāng)中需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后方可執(zhí)行。物后方可執(zhí)行。 搶救或手術(shù)結(jié)束時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)即刻據(jù)實(shí)搶救或手術(shù)結(jié)束時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)即刻

33、據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑并簽名。補(bǔ)記醫(yī)囑并簽名。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第61頁(yè)，共79頁(yè) 為有效時(shí)間在為有效時(shí)間在2424小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生開(kāi)出停小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生開(kāi)出停止時(shí)間后失效的書(shū)面醫(yī)學(xué)指令。止時(shí)間后失效的書(shū)面醫(yī)學(xué)指令。 長(zhǎng)期醫(yī)囑單的一般項(xiàng)目包括患者姓名、科長(zhǎng)期醫(yī)囑單的一般項(xiàng)目包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼等。別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼等。 醫(yī)囑的格式為開(kāi)具日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑醫(yī)囑的格式為開(kāi)具日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、核對(duì)時(shí)間、核對(duì)護(hù)士簽內(nèi)容、醫(yī)師簽名、核對(duì)時(shí)間、核對(duì)護(hù)士簽名、停止日期與時(shí)間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)名、停止日期與時(shí)間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名?，F(xiàn)在

34、學(xué)習(xí)的是第62頁(yè)，共79頁(yè)( (一一) )護(hù)理常規(guī)，如按某某科、某某疾病或某護(hù)理常規(guī)，如按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理；某手術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理；( (二二) )護(hù)理級(jí)別；護(hù)理級(jí)別；( (三三) )飲食；飲食；( (四四) )體位；體位；( (五五) )其它護(hù)理要求，如陪護(hù)等；其它護(hù)理要求，如陪護(hù)等；現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第63頁(yè)，共79頁(yè)( (六六) )病危或病重；病?；虿≈兀? (七七) )生命監(jiān)測(cè)項(xiàng)目；生命監(jiān)測(cè)項(xiàng)目；( (八八) )一般治療，如鼻導(dǎo)管給氧、保留尿管等；一般治療，如鼻導(dǎo)管給氧、保留尿管等；( (九九) )治療用藥，要求先開(kāi)具口服藥物，后開(kāi)治療用藥，要求先開(kāi)具口服藥物，后開(kāi)具肌

35、內(nèi)注射或靜脈給予藥物；具肌內(nèi)注射或靜脈給予藥物；( (十十) )出院醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等。出院醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第64頁(yè)，共79頁(yè) 長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)2 2頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)1 1頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。 首先應(yīng)在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色首先應(yīng)在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實(shí)線，表墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實(shí)線，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行。示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第65頁(yè)，共79頁(yè) 另起一頁(yè)長(zhǎng)期醫(yī)囑單，在首行填寫(xiě)重整醫(yī)另起一頁(yè)長(zhǎng)期醫(yī)囑單，在首行填寫(xiě)重整醫(yī)囑的日期和時(shí)間，在醫(yī)囑內(nèi)容

36、欄內(nèi)用紅色囑的日期和時(shí)間，在醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)用紅色墨水筆書(shū)寫(xiě)墨水筆書(shū)寫(xiě)“重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑”，然后由經(jīng)治醫(yī)，然后由經(jīng)治醫(yī)師簽名。師簽名。 重整醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)把未停止的長(zhǎng)期醫(yī)囑按重整醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)把未停止的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開(kāi)具時(shí)間原醫(yī)囑開(kāi)具時(shí)間書(shū)寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，其書(shū)寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，其下方書(shū)寫(xiě)當(dāng)日新開(kāi)的長(zhǎng)期醫(yī)囑。下方書(shū)寫(xiě)當(dāng)日新開(kāi)的長(zhǎng)期醫(yī)囑?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第66頁(yè)，共79頁(yè) 指手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后重新開(kāi)具的長(zhǎng)期醫(yī)囑單。指手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后重新開(kāi)具的長(zhǎng)期醫(yī)囑單。 在原長(zhǎng)期醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水在原長(zhǎng)期醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實(shí)線，表示以筆，齊邊框從左至右劃一橫實(shí)線，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行

37、；上醫(yī)囑停止執(zhí)行； 另起頁(yè)重新開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑的起另起頁(yè)重新開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑的起始行用紅色墨水筆寫(xiě)明始行用紅色墨水筆寫(xiě)明“重開(kāi)醫(yī)囑重開(kāi)醫(yī)囑”或或“術(shù)后醫(yī)囑術(shù)后醫(yī)囑”。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第67頁(yè)，共79頁(yè) 每行內(nèi)容左頂格書(shū)寫(xiě)；單項(xiàng)醫(yī)囑一行寫(xiě)不每行內(nèi)容左頂格書(shū)寫(xiě)；單項(xiàng)醫(yī)囑一行寫(xiě)不完時(shí)，應(yīng)另起行空完時(shí)，應(yīng)另起行空2 2格書(shū)寫(xiě)；如第二行仍未格書(shū)寫(xiě)；如第二行仍未寫(xiě)完，第三行的第一字應(yīng)與第二行第一字寫(xiě)完，第三行的第一字應(yīng)與第二行第一字對(duì)齊書(shū)寫(xiě)，不能寫(xiě)入鄰近格內(nèi)。對(duì)齊書(shū)寫(xiě)，不能寫(xiě)入鄰近格內(nèi)。 藥品名稱書(shū)寫(xiě)采用中文通用名，無(wú)中文名藥品名稱書(shū)寫(xiě)采用中文通用名，無(wú)中文名稱者可用英文國(guó)際非專利名（稱者可用英文

38、國(guó)際非專利名（INNINN）；同一）；同一藥品名稱不得中英文混寫(xiě)。禁止使用化學(xué)藥品名稱不得中英文混寫(xiě)。禁止使用化學(xué)符號(hào)。符號(hào)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第68頁(yè)，共79頁(yè) 藥品名稱后寫(xiě)劑型、單次給藥量，用中文藥品名稱后寫(xiě)劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫(xiě)符號(hào)標(biāo)出給藥次數(shù)、或規(guī)定的拉丁文縮寫(xiě)符號(hào)標(biāo)出給藥次數(shù)、給藥方法。劑量使用公制單位，以克（給藥方法。劑量使用公制單位，以克（g g）為單位時(shí)可以省略。為單位時(shí)可以省略。 藥品劑量以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，小數(shù)點(diǎn)前的藥品劑量以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，小數(shù)點(diǎn)前的“0”0”不得省略，整數(shù)后不寫(xiě)小數(shù)點(diǎn)不得省略，整數(shù)后不寫(xiě)小數(shù)點(diǎn)。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第69頁(yè)，共79頁(yè) 液體劑型或注射劑

39、以容量為單位時(shí)，須注液體劑型或注射劑以容量為單位時(shí)，須注明藥物濃度（如明藥物濃度（如0.2%0.2%替硝唑注射液或針替硝唑注射液或針200ml200ml）。）。 一組藥物混合應(yīng)用時(shí)，每種藥物書(shū)寫(xiě)一行；一組藥物混合應(yīng)用時(shí)，每種藥物書(shū)寫(xiě)一行；在其后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；在其后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側(cè)書(shū)寫(xiě)用法。斜線右側(cè)書(shū)寫(xiě)用法。 成組藥物停用其中一種時(shí)，應(yīng)停止該組醫(yī)成組藥物停用其中一種時(shí)，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，重新開(kāi)具醫(yī)囑。囑，重新開(kāi)具醫(yī)囑?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第70頁(yè)，共79頁(yè) 臨時(shí)醫(yī)囑指有效時(shí)間在臨時(shí)醫(yī)囑指有效時(shí)間在2424小時(shí)內(nèi)的書(shū)面醫(yī)小時(shí)內(nèi)的書(shū)面醫(yī)學(xué)指令，應(yīng)在指令時(shí)限內(nèi)一次完成。學(xué)指令，應(yīng)在指令時(shí)限內(nèi)一次完成。 臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑開(kāi)具日期與時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑開(kāi)具日期與時(shí)間、開(kāi)具項(xiàng)目、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)開(kāi)具項(xiàng)目、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。士簽名等。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第71頁(yè)，共79頁(yè) 開(kāi)具項(xiàng)目包括檢驗(yàn)和檢查、臨時(shí)用藥、藥開(kāi)具項(xiàng)目包括檢驗(yàn)和檢查、臨時(shí)用藥、藥物過(guò)敏皮試、穿刺操作、擬施行的手術(shù)和