老年人術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估

1、Contents老年骨科患者的特點(diǎn)老年骨科患者的特點(diǎn)1術(shù)前手術(shù)耐受力評(píng)估術(shù)前手術(shù)耐受力評(píng)估2術(shù)前準(zhǔn)備及處理術(shù)前準(zhǔn)備及處理3術(shù)后處理術(shù)后處理4小小 結(jié)結(jié)5 隨著社會(huì)文化的進(jìn)步，醫(yī)療水平及生活質(zhì)量的提高，人類的隨著社會(huì)文化的進(jìn)步，醫(yī)療水平及生活質(zhì)量的提高，人類的預(yù)期壽命不斷延長(zhǎng)，老年人比例正逐年遞增。我國(guó)近預(yù)期壽命不斷延長(zhǎng)，老年人比例正逐年遞增。我國(guó)近3 3年年7O7O歲以歲以上的患者每年以上的患者每年以 26 26 3O 3O 的速率增長(zhǎng)。的速率增長(zhǎng)。 老年人由于運(yùn)動(dòng)機(jī)能退化，反應(yīng)遲鈍，容易受傷，同時(shí)老年老年人由于運(yùn)動(dòng)機(jī)能退化，反應(yīng)遲鈍，容易受傷，同時(shí)老年人群普遍存在的骨質(zhì)疏松癥使得人群普遍存在

2、的骨質(zhì)疏松癥使得 外傷后骨折發(fā)生率大大增高。外傷后骨折發(fā)生率大大增高。 老年性骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率在老年性骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率在 5O5O歲歲 以后隨年齡的增加而按以后隨年齡的增加而按指數(shù)比例上升。老年退變性疾患如骨性關(guān)節(jié)炎、頸椎病等發(fā)生率指數(shù)比例上升。老年退變性疾患如骨性關(guān)節(jié)炎、頸椎病等發(fā)生率也不斷上升。由于對(duì)生活質(zhì)量及功能要求的提也不斷上升。由于對(duì)生活質(zhì)量及功能要求的提 高，越來(lái)越多的高，越來(lái)越多的老年患者需要醫(yī)療幫助。為了降低老老年患者需要醫(yī)療幫助。為了降低老 年患者的病殘率和死亡率年患者的病殘率和死亡率，恢復(fù)肢體功能和生活自理，恢復(fù)肢體功能和生活自理 能力，多數(shù)學(xué)者主張積極手術(shù)治療

3、能力，多數(shù)學(xué)者主張積極手術(shù)治療和早期功能鍛煉，以改善患者的預(yù)后。和早期功能鍛煉，以改善患者的預(yù)后。一、老年骨科患者的特點(diǎn) 老年骨科患者并發(fā)癥多，以腦血管系老年骨科患者并發(fā)癥多，以腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)、神經(jīng)精統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)為主，常有兩種以上并發(fā)癥同時(shí)存神系統(tǒng)為主，常有兩種以上并發(fā)癥同時(shí)存在。老年患者器官儲(chǔ)備功能及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定在。老年患者器官儲(chǔ)備功能及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性下降，尤其是腎臟儲(chǔ)備功能下降，容易性下降，尤其是腎臟儲(chǔ)備功能下降，容易發(fā)生全身代謝及水、電解質(zhì)紊亂。發(fā)生全身代謝及水、電解質(zhì)紊亂。一、老年骨科患者的特點(diǎn) 盡管術(shù)前腎功能正常，對(duì)于高齡患者，由于腎臟

4、儲(chǔ)盡管術(shù)前腎功能正常，對(duì)于高齡患者，由于腎臟儲(chǔ)備功能已然下降，再加上創(chuàng)傷和手術(shù)的影響，術(shù)后常造備功能已然下降，再加上創(chuàng)傷和手術(shù)的影響，術(shù)后常造成腎功能損傷，表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿、尿素氮、肌酐增高成腎功能損傷，表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿、尿素氮、肌酐增高等。由于高齡患者處理鉀能力低下，部分患者術(shù)前就有等。由于高齡患者處理鉀能力低下，部分患者術(shù)前就有低鉀血癥，靜推速尿容易造成血鉀進(jìn)一步降低。但由于低鉀血癥，靜推速尿容易造成血鉀進(jìn)一步降低。但由于手術(shù)組織損傷，細(xì)胞內(nèi)鉀釋放入血，造成術(shù)后前手術(shù)組織損傷，細(xì)胞內(nèi)鉀釋放入血，造成術(shù)后前2 2天血天血鉀正常的假象，若術(shù)后未注意及時(shí)補(bǔ)鉀，往往造成嚴(yán)重鉀正常的假象，若術(shù)后未注

5、意及時(shí)補(bǔ)鉀，往往造成嚴(yán)重低鉀。高齡患者飲食減少，術(shù)中失血及術(shù)后使用速尿，低鉀。高齡患者飲食減少，術(shù)中失血及術(shù)后使用速尿，變可造成鈉的大量喪失，電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂。變可造成鈉的大量喪失，電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂。一、老年骨科患者的特點(diǎn) 老年患者多伴有骨質(zhì)疏松。老年患者多伴有骨質(zhì)疏松。6060歲以上髖部歲以上髖部骨折患者骨密度明顯低于同年齡組健康老人，骨折患者骨密度明顯低于同年齡組健康老人，8080歲以上高齡患者骨質(zhì)密度將進(jìn)一步下降。老歲以上高齡患者骨質(zhì)密度將進(jìn)一步下降。老年患者一經(jīng)臥床，骨量急劇丟失，骨質(zhì)疏松進(jìn)年患者一經(jīng)臥床，骨量急劇丟失，骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加劇，將會(huì)嚴(yán)重影響骨科內(nèi)固定的放置及一步加劇，將會(huì)嚴(yán)重影

6、響骨科內(nèi)固定的放置及穩(wěn)定性，從而影響手術(shù)效果。穩(wěn)定性，從而影響手術(shù)效果。二、術(shù)前手術(shù)耐受力評(píng)估二、術(shù)前手術(shù)耐受力評(píng)估 年齡不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥，術(shù)前應(yīng)對(duì)病情充分估計(jì)，并做適當(dāng)調(diào)整、治療和準(zhǔn)備。心臟功能評(píng)估心功能分級(jí)：心功能分級(jí)：I級(jí)：病人患有心臟病但體力活動(dòng)不受限制。平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀。II級(jí)（輕度心衰）：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，一般的活動(dòng)可出現(xiàn)上訴癥狀，休息后很快緩解。III級(jí)（中度心衰）：體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，輕于平時(shí)一般的活動(dòng)即引起上述癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間后方可緩解。IV級(jí)（重度心衰）：不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)亦有心衰的癥狀，體力

7、活動(dòng)后加重二、術(shù)前手術(shù)耐受力評(píng)估二、術(shù)前手術(shù)耐受力評(píng)估心衰功能的分級(jí) Killip分級(jí)是用于在AMI（急性心梗)所致的心力衰竭的臨床分級(jí)。級(jí)：無(wú)心力衰竭征象，但PCWP(肺毛細(xì)血管楔嵌壓)可升高，病死率0-5%。級(jí)：輕至中度心力衰竭，肺啰音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音奔馬律、持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)速或其它心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率10- 20%。級(jí)：重度心力衰竭，出現(xiàn)急性肺水腫，肺啰音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%，病死率35-40%。級(jí)：出現(xiàn)心源性休克，收縮壓小于90mmHg，尿少于每小時(shí) 20ml，皮膚濕冷，發(fā)紺，呼吸加速，脈率大于100次/分，病死率 85-95%

8、。二、術(shù)前手術(shù)耐受力評(píng)估二、術(shù)前手術(shù)耐受力評(píng)估二、術(shù)前手術(shù)耐受力評(píng)估二、術(shù)前手術(shù)耐受力評(píng)估 手術(shù)禁忌癥為：心功能手術(shù)禁忌癥為：心功能3 3級(jí)以上，嚴(yán)重心級(jí)以上，嚴(yán)重心衰；新發(fā)心肌梗死衰；新發(fā)心肌梗死3 3個(gè)月以內(nèi)；長(zhǎng)期臥床、生個(gè)月以內(nèi)；長(zhǎng)期臥床、生活無(wú)法自理者；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松不能進(jìn)行內(nèi)固活無(wú)法自理者；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松不能進(jìn)行內(nèi)固定者；重要臟器功能衰竭（主要是心、肺、定者；重要臟器功能衰竭（主要是心、肺、肝、腎）無(wú)法緩解者。肝、腎）無(wú)法緩解者。 我們對(duì)有全身伴發(fā)疾病的老年患者手術(shù)適應(yīng)我們對(duì)有全身伴發(fā)疾病的老年患者手術(shù)適應(yīng)征的選擇是：心絞痛、心肌梗死和腦血管意外患征的選擇是：心絞痛、心肌梗死和腦血管意外

9、患者病情平穩(wěn)在者病情平穩(wěn)在3 3個(gè)月以上；糖尿病和高血壓病經(jīng)藥個(gè)月以上；糖尿病和高血壓病經(jīng)藥物治療一周后病情基本穩(wěn)定，糖尿病患者術(shù)前空物治療一周后病情基本穩(wěn)定，糖尿病患者術(shù)前空腹血糖小于或等于腹血糖小于或等于8.0mmol/L,8.0mmol/L,以以6.5-7.5 mmol/L6.5-7.5 mmol/L為佳，最高不超過(guò)為佳，最高不超過(guò)11.1 mmol/L11.1 mmol/L；高血壓患者血壓；高血壓患者血壓控制在控制在160/90mmHg160/90mmHg以下；血紅蛋白不低于以下；血紅蛋白不低于30g/L;30g/L;無(wú)電解質(zhì)紊亂。無(wú)電解質(zhì)紊亂。 二、術(shù)前手術(shù)耐受力評(píng)估二、術(shù)前手術(shù)耐受

10、力評(píng)估三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理一一準(zhǔn)準(zhǔn)般般備備 （1 1）術(shù)前進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)輔助檢查）術(shù)前進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)輔助檢查 ，對(duì)，對(duì)于患者一些現(xiàn)存的及潛在的疾病，做到于患者一些現(xiàn)存的及潛在的疾病，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)早發(fā)現(xiàn)、早預(yù) 防、早治療，從而提高手防、早治療，從而提高手術(shù)的成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥術(shù)的成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥 的發(fā)生。的發(fā)生。 三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理一一準(zhǔn)準(zhǔn)般般備備（2 2）心理準(zhǔn)備：骨折一般發(fā)生突然，突如其來(lái)的疼）心理準(zhǔn)備：骨折一般發(fā)生突然，突如其來(lái)的疼痛及肢體活動(dòng)受限，而使病人出現(xiàn)緊張、焦慮、煩躁、痛及肢體活動(dòng)受限，而使病人出現(xiàn)緊張、焦慮、煩躁、怨恨等心理問(wèn)題，骨折

11、后長(zhǎng)時(shí)間臥床，生活不能自理怨恨等心理問(wèn)題，骨折后長(zhǎng)時(shí)間臥床，生活不能自理或擔(dān)心預(yù)后手術(shù)是否致殘以及給親人增加麻煩，經(jīng)濟(jì)或擔(dān)心預(yù)后手術(shù)是否致殘以及給親人增加麻煩，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，因此心理護(hù)理貫穿于治療和康復(fù)的整個(gè)過(guò)程，負(fù)擔(dān)等，因此心理護(hù)理貫穿于治療和康復(fù)的整個(gè)過(guò)程，在日常工作中我們要根據(jù)病人文化素質(zhì)、生活習(xí)慣、在日常工作中我們要根據(jù)病人文化素質(zhì)、生活習(xí)慣、性格愛(ài)好不同，采取不同的交談方式，耐心傾聽(tīng)病人性格愛(ài)好不同，采取不同的交談方式，耐心傾聽(tīng)病人的感受。的感受。三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理一一準(zhǔn)準(zhǔn)般般備備語(yǔ)言應(yīng)親切、誠(chéng)懇、及時(shí)向病人提供信息，耐心解語(yǔ)言應(yīng)親切、誠(chéng)懇、及時(shí)向病人提供信息，耐心解

12、答病人提出的問(wèn)題，對(duì)其要求給予關(guān)注，使其感受答病人提出的問(wèn)題，對(duì)其要求給予關(guān)注，使其感受到被關(guān)注和重視，通過(guò)交流講解疾病、手術(shù)的必要到被關(guān)注和重視，通過(guò)交流講解疾病、手術(shù)的必要性、預(yù)后效果及護(hù)理方面的知識(shí)，使病人對(duì)所患疾性、預(yù)后效果及護(hù)理方面的知識(shí)，使病人對(duì)所患疾病有所了解。介紹手術(shù)方式和成功例數(shù)，解除病人病有所了解。介紹手術(shù)方式和成功例數(shù)，解除病人顧慮，穩(wěn)定情緒，使病人信賴醫(yī)務(wù)人員，增加信心，顧慮，穩(wěn)定情緒，使病人信賴醫(yī)務(wù)人員，增加信心，密切配合治療和護(hù)理，對(duì)晚上不能入睡的病人適當(dāng)密切配合治療和護(hù)理，對(duì)晚上不能入睡的病人適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、催眠藥物。給予鎮(zhèn)靜、催眠藥物。三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理三、術(shù)前準(zhǔn)

13、備及處理一一準(zhǔn)準(zhǔn)般般備備 （3） 注重術(shù)前生理機(jī)能的訓(xùn)練：訓(xùn)練床上排便，以免術(shù)后因疼痛、制動(dòng)等原因而造成排便困難；進(jìn)行深呼吸、咳嗽、咳痰訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后因長(zhǎng)期臥床而導(dǎo) 致肺部并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前就鼓勵(lì)患者吹氣球，是訓(xùn)練肺活量和呼吸功能簡(jiǎn)單而有效的方法；指導(dǎo) 患者掌 握正確的臥位及翻身方法；肢體及關(guān)節(jié)功能鍛煉，指 導(dǎo)股四頭肌等長(zhǎng)舒縮運(yùn)動(dòng)、直腿抬高等運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn) 靜脈回流，防止靜脈血栓形成和肌 肉萎縮，保障早期離床活動(dòng)。 三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理特特準(zhǔn)準(zhǔn)殊殊備備 （1 1）心臟功能檢查：心電圖、心臟彩超、）心臟功能檢查：心電圖、心臟彩超、冠脈造影、腦鈉肽等檢查。腦鈉肽同心鈉肽一起冠脈造影、

14、腦鈉肽等檢查。腦鈉肽同心鈉肽一起參與了血壓、血容量以及水鹽平衡的調(diào)節(jié)，提高參與了血壓、血容量以及水鹽平衡的調(diào)節(jié)，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，利鈉利尿，擴(kuò)張血管，降低體循腎小球?yàn)V過(guò)率，利鈉利尿，擴(kuò)張血管，降低體循環(huán)血管阻力及血漿容量，這些均起到維護(hù)心功能環(huán)血管阻力及血漿容量，這些均起到維護(hù)心功能作用。腦鈉肽主要在心室合成，腦鈉肽增多說(shuō)明作用。腦鈉肽主要在心室合成，腦鈉肽增多說(shuō)明心室負(fù)荷過(guò)重或擴(kuò)張；能很好的反映心室功能改心室負(fù)荷過(guò)重或擴(kuò)張；能很好的反映心室功能改變。心衰時(shí)變。心衰時(shí), ,心臟充血心臟充血, ,心房壁收到擴(kuò)張性牽拉心房壁收到擴(kuò)張性牽拉, ,刺激分泌心房利鈉肽刺激分泌心房利鈉肽. .所以該肽的增

15、多和心衰有所以該肽的增多和心衰有相關(guān)性相關(guān)性 。依據(jù)年齡分層采用不同。依據(jù)年齡分層采用不同NT-proBNPNT-proBNP截點(diǎn)截點(diǎn)可將總體陽(yáng)性預(yù)測(cè)值提高至可將總體陽(yáng)性預(yù)測(cè)值提高至88%88%。結(jié)合多種檢查。結(jié)合多種檢查結(jié)果，檢測(cè)結(jié)果，檢測(cè)NT-proBNPNT-proBNP對(duì)鑒別呼吸困難原因是否對(duì)鑒別呼吸困難原因是否為急性心力衰竭有很大幫助。為急性心力衰竭有很大幫助。 三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理特特準(zhǔn)準(zhǔn)殊殊備備 排除排除”截點(diǎn)為截點(diǎn)為300 pg/ml300 pg/ml，低于此值則急性心力衰，低于此值則急性心力衰竭的可能性很??；竭的可能性很??；50 50 歲、歲、50507575

16、歲和歲和7575歲者的歲者的“診斷診斷”截點(diǎn)分別為截點(diǎn)分別為450 pg/ml450 pg/ml、900 pg/ml900 pg/ml和和1800 1800 pg/mlpg/ml，高于該截點(diǎn)則急性心力衰竭的可能性很大；如，高于該截點(diǎn)則急性心力衰竭的可能性很大；如檢測(cè)值介于上述截點(diǎn)間（檢測(cè)值介于上述截點(diǎn)間（“灰區(qū)灰區(qū)”），應(yīng)結(jié)合其他檢），應(yīng)結(jié)合其他檢查進(jìn)一步鑒別診斷。查進(jìn)一步鑒別診斷。 三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理特特準(zhǔn)準(zhǔn)殊殊備備 （2 2）心肌梗死發(fā)作超過(guò)）心肌梗死發(fā)作超過(guò) 2 2個(gè)月，個(gè)月，現(xiàn)處于穩(wěn)定期的患者，應(yīng)給予擴(kuò)張冠現(xiàn)處于穩(wěn)定期的患者，應(yīng)給予擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物進(jìn)行保護(hù)性治療；心功

17、能狀動(dòng)脈藥物進(jìn)行保護(hù)性治療；心功能衰竭，病情穩(wěn)定至少大于衰竭，病情穩(wěn)定至少大于6 6個(gè)月；高血個(gè)月；高血 壓患者手術(shù)前應(yīng)持續(xù)用藥，使壓患者手術(shù)前應(yīng)持續(xù)用藥，使 血壓保血壓保持在較穩(wěn)定水持在較穩(wěn)定水 平，血壓小于或等平，血壓小于或等16016090mmHg90mmHg；對(duì)；對(duì) 于嚴(yán)重心律衰于嚴(yán)重心律衰 竭患者竭患者術(shù)前應(yīng)作好相應(yīng)處理，如術(shù)前應(yīng)作好相應(yīng)處理，如 安放臨時(shí)起安放臨時(shí)起搏器等；搏器等； 做過(guò)冠狀動(dòng)脈造影及置管擴(kuò)做過(guò)冠狀動(dòng)脈造影及置管擴(kuò)張和安放血管支架的患張和安放血管支架的患 者，應(yīng)停用抗者，應(yīng)停用抗凝藥物凝藥物 1 1周。周。 三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理特特準(zhǔn)準(zhǔn)殊殊備備 （3

18、 3）糖尿?。禾悄虿『凸强萍膊。┨悄虿。禾悄虿『凸强萍膊￡P(guān)系緊密，創(chuàng)傷、骨折、疼痛、應(yīng)激關(guān)系緊密，創(chuàng)傷、骨折、疼痛、應(yīng)激等多種因素均等多種因素均 可引糖尿病老年患者在可引糖尿病老年患者在圍手術(shù)期血糖增高。長(zhǎng)期糖尿病造成圍手術(shù)期血糖增高。長(zhǎng)期糖尿病造成患者易于感染及各種臟器功能的損害，患者易于感染及各種臟器功能的損害，尤其合并心臟疾病時(shí)，術(shù)中易造成心尤其合并心臟疾病時(shí)，術(shù)中易造成心肌梗死及肌梗死及 心臟停心臟停 跳。但糖尿病并非跳。但糖尿病并非骨科手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，術(shù)前血糖控骨科手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，術(shù)前血糖控制在制在 4 45 58mmol8mmolL L是安全的。對(duì)于是安全的。對(duì)于血糖難以控血糖

19、難以控 制者，可采用胰島素微量制者，可采用胰島素微量泵靜脈維持泵入。泵靜脈維持泵入。 三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理特特準(zhǔn)準(zhǔn)殊殊備備 （4)4)下肢深靜脈血栓形成：老年患者下肢深靜脈血栓形成：老年患者因?yàn)榛顒?dòng)量減少、血管功能的退化、長(zhǎng)期因?yàn)榛顒?dòng)量減少、血管功能的退化、長(zhǎng)期內(nèi)科疾病及服用激素的影響，血液往往處內(nèi)科疾病及服用激素的影響，血液往往處于瘀滯及高凝狀態(tài)，加上創(chuàng)傷、手術(shù)損傷于瘀滯及高凝狀態(tài)，加上創(chuàng)傷、手術(shù)損傷及臥床的影響，圍手術(shù)期很容易發(fā)生下肢及臥床的影響，圍手術(shù)期很容易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，嚴(yán)重者發(fā)生致死性的肺深靜脈血栓形成，嚴(yán)重者發(fā)生致死性的肺栓塞。因此，對(duì)骨科較大手術(shù)，尤其是

20、髖、栓塞。因此，對(duì)骨科較大手術(shù)，尤其是髖、膝部手術(shù)，更應(yīng)按照膝部手術(shù)，更應(yīng)按照“骨科大手術(shù)深靜脈骨科大手術(shù)深靜脈血血 栓預(yù)防指南栓預(yù)防指南”原則進(jìn)行深靜脈血栓預(yù)原則進(jìn)行深靜脈血栓預(yù)防，對(duì)疑有下肢靜脈血栓形成者，應(yīng)作防，對(duì)疑有下肢靜脈血栓形成者，應(yīng)作 相應(yīng)的檢查和準(zhǔn)備，并開(kāi)始進(jìn)相應(yīng)的檢查和準(zhǔn)備，并開(kāi)始進(jìn) 行一系列行一系列的預(yù)防和治療。的預(yù)防和治療。 三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理特特準(zhǔn)準(zhǔn)殊殊備備 （4)4)下肢深靜脈血栓形成：老年患者下肢深靜脈血栓形成：老年患者因?yàn)榛顒?dòng)量減少、血管功能的退化、長(zhǎng)期因?yàn)榛顒?dòng)量減少、血管功能的退化、長(zhǎng)期內(nèi)科疾病及服用激素的影響，血液往往處內(nèi)科疾病及服用激素的影

21、響，血液往往處于瘀滯及高凝狀態(tài)，加上創(chuàng)傷、手術(shù)損傷于瘀滯及高凝狀態(tài)，加上創(chuàng)傷、手術(shù)損傷及臥床的影響，圍手術(shù)期很容易發(fā)生下肢及臥床的影響，圍手術(shù)期很容易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，嚴(yán)重者發(fā)生致死性的肺深靜脈血栓形成，嚴(yán)重者發(fā)生致死性的肺栓塞。因此，對(duì)栓塞。因此，對(duì) 骨科較大手術(shù)，尤其是髖、骨科較大手術(shù)，尤其是髖、膝部手術(shù)，更應(yīng)按照膝部手術(shù)，更應(yīng)按照“骨科大手術(shù)深靜脈骨科大手術(shù)深靜脈血血 栓預(yù)防指南栓預(yù)防指南”原則進(jìn)行深靜脈血栓預(yù)防，原則進(jìn)行深靜脈血栓預(yù)防，對(duì)疑有下肢對(duì)疑有下肢 靜脈血栓形成者，應(yīng)作靜脈血栓形成者，應(yīng)作 相應(yīng)相應(yīng)的檢查和準(zhǔn)備，并開(kāi)始進(jìn)行一系列的預(yù)防的檢查和準(zhǔn)備，并開(kāi)始進(jìn)行一系列的預(yù)防和

22、治療。和治療。 三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理特特準(zhǔn)準(zhǔn)殊殊備備 （5)5)下對(duì)于呼吸系統(tǒng)慢性炎癥的患者，術(shù)下對(duì)于呼吸系統(tǒng)慢性炎癥的患者，術(shù)前進(jìn)行霧化吸人，凈化呼吸道，清除呼吸道分前進(jìn)行霧化吸人，凈化呼吸道，清除呼吸道分泌物；屏氣時(shí)間應(yīng)大于泌物；屏氣時(shí)間應(yīng)大于 3O3O秒，無(wú)氣促秒，無(wú)氣促 、咳痰、咳痰、哮喘；動(dòng)脈血?dú)庀粍?dòng)脈血?dú)?PO2 60mmHgPO2 60mmHg，PCO240mmHgPCO240mmHg。對(duì)對(duì) COPDCOPD患者，吸人式全麻可能有術(shù)后脫機(jī)困患者，吸人式全麻可能有術(shù)后脫機(jī)困難的風(fēng)險(xiǎn)。難的風(fēng)險(xiǎn)。 三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理特特準(zhǔn)準(zhǔn)殊殊備備 （6)6)腎功

23、能不全患者，控制目標(biāo)為尿蛋白腎功能不全患者，控制目標(biāo)為尿蛋白2+2+，尿量，尿量 lmllmlkgkgh h，尿素氮，尿素氮80mmol80mmolL L，肌酐正常。肌酐正常。 (7) (7)肝功肝功 能：轉(zhuǎn)氨酶不超過(guò)正常值的能：轉(zhuǎn)氨酶不超過(guò)正常值的l l倍，倍，白蛋白蛋 白不低于白不低于30g30gL L，清蛋白過(guò)低者，清蛋白過(guò)低者 ，手術(shù)，手術(shù)前就應(yīng)注意補(bǔ)充。前就應(yīng)注意補(bǔ)充。 三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理三、術(shù)前準(zhǔn)備及處理特特準(zhǔn)準(zhǔn)殊殊備備 （8) 8) 對(duì)并存有慢性胃炎的患者，手術(shù)前應(yīng)對(duì)并存有慢性胃炎的患者，手術(shù)前應(yīng)服用胃腸黏膜保護(hù)藥物及抗酸劑，增加患者對(duì)服用胃腸黏膜保護(hù)藥物及抗酸劑，增加患者對(duì)手術(shù)

24、的耐受性。手術(shù)的耐受性。 (9)(9)電解質(zhì)與液體儲(chǔ)備，術(shù)前必須糾正水、電解質(zhì)與液體儲(chǔ)備，術(shù)前必須糾正水、電解質(zhì)失衡，尤其是血鉀，必須在充分補(bǔ)足液電解質(zhì)失衡，尤其是血鉀，必須在充分補(bǔ)足液體的前提下復(fù)查。因?yàn)檠浀涂赡馨l(fā)生麻醉意體的前提下復(fù)查。因?yàn)檠浀涂赡馨l(fā)生麻醉意外。外。四、術(shù)后處理四、術(shù)后處理 老年人免疫功能減低，術(shù)后并發(fā)癥比年輕人顯著老年人免疫功能減低，術(shù)后并發(fā)癥比年輕人顯著 增加，且老年人各種感覺(jué)及反射均有不同程度減退，增加，且老年人各種感覺(jué)及反射均有不同程度減退， 不能單純依賴患者的主訴，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)生命體征的觀不能單純依賴患者的主訴，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)生命體征的觀 察，特別要注意觀察患者的精

25、神狀態(tài)。及時(shí)復(fù)查血察，特別要注意觀察患者的精神狀態(tài)。及時(shí)復(fù)查血 糖、心電圖、血常規(guī)等，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的處理。糖、心電圖、血常規(guī)等，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的處理。四、術(shù)后處理四、術(shù)后處理預(yù)預(yù) 防防 并并 發(fā)發(fā) 癥癥褥瘡的預(yù)防：老年人皮膚感覺(jué)褥瘡的預(yù)防：老年人皮膚感覺(jué) 及彈性均下降，及彈性均下降，長(zhǎng)期臥床極易發(fā)生褥瘡，因此護(hù)理人員要經(jīng)常長(zhǎng)期臥床極易發(fā)生褥瘡，因此護(hù)理人員要經(jīng)常檢查患者皮膚情況，尤其是受壓迫部位和骨檢查患者皮膚情況，尤其是受壓迫部位和骨 突突部位，制定翻身計(jì)劃，做好皮膚護(hù)理。部位，制定翻身計(jì)劃，做好皮膚護(hù)理。 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 并發(fā)癥的預(yù)防：肺部感染是老年并發(fā)癥的預(yù)防：肺部感染是老年患者

26、術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是重要的致死患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是重要的致死原因。由于老年人身體虛原因。由于老年人身體虛 弱、咳痰無(wú)力及創(chuàng)面弱、咳痰無(wú)力及創(chuàng)面疼痛、長(zhǎng)期臥床等原因，容易導(dǎo)致疼痛、長(zhǎng)期臥床等原因，容易導(dǎo)致 墜積性肺炎墜積性肺炎的發(fā)生。為此，要鼓勵(lì)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，有的發(fā)生。為此，要鼓勵(lì)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，有效咳嗽、咳痰以增加肺活量，同時(shí)定期翻身拍效咳嗽、咳痰以增加肺活量，同時(shí)定期翻身拍背，必要時(shí)使用霧化吸入。背，必要時(shí)使用霧化吸入。 四、術(shù)后處理四、術(shù)后處理預(yù)預(yù) 防防 并并 發(fā)發(fā) 癥癥 泌尿系并發(fā)癥的預(yù)防：泌尿系并發(fā)癥的預(yù)防： 老年患者由于膀老年患者由于膀胱逼尿肌松弛，加上部分患者

27、采用硬胱逼尿肌松弛，加上部分患者采用硬 膜外麻醉膜外麻醉或前列腺肥大以及不習(xí)慣床上排尿，術(shù)后尿潴或前列腺肥大以及不習(xí)慣床上排尿，術(shù)后尿潴留的發(fā)生率較高，而導(dǎo)尿則是引起尿路感染的留的發(fā)生率較高，而導(dǎo)尿則是引起尿路感染的主要原因。因此，防止和盡早處理尿潴留是預(yù)主要原因。因此，防止和盡早處理尿潴留是預(yù)防泌尿系感染的關(guān)鍵。同時(shí)，由于長(zhǎng)期臥床，防泌尿系感染的關(guān)鍵。同時(shí)，由于長(zhǎng)期臥床，擔(dān)心排尿問(wèn)題而減擔(dān)心排尿問(wèn)題而減 少飲水量，容少飲水量，容 易導(dǎo)致泌尿易導(dǎo)致泌尿系結(jié)石、感染的發(fā)生，為系結(jié)石、感染的發(fā)生，為 此患此患 者要經(jīng)常更換者要經(jīng)常更換體位，解除患者思想負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)患者多飲水，體位，解除患者思想負(fù)擔(dān)，

28、鼓勵(lì)患者多飲水，并保并保 持會(huì)陰部清潔。持會(huì)陰部清潔。四、術(shù)后處理四、術(shù)后處理預(yù)預(yù) 防防 并并 發(fā)發(fā) 癥癥 深靜脈血栓的防治：手術(shù)后出現(xiàn)下肢深深靜脈血栓的防治：手術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈栓塞是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要與受傷部位靜脈栓塞是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要與受傷部位和手術(shù)人路及下肢活動(dòng)量減少有關(guān)。術(shù)后和手術(shù)人路及下肢活動(dòng)量減少有關(guān)。術(shù)后 需要需要抬高患肢，密切觀察患肢腫脹情況，淺靜脈有抬高患肢，密切觀察患肢腫脹情況，淺靜脈有無(wú)無(wú) 擴(kuò)張、腓腸肌部位有無(wú)疼痛、皮膚顏色等。擴(kuò)張、腓腸肌部位有無(wú)疼痛、皮膚顏色等。對(duì)有對(duì)有 DVT DVT 高風(fēng)險(xiǎn)患者，建高風(fēng)險(xiǎn)患者，建 議常規(guī)進(jìn)行議常規(guī)進(jìn)行- -二聚體二聚體檢查，對(duì)可疑病例，行多檢查，對(duì)可疑病例，行多 普勒超聲或彩色超聲普勒超聲或彩色超聲檢查，必要時(shí)行檢查，必要時(shí)行DSA DSA 或或ECTECT等檢查等