米力農(nóng)臨床應用學習教案

1、會計學1米力農(nóng)臨床米力農(nóng)臨床(ln chun)應用應用第一頁，共36頁。主要主要(zhyo)(zhyo)內容內容21345力康的藥理機制及特點力康的藥動學特點力康的臨床適應癥力康的使用原則小結6用法用量及注意事項第1頁/共36頁第二頁，共36頁。正性肌力正性肌力(j l)(j l)藥物藥物. . 洋地黃毒甙類：地高辛、西地蘭洋地黃毒甙類：地高辛、西地蘭. . 非洋地黃毒甙類非洋地黃毒甙類 兒茶酚胺類兒茶酚胺類 ： 腎上腺素腎上腺素. .去甲去甲(q ji)(q ji)腎上腎上 腺素腺素. . 多巴酚丁胺、多巴胺多巴酚丁胺、多巴胺. . 磷酸二酯酶抑制劑：磷酸二酯酶抑制劑： 氨茶堿氨茶堿 氨力農(nóng)

2、氨力農(nóng) 米力農(nóng)米力農(nóng) 鈣增敏劑鈣增敏劑 ： 左西孟旦左西孟旦第2頁/共36頁第三頁，共36頁。魯南力康：強心魯南力康：強心+ +擴血管擴血管(xugun)(xugun)PDEIPDEI磷酸磷酸二酯二酯酶酶cAMP cAMP 心肌心肌血管平滑肌、血管平滑肌、支氣管平滑肌支氣管平滑肌肌膜慢鈣通道肌膜慢鈣通道(L(L型鈣通道型鈣通道) )的磷酸化的磷酸化使肌纖維收縮加強使肌纖維收縮加強, ,收縮功能改善收縮功能改善肌漿網(wǎng)激活肌漿網(wǎng)激活CaCa2+2+-ATP-ATP酶酶肌漿網(wǎng)攝取和釋放肌漿網(wǎng)攝取和釋放CaCa2+2+增加增加, ,舒張功能改善舒張功能改善收縮收縮舒張舒張激活膜上激活膜上Na-K-AT

3、PNa-K-ATP酶酶平滑肌松弛，血管擴平滑肌松弛，血管擴張張 、支氣管擴張、支氣管擴張、氧合指數(shù)改善氧合指數(shù)改善第3頁/共36頁第四頁，共36頁。重度心衰（重度心衰（EF:16%，CI: 1.81 L/min/m2）n=10; 米力農(nóng)：米力農(nóng)：0.25 0.5 g/kg/min civ 24 h. 檢測米力農(nóng)用藥前后的炎癥因子和細胞凋亡檢測米力農(nóng)用藥前后的炎癥因子和細胞凋亡(dio wn)因子的改變。因子的改變。腦鈉素水平腦鈉素水平(shupng)(shupng)下降下降55%55%腫瘤腫瘤(zhngli)壞死因子下降壞死因子下降53%IL-6下降下降56%Short term effect

4、s o milrinone on biomarkers of necrosis,apoptosis,and inflammation in patients with severe heart failure. Journal of Translational Medicine 2009, 7:67改變心肌細胞炎癥和凋亡因子改變心肌細胞炎癥和凋亡因子第4頁/共36頁第五頁，共36頁。細胞凋亡抑制細胞凋亡抑制(yzh)因子提高因子提高18%細胞凋亡細胞凋亡(dio wn)因子下降因子下降20%Short term effects o milrinone on biomarkers of necr

5、osis,apoptosis,and inflammation in patients with severe heart failure. Journal of Translational Medicine 2009, 7:67改善心肌細胞炎癥和細胞凋亡改善心肌細胞炎癥和細胞凋亡(dio wn)(dio wn)因子因子 短期應用米力農(nóng)不會促進心肌壞死，而且可以進一步改善心肌炎癥因子和細胞凋亡因子，促進心肌細胞向好的方面發(fā)展。短期應用米力農(nóng)不會促進心肌壞死，而且可以進一步改善心肌炎癥因子和細胞凋亡因子，促進心肌細胞向好的方面發(fā)展。 該試驗也首次證實了短期應用米力農(nóng)可改善心肌細胞的凋亡因子。該試

6、驗也首次證實了短期應用米力農(nóng)可改善心肌細胞的凋亡因子。第5頁/共36頁第六頁，共36頁。不增加心肌耗氧量改善舒張功能強效擴血管改善神經(jīng)內分泌藥理學特點藥理學特點(tdin)(tdin)第6頁/共36頁第七頁，共36頁。21345力康的藥理機制及特點力康的藥動學特點力康的臨床適應癥力康的使用原則小結6用法用量及注意事項主要主要(zhyo)(zhyo)內容內容第7頁/共36頁第八頁，共36頁。半衰期（半衰期（T1/2）健康成年人0.3h心衰患者2.3h兒童1.86h新生兒3.15h腎功能不全Ccr60Ccr0.5g/kg.min)0.5g/kg.min)擴張外周擴張外周血管逐漸增加。血管逐漸增加。

7、動物學試驗證實，米力農(nóng)用藥劑量動物學試驗證實，米力農(nóng)用藥劑量 1.13mg/kg/d 1.13mg/kg/d不會不會出現(xiàn)明顯不良反應；出現(xiàn)明顯不良反應；12mg/kg/d12mg/kg/d未見致畸作用，但妊娠未見致畸作用，但妊娠期婦女安全性評價尚不充分，因此應當慎用。期婦女安全性評價尚不充分，因此應當慎用。第9頁/共36頁第十頁，共36頁。主要主要(zhyo)(zhyo)內容內容21345力康的藥理機制及特點力康的藥動學特點力康的臨床適應癥力康的使用原則小結6用法用量及注意事項第10頁/共36頁第十一頁，共36頁。急性急性(jxng)肺動肺動脈高壓脈高壓血管血管(xugun)擴擴張劑張劑正性肌

8、力藥物正性肌力藥物(yow)血管擴張劑血管擴張劑急性心力衰竭急性心力衰竭慢性心衰急性失代償期慢性心衰急性失代償期低心排綜合癥低心排綜合癥臨床應用臨床應用防治腦血管痙攣防治腦血管痙攣第11頁/共36頁第十二頁，共36頁。Packer M,Carver JR,etal. N Engl J Med. 1991,325(21):1468-75 第12頁/共36頁第十三頁，共36頁。D D期心衰患者期心衰患者(hunzh)(hunzh)（n=112n=112）多巴酚丁胺多巴酚丁胺米力農(nóng)米力農(nóng)隨訪隨訪(su fn)(su fn)中位時間中位時間130d130d0.40.40.2g/kg/m0.2g/kg/

9、m生存率生存率隨機、雙盲5.45.42.5g/kg/m2.5g/kg/mCirc Heart Fail. 2009 Jul;2(4):320-4第13頁/共36頁第十四頁，共36頁。米力農(nóng)多巴酚丁胺n=112n=70未匹配未匹配(ppi)(ppi)匹配匹配(ppi)(ppi)時間（年）時間（年）時間（年）時間（年）生存率生存率Circ Heart Fail. 2009 Jul;2(4):320-4第14頁/共36頁第十五頁，共36頁。OPTIME-CHF OPTIME-CHF 研究研究重度心衰重度心衰(NYHA III or IV) (NYHA III or IV) ：n=951,n=951,

10、隨機雙盲安慰劑試驗隨機雙盲安慰劑試驗(shyn)(shyn)米力農(nóng)：米力農(nóng)： 靜脈靜脈0.5 g /kg /min 48h (n=477),0.5 g /kg /min 48h (n=477),；安慰劑：；安慰劑：n=472n=472中位隨訪：中位隨訪：60 d60 d；60-day mortality (10.3% vs 8.9%; P=0.41)60-day mortality (10.3% vs 8.9%; P=0.41)結論：短期靜脈應用米力農(nóng)并不增加死亡率。結論：短期靜脈應用米力農(nóng)并不增加死亡率。短期短期(dun q)(dun q)靜脈應用米力農(nóng)并不增加死亡率靜脈應用米力農(nóng)并不增加死

11、亡率JAMA. 2002;287:1541-1547JAMA. 2002;287:1541-1547第15頁/共36頁第十六頁，共36頁。主要主要(zhyo)(zhyo)內容內容21345力康的藥理機制及特點力康的藥動學特點力康的臨床適應癥力康的使用原則小結6用法用量及注意事項第16頁/共36頁第十七頁，共36頁。2005 ESC 急性心力衰竭診斷治療(zhlio)指南 第17頁/共36頁第十八頁，共36頁。2007年中國慢性心力衰竭(xn l shui ji)診斷治療指南第18頁/共36頁第十九頁，共36頁。米力農(nóng)的用藥米力農(nóng)的用藥(yn yo)(yn yo)時機時機bb類類對于存在對于存在

12、(cnzi)(cnzi)重度心臟收縮功能不全、低血壓及低心輸出量重度心臟收縮功能不全、低血壓及低心輸出量的患者的患者無論有無充血性表現(xiàn)，可靜脈使用正性肌力藥物（如無論有無充血性表現(xiàn)，可靜脈使用正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺或米力農(nóng)），以維持體循環(huán)灌注，保持終末多巴胺、多巴酚丁胺或米力農(nóng)），以維持體循環(huán)灌注，保持終末器官的功能。（證據(jù)水平：器官的功能。（證據(jù)水平：CC）ACC/AHA2009成人心力衰竭診斷與治療更新指南(zhnn)（節(jié)選）第19頁/共36頁第二十頁，共36頁。米力農(nóng)的用藥米力農(nóng)的用藥(yn yo)(yn yo)時機時機第20頁/共36頁第二十一頁，共36頁。急重癥心衰患者急

13、重癥心衰患者(hunzh)(hunzh)合理使用正性肌力藥合理使用正性肌力藥2012ESC2012ESC急慢性心急慢性心衰指南衰指南必要時正性肌力藥物應盡早應用且在組織灌注恢復和必要時正性肌力藥物應盡早應用且在組織灌注恢復和/ /或淤血減輕時及時撤掉；大部分的正性肌力藥物都可以增加房性和室性心律失常的發(fā)生率；因此或淤血減輕時及時撤掉；大部分的正性肌力藥物都可以增加房性和室性心律失常的發(fā)生率；因此需要持續(xù)的監(jiān)護和心電圖監(jiān)測。需要持續(xù)的監(jiān)護和心電圖監(jiān)測。20112011中中國急性心國急性心衰指南衰指南是否用藥不能僅依賴于是否用藥不能僅依賴于1 1、2 2次血壓測定的數(shù)值，必須綜合評價臨床狀況，如是

14、否伴隨組織低灌注的表現(xiàn)；藥物劑量和滴注速度應該根據(jù)患者的情況進行調整，強調次血壓測定的數(shù)值，必須綜合評價臨床狀況，如是否伴隨組織低灌注的表現(xiàn)；藥物劑量和滴注速度應該根據(jù)患者的情況進行調整，強調個體化治療個體化治療第21頁/共36頁第二十二頁，共36頁。-1. 1. 臨床癥狀改善，運動耐量臨床癥狀改善，運動耐量-2. 2. 血液動力學指標改善（心臟血液動力學指標改善（心臟(xnzng)B(xnzng)B超或超或SWAN-GANzSWAN-GANz導導管或管或PICOPICO血流動力學監(jiān)測）血流動力學監(jiān)測）COCO（心輸出量）（心輸出量） ClCl（心臟（心臟(xnzng)(xnzng)指數(shù)）指數(shù)

15、） SVSV（每搏量）（每搏量） EFEF（射血分數(shù)）（射血分數(shù)） RAPRAP（右房壓）（右房壓）PAPPAP（肺動脈壓）（肺動脈壓）PCWPPCWP（肺毛細血管楔壓）（肺毛細血管楔壓）SVR(SVR(外周血管阻力外周血管阻力) ) 第22頁/共36頁第二十三頁，共36頁。主要主要(zhyo)(zhyo)內容內容21345力康的藥理機制及特點力康的藥動學特點力康的臨床適應癥力康的使用原則小結6用法用量及注意事項第23頁/共36頁第二十四頁，共36頁。魯南力康處方魯南力康處方(chfng)(chfng)資料資料 SFDASFDA最早批準國家二類新藥最早批準國家二類新藥 國內獨家生產(chǎn)專利保護國內

16、獨家生產(chǎn)專利保護 榮獲國家科技進步二等獎榮獲國家科技進步二等獎 商品名：魯南力康商品名：魯南力康 通用名：米力農(nóng)注射液通用名：米力農(nóng)注射液 規(guī)規(guī) 格：格：5ml5ml：5mg/5mg/支，支，2 2支支/ /盒盒 國家醫(yī)保乙類國家醫(yī)保乙類第24頁/共36頁第二十五頁，共36頁。2012年ESC心衰指南(zhnn)心衰指南心衰指南(zhnn)(zhnn)米力農(nóng)用米力農(nóng)用法用量法用量第25頁/共36頁第二十六頁，共36頁。負荷量一般負荷量一般(ybn)(ybn)用半支米力農(nóng)（用半支米力農(nóng)（2.5mg2.5mg），），NSNS或或GSGS稀釋至稀釋至10cc10cc，靜脈推注，靜脈推注10min10

17、min以上；維持劑量再用以上；維持劑量再用0.9%NS0.9%NS或或5%GS5%GS稀釋至稀釋至50 ml50 ml，以，以0.5ug/kg/min0.5ug/kg/min維持靜滴維持靜滴24h24h；療程療程5-145-14天，或直至心衰急性癥狀和血流動力學指標明顯改善為止（具體用量見下表）。天，或直至心衰急性癥狀和血流動力學指標明顯改善為止（具體用量見下表）。表表 米力農(nóng)注射液給藥速度和每日劑量關系米力農(nóng)注射液給藥速度和每日劑量關系維持劑量維持劑量給藥速度給藥速度g/g/kg/min/kg/min總劑量總劑量mg/kg/24hmg/kg/24h最小值最小值0.3750.3750.590.

18、59標準值標準值0.5000.5000.770.77最大值最大值0.7500.7501.131.13在微量泵中的使用在微量泵中的使用(shyng)(shyng)米力農(nóng)：小劑量、短期米力農(nóng)：小劑量、短期(dun q)(dun q)靜靜脈給藥脈給藥第26頁/共36頁第二十七頁，共36頁。無負荷量使用無負荷量使用(shyng)(shyng)：推：推薦薦僅用僅用0.5 g /kg/min0.5 g /kg/min維持靜滴維持靜滴L BaruchL Baruch等臨床研究證明無負荷量，等臨床研究證明無負荷量，0.5g/kg/min0.5g/kg/min維持輸注維持輸注30min30min后，血液后，血液

19、(xuy)(xuy)動力學效應便明顯表現(xiàn)出來。動力學效應便明顯表現(xiàn)出來。持續(xù)輸注持續(xù)輸注2h2h后肺毛細血管楔壓（后肺毛細血管楔壓（PCWPPCWP）, ,負荷量組相似，負荷量組相似，持續(xù)輸注持續(xù)輸注3h3h后心臟指數(shù)（后心臟指數(shù)（CICI）和米力農(nóng)的血漿濃度也與負荷量組相似。）和米力農(nóng)的血漿濃度也與負荷量組相似。L Baruch，etal，Am Heart J， 2001 Feb ;141 (2):266-2732008ESC2008ESC急慢性心衰指南：對于血壓維持較好的患者，采用急慢性心衰指南：對于血壓維持較好的患者，采用(ciyng)(ciyng)靜脈滴注米力農(nóng)或依諾昔酮可能優(yōu)于靜脈推

20、注。靜脈滴注米力農(nóng)或依諾昔酮可能優(yōu)于靜脈推注。第27頁/共36頁第二十八頁，共36頁。肌酐清除率肌酐清除率ml/min /1.73mml/min /1.73m2 2米力農(nóng)滴速（米力農(nóng)滴速（ g/kg/ming/kg/min） 50500.43 0.43 505040400.38 0.38 404030300.330.33303020200.280.28202010100.230.2310105 50.200.20腎功能不全者調整腎功能不全者調整(tiozhng)(tiozhng)劑量劑量第28頁/共36頁第二十九頁，共36頁。臨床臨床(ln chun)(ln chun)注意事項注意事項第29頁

21、/共36頁第三十頁，共36頁。藥物藥物(yow)(yow)相互作用相互作用第30頁/共36頁第三十一頁，共36頁。小兒用法小兒用法(yn f)(yn f)用量用量19951995年開始年開始嬰幼兒及兒童的負荷量：嬰幼兒及兒童的負荷量：50 50 toto 75 g/kg iv over 15 75 g/kg iv over 15 toto 60 min 60 min。低血壓風險低血壓風險(fngxin)(fngxin)患兒，負荷量：患兒，負荷量：25 g/kg25 g/kg。維持劑量：維持劑量：0.375 0.375 toto 0.75 g/kg/min 0.75 g/kg/min，推薦，推薦0.5 g/kg/min0.5 g/kg/min。Marcia L. Buck, Pharm.D. The Use of Milrinone in Infants and Children Pediatr Pharm. 2003;9(2) 第31頁/共36頁第三十二頁，共36頁。霧化霧化(w hu)(w hu)吸入法用法與用吸入法用法與用量量聲明聲明(shngmng)(shngmng)：說明書上暫無此用法，根據(jù)臨床文獻資料推薦應用討論：說明書上暫無此用法，根據(jù)臨床文獻資料推薦應用