專題筆談ACCP和NICE指引對普通外科手術(shù)病人靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評價的比較分析

1、專題筆談ACCP和NICE指南對普通外科手術(shù)病人靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估的比較分析ACCP和NICE指南對普通外科手術(shù)病人靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估的比較分析劉鳳林中國實用外科雜志2017Vol.37（2）:119-124摘要對靜脈血栓栓塞癥（VTE）病人進(jìn)行正確的危險分層是VTE預(yù)防中的重要問題。美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）指南對VTE預(yù)防措施的推薦基于Caprini風(fēng)險評估模型（一項在多種臨床環(huán)境中被確證有效的評測工具）的評分結(jié)果；而英國國家健康與護(hù)理卓越研究院（NICE）發(fā)布的更新指南則采取了一套獨立流程以評估住院病人的VTE風(fēng)險。盡管上述兩種VTE評估方法均基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，然而尚不清楚二者

2、是否具有相同的評估效果，更無明確結(jié)論認(rèn)定何種評估方法在真實臨床環(huán)境中可行性更佳。全面理解VTE風(fēng)險評估的不同方法及其潛在優(yōu)勢和不足，將有助于我國醫(yī)師對此類病人的臨床決策。關(guān)鍵詞靜脈血栓栓塞癥；風(fēng)險評估；指南；美國胸科醫(yī)師學(xué)會；英國國家健康與護(hù)理卓越研究院中圖分類號：R6文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A作者單位：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科E-mail:liu.fenglinzs-靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括肺血栓栓塞癥（PE）和深靜脈血栓形成（DVT）,是外科手術(shù)病人常見并發(fā)癥。若無預(yù)防措施，DVT在普通外科手術(shù)病人中發(fā)生率為10%40%,在骨科大手術(shù)病人中發(fā)生率為40%60%1。若病人同時具備多種VTE風(fēng)險因素

3、時（如大型手術(shù)、年齡40歲、VTE病史、腫瘤等），致死性PTE發(fā)生率可高達(dá)5%：2o合理預(yù)防措施可使DVT相對風(fēng)險降低50%60%,PTE相對風(fēng)險降低近2/33-4。因此，在普通外科臨床實踐中，準(zhǔn)確評估病人VTE風(fēng)險因素和風(fēng)險程度是進(jìn)行合理預(yù)防的基礎(chǔ)和前提條件。國際上已有多項關(guān)于VTE預(yù)防的臨床指南，分別由美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）、英國國家健康與護(hù)理卓越研究院（NICE）以及美國骨科醫(yī)生學(xué)會（AAOS）等組織和機(jī)構(gòu)發(fā)布。這些指南針對不同病人群體、手術(shù)類別等情況推薦臨床預(yù)防和處理措施。盡管VTE預(yù)防已受到高度關(guān)注，卻尚無統(tǒng)一的VTE風(fēng)險評估體系或工具。就普通外科手術(shù)而言，目前Caprini評

4、分模型是包括ACCP指南在內(nèi)的多國指南普遍采用的風(fēng)險評估工具。而NICE則根據(jù)住院病人類型和風(fēng)險因素類型進(jìn)行分類后，指導(dǎo)成年住院病人的VTE預(yù)防和治療。了解和比較不同指南中所采用的評估方法對深入理解VTE風(fēng)險評估和預(yù)防措施有重要意義，本文將著重分析NICE和ACCP在普通外科病人VTE預(yù)防中采用的風(fēng)險評估模型的聯(lián)系和區(qū)別，并結(jié)合我國的臨床實踐提由思考。1ACCP指南Caprini評分模型介紹ACCP指南5中重點闡述了非骨科手術(shù)病人VTE的風(fēng)險評估和預(yù)防措施，主要采用Caprini評分模型進(jìn)行風(fēng)險評估。該模型通過對每項風(fēng)險因素進(jìn)行賦值，再根據(jù)病人的臨床情況對每項風(fēng)險因素進(jìn)行篩選，這些因素包括病人

5、病史、現(xiàn)狀、手術(shù)類型等，不同因素對應(yīng)不同的分值（表1）。然后將風(fēng)險因素對應(yīng)分值加和后計算總分，最后根據(jù)總分所處數(shù)值區(qū)間判斷病人的VTE風(fēng)險等級（即非常低危、低危、中危和高危類型）（表2）：6o2NICE指南VTE風(fēng)險評估方法介紹NICE于2015年對其VTE預(yù)防指南進(jìn)行了更新：7o該指南結(jié)合外科手術(shù)類型和病人相關(guān)個體因素兩方面評估接受手術(shù)病人的VTE風(fēng)險,研究證據(jù)分別來自隨機(jī)對照臨床試驗的對照組數(shù)據(jù)、臨床注冊研究數(shù)據(jù)和前瞻性隊列研究數(shù)據(jù)。該指南指由，虢部手術(shù)VTE風(fēng)險顯著高于其他類型手術(shù)，心血管手術(shù)、泌尿外科、神經(jīng)外科及普通外科手術(shù)VTE風(fēng)險也較高，而婦科手術(shù)VTE風(fēng)險則較低。此外，針對病人相

6、關(guān)個人因素，為降低VTE風(fēng)險而采取干預(yù)措施前，應(yīng)考慮3方面的情況：（1）病人住院原因（手術(shù)或內(nèi)科病癥）和病人個體因素（例如年齡、性別、既存病癥和用藥情況）。（2）特定預(yù)防性干預(yù)中的獲益可能。（3）預(yù)防干預(yù)可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)（例如VTE藥物預(yù)防導(dǎo)致的由血）。為便于臨床應(yīng)用，該指南推薦符合下述1項標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)病人或創(chuàng)傷病人即應(yīng)考慮其VTE風(fēng)險增加：（1）全麻手術(shù)且手術(shù)時間90min,或手術(shù)涉及盆腔或下肢時60min。（2）有炎癥性或腹內(nèi)癥狀的急性手術(shù)住院。(3)預(yù)計病人活動性顯著下降(4)存在表3中1項或多項風(fēng)險因素。該指南還要求對病人住院24h內(nèi)、并在此后定期或當(dāng)病人臨床狀況發(fā)生改變時，重新評估病

7、人的由血和VTE風(fēng)險，以確保VTE預(yù)防措施正確合理，并確定與VTE預(yù)防相關(guān)的不良事件。3ACCP指南與NICE指南VTE風(fēng)險評估方法的聯(lián)系和區(qū)別3.1兩部指南在風(fēng)險評估方面的相同或相似特點無論是采用Caprini模型的ACCP指南，還是另成體系的NICE指南，均明確限定了相應(yīng)方法學(xué)下VTE風(fēng)險評估的適用病人群體。ACCP指南針對非骨科手術(shù)病人，主要為普通外科和腹部-盆腔手術(shù)病人，涉及骨科手術(shù)的VTE風(fēng)險評估另有推薦意見。NICE指南通過對原有版本的更新，將適用病人群體拓展為所有住院成年病人，但對外科手術(shù)病人和內(nèi)科病人的VTE風(fēng)險評估和預(yù)防措施分別予以推薦和說明。因此，二者的適用病人群體既有交疊

8、，也有差異，其中普通外科病人VTE風(fēng)險評估和預(yù)防二者都進(jìn)行了重點闡述。3.1.1均基于循證證據(jù)，提由相關(guān)風(fēng)險因素及具體臨床推薦意見ACCP指南采用指南推薦、評價、發(fā)展和評估分級(GRADE)工作組提由的方法來評價證據(jù)屬性和推薦強(qiáng)度，并通過合理構(gòu)建專家組和標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)以降低個人偏好和利益沖突對指南客觀性的影響。NICE指南則主要通過檢索系統(tǒng)性綜述確定風(fēng)險因素，并對相應(yīng)風(fēng)險因素逐個進(jìn)行文獻(xiàn)檢索以確定其有效性和正確性，其數(shù)據(jù)來自隨機(jī)臨床試驗、臨床注冊研究以及前瞻性隊列研究等。由于二者都采用循證方法，確定由的VTE風(fēng)險因素也多有重合。例如VTE風(fēng)險隨年齡增長而增加、虢部和盆腔的手術(shù)均為VTE高風(fēng)險手術(shù)、

9、血栓病史及肥胖均可增加病人VTE風(fēng)險等。3.1.2均通過量化來體現(xiàn)風(fēng)險因素對VTE發(fā)生率的影響程度兩部指南均通過不同的分析方法對各項風(fēng)險因素進(jìn)行定量或半定量，通過量化來體現(xiàn)風(fēng)險因素對VTE發(fā)生率的影響程度。ACCP對各種因素給予15分的賦值，通過對病人整體評估得由的總分判斷VTE的風(fēng)險等級。而NICE則分別確定手術(shù)類型因素和病人個體因素的“絕對風(fēng)險”和“相對風(fēng)險”數(shù)值，并判斷在存在相應(yīng)風(fēng)險因素時進(jìn)行臨床干預(yù)對降低風(fēng)險的作用。3.1.3均要求VTE預(yù)防的臨床決策需充分考慮由血風(fēng)險ACCP指南以及NICE指南對“VTEM險增高”的病人，均明確指由需評估病人是否具有嚴(yán)重由血風(fēng)險。面對是否要對其進(jìn)行預(yù)

10、防干預(yù)、如何預(yù)防等臨床決策，均基于對VTE風(fēng)險和由血風(fēng)險的綜合評估結(jié)果，使病人通過VTE預(yù)防實現(xiàn)最大獲益-風(fēng)險比。3.2兩部指南在風(fēng)險評估方面的差異性盡管ACCP和NICE均發(fā)布了VTE預(yù)防指南，但二者無論從覆蓋群體、評估方法、評估流程以及評估結(jié)果方面均存在差異，特別是評估結(jié)果的差異可能導(dǎo)致臨床處理措施的差異。因而有必要對二者的差異性予以比較分析。3.2.1采用Caprini評分模型的ACCP指南較NICE指南適用范圍更加明確、具體ACCP指南對Caprini評分模型的推薦病人群體主要針對普通外科、腹部和盆腔相關(guān)手術(shù)病人而不包括骨科等手術(shù)病人，而NICE指南更新后從外科病人的適用人群拓展為所有

11、外科和內(nèi)科成年住院病人，且分別對外科和內(nèi)科病人進(jìn)行VTE風(fēng)險評估和予以預(yù)防措施推薦。因此，就涉及的外科病人群體而言，Caprini評分模型的適用范圍更具體、指向性更強(qiáng)；而NICE則可涵蓋大多數(shù)臨床情況下，對各類型手術(shù)病人進(jìn)行VTE風(fēng)險評估和預(yù)防的要求。3.2.2在針對普通外科病人VTE風(fēng)險評估過程中，兩部指南的評估流程及監(jiān)測指標(biāo)各有特點ACCP采用的Caprini風(fēng)險評估模型包括40項條目，全面覆蓋了影響手術(shù)或疾病結(jié)局的各類風(fēng)險因素。不同的風(fēng)險因素依據(jù)文獻(xiàn)資料與驗證研究的結(jié)果賦予不同的分值權(quán)重：8L最后根據(jù)總分評估病人VTE風(fēng)險級別；NICE指南采用了更為簡潔的風(fēng)險評估方式：在外科病人中，判斷

12、手術(shù)類型是否增加VTE風(fēng)險，同時檢查病人是否存在VTE高風(fēng)險的個體特征。在涉及的14項評估參數(shù)中，若存在特定一項或若干項風(fēng)險因素，則認(rèn)為其VTE風(fēng)險增加并考慮采取預(yù)防措施。3.2.3對于同類普通外科病人群體，兩部指南的VTE評估結(jié)果可能也會有所不同ACCP指南采用的Caprini模型采用量化評分，能夠檢由從“非常低?！敝痢案呶！奔墑e的病人而NICE指南主要采用的是半定量方式，快速檢由VTE風(fēng)險增加的病人，但是不易對存在不同類別風(fēng)險因素的病人間風(fēng)險直接比較和分級。Caprini模型累加總分評估等級的方法可有效鑒別多種低風(fēng)險因素導(dǎo)致總體風(fēng)險增加的臨床情形，而NICE指南對風(fēng)險因素缺乏具體量化，難以

13、定量評估多項低風(fēng)險因素并存時的整體風(fēng)險程度。不同的建模方式與判定標(biāo)準(zhǔn)對評估結(jié)果的影響是可以解釋的：Caprini模型中單個低風(fēng)險因素對總分影響的權(quán)重有限，而設(shè)定合理的風(fēng)險等級界值又使其可凸顯單種高危因素的影響，因而使該模型既能較為敏感的辨別由“非常低?！敝痢爸形！辈∪?，又能避免遺漏高危病人。而NICE指南的評估系統(tǒng)則缺乏相應(yīng)的分層體系，僅需具備任意一項或少數(shù)關(guān)鍵參數(shù)的陽性結(jié)果即可決定是否要對病人進(jìn)行VTE預(yù)防干預(yù)。Caprini評分的危險分層結(jié)果得到了一系列研究的驗證：表2的結(jié)果表明Caprini評分越高，風(fēng)險等級越高，VTE發(fā)生率越高。評分高危人群（A5分）在無預(yù)防措施下的基線發(fā)生率可達(dá)到中

14、危人群（34分）的2倍（6%vs.3%）。這一風(fēng)險分層的合理性還在廣泛的手術(shù)病人群體中得到證實，一系列針對Caprini模型分層的驗證研究在耳鼻咽喉科住院病人9、ICU重癥病人10、婦科腫瘤手術(shù)病人11以及普通外科、血管外科及泌尿外科病人：12中開展，結(jié)果都證實了VTE發(fā)生率與評分高低之間呈正相關(guān)。盡管Caprini風(fēng)險模型和NICE評估流程中的單個風(fēng)險因素均是參考既往文獻(xiàn)與研究而確定，但作為一個整體的評估系統(tǒng)，前者在真實世界的廣泛有效性則有更加豐富的循證證據(jù)進(jìn)一步支持。值得注意的是，絕大多數(shù)NICE指南推薦的風(fēng)險因素也是納入Caprini評分體系的風(fēng)險因素。若對NICE指南推薦的風(fēng)險因素按照

15、Caprini評分標(biāo)準(zhǔn)予以量化時（如表4所示），NICE指南的評估體系中7項參數(shù)（Caprini評分12分）處于“低?！奔?，7項參數(shù)（Caprini評分n1分）涉及“低?！钡健案呶！奔壠?項（Caprini評分3分）為明確的“中?！奔塉由于住院手術(shù)病人往往存在多項風(fēng)險因素，例如進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的病人（全身麻醉且手術(shù)時間較長已構(gòu)成NICE評估體系中的一項基本的住院危險因素；Caprini評分得2分），按NICE風(fēng)險評估往往需要進(jìn)行藥物預(yù)防干預(yù)；而此類病人除手術(shù)本身外任意攜帶一項個體化風(fēng)險因素，以Caprini評分分值至少n盼，即屬于中?；蚋呶Ｈ巳?，在ACCP指南中亦被推薦需要藥物干預(yù)。由此可見，N

16、ICE指南對“中高?！奔墑e的風(fēng)險區(qū)分度雖然不及ACCP指南明確，但對需要藥物預(yù)防人群卻并未由現(xiàn)顯著風(fēng)險低估的問題。3.3兩項指南VTE風(fēng)險評估方法的優(yōu)劣性分析ACCP指南和NICE指南在普通外科病人VTE風(fēng)險評估方法上存在差異，僅從理論層面很難籠統(tǒng)定論孰優(yōu)孰劣。ACCP指南采用的Caprini模型對VTE風(fēng)險予以整體篩查、定量、分級，且在不同國家、不同人種和多種疾病類型病人中被驗證有效,與Roger評分模型和Padua評分模型比較后也證實其優(yōu)越性5,13。但從臨床應(yīng)用的角度由發(fā)，由于其涉及參數(shù)眾多，需要一一對危險因素進(jìn)行鑒別，對醫(yī)護(hù)人員提由了較高的要求。而NICE指南采用的評估方法以VTE風(fēng)險

17、因素是否陽性為依據(jù)判斷病人是否存在風(fēng)險以及可能的風(fēng)險大小，涉及參數(shù)較少，臨床操作簡捷，對于需要反復(fù)評估病人VTE風(fēng)險的情況，相對效率可能較高。不足之處是病人情況往往復(fù)雜多樣，其難以對多風(fēng)險因素共存時的整體風(fēng)險予以量化評估。止匕外，盡管ACCP指南和NICE指南VTE評估結(jié)果的形式存在差異，但目前尚無證據(jù)表明二者在中高危病人檢由敏感度方面有顯著差異。從病人VTE風(fēng)險評估及預(yù)防的全局著眼，ACCP指南評估病人風(fēng)險等級后即給由相應(yīng)處理措施的推薦意見，而NICE指南則要根據(jù)手術(shù)類型并結(jié)合病人VTE風(fēng)險是否增加進(jìn)行臨床應(yīng)對5,7o雖然后者存在對風(fēng)險因素量化不足的問題，但并不妨礙其臨床決策。上述兩部指南中

18、預(yù)防措施推薦形式的差異性符合各自風(fēng)險評估系統(tǒng)的特點和要求，二者構(gòu)成完整的“風(fēng)險評估-預(yù)防推薦”體系，因而單純比較其風(fēng)險評估方法的優(yōu)劣性也可能會有失偏頗。4對我國普通外科VTE預(yù)防臨床實踐的啟示和思考我國2016年發(fā)布的中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南14,推薦使用Caprini模型進(jìn)行VTE風(fēng)險評估，已有研究證實，在我國外科病人中Caprini評分越高VTE風(fēng)險越高15，Caprini模型較Pauda模型更適合我國外科病人VTE風(fēng)險評估13。與歐美國家以及日本、韓國等亞洲國家相比，中國從學(xué)科層面提由VTE預(yù)防要求較晚，仍處于觀念建設(shè)和行為轉(zhuǎn)變的初級階段，對于VTE風(fēng)險因素的認(rèn)知仍須建設(shè)和提升。綜合上述對于ACCP中的Caprini模型以及NICE指南的分析，病人指向明確，賦值精細(xì)有區(qū)分的Caprini模型更能夠幫助中國醫(yī)生在臨床實踐中甄別VTE風(fēng)險病人。值得注意的是，ACCP指南所依據(jù)的循證證據(jù)中，既包括隨機(jī)對照試驗數(shù)據(jù)，也包括前瞻性臨床注冊研究等“真實世界”的數(shù)據(jù)，能較好驗證臨床評估方法的有效性和準(zhǔn)確性。就我國臨床實踐而言，積累和完善不同病人群體和不同醫(yī)療環(huán)境中Caprini評分模型的研究數(shù)據(jù)，在此基礎(chǔ)上嘗試進(jìn)一步提高和優(yōu)化