等級醫(yī)院評審中多重耐藥菌的管理學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1等級醫(yī)院等級醫(yī)院(yyun)評審中多重耐藥菌的管評審中多重耐藥菌的管理理第一頁，共46頁。醫(yī)院感染管理核心醫(yī)院感染管理核心(hxn)(hxn)條款內(nèi)容條款內(nèi)容2314細(xì)菌耐藥監(jiān)測細(xì)菌耐藥監(jiān)測(jin c)與案例分析與案例分析新一輪醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的特色新一輪醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的特色通過監(jiān)測指標(biāo)，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改通過監(jiān)測指標(biāo)，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有成效進(jìn)有成效第1頁/共46頁第二頁，共46頁。第2頁/共46頁第三頁，共46頁。等級(dngj)評審的內(nèi)涵第3頁/共46頁第四頁，共46頁。名稱名稱節(jié)節(jié)條條款款核心條款（）核心條款（）第一章第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)

2、醫(yī)院服務(wù)833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)27271 11651658 827927918182727（279279）4 4第五章第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理11601076合計(jì)合計(jì)6734263648第4頁/共46頁第五頁，共46頁。涉及涉及(shj)章節(jié)章節(jié) 第5頁/共46頁第六頁，共46頁。涉及涉及(shj)章節(jié)章節(jié)第6頁/共46頁第七頁，共46頁。第7頁/共46頁第八頁，共46頁

3、。A AB BC CD D優(yōu)秀優(yōu)秀良好良好合格合格不合格不合格完全達(dá)到完全達(dá)到一般水平以上一般水平以上一般水平一般水平一般水平以下一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)有持續(xù)改進(jìn)且有成效且有成效有監(jiān)管有監(jiān)管有結(jié)果有結(jié)果有機(jī)制有機(jī)制且能有效執(zhí)行且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行或流程，未執(zhí)行P D C AP D C AP D CP D CP DP D僅僅P P或全無或全無第8頁/共46頁第九頁，共46頁。l有預(yù)防多重耐藥感染(gnrn)措施培訓(xùn)。（）l有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（）第9頁/共46頁第十頁，共46頁。MDR、XDR、P

4、DR多重耐藥菌暫行標(biāo)準(zhǔn)定義(dngy)國際專家建議第10頁/共46頁第十一頁，共46頁。1.1 MDR：(1)只要是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌只要是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)就可以就可以(ky)定義為定義為MDR;(2)對表對表1中中17類抗菌藥物中的類抗菌藥物中的3類或類或3類以上（每類中的類以上（每類中的1種或種或1種以上種以上)抗菌藥物不敏感。抗菌藥物不敏感。 1.2 XDR對表對表1中中17類抗菌藥物中的類抗菌藥物中的15類或類或15類以上類以上(每類中的每類中的1種或種或1種以上種以上)抗菌藥物不敏感?？咕幬锊幻舾小?1.3 PDR對表對表1中所有代表性抗菌藥物均不敏感。中

5、所有代表性抗菌藥物均不敏感。定義葡萄球菌定義葡萄球菌(p to qi jn)屬屬M(fèi)DR、XDR、PDR的抗菌藥物類別及代表性藥物的抗菌藥物類別及代表性藥物第11頁/共46頁第十二頁，共46頁。2.1 MDR對表對表2中中11類抗菌藥物中的類抗菌藥物中的3類或類或3類以上類以上(每類中每類中1種或種或1種以上種以上)抗菌藥物不敏感抗菌藥物不敏感(mngn)。2.2 XDR對表對表2中中11類抗菌藥物中的類抗菌藥物中的9類或類或9類以上（每類中種或種以上）抗菌藥物不敏感類以上（每類中種或種以上）抗菌藥物不敏感(mngn)。2.3 PDR對表對表2中所有代表性抗藥物均不敏感中所有代表性抗藥物均不敏感

6、(mngn)。 定義定義(dngy)腸球菌屬腸球菌屬M(fèi)DR、XDR、PDR的抗菌藥物類別及代表性藥物的抗菌藥物類別及代表性藥物第12頁/共46頁第十三頁，共46頁。3.1 MDR對表對表3中中16類抗菌藥物中的類抗菌藥物中的3類或類或3類以上類以上(每類中的每類中的1種或種或1種以上種以上)抗菌藥物不敏感抗菌藥物不敏感(mngn)。 3.2 XDR對表對表3中中16類抗菌藥物中的類抗菌藥物中的14類或類或14類以上類以上(每類中每類中1種或種或1種以上種以上)抗菌藥物不敏感抗菌藥物不敏感(mngn)。 3.3 PDR對表對表3中所有代表性抗菌藥物均不敏感中所有代表性抗菌藥物均不敏感(mngn)

7、。定義定義(dngy)腸桿菌科腸桿菌科MDR、XDR、PDR的抗菌藥物類別及代表性藥物的抗菌藥物類別及代表性藥物第13頁/共46頁第十四頁，共46頁。4.1 MDR對表對表4中中8類抗菌藥物中的類抗菌藥物中的3類或類或3類以上類以上(yshng)（每類中的（每類中的1種或種或1種以上種以上(yshng)抗菌藥物不敏感?？咕幬锊幻舾?。 4.2 XDR對表對表4中中8類抗菌藥物中的類抗菌藥物中的6類或類或6類以上類以上(yshng)（每類中的（每類中的1種或種或1種以上種以上(yshng)抗菌藥物不敏感?？咕幬锊幻舾?。 4.3 PDR對表對表4中所有代表性抗菌藥物均不敏感。中所有代表性抗菌藥物

8、均不敏感。定義定義(dngy)銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌MDR、XDR、PDR的抗菌藥物類別及代表性藥物的抗菌藥物類別及代表性藥物第14頁/共46頁第十五頁，共46頁。5.1 MDR對表對表5中中9類抗菌藥物中類抗菌藥物中的的3類或類或3類以上類以上(每類數(shù)據(jù)種或每類數(shù)據(jù)種或1種種以上以上)抗菌藥物不敏感抗菌藥物不敏感(mngn)。5.2 XDR對表對表5中中9類抗菌藥物中類抗菌藥物中的的7類或類或7類以上類以上(每類中每類中1種或種或1種以種以上上)抗菌藥物不敏感抗菌藥物不敏感(mngn)。5.3 PDR對表對表5中所有代表性抗中所有代表性抗菌藥物均不敏感菌藥物均不敏感(mngn)。定義不動桿

9、菌屬定義不動桿菌屬M(fèi)DR、XDR、PDR的抗菌藥物的抗菌藥物(yow)類別及代表性藥物類別及代表性藥物(yow)第15頁/共46頁第十六頁，共46頁。第16頁/共46頁第十七頁，共46頁。項(xiàng)目項(xiàng)目A AB BC C7 7（20%20%）5 5（70%70%）5 5（100%100%）甲等甲等完全達(dá)到完全達(dá)到（2 2）一般水平以上一般水平以上(4)(4)一般水平一般水平(5)(5)持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)有有成效成效有監(jiān)管有監(jiān)管有結(jié)果有結(jié)果有機(jī)制有機(jī)制且能有效執(zhí)行且能有效執(zhí)行P D C AP D C AP D CP D CP DP D第17頁/共46頁第十八頁，共46頁?！尽?針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診

10、斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2有對多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。4有落實(shí)耐甲氧西林(x ln)金黃色葡萄球菌（）或耐萬古霉素腸球菌（）的控制措施。第18頁/共46頁第十九頁，共46頁。l【】符合“”，并l1多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用(shyng)合理。l2醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。第19頁/共46頁第二十頁，共4

11、6頁。第20頁/共46頁第二十一頁，共46頁。多重耐藥菌科室登記表第21頁/共46頁第二十二頁，共46頁。舉例：臨床(ln chun)對銅綠假單胞菌導(dǎo)致的感染，應(yīng)暫停氨芐西林、頭孢唑林、呋喃妥因、頭孢替坦、頭孢呋辛、氧氟沙星、復(fù)方新諾明的臨床(ln chun)應(yīng)用病原體病原體藥物藥物樣本樣本數(shù)數(shù)耐藥數(shù)耐藥數(shù)耐藥率耐藥率(%)銅綠假單胞銅綠假單胞菌菌氧氟沙星8675銅綠假單胞銅綠假單胞菌菌頭孢替坦16516096.97銅綠假單胞銅綠假單胞菌菌復(fù)方新諾明16315997.55銅綠假單胞銅綠假單胞菌菌頭孢呋辛鈉16316098.16銅綠假單胞銅綠假單胞菌菌頭孢呋辛酯16316098.16銅綠假單胞銅

12、綠假單胞菌菌氨芐西林16416298.78銅綠假單胞銅綠假單胞菌菌頭孢唑林164164100臨床檢出的耐藥率臨床檢出的耐藥率75%主要主要(zhyo)細(xì)菌細(xì)菌第22頁/共46頁第二十三頁，共46頁。細(xì)菌種類細(xì)菌種類總株數(shù)總株數(shù)MRSAMRSA株數(shù)株數(shù)百分率百分率%20162016年年20152015年年20162016年年20152015年年20162016年年20152015年年金黃色葡萄球菌7955151318.9923.6418.99%23.64%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%2016年2015年MRSA發(fā)生率發(fā)生率MRSA發(fā)生率細(xì)菌種類總株數(shù)ESB

13、L株數(shù)ESBL百分率2016年2015年2016年2015年2016年2015年大腸埃希3559.78肺炎克雷伯菌1386911167.9723.19奇異變形桿菌2576024.000.00合計(jì)3181661097134.342.859.357.972459.7823.190010203040506070大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 奇異變形桿菌 ESBL百分率 2016年ESBL百分率 2015年第23頁/共46頁第二十四頁，共46頁。010203040506070802016年第一季度2016年第二季度2016年第三季度外科外科ICU多重多重耐藥菌檢耐藥菌檢出數(shù)量出數(shù)

14、量多重耐藥菌檢出數(shù)量外科外科(wik)ICU多重耐藥菌檢查與感染趨勢多重耐藥菌檢查與感染趨勢0510152025303540452016年第一季度2016年第二季度2016年第三季度多重耐藥菌醫(yī)院感染菌株數(shù)量多重耐藥菌社區(qū)感染菌株數(shù)量第24頁/共46頁第二十五頁，共46頁。050100150200250300消化內(nèi)科心血管內(nèi)科呼吸內(nèi)科血液內(nèi)科內(nèi)分泌科腎內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科腫瘤內(nèi)科 風(fēng)濕免疫科ICU病房特診老年病科感染性疾病科中醫(yī)科急診科EICU兒科2015年1-12月份抗菌藥物使用強(qiáng)度2014年1-12月份抗菌藥物使用強(qiáng)度多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用

15、(shyng)合理合理第25頁/共46頁第二十六頁，共46頁。0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%甲乳外科眼科手顯微外科運(yùn)動醫(yī)學(xué)科心血管內(nèi)科骨脊柱科骨關(guān)節(jié)科胃腸外科腦外科整形外科微創(chuàng)介入科泌尿外科胸外科腔鏡肝膽外科心外科2015年I類切口手術(shù)抗菌藥物使用率2014年I類切口手術(shù)抗菌藥物使用率I類手術(shù)(shush)切口抗菌藥物使用對比第26頁/共46頁第二十七頁，共46頁?！尽俊尽?有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)(jinyn)部門、醫(yī)院感染管理部門等部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。在多重耐藥菌管

16、理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。2微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報(bào)告微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報(bào)告第27頁/共46頁第二十八頁，共46頁。l【】符合【】符合“”，并，并l1多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。l2至少每季度至少每季度/年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化(binhu)情況和感染趨勢等。情況和感染趨勢等。第28頁/共

17、46頁第二十九頁，共46頁。第29頁/共46頁第三十頁，共46頁。第30頁/共46頁第三十一頁，共46頁。各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋(fnku)，有持續(xù)改進(jìn)措施。，有持續(xù)改進(jìn)措施。原因分析1、我院多耐患者較多含院內(nèi)感染及社區(qū)感染患者，微生物室人員有限，尚不能做到每個(gè)患者均電話通知。2、臨床醫(yī)生對多重耐藥菌交叉感染的認(rèn)識不夠。3、清潔工文化程度低，培訓(xùn)難度大。4、護(hù)士長成本意識強(qiáng)，對使用一次性衛(wèi)生濕巾尚未接受5、質(zhì)控院感科及科室感控小組對醫(yī)務(wù)人員多重耐藥菌相關(guān)知識的培訓(xùn)力度不夠。整改措施1、召開質(zhì)控院感科、信息科、微生物主

18、要負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員協(xié)調(diào)會議，擬通過信息化手段進(jìn)行告知2、對個(gè)別醫(yī)生進(jìn)行多耐知識的一對一培訓(xùn)，對存在問題的醫(yī)生病歷及時(shí)下發(fā)整改通知書3、對清潔工分層進(jìn)行培訓(xùn)，首先由質(zhì)控院感科進(jìn)行清潔工院感知識的全員培訓(xùn)，其次要求后勤公司及科室護(hù)士長進(jìn)行小范圍培訓(xùn)4、與科室護(hù)士長測算成本，其次加強(qiáng)宣傳多耐患者使用一次性衛(wèi)生濕巾的方便性5、加強(qiáng)培訓(xùn)，質(zhì)控院感科通過OA、飛信、下科室等進(jìn)行培訓(xùn)，科室感控小組下載資料，組織科室培訓(xùn)第31頁/共46頁第三十二頁，共46頁。至少每季度向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全至少每季度向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的

19、檢出變化情況和感染院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染(gnrn)趨勢等。趨勢等。l全院及重點(diǎn)科室多重耐藥菌檢出變化(binhu)及感染趨勢.docx第32頁/共46頁第三十三頁，共46頁?！尽俊尽繉εR床醫(yī)護(hù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門對臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門(bmn)的人員進(jìn)行的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施。預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施。l【】符合【】符合“”，并，并l有相關(guān)人員多重耐藥菌感染有相關(guān)人員多重耐藥菌感染(gnrn)危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢

20、?？刂拼胧┑戎R培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。l【】符合符合“”，并，并l除達(dá)到除達(dá)到“”要求外，還應(yīng)有對培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)要求外，還應(yīng)有對培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。防和控制有效。第33頁/共46頁第三十四頁，共46頁。第34頁/共46頁第三十五頁，共46頁。0102030405060702015第一季度 2015第二季度 2015第三季度 2015第四季度 2016第一季度 2016第二季度 2016第三季度 ESBLMRSACR-PACR-ABCR-ECOCR-KPA:對培訓(xùn)效果的追蹤對培訓(xùn)效果的追蹤(zhuzng)總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效?？偨Y(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。第35頁/共46頁第三十六頁，共46頁。通過監(jiān)測指標(biāo)，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量通過監(jiān)測指標(biāo)，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量(zhling)改進(jìn)有成改進(jìn)有成效效第36頁/共46頁第三十七頁，共46頁。1 1、大環(huán)帶小環(huán)。、大環(huán)帶小環(huán)。2 2、階梯式上升。、階梯式上升。3 3、科學(xué)管理方法、科學(xué)管理方法(fngf)(fngf)的綜的綜合應(yīng)用。合應(yīng)用。起始水平起始水平新的水平新的水平P DC AP DC A圖圖1 P-D-C-A 1 P-D-C-A 循環(huán)循環(huán)P DC A第37頁/共46頁第三十八頁，共46頁。lPDCA案例分析(fnx)內(nèi)科I