感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理終分解

1、感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理終分解病例回顧 姓名：劉坤 性別：男 年齡：12Y 體重：38.5kg 主訴：發(fā)現(xiàn)心臟雜音11年，間斷發(fā)熱20余天第1頁(yè)/共51頁(yè)病程 2009-08-10 入住心內(nèi)科 2009-08-25 在全麻下心包切開(kāi)術(shù) 2009-08-26 轉(zhuǎn)入心外科 診斷： 感染性心內(nèi)膜炎 先天性心臟?。ㄖ鲃?dòng)脈瓣重度狹窄、肺動(dòng)脈高壓、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉） 心包積液第2頁(yè)/共51頁(yè)相關(guān)檢查心包積液（大量）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉主動(dòng)脈瓣狹窄（重度）贅生物形成金黃色葡萄球菌第3頁(yè)/共51頁(yè)主動(dòng)脈瓣狹窄 指主動(dòng)脈瓣膜發(fā)育不完善而引起瓣膜水平的梗阻 是主動(dòng)脈狹窄的一種類型 約4%瓣膜型主動(dòng)脈狹窄患者會(huì)發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎第4

2、頁(yè)/共51頁(yè)正常血液循環(huán)？ 上下腔V右心房右心室肺A肺V左心房左心室主A、大A、小A全身毛細(xì)血管網(wǎng)上下腔V第5頁(yè)/共51頁(yè)病因 病灶常位于心內(nèi)膜內(nèi)皮損傷處 常由于狹窄或關(guān)閉不全的瓣膜、體肺循環(huán)間異常通道的高速血流引起渦流或噴射所致 血小板和纖維素?zé)o菌團(tuán)塊積聚沉淀該處形成血栓，細(xì)菌粘附繁殖，形成心內(nèi)膜炎 也可由局部感染引起（膿腫、拔牙、侵入性操作） 多由鏈球菌、腸球菌和金黃色葡萄球菌引起第6頁(yè)/共51頁(yè)病理 內(nèi)膜受損膠原暴露 血小板聚集形成微血栓 細(xì)菌菌落通常被包裹在血栓內(nèi)部 循環(huán)血液中的細(xì)菌容易被黏附于此三尖瓣右心房主動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣左心房生長(zhǎng)于心臟瓣膜上二尖瓣第7頁(yè)/共51頁(yè)易感人群及發(fā)病特點(diǎn)

3、 偶存在近期牙科治療或扁桃體切除病史（牙痛史比牙科治療更多見(jiàn)） 在嬰兒期少見(jiàn)，該年齡段常繼發(fā)于心臟直視手術(shù) 大部分患兒有基礎(chǔ)心臟病史 通常隱匿發(fā)病，伴長(zhǎng)期低熱和軀體癥狀，包括疲乏、乏力、食欲減退、面色蒼白、關(guān)節(jié)痛、肌痛、體重降低和出汗第8頁(yè)/共51頁(yè)臨床表現(xiàn) 全身感染表現(xiàn)： -不規(guī)則發(fā)熱、體溫在37.539之間 -晚期可有杵狀指、脾腫大、進(jìn)行性貧血等 心臟病變表現(xiàn)： -心臟雜音性質(zhì)改變 -充血性心力衰竭（首要的致死原因） -當(dāng)病變累及心肌及傳導(dǎo)組織時(shí)，可出現(xiàn)心律失常 廣泛栓塞表現(xiàn)第9頁(yè)/共51頁(yè)廣泛栓塞表現(xiàn) 皮膚粘膜栓塞： -典型表現(xiàn)為中心灰白色瘀點(diǎn) -多見(jiàn)于瞼結(jié)膜、口腔、前胸及下肢，反復(fù)出現(xiàn)

4、 -甲床下出血，壓之疼痛 -Janeways結(jié)：位于手掌或足底、無(wú)壓痛 -Qslers結(jié)：呈紅或紫色，略高出皮膚表現(xiàn)，多 分布于指、趾末端掌面，大小魚(yú)際 或足底，有壓痛第10頁(yè)/共51頁(yè)廣泛栓塞表現(xiàn) 腦栓塞：頭痛、偏癱或栓塞性腦膜炎 腎栓塞：常有腰痛、血尿等 脾栓塞：可引起脾腫大、左上腹痛 中心視網(wǎng)膜栓塞：可引起突然失明 肺栓寒：突然出現(xiàn)胸痛、氣急、紫紺、咯血或休克等癥狀第11頁(yè)/共51頁(yè)護(hù)理 絕對(duì)臥床休息，盡量減少活動(dòng)，避免贅生物脫落增加栓塞的機(jī)會(huì)。 給予病人高熱量、高蛋白、高維生索、易消化的飲食，發(fā)熱時(shí)應(yīng)給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，保證充足的水分。 做好口腔及皮膚護(hù)理，保持口腔及皮膚清潔，每日做

5、口腔護(hù)理2次，經(jīng)常擦洗皮膚，保持床鋪清潔、干燥。 保持大便通暢，適當(dāng)增加飲食中含粗纖維的食物如蔬菜、水果等，便秘時(shí)可予緩瀉劑同時(shí)應(yīng)囑患者勿用力排便，以防栓子脫落，引起栓塞。第12頁(yè)/共51頁(yè)護(hù)理 注意體溫變化。每日測(cè)體溫4次。 注意患者有無(wú)呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、心悸及下肢浮腫等心衰癥狀 感染性心內(nèi)膜炎患者由于致病菌常侵犯心瓣膜形成大而脆的贅生物，脫落后隨血流進(jìn)入周圍動(dòng)脈，引起栓塞，故應(yīng)密切觀察患者有無(wú)偏癱、失語(yǔ)、肢體疼痛發(fā)涼、脈搏搏動(dòng)消、胸痛、咯血、腹痛、腰痛、血尿等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生并予以護(hù)理。對(duì)腦栓塞患者應(yīng)注意觀察意識(shí)變化，加床檔，注意保護(hù)病人，肺栓塞時(shí)應(yīng)予半臥位，持續(xù)吸氧

6、，并酌予鎮(zhèn)靜劑。出現(xiàn)肢體癱瘓時(shí)，應(yīng)協(xié)助病人做被動(dòng)肢體活動(dòng)第13頁(yè)/共51頁(yè)病程 患兒8.25心超提示大量心包積液，考慮為心包炎，予3PM在全麻下行心包切開(kāi)引流術(shù) 術(shù)中共吸出650ML血性液體 于430PM入ICU心包積液第14頁(yè)/共51頁(yè)病程 430pm 安返CCU -心電監(jiān)護(hù) -SpO2監(jiān)測(cè) -體溫監(jiān)測(cè) - 連接心包引流管 -連接導(dǎo)尿管 - 置胃管 患兒術(shù)后出現(xiàn)口鼻腔出血予棉條填塞止血敏靜滴少漿血150ml臨床上常用的成分血有哪些?第15頁(yè)/共51頁(yè)成分輸血的臨床應(yīng)用成分輸血的概念1紅細(xì)胞懸液2新鮮冰凍血漿 3冷沉淀 45濃縮血小板第16頁(yè)/共51頁(yè)成分輸血的概念 成分輸血就是將全血中各種有

7、效成分分離出來(lái)，分別制成高濃度的制品，然后根據(jù)不同患者的需要，輸給相應(yīng)的制品第17頁(yè)/共51頁(yè)成分輸血的優(yōu)點(diǎn) 制劑溶量小、濃度高和純度高 使用安全，不良反應(yīng)小 減少輸血傳播疾病的發(fā)生 便于保存，使用方便 綜合利用，節(jié)約血液資源第18頁(yè)/共51頁(yè)紅細(xì)胞懸液 每單位200ml全血盡量移去血漿 加入50ml的添加劑 所含白細(xì)胞和血小板碎片比全血少，故不良反應(yīng)發(fā)生率也大為減少適應(yīng)癥適應(yīng)癥急性失血、產(chǎn)后出血各類貧血體外循環(huán)圍手術(shù)期Hct低下者第19頁(yè)/共51頁(yè)紅細(xì)胞懸液使用注意事項(xiàng) 輸注前需將血袋反復(fù)顛倒數(shù)次，使紅細(xì)胞與添加劑充分混勻 必要時(shí)加生理鹽水移入血袋加以稀釋 不應(yīng)與其他藥物混合輸用 腎功能不全

8、者慎用第20頁(yè)/共51頁(yè)新鮮冰凍血漿 單采獲得的血漿或全血采集后68小時(shí)內(nèi)在4離心制備的血漿迅速在-30以下冰凍成塊即制成 冰凍狀態(tài)一直持續(xù)到應(yīng)用之前 使用時(shí)融化，融化后等于新鮮液體血漿 含有全部的凝血因子及血漿蛋白，其濃度與68小時(shí)內(nèi)采集的全血相似 200mL的本制品含血漿蛋白6080g/L，纖維蛋白原24g/L，其他凝血因子0.71.0IU/mL第21頁(yè)/共51頁(yè)新鮮冰凍血漿 適應(yīng)癥 多種獲得性凝血因子缺乏 肝病稀釋性凝血異常DIC快速逆轉(zhuǎn)華法令作用 血栓性血小板減少性紫癜 溶血性尿毒癥綜合征 先天性單個(gè)凝血因子缺乏性疾病 Tips普通冰凍血漿 與新鮮冰凍血漿的主要區(qū)別是缺少不穩(wěn)定的凝血因

9、子和適應(yīng)癥：用于因子和以外的凝血因子缺乏者的替代治療-200C 以下可保存5年第22頁(yè)/共51頁(yè)新鮮冰凍血漿適用注意事項(xiàng) 不能在室溫下自然融化,以免有大量纖維蛋白析出 融化后應(yīng)盡快輸用,以免血漿蛋白變性和不穩(wěn)定的凝血因子喪失活性 輸注前不必做ABO血型交叉配合試驗(yàn),也不要求ABO同型輸注,但最好與受血者ABO血型相容 輸注前肉眼檢查為淡黃色的半透明液體,如發(fā)現(xiàn)顏色異?；蛴心龎K不能輸注 一經(jīng)融化不可再冰凍保存，4 24h 目前國(guó)內(nèi)外均有濫用趨勢(shì)，用量過(guò)多的原因主要是用于補(bǔ)充血容量和營(yíng)養(yǎng)第23頁(yè)/共51頁(yè)冷沉淀 以400ml全血分離出來(lái)的血漿制備的冷沉容量為20-30ML 含有因子80IU 含纖維

10、蛋白200-300mg豐富的凝血因子血管性血友病因子纖維蛋白原纖維結(jié)合蛋白因子適應(yīng)癥v 兒童血友病甲、血管性血友病v 先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥v 手術(shù)后出血、嚴(yán)重外傷v DIC第24頁(yè)/共51頁(yè)冷沉淀使用注意事項(xiàng) 冷沉淀在袋子上標(biāo)明了獻(xiàn)血者的ABO血型，臨床上應(yīng)同型輸注 冷沉淀融化時(shí)的溫度不宜超過(guò)370C，以免引起因子活性喪失，如在370C加溫仍不能融化，提示纖維蛋白原已轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，則不能使用 冷沉淀融化后必須盡快輸用 融化后因故不能及時(shí)輸用，不應(yīng)再凍存 冷沉淀粘度較大，如經(jīng)靜脈推注，最好在注射器內(nèi)加入少量枸櫞酸鈉溶液，以免注射時(shí)發(fā)生凝集而堵塞針頭。第25頁(yè)/共51頁(yè)濃縮血小板-每M

11、2體表面積輸入血小板數(shù)1.01011個(gè)-兒童為2U/10kg，1個(gè)治療量分工2-4袋-PLT20109伴出血-PLT計(jì)數(shù)正常，但功能異常會(huì)導(dǎo)致出血-大量輸血所致的血小板稀釋性減少每1U由400ml全血制成,于3-6冰箱內(nèi)保存有效期為72小時(shí)規(guī)格適應(yīng)癥用法第26頁(yè)/共51頁(yè)濃縮血小板注意事項(xiàng) 輸注前要輕搖血袋，混勻 因故未及時(shí)輸用要在室溫下放置，不能放冰箱 以患者可以耐受的最快速度輸入，以便迅速達(dá)到1個(gè)止血水平 要求ABO同型輸注 Rh陰性患者需要輸注Rh陰性血小板 如患者有脾腫大、感染、DIC等非免疫性因素存在，輸入劑量要加大第27頁(yè)/共51頁(yè)病程 患兒口鼻腔出血緩解 生命體征平穩(wěn) 2009-

12、8-26 8am 轉(zhuǎn)入心外科進(jìn)一步治療 予I級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、吸O2、心包引流、床旁隔離第28頁(yè)/共51頁(yè)患兒目前治療 二級(jí)護(hù)理 飲食：普食 藥物治療 -速尿 10mg q12h po -安體舒通10mg q12h po -氯唑西林 1g q6h ivgtt -慶大霉素5萬(wàn)u q12h ivgttQ:氯唑西林、慶大霉素屬于哪類抗生素？第29頁(yè)/共51頁(yè)氯唑西林 半合成青霉素 具有耐酸、耐青霉素酶的特點(diǎn) 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌和奈瑟菌有抗菌活性 對(duì)葡萄球菌屬（包括金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌）產(chǎn)酶株的抗菌活性較強(qiáng) 第30頁(yè)/共51頁(yè)不良反應(yīng) 氯唑西林可出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)： 以蕁麻疹等各類皮疹為多見(jiàn) 白細(xì)

13、胞減少 間質(zhì)性腎炎、哮喘發(fā)作 過(guò)敏性休克偶就地?fù)尵缺３謿獾罆惩ㄎ鯌?yīng)用腎上腺素、糖皮質(zhì)激素Q:過(guò)敏性休克搶救措施有哪些？第31頁(yè)/共51頁(yè)慶大霉素 氨基糖苷類抗生素 對(duì)各種G- -及G+ +都有良好抗菌作用 對(duì)各種腸桿菌科細(xì)菌如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌、銅綠假單胞菌等有良好抗菌作用 奈瑟菌屆和流感嗜血桿菌對(duì)本品中度敏感 對(duì)布魯菌屬、鼠疫桿菌、不動(dòng)桿菌屬、胎兒彎曲菌也有一定作用 對(duì)葡萄球菌屬(包括金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)中甲氧西林敏感菌株的約80有良好抗菌作用 第32頁(yè)/共51頁(yè)不良反應(yīng) 惡心、嘔吐 血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高 腎毒性，可出現(xiàn)血尿、蛋白尿和尿毒癥，腎衰 耳毒性，可出現(xiàn)

14、耳鳴、耳聾及頭痛、眩暈 禁與第一代頭孢菌素和強(qiáng)效利尿劑合用第33頁(yè)/共51頁(yè)如何合理保護(hù)靜脈？ 患兒需早期、足量、長(zhǎng)程靜脈給藥，療程46周以上避免選用靠近關(guān)節(jié)、硬化、受傷、感染的靜脈 ,定時(shí)觀察，避免藥液外滲由遠(yuǎn)端小靜脈開(kāi)始（搶救情況可例外），選用彈性好、回流通暢、外橫徑較粗、便于穿刺和觀察的部位忌用末梢循環(huán)差的靜脈，并采用交替注射法第34頁(yè)/共51頁(yè)觀察要點(diǎn) 繼續(xù)觀察體溫情況 予高熱量、高蛋白、易消化飲食 臥床休息，避免贅生物脫落，形成栓塞 觀察患兒有無(wú)心衰表現(xiàn)第35頁(yè)/共51頁(yè)患兒目前情況拔除心包引流管血培養(yǎng)（-）繼續(xù)抗生素治療擇期進(jìn)行換瓣手術(shù)第36頁(yè)/共51頁(yè)健康宣教 （） 家庭教育 通

15、過(guò)健康教育降低患IE的風(fēng)險(xiǎn) 抗生素預(yù)防治療 用于高危人群 重視口腔衛(wèi)生，定期看牙醫(yī) 第37頁(yè)/共51頁(yè)健康宣教健康宣教 （） 家庭教育的內(nèi)容 告知家屬I(mǎi)E的早期癥狀 類似感冒癥狀 體溫大于38，關(guān)節(jié)疼痛，頭痛 近期有過(guò)高風(fēng)險(xiǎn)治療(如：拔牙、內(nèi)窺鏡） 定期看牙醫(yī) 良好的生活習(xí)慣第38頁(yè)/共51頁(yè)健康宣教健康宣教 （） IE的高危人群 使用人工瓣膜 IE 病史 CHD姑息手術(shù) CHD 行導(dǎo)管術(shù) 術(shù)后殘余分流 心臟移植術(shù)第39頁(yè)/共51頁(yè)健康宣教健康宣教 （） 細(xì)菌與口腔衛(wèi)生 鏈球菌是口腔中常見(jiàn)的致病菌 頻繁的牙科手術(shù)將大大增加細(xì)菌感染的幾率 抗生素預(yù)防或減少感染風(fēng)險(xiǎn) 有效的口腔清潔與定期的口腔檢查

16、會(huì)降低感染的風(fēng)險(xiǎn)第40頁(yè)/共51頁(yè)健康宣教健康宣教 （） 口腔衛(wèi)生的重要性 CHD患兒口腔健康狀況 不良 牙釉質(zhì)發(fā)育不良（CHD 患者高于正常人20） 心臟科藥物糖份，唾 液分泌 喂養(yǎng)習(xí)慣 蛀牙的早期治療第41頁(yè)/共51頁(yè)WenjingTang,WeijuanJun,LanYeCardiovascularCenterChildrenshospitalofFudanUniversity 第42頁(yè)/共51頁(yè)新鮮冰凍血漿 單采獲得的血漿或全血采集后68小時(shí)內(nèi)在4離心制備的血漿迅速在-30以下冰凍成塊即制成 冰凍狀態(tài)一直持續(xù)到應(yīng)用之前 使用時(shí)融化，融化后等于新鮮液體血漿 含有全部的凝血因子及血漿蛋白，

17、其濃度與68小時(shí)內(nèi)采集的全血相似 200mL的本制品含血漿蛋白6080g/L，纖維蛋白原24g/L，其他凝血因子0.71.0IU/mL第43頁(yè)/共51頁(yè)新鮮冰凍血漿 適應(yīng)癥 多種獲得性凝血因子缺乏 肝病稀釋性凝血異常DIC快速逆轉(zhuǎn)華法令作用 血栓性血小板減少性紫癜 溶血性尿毒癥綜合征 先天性單個(gè)凝血因子缺乏性疾病 Tips普通冰凍血漿 與新鮮冰凍血漿的主要區(qū)別是缺少不穩(wěn)定的凝血因子和適應(yīng)癥：用于因子和以外的凝血因子缺乏者的替代治療-200C 以下可保存5年第44頁(yè)/共51頁(yè)病程 患兒口鼻腔出血緩解 生命體征平穩(wěn) 2009-8-26 8am 轉(zhuǎn)入心外科進(jìn)一步治療 予I級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、吸O2、心包引流、床旁隔離第45頁(yè)/共51頁(yè)氯唑西林 半合成青霉素 具有耐酸、耐青霉素酶的特點(diǎn) 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌和奈瑟菌有抗菌活性 對(duì)葡萄球菌屬（包括金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌）產(chǎn)酶株的抗菌活性較強(qiáng) 第46頁(yè)/共51頁(yè)不良反應(yīng) 氯唑西林可出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)： 以蕁麻疹等各類皮疹為多見(jiàn) 白細(xì)胞減少 間質(zhì)性腎炎、哮喘發(fā)作 過(guò)敏性休克偶就地?fù)尵缺３謿獾罆惩ㄎ鯌?yīng)用腎上腺素、糖皮質(zhì)激素Q:過(guò)敏性休克搶救措施有哪些？第47頁(yè)/共51