美國(guó)醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療保險(xiǎn)之概括

1、美國(guó)醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療保險(xiǎn)之概括-他山之石,可以攻玉?鄧喬健2014年9月報(bào)告內(nèi)容美國(guó)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)現(xiàn)狀美國(guó)龐大醫(yī)療服務(wù)支出的趨勢(shì)和因素美國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展及走向保險(xiǎn)公司和醫(yī)院一博弈中的伙伴奧巴馬醫(yī)改-難言成敗美國(guó)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)架構(gòu)美國(guó)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)支出之分配美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)page9誰(shuí)來買單？消費(fèi)去向？美國(guó)醫(yī)院一營(yíng)利性和非營(yíng)利性醫(yī)院屬性及走向大部分醫(yī)院是非營(yíng)利性的I營(yíng)利性|非營(yíng)利性州或地方政咐所冇但營(yíng)利性醫(yī)院數(shù)量正在增長(zhǎng)美國(guó)醫(yī)生供需現(xiàn)狀不同醫(yī)生數(shù)量imema/wedtoineFamiyizedicire.'GereraiPracticePe<iiatrcsoosiein

2、csaGynecot>gyAresvesJoiogyP&yctnatryEmergencyMedicineRadiology&DlagnosncRa«d»o<ogyGeneralSurgeryCajrdlo-&cuarDfcse3seOrthopedcSurgeryOph-h3imoiogyAratomifc'CinicalPathologyNeurologyGasuroenteroiogy&OncotogyPumonaryDisease&CriticalCareMed.De<matoiogyUrologyO

3、tolaryngologyPnyskoaMeaane&ReMbiionNephrologycniw&AdolescentPsychiatryPreventheWedWnelnfectioi>sDtse3sePf3StJcSurgeryEndocrinology.DiaoetesAMenatx)iismzeunologicalSurgeryRheumatologyThoracicSurgeryRacsconOncotogyAJiergy&imminoiogyNeonatak?&ffnatalwedksineGeratncMedicineinternalMea

4、cinife'Pedlatncc|ZVascularSurgery上015.CXJ030.ICOD45.IIPrrnaryCareU->.CO3DO.DOO6O.I在職醫(yī)生數(shù)量(2012):817,850初級(jí)醫(yī)療保健醫(yī)生數(shù)量(2012):282,969(35%)至2020年美國(guó)將缺少91,500名醫(yī)生，至2025年該數(shù)字將超過130,600Sources:AAMC2012PhysicianSpecialtyDataBook；AAMC2013StatePhysicianWorkforceDataBook美國(guó)醫(yī)療服務(wù)開支趨勢(shì)全美醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的比例Source:CMSNatio

5、nalHealthExpenditureDatapage?page13醫(yī)保費(fèi)過去15年增加2倍多，遠(yuǎn)超通貨膨脹和收入的增長(zhǎng)1999-2013年職工和雇主各自承擔(dān)的年均家庭保險(xiǎn)費(fèi)用以及總費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)公可一貪得無(wú)厭，唯利是圖？保費(fèi)都去了哪里？13:營(yíng)運(yùn)x其他醫(yī)療i'成本服務(wù)費(fèi)盼醫(yī)療服務(wù)費(fèi)怦豔、王要開更醫(yī)院醫(yī)生藥物營(yíng)運(yùn)成本美國(guó)醫(yī)療開支不斷提高的罪魁禍?zhǔn)滓会t(yī)院Note:Increasesfor2017-2020arebasedonthe2012-2016average(5.5%)Sources:BSCHCQADashboard(March2014);(June2014)羅納

6、德里根醫(yī)學(xué)中心2013年?duì)I運(yùn)報(bào)表名稱藍(lán)盾分擔(dān)的TPMC費(fèi)用藍(lán)盾允許的運(yùn)作利潤(rùn)藍(lán)盾折扣其他第三方折扣藍(lán)盾公司折扣的優(yōu)勢(shì)/劣勢(shì)藍(lán)盾公司允許的實(shí)現(xiàn)評(píng)價(jià)所需成本的增長(zhǎng)/降低百分比羅納德里根醫(yī)學(xué)中心%48%注冊(cè)床位數(shù)可用床位數(shù)成本費(fèi)用比46646235W付款人賬單實(shí)際支付支付/賬單占總帳單占總付費(fèi)百分比百分比其他營(yíng)業(yè)收入營(yíng)業(yè)費(fèi)用營(yíng)業(yè)凈收益營(yíng)業(yè)利潤(rùn)率MeddCreTraditional$1.006063,181S32O.9&2.128032290%23.2%$39,528454$397.338,795r51S,-8lB,214)MedicareMCSI552B5,55Q§51.598,&

7、amp;200.334.0%3.7%53,082282S61,123.914C$3,458,102)e.o%V1edi>CalTraiditional$45S360.720SI21.O&O.7060.28135%87%$17.055184$180,84,757r$4t428.798)-29.8*4Medi-CalMUS90442.23058.912.0420.5128%35花$3777,972S37.97fl.058$14.73395628.0%CountyInd平ntMC$ioa,o5i$55.1030.280.0%0.0$7,758577,687($15,125)241%Th

8、irdPa/tvTraditional$.27787.485S12.6S3.7570460QV.09%S1.087.747S10,834.002S2.80750220.4*4ThirdiParty加CS1.508086.580$789,825.5590.5244.3%57Hi»$59.078906S593a3Q,2Sa3255.OS322930.0%J-therIndolent$©845,607$20.0003*40.0%$28580$3.378,OBS($3,462.280-605.2%OtherPaversS141.530.272339.050.2230.284.2%2

9、.8%S5.544J24S55.730.37Sf$11.135.020)-25.0%AllPaversS3.406552.09031.384.198J380.41100.0%100.0%3133.440312$1.341.398.2093176.24824111.6%AllP3ye?rs$3.4-06.552,600$(,384,28,1380.41100.0%100.0%$133.440.312$1.341.39809判7乞24624111.61%TPMC$150308a.588S7aS.325.55052.4%443%57.1%S56.676&C6$5SJ.8i&.2MS2

10、55.M322930.0%BlueSlxieldsxxsxxXX%XX%XXIXXSXX0XX%page17醫(yī)院開支一難以承受的住院費(fèi)*Oct2012-Sep2013200020102013*醫(yī)院建筑，新設(shè)備，新技術(shù)人口老齡化，慢性疾病，肥胖藥物過度醫(yī)療，浪費(fèi)醫(yī)療,欺詐醫(yī)療，訴訟人員開支，過多中間環(huán)節(jié)失血，補(bǔ)血付費(fèi)類型凈收益(inmillions)毛利潤(rùn)老年醫(yī)療計(jì)劃($6,232)-27.9%無(wú)保險(xiǎn)($1,757)176.3%加州醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃$7524.7%商業(yè)保險(xiǎn)$11,10833.5%所有$3,1764.3%加州醫(yī)院在不同付費(fèi)類型下的凈收益(Q32012-Q22013)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為醫(yī)院補(bǔ)

11、血由于雇主提供的保險(xiǎn)比重下降，在加州越來越多的人沒有保險(xiǎn)或者依靠政府保險(xiǎn)或救助，醫(yī)院不得不通過商業(yè)保險(xiǎn)賠付來補(bǔ)償這部分損失。加州的醫(yī)院在診療老年醫(yī)療訃劃和沒有保險(xiǎn)的患者中損失了大約80億美元而這些損失大部分山商業(yè)保險(xiǎn)來補(bǔ)償。Sources:CHCF,California'sUninsured:BytheNumbers(2013);OSHPDdata(Q32012-Q22013)藥物支出-生命無(wú)價(jià)名義下的無(wú)底之洞美國(guó)FDA負(fù)責(zé)審批新藥價(jià)格由制藥廠自定有壟斷地位的新藥價(jià)格之高，匪人所思今年上市的治療丙肝新藥-SovaIdi一每日一粒，每粒一千美元-12周療程，總花銷八萬(wàn)四千美元/每人-美國(guó)

12、三百萬(wàn)丙肝患者，如果每人都治療，總開支相當(dāng)于美國(guó)去年全部藥物開支-兩千七百億美元美國(guó)人的醫(yī)療保險(xiǎn)分布page29出生_26歲（通過父母）成年商業(yè)保險(xiǎn)軍人退伍軍人保險(xiǎn)醫(yī)療輔助計(jì)劃65歲以上老年醫(yī)療計(jì)劃監(jiān)獄奧巴馬醫(yī)保無(wú)保險(xiǎn)Ihavehealthcareindividuallyorthroughfamily.美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)歷史和現(xiàn)狀起源于1890年在20世紀(jì)上半葉的醫(yī)院和醫(yī)療費(fèi)用的政策相繼出臺(tái)1929年，美國(guó)藍(lán)十字藍(lán)盾保險(xiǎn)公司協(xié)會(huì)誕生作為二戰(zhàn)期間設(shè)立的政府工資管制的直接結(jié)果，雇主資助的商業(yè)健康保險(xiǎn)計(jì)劃急劇擴(kuò)大1958年，75%美國(guó)人有某種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)1965年，Medicare（老年醫(yī)療計(jì)劃）和Me

13、dicaid（醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃）被簽署成為法律2013年，奧巴馬醫(yī)改實(shí)施商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)在縮小1999-2013年雇主提供的健康福利的變化Source:Kaiser/HRETSurveyofEmployer-SponsoredHealthBenefits,1999-2013醫(yī)療保險(xiǎn)誕生及存在之合理必要性銷售大人群風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算（大數(shù)據(jù)），分擔(dān)和預(yù)測(cè)財(cái)務(wù)和合同規(guī)虬安排和實(shí)行判斷，談判，簽約醫(yī)院和醫(yī)生，有效降低單位服務(wù)價(jià)格制定醫(yī)療和藥品政策，監(jiān)督管理簽約醫(yī)院醫(yī)生藥房的實(shí)際服務(wù)；控制壓縮服務(wù)單位人群健康和慢性病管理保險(xiǎn)公司控制醫(yī)療開支的兩條主要杠桿商業(yè)保險(xiǎn)公司之管理架構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要險(xiǎn)種介紹傳統(tǒng)的按服務(wù)付費(fèi)-

14、FeeForServices優(yōu)先醫(yī)療提供者組織-ppo健康維護(hù)組織-HMO-開放型-封閉型-混合型高個(gè)人支出/節(jié)約提成型醫(yī)療保險(xiǎn)的險(xiǎn)種變化一由自由選擇，多用多得走向管理式1988-2013年不同類型保險(xiǎn)類型的分布比例DistributionofHealthPlanEnrollmentforCoveredWorkers,byPlan88-20135。.問BP0SaHDHP/soSource:Kaiser/HRETSurveyofEmployer-SponsoredHealthBenefits,1999-2013美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間，相互爭(zhēng)斗,相互依存的伙伴關(guān)系談判的成功目標(biāo)有效的合同談判和

15、續(xù)簽（避免中斷）平衡財(cái)務(wù)影響相互的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)市場(chǎng)穩(wěn)定性簡(jiǎn)單的合同安排，易于管理和操作患者選擇成為值得信任的長(zhǎng)期合作者（雙贏）合同談判前準(zhǔn)備工作醫(yī)院現(xiàn)有給付方法市場(chǎng)評(píng)估和價(jià)格醫(yī)院狀況分析合同談判策略在每個(gè)主要市場(chǎng)保持足夠數(shù)目的合同醫(yī)院要有替補(bǔ)和應(yīng)急方案不同險(xiǎn)種，同樣價(jià)格合同周期盡可能長(zhǎng)同一市場(chǎng)不同醫(yī)院合同期限要盡量不同在合同終止前60天完成續(xù)約談判避免在媒體和公眾前談判談判過程談判過程（繼續(xù)）書面同意page#醫(yī)療保險(xiǎn)公司主要給付方式按醫(yī)院劃價(jià)的百分比：PercentageofBilledCharges按人頭定額預(yù)付：Capitation綜合性預(yù)算：GlobalBudget按病種付費(fèi)：DRG/Ca

16、seRate固定每天住院費(fèi)：PerDiem特殊安排，額外支付:Exception/StopLoss捆綁付費(fèi)：BundlePayment住院病人主要支付方法之一:固定每天住院費(fèi)支付不超過保險(xiǎn)覆蓋的費(fèi)用根據(jù)病種支付每個(gè)住院日的最高費(fèi)用內(nèi)科/外科重癥監(jiān)護(hù)急診新生兒重癥監(jiān)護(hù)產(chǎn)科可預(yù)見的費(fèi)用住院病人主要支付方法之:按病種付費(fèi)支付不超過保險(xiǎn)覆蓋的費(fèi)用支付每次住院的最高費(fèi)用，無(wú)論住院長(zhǎng)短以及治療方式和數(shù)量住院病人主要支付方法:額外支付當(dāng)保險(xiǎn)覆蓋的費(fèi)用超過了止損界限時(shí)，提供額外補(bǔ)償，其目的是對(duì)患有重大疾病住院的患者提供保護(hù)每天最大需求特性不包括的疾病費(fèi)用罕見并發(fā)癥醫(yī)院門診病人服務(wù)和支付服務(wù)-門診手術(shù)-治療-急

17、診-診斷性檢查、化驗(yàn)和影像學(xué)診斷支付-按醫(yī)院劃價(jià)-按服務(wù)固定價(jià)格-按劃價(jià)的百分比，最高封頂-按劃價(jià)的百分比-按人頭按月預(yù)付當(dāng)前保險(xiǎn)公司支付醫(yī)院方式大體分布住院患者固定費(fèi)用，無(wú)超過止損限額含有固定費(fèi)用以及每日最高止損限額按醫(yī)院劃價(jià)百分比門診患者按合同收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（固定費(fèi)用）按醫(yī)院劃價(jià)百分比，但有最高限額按醫(yī)院劃價(jià)百分比當(dāng)前保險(xiǎn)公司支付醫(yī)生方式健康維護(hù)組織(HMO)-按人頭按月固定付費(fèi)(預(yù)付)-籌資并提供治療-承擔(dān)保險(xiǎn)公司委托的責(zé)任優(yōu)先醫(yī)療提供者組織(PPO)-接受保險(xiǎn)公司的價(jià)格-接受審核及使用管理-不能向病人收差額HMO-醫(yī)生服務(wù)按病人人頭預(yù)付固定額+每月付給醫(yī)師團(tuán)體每個(gè)保戶固定的費(fèi)用，用于初級(jí)保健

18、和?？圃\療費(fèi)用（包含一定的輔助服務(wù)費(fèi)）+醫(yī)師團(tuán)體負(fù)責(zé)專業(yè)的服務(wù)費(fèi)+保險(xiǎn)公司支付醫(yī)院費(fèi)用+不論實(shí)際產(chǎn)生了多少服務(wù)+無(wú)論任何年齡、性別和福利計(jì)劃+質(zhì)量獎(jiǎng)金計(jì)劃+取風(fēng)險(xiǎn)/全風(fēng)險(xiǎn)-保險(xiǎn)按人頭計(jì)酬的方式給醫(yī)師團(tuán)體支付專業(yè)服務(wù)費(fèi)和醫(yī)院費(fèi)用保險(xiǎn)公司的醫(yī)務(wù)管理目前的方式關(guān)注單個(gè)患者，單個(gè)急性病程醫(yī)療服務(wù)方式單一醫(yī)療質(zhì)量等同服務(wù)質(zhì)量消費(fèi)者和雇主將醫(yī)療服務(wù)可及性和數(shù)量做為金標(biāo)準(zhǔn);不關(guān)注醫(yī)療過程未來方式人群健康由可預(yù)測(cè)的醫(yī)療事件決定目前醫(yī)療方式主動(dòng)將初級(jí)保健與專業(yè)診療相結(jié)合通過循證醫(yī)療提高生活質(zhì)量和健康消費(fèi)者和雇主積極參與整個(gè)過程干預(yù)性醫(yī)療服務(wù)積極主動(dòng)而不是被動(dòng)管理人群而不是事件收集人群數(shù)據(jù)來規(guī)劃項(xiàng)目和益處確定需要

19、幫助的人群在醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生前確定相關(guān)人群節(jié)約2-3倍的成本干預(yù)性醫(yī)療服務(wù)干預(yù)性醫(yī)療服務(wù)包括-通過健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確定有參加意向的人群并將'他們分至合適的項(xiàng)目中-通過電話聯(lián)系共同制定一個(gè)健康計(jì)劃恰當(dāng)使用急診服務(wù)和24小時(shí)護(hù)理服務(wù)熱線確定初級(jí)保健醫(yī)師和需要的專科醫(yī)師確定對(duì)醫(yī)囑的依從性隨訪確認(rèn)對(duì)健康計(jì)劃的依從性干預(yù)性醫(yī)療服務(wù)干預(yù)措施包括-需要的參考指標(biāo)有特殊疾病的患者的健康改善計(jì)劃心理疾病治療的行為健康參照其他資金來源一如老年醫(yī)療計(jì)劃讓病人在家里接受服務(wù)免費(fèi)的社區(qū)資源創(chuàng)新型的項(xiàng)目專門認(rèn)定/指定的服務(wù)中心(CenterofExceIIence)-對(duì)于費(fèi)用高，高風(fēng)險(xiǎn)的操作比如器官移植、肥胖手術(shù)-適用非

20、急癥，病人有時(shí)間選擇和預(yù)約雇主：EmpIoyer醫(yī)療保險(xiǎn)公司：HealthPIan醫(yī)院：HospitaI醫(yī)生：Physician效率持續(xù)評(píng)估質(zhì)量持續(xù)監(jiān)督節(jié)余分享ACO（責(zé)任性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）：控制醫(yī)療開支的新嘗試整合的醫(yī)療服務(wù)模式可以提供協(xié)調(diào)一致的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)而提高服務(wù)質(zhì)量降低服務(wù)成本通過責(zé)任性、透明性和協(xié)調(diào)性的激勵(lì)來促進(jìn)轉(zhuǎn)變page45什么是ACO（責(zé)任性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）ACO（責(zé)任性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）：控制醫(yī)療開支的新嘗試承諾面向所有的補(bǔ)償類型承諾大部分節(jié)省的費(fèi)用返還給消費(fèi)者愿意投入資源致力于上下游財(cái)務(wù)整合高級(jí)領(lǐng)導(dǎo)參與及承諾多年承諾一需要一段時(shí)間ACO合作者綜合以病人為中心的醫(yī)療管理模式目標(biāo)：向需要大量醫(yī)療服務(wù)的高風(fēng)險(xiǎn)保戶提供高技術(shù)的團(tuán)隊(duì)服務(wù)+目標(biāo):患者為中心的服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)管理項(xiàng)目將提高服務(wù)質(zhì)量和患者的臨療面向消耗大量的醫(yī)療資源和承擔(dān)大量的醫(yī)才高風(fēng)險(xiǎn)的患者結(jié)構(gòu)由注冊(cè)護(hù)士協(xié)調(diào)員、社會(huì)義工、藥劑師組核心團(tuán)隊(duì)合適時(shí)該團(tuán)隊(duì)會(huì)由健康輔導(dǎo)師、住院護(hù)士、士以及心理醫(yī)生加入服務(wù)管理項(xiàng)目助理將向團(tuán)隊(duì)提供支持激勵(lì)向加入項(xiàng)目的高風(fēng)險(xiǎn)患者提供額外費(fèi)用KP凱撒醫(yī)療醫(yī)療集團(tuán)-可以借鑒的模式三位一體，高效低成本營(yíng)利性的普爾曼迪醫(yī)療集團(tuán)(PermanenteMedicalGroup,PMG)是醫(yī)生組織非營(yíng)利性凱撒健保計(jì)劃(Kai