外科學上肢骨和關節(jié)損傷教學案

1、WORD格式.分享外科學教案標 題：第六十二章 上肢骨、關節(jié)損傷教學目的：1.了解上肢骨、關節(jié)損傷的常見類型、損傷機 制及一些特有癥狀和體征；2. 了解上肢骨、關節(jié)損傷的一般治療方法；3. 了解上肢、骨關節(jié)損傷中一些以人名命名的骨折類型。教學重點：上肢骨、關節(jié)損傷的常見類型、某些類型損傷 特有的治療方法。教學難點：上肢骨、關節(jié)損傷的常見分型。教學活動：通過教師對幻燈片的精細講解，結合臨床工作 中的實際病例，讓學生理解上肢骨、關節(jié)損 傷的損傷機制、臨床表現(xiàn)及治療方法。教 具：Powerpoint課件、X線片、教材作業(yè)布置：預習下一章：手外傷及斷肢（指）再植授課內(nèi)容：見下頁教學 內(nèi) 容教學活動 及

2、時間上肢骨關節(jié)損傷幻燈5，肩胛骨骨折1.概述：肩胛骨骨折發(fā)生率較低，占肩胛帶骨損傷的3%-5%占全身骨折的 0.4%-1%o肩胛骨骨折常合并肺挫傷、氣胸、同側上肢和軀干損傷，應當注意合并傷的診斷和處理，嚴防漏診。肩胛骨的肌肉夾板作用：肩胛骨周圍有很多肌肉包括，骨折有很高的愈合率，多數(shù)患者可通過保守治療。2.受傷機制：幻燈(1).外展上肢軸向的間接負荷損傷(肩胛頸 -關節(jié)盂的損傷，關節(jié)內(nèi))；(2).直接創(chuàng)傷，往往是高能量的損傷，直接打擊后跌倒直接作用于肩部；(3).肌肉或韌帶的牽拉可造成撕脫骨折；3.癥狀和體征：幻燈(1).典型的表現(xiàn)是臂部貼胸壁內(nèi)收， 避免所有的運動，外展時疼痛難忍，局部觸痛明

3、顯；(2).移位的肩胛頸或肩峰骨折，肩部呈扁平狀。(3).呼吸時疼痛加重，主要是附著的肌肉牽拉所致；(4).往往合并氣胸，有胸悶、呼吸困難等癥狀。4.影像學評估：圖解X線片、CT片5，5.治療：幻燈?非手術治療：大多數(shù)肩胛骨骨折不需手術治療，大部分都能愈合,骨折不愈合非常罕見。?手術治療：移位的關節(jié)盂內(nèi)骨折和移位的關節(jié)周圍骨折（肩胛頸骨折）需行手術治療，于肩胛骨外側緣或（和）肩胛岡下放置重建鋼板，固定骨折。肩關節(jié)脫位1 .損傷機制：可能發(fā)生于潛在韌帶松弛或肌肉系統(tǒng)功能失常的患者,96%幻燈 圖解8的急性肩關節(jié)脫位患者是由外傷引起的，大多是由間接暴力所致，常見的為肩關節(jié)前脫位。而肩關節(jié)后脫位是由

4、于受到使肩關節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋的力量引起。2 .癥狀與體征：疼痛幻燈圖解肩關節(jié)活動受限：前脫位一內(nèi)旋、外展受限,后脫位一外旋受限;肩部皮膚感覺減退、麻木 方肩畸形和Dugas征陽性Dugas征陽性：患側肘部緊貼胸壁時，手掌搭不到健側肩部，或手掌搭在 健側肩部時，肘部無法貼近胸壁。3.治療：Hippocrates 法復位。復位后固定，對于前脫位的患者，采用輕 度外旋位固定，具體固定時間有爭議，一般懸吊制動 2-3周。手法復位困難，切開手術復位。肩鎖關節(jié)損傷幻燈圖解幻燈 圖解71 .損傷機制：直接暴力是最常見的一種損傷機制。通常是患肢內(nèi)收時跌倒, 肩部外側著地所致。暴力使肩峰向下、向內(nèi)移位。2 .

5、癥狀與體征：疼痛、鎖骨遠端向上移位、肩部向下移位畸形3 .肩鎖關節(jié)損傷分型：4 .肩鎖關節(jié)損傷影像學評估：5 .肩鎖關節(jié)損傷治療：I型損傷：肩鎖韌帶扭傷但仍保持完整，喙鎖韌帶完好，急性損傷無需手 術治療，傷肢懸吊制動，休息 7-10天。n型損傷：肩鎖韌帶撕裂，喙鎖韌帶受到牽拉仍保持完整。急性損傷行上 肢懸吊制動10-14天或至癥狀消退。慢性損傷需行手術治療。田型損傷：目前的處理還存在爭議。若行手術治療，手術方法各異。鎖骨骨折1 .概述：鎖骨骨折是最常見的骨折之一，鎖骨中段骨折占所有鎖骨骨折的80% 內(nèi)1/3骨折占5%外1/3占15%骨折造成遠、近端肌肉力量不平衡，產(chǎn)生骨折端移位，通常情況是骨折

6、近 端向上、向內(nèi)移位。鎖骨內(nèi)1/3骨折對深層的臂叢神經(jīng)、鎖骨下動、靜脈、肺尖有保護作用, 該部位骨折可合并臂叢神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。2 .損傷機制：直接暴力(94%)、間接暴力(6%、其他原因(應力性骨折、 病理性骨折，非常少見，不足1衿?；脽魣D解幻燈 圖解8幻燈圖解3 .鎖骨骨折分型: 分型種類繁多，Allman將其分為中1/3骨折，外1/3骨折，內(nèi)1/3骨折, 此分型沒有考慮骨折的移位程度和粉碎程度，對治療和愈合的判斷意義不Craig綜合其他分型，提出了更詳細、更全面的分型方法。4.鎖骨骨折治療：保守治療：懸吊、捆綁、聯(lián)合應用吊帶和捆綁。最常用幻燈的“8”字繃帶。圖解手術治療：(1).鎖骨

7、近端骨折行鎖骨內(nèi)側部分切除、胸鎖關節(jié)重建術；(2).鎖骨中段骨折行鎖骨上方鋼板、螺釘固定術；(3).鎖骨遠端骨折行鎖骨鉤鋼板固定術。肱骨近端骨折1.概述：包括肱骨外科頸在內(nèi)，及其以上的骨折稱為肱骨近端骨折。幻燈 圖解Codman各肱骨近端分為4個部分：肱骨頭、大結節(jié)、小結節(jié)、肱骨干。10肱骨距為肱骨近端內(nèi)側增厚骨板，是肱骨內(nèi)側重要支撐結構，復位過程中恢復內(nèi)側支撐對于防止肱骨頭塌陷有重要意義。肱骨近端的解剖型鎖定鋼板專門設計了2枚肱骨距螺釘，以抵抗肱骨頭的內(nèi)翻，很大程度上提高了內(nèi)側支撐和成角穩(wěn)定性。2.損傷機制：間接暴力：跌倒時，上肢伸直著地，暴力沿上肢傳到，引起骨折，多見于老年骨質(zhì)疏松患者。直

8、接暴力：車禍高能量損傷，多見于年輕人；摔倒，肩部直接著地，多見于老年骨質(zhì)疏松患者。病理性骨折(少見)：癲癇發(fā)作，病理性骨折。3.肱骨近端骨折 Neer分型：幻燈是以骨折塊的數(shù)量和他們之間的移位為基礎。圖解移位的TE義是：45成角或骨塊間移位超過1cm.如果移位沒有超過 1cm,無論骨折塊的數(shù)量多少，都將視為無移位骨折。4.肱骨近端骨折癥狀與體征：典型表現(xiàn)：健側手扶托患肢緊貼胸壁，伴腫痛、活動受限。若合并腋血管、腋神經(jīng)損傷，需觸摸肱動脈、梯動脈、尺動脈搏動情況，一旦出現(xiàn)血管損傷，需急行血管造影；若出現(xiàn)腋神經(jīng)損傷，3-4周后行肌電圖檢查，觀察 3個月后，若神經(jīng)損傷無恢復跡象，需行神經(jīng)探查修復術。5

9、.肱骨近端骨折影像學評估： X線片、CT片及三維重建?；脽?.肱骨近端骨折治療：圖解非手術治療：80%-85%勺肱骨近端骨折為無移位或輕度移位骨折，可通過非手術治療獲得滿意的效果。非手術治療還包括不能耐受麻醉或手術的體弱病人。手術治療：幻燈1.閉合復位經(jīng)皮穿針固定；圖解2.切開復位鋼板內(nèi)固定；3.髓內(nèi)釘固定；4.肱骨頭置換。肱骨干骨折1.概述：肱骨干骨折是常見的骨折之一，占全身骨折的3%-5%發(fā)病年齡幻燈 圖解呈雙峰，20-30歲和60-70歲人群多見。10年輕人多為車禍等高能量損傷所致，老年人多為跌倒等低能量損傷所致。肱骨外科頸下1-2cm （胸大肌止點）至肱骨牌上 2cm段內(nèi)的骨折稱為肱骨

10、干骨折。肱骨是人體活動范圍最大的長骨，正常的肩、肘關節(jié)活動可以代償肱骨骨折畸形愈合對上肢功能的影響，可以接受前傾20、內(nèi)翻30及短縮3cm的畸形。梯神經(jīng)溝位于肱三頭肌內(nèi)、外側頭之間，梯神經(jīng)于肱骨中下1/3交界處穿出外側肌間隔，在此處梯神經(jīng)位置固定，因此梯神經(jīng)在梯骨干中下1/3處骨折容易損傷。2 .肱骨干骨折損傷機制：直接暴力：多為高能量損傷，直接打擊、機械擠傷、火器傷等。間接暴力：運動損傷，扭曲機制的摔跤、投擲或“掰腕” ，摔倒時，手部著地或肘部著地，伴有身體旋轉，造成螺旋形后斜行骨折。3 .肱骨干骨折分型：AO長骨分型法。幻燈圖解對于長骨干骨折的分型，多采用 AO長骨干骨折分型方法。前一位數(shù)

11、字代表骨的編號；第二位數(shù)字代表長骨的部位（1:近端，2:骨干；3:遠端）進而根據(jù)骨折的形態(tài)分為 A R C三個基本類型。A:為簡單骨折；B :為楔形骨折；C:為復雜骨折。4 .肱骨干骨折的癥狀與體征：典型表現(xiàn)：疼痛、腫脹、畸形、活動受限，肢體短縮。血管：檢查尺、梯動脈搏動，與健側對比，必要時行彩超及血管造影檢查。神經(jīng)：檢查手部虎口區(qū)感覺，腕背伸及手指背伸功能，檢查是否合并梯神經(jīng)損傷。5 .肱骨干骨折影響學評估：正側位X線片：應包含肩、肘關節(jié)，排除肱骨干部位以外的骨折，評估骨折移位、粉碎及短縮程度。CT MRI檢查，以排除病理性骨折。6 .肱骨干骨折治療： 保守治療：手法復位、夾板或石膏固定。糾

12、正重疊、成角畸形。若骨折在 三角肌止點以上、胸大肌止點以下，內(nèi)收位牽引；若骨折在三角肌止點以下，外展位牽引。復位成功后，成人固定 6-8周，兒童固定4-6周。手術治療：手術指征：難以復位或復位后難以維持的骨折；短縮3cm,旋轉30 ,成角畸形20。或折斷分離移位、折斷嵌入軟組織的；開放骨折；肢體多發(fā)骨折；合并血管、神經(jīng)損傷；陳舊骨折或影響功能的畸形愈合的；病理性骨折。手術目的：糾正肱骨干旋轉、成角、分離及短縮移位畸形；恢復血管及神經(jīng)的連續(xù)性。肱骨牌上骨折1 .概述：肱骨牌上骨折是指肱骨干與肱骨牌的交界處發(fā)生的骨折?；脽魣D解幻燈 圖解8肱骨干軸線與肱骨牌軸線之間有 30 -50的前傾角，這是容易

13、發(fā)生肱骨牌上骨折的解剖因素。2 .肱骨H上骨折分型：根據(jù)骨折移位的方向，分為屈曲型和伸直型。3 .肱骨H上骨折癥狀與體征： 兒童有手著地受傷史，肘部出血疼痛、腫脹、皮卜瘀斑，肘關節(jié)活動受限，可觸及骨擦感。受傷時，肘關節(jié)處于伸直位，造成伸直型肱骨H上骨折，此型多見。受傷時，肘關節(jié)處于屈曲位，肘后方著地，造成屈曲型肱骨H上骨折，此型少見。應注意有無合并血管、神經(jīng)損傷。4 .肱骨H上骨折治療：無移位的骨折，后側石膏托固定肘關節(jié)90屈曲位3周；有移位的骨折，盡早閉合復位石膏固定。復位時先糾正旋轉移位、再糾正側方移位，最后糾止前后移位，對尺偏型移位，應保持輕度梯偏，防止肘內(nèi)翻畸形。手術治療：開放骨折、折

14、端嵌插軟組織影響復位者、或合并血管、神經(jīng)損傷者，需行手術治療。幻燈 圖解多米用克氏針內(nèi)固定木，術后石臂固定3周。幻燈圖解肱骨H上骨折處理不當引起 Volkman缺血性肌攣縮和肘內(nèi)翻畸形；神經(jīng)損傷以正中神經(jīng)多見，多為挫傷。觀察3個月，若3個月后，神經(jīng)損傷無恢復，需行切開神經(jīng)探查術。肘內(nèi)翻畸形輕度無需處理，若內(nèi)翻畸形明顯，14歲后行手術矯形。肘關節(jié)脫位幻燈圖解1.概述：肘關節(jié)有肱骨遠端、尺骨鷹嘴、梯骨頭及關節(jié)囊、韌帶構成。7，主要完成屈伸活動、很少的尺偏、梯偏活動。外傷是導致肘關節(jié)脫位的主要原因。肘關節(jié)處于半伸直位跌倒，發(fā)生肘關節(jié)后脫位；肘關節(jié)處于內(nèi)翻或外翻時幻燈 遭受暴力，可發(fā)生尺側或梯側側方脫

15、位；肘關節(jié)處于屈曲位時，肘后方遭受暴力，可發(fā)生肘關節(jié)前脫位。2 .肘關節(jié)脫位癥狀與體征：肘部疼痛、腫脹、活動受限，后脫位出現(xiàn)肘后突畸形，肘后出現(xiàn)空虛感，可捫到凹陷，肘后三角關系失常。3 .肘關節(jié)脫位治療: 手法復位：抱腰復位法術者站在病人的前面，病人患肢環(huán)抱術者腰部，一手握患者腕部，沿前臂方向持續(xù)牽引，另一手拇指壓住尺骨鷹嘴，沿前臂方向持續(xù)推擠至復位成功。復位后石膏屈肘90位固定，上肢懸吊制動 2-3周。手術治療：手法復位失敗，超過 3周的陳舊性脫位、合并血管、神經(jīng)損傷及開放性脫位的病人，需行手術治療。梯骨頭半脫位1 .概述：梯骨頭的尺側與尺骨鷹嘴半月切際形成上尺梯關節(jié)，有環(huán)狀韌幻燈圖解幻燈

16、圖解5帶包繞，與下尺梯關節(jié)一同完成前臂旋轉活動。梯骨頭及梯骨頸位于肘關節(jié)囊內(nèi)，沒有韌帶、肌腱附著，穩(wěn)定性較差。多發(fā)生于 5歲以下 兒童。梯骨頭發(fā)育不完全，環(huán)狀韌帶薄弱，當腕、手被向上提拉，肘 關節(jié)囊內(nèi)負壓增加，使薄弱的環(huán)狀韌帶及關節(jié)囊嵌入肱骨小頭與梯骨 頭之間，取消牽拉后，梯骨頭不能回到正常的解剖位置，向梯側移位， 形成梯骨頭半脫位。2 .梯骨頭半脫位癥狀與體征：兒童的手、腕后向上軍拉的病史；患兒感肘部疼痛、活動受限，前臂處于半屈曲位及旋前位；肘部外側有壓痛。3.梯骨頭半脫位的治療：手法復位：術者一手握小兒腕部，另一手托肘部， 拇指壓在梯骨頭部位，肘關節(jié)屈曲90位，前臂選前、選后2-3次后，即

17、可復位。復位成功后，可聞及輕微的彈響，肘關節(jié)活動良好，患兒疼痛消 失。告誡家長，避免再次牽拉，防止梯骨頭半脫位再次發(fā)生。前臂雙骨折1 .概述：尺、梯骨干骨折相對較少，占全身骨折的0.9%左右，男、女比例為2.7:1 ,開放骨折發(fā)生率較高，約為 11.7%,僅此于脛骨干骨折。尺、梯骨作個功能單位，共同發(fā)揮作用，近年來，將二者的連接視為一個關節(jié)，因此，前臂骨折按照關節(jié)內(nèi)骨折處理。尺、梯骨單一骨折，常合并韌帶損傷和關節(jié)脫位。如：Galeazzi骨折（梯骨下1/3骨折合并尺骨小頭脫位），Monteggia骨折（尺骨上1/3骨折合并 梯骨頭脫位）。前臂旋前與旋后運動范圍及術后恢復的最低目標。2 .前臂雙

18、骨折損傷機制：直接暴力：多由于重物打擊、車輪或機器直接壓榨，致同一平面的橫行或粉碎性骨折。尺干骨折常稱為“警棍骨折”、“強盜骨折”。間接暴力：跌倒時手掌著地，暴力通過玩關節(jié)向上傳到，由于梯骨負重多于尺骨，暴力左右受限使梯骨骨折，若殘余暴力比較強大，則通過骨間膜 向內(nèi)下傳到，引起低位尺骨斜行骨折。扭轉暴力：跌倒時手掌著地，前臂同時發(fā)生旋轉，導致不同平面的尺梯骨幻燈 圖解幻燈 圖解 10幻燈 圖解幻燈 圖解螺旋形后斜行骨折。往往為高位尺骨和低位梯骨骨折。3 .前臂雙骨折癥狀與體征：典型表現(xiàn)：前臂疼痛、腫脹、畸形、功能障礙。檢查前臂血供，出診尺動脈、梯動脈搏動。檢查正中神經(jīng)、梯神經(jīng)、尺神經(jīng)支配區(qū)的感覺和運