醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度 婦科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度 一、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)：邱學(xué)華成 員：史藝萍、貪玲俠、李曉娟、董向紅、張英、王艷麗二、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)1、科室主任是科室質(zhì)量與安全第一責(zé)任人。2、貫徹落實(shí)國(guó)家的法律、法規(guī)及的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度；3、對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量全面負(fù)責(zé)，應(yīng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、指導(dǎo)，保障醫(yī)療質(zhì) 量和安全；4、制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施并監(jiān)督落實(shí)；5、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物 使用規(guī)范并組織實(shí)施；制訂及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員職責(zé)。6、在醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量

2、控制檢查工 作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量工作。7、本科室擬開展新技術(shù)的審議、申報(bào)與日常管理；8、建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系；9、科室醫(yī)師資格準(zhǔn)入、臨床崗位準(zhǔn)入考核及在本科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的青年醫(yī) 師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核；10、研究制定科室臨床路徑、單病種質(zhì)控實(shí)施辦法，做好、臨床路徑、單 病種質(zhì)控管理工作；11、按照相關(guān)規(guī)定，主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件，按時(shí)報(bào)送院內(nèi)主管部門。12、定期對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢查、研究，做好科室的質(zhì) 量自測(cè)自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況，質(zhì)量缺陷問題，查找醫(yī) 療、護(hù)理、管理隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣。對(duì)違反相關(guān)制度的責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育 及處

3、理，并做好有關(guān)記錄。【婦科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員及職責(zé)分工】醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員名單：組長(zhǎng)：邱學(xué)華組員：史藝萍、貪玲俠、李曉娟、董向紅、張英、王艷麗醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度專職質(zhì)控員：史藝萍具體職責(zé)分工：史藝萍：負(fù)責(zé)醫(yī)療核心制度落實(shí)情況、患者安全目標(biāo)、知情告知貪玲俠：負(fù)責(zé)患者病情評(píng)估、危急重癥病人的處理李曉娟：負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范與與醫(yī)療安全董向紅：負(fù)責(zé)合理用藥、抗菌藥物合理使用、基藥使用張英：負(fù)責(zé)臨床路徑、單病種管理王艷麗：負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量與安全三、科室醫(yī)療質(zhì)量管理員職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)判和分析。相關(guān)科室 質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室計(jì)量?jī)x器的使用期管理，并保存其檢驗(yàn)證復(fù)

4、印件以備查。2、臨床科室質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療 方案的合理性，協(xié)助主任、護(hù)士長(zhǎng)督促和落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī) 療活動(dòng)環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種醫(yī)療方案的實(shí)施，并向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)科室 質(zhì)量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。3、醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各種操作的規(guī)范性，報(bào)告單填寫規(guī)范，各種儀 器的標(biāo)準(zhǔn)校正、維護(hù)是否及時(shí)，性能是否正常。各科質(zhì)控員對(duì)本科室質(zhì)量控制 檢查建立規(guī)范記錄，每月進(jìn)行一次質(zhì)控分析，每季有一次小結(jié)，半年和年終有 一次總結(jié)。4、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改 進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。監(jiān)督檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整

5、改意見及科室質(zhì) 控整改意見的落實(shí)情況。5、向院部門匯報(bào)科室質(zhì)量管理運(yùn)行情況及質(zhì)控工作改進(jìn)建議。四、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度1 、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組，每月定期或不定期對(duì)本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢 查。對(duì)本科醫(yī)護(hù)人員的理論知識(shí)和技術(shù)操作情況每月進(jìn)行考核。 做好事先控制, 環(huán)節(jié)控制和終末控制，定期對(duì)本科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾 正。要求檢查時(shí)嚴(yán)肅認(rèn)真，按醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐條逐項(xiàng)評(píng)價(jià)。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度2、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月定期或不定期組織科室交叉質(zhì)量檢查，負(fù) 責(zé)對(duì)全院各科室各專業(yè)進(jìn)行質(zhì)量檢查。根據(jù)出現(xiàn)問題對(duì)所在科室提出整改建 議，在下一期檢查中督察整改是否落實(shí)。若科室對(duì)

6、整改意見提出異議，則由醫(yī) 務(wù)科協(xié)調(diào)解決。3、每月科主任對(duì)全科各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行不定期監(jiān)控。4、醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)出現(xiàn)有爭(zhēng)議醫(yī)療問題進(jìn)行分析和定性，并提 出整改 和懲罰意見交科主任安排解決。五、醫(yī)療質(zhì)量控制方案1、質(zhì)量管理及考核組織(1)成立科室考核管理組織和三級(jí)體系，設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，科室主 任、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控員組成科室質(zhì)量控制小組；負(fù)責(zé)制定本專業(yè)的目標(biāo)和考核 標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定相關(guān)的工作制度及各級(jí)各類人員職責(zé)，各科結(jié)合 業(yè)務(wù)工作實(shí)際制訂診療護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并督促貫徹執(zhí)行。對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、 醫(yī)技、功能、教學(xué)科研、病案質(zhì)量實(shí)行全面綜合管理。(2)建立三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系，對(duì)科室醫(yī)、

7、護(hù)監(jiān)督考核，質(zhì)控小組對(duì)本 科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)考核，形成院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、院質(zhì)量檢查考核小組、 科室質(zhì)控組三級(jí)質(zhì)量管理考核體系。(3)建立病案管理小組、藥事管理小組、感染管理小組、輸血管理小組、 醫(yī)療事故預(yù)防及管理小組，分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)工作。2、嚴(yán)格各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹落實(shí)(1)嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，建立準(zhǔn)入制度，對(duì)人員、器械特別是植入性器械、新 業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入管理，規(guī)范各類人員執(zhí)業(yè)范圍。(2)嚴(yán)格執(zhí)行各種診療操作規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)管理，科主任、護(hù)士長(zhǎng)及 質(zhì)控小組要認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)。(3)嚴(yán)格各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理規(guī)章制度的貫徹落實(shí)，重點(diǎn)對(duì)核心制度執(zhí)行情況 進(jìn)行監(jiān)督執(zhí)行。3、健全感染管理制度認(rèn)真落

8、實(shí)醫(yī)療垃圾的收集與銷毀工作，核對(duì)傳染病 上報(bào)情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度4、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，抓好繼續(xù)教育 和人才培養(yǎng)工作，嚴(yán)抓“三基” “三嚴(yán)”強(qiáng)化訓(xùn)練，達(dá)到人人過關(guān)，將“三 基” “三嚴(yán)”的作用貫徹到醫(yī)療業(yè)務(wù)和的始終。6、建立缺陷管理制度各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，科主任和護(hù)士長(zhǎng)分別是 科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的第一責(zé)任人；建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)缺陷檔案。各醫(yī)技科室 應(yīng)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范操作，操作人員是直接責(zé)任人。六、質(zhì)量管理實(shí)施方案1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，各級(jí)各類人員認(rèn)真履行崗位 職責(zé)，模范遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)核心制度的落實(shí)和

9、貫徹執(zhí)行，積極完成 醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)任務(wù)。2、科主任和護(hù)士長(zhǎng)是科室醫(yī)療質(zhì)量和安全責(zé)任人，加強(qiáng)對(duì)科室的管理和 全科人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作。3、醫(yī)療文書應(yīng)符合規(guī)范要求：加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練，嚴(yán)格三級(jí)查房制度，下 級(jí)醫(yī)生書寫病歷上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改和簽名。4、上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)有分析指導(dǎo)意見，能體現(xiàn)指導(dǎo)水平。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在病 程記錄后簽字確認(rèn)。5、一、二線醫(yī)師值班運(yùn)行體制可靠，搶救治療記錄完整及時(shí)，談話記錄 及時(shí)，內(nèi)容完整，必要時(shí)談話記錄應(yīng)讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率 A80%醫(yī)療事故為零。6、制定切實(shí)可行的突發(fā)醫(yī)療事件應(yīng)急預(yù)案和搶救工作流程圖，全科成員 應(yīng)熟悉掌握預(yù)案并按其執(zhí)行。7、科室急救設(shè)備及藥品完好，定期

10、檢查清理及增補(bǔ)，確保隨時(shí)使用。8、嚴(yán)格按處方管理辦法執(zhí)行，治療方案合理安全，病程記錄中應(yīng)有 治療用 藥觀察內(nèi)容，分析意見。9、尊重病人知情同意權(quán)和隱私權(quán)，履行告知義務(wù)，記錄及簽字齊全，有 創(chuàng)檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規(guī)范，記錄詳實(shí)。10、嚴(yán)格按醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)療規(guī)定，因病情需要的自費(fèi)藥品和檢查項(xiàng)目應(yīng) 告知患者并簽字同意。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度11、科主任臺(tái)帳健全，記錄內(nèi)容完整，科內(nèi)質(zhì)控有方案，有工作記錄，有 整改意見，有評(píng)估小結(jié)。七、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度1 、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理 監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日、每周、每月質(zhì)控。2

11、、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的活動(dòng)應(yīng)每月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本 科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)并總結(jié)，對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記 錄。3、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操 作，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為。每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī) 范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)。4、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查(、處方、 醫(yī)囑、申請(qǐng)單、護(hù)理 文件等)，對(duì)核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整 改措施并落實(shí)。八、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)項(xiàng)目1、醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)(1)、重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、疑 難危重病例討論制度、會(huì)診制度、

12、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病 例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、 醫(yī)患溝通制度等。(2)、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。(3)、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員與 改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。(4)、加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須 人人達(dá)標(biāo)。2、病歷書寫(1)、病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量評(píng)定表講 解和學(xué)習(xí)；醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度(2)、病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；(3)、體檢的全面性和準(zhǔn)確性；(4)、上級(jí)醫(yī)生的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；(5)、

13、日常病程記錄的及時(shí)性和完整性，包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難 危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理 結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄、臨床路徑與單病種 管理相關(guān)記錄要求等。(6)、治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人知情同意談話記錄，特 殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)特殊藥品和器械知情同意談話記錄等)；治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、 停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方的合格率；(7)、歸檔是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整。九、2015年婦科質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療

14、質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi) 涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃。一、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展：科主任、護(hù)士長(zhǎng)繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開質(zhì) 量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議， 醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努 力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成1、病床使用率A 92%2、平均住院日W 14天3、入院三日確診率A 90%4、術(shù)前平均住院日W 35、入出院診斷符合率A 95%6、住院危重病人搶救成功率A 85%7、手術(shù)前后診斷符合率A

15、90%醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度8、臨床與病理診斷符合率A 90%9、三基考核合格率 100% 80/10010、門診病歷書寫合格率A 90% 90/100分分以上11、甲級(jí)病案率A 90%無(wú)丙級(jí)病歷12、醫(yī)療設(shè)備儀器完女?率A 90%13、急救儀器 藥物完好率 100%14、抗菌素使用范圍60% 40%藥敏80%抗菌素限制使用率50%15、手術(shù)100臺(tái)三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，每2月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。1、參照三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室的每月工作情況,認(rèn)真評(píng)分結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。2、健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記

16、錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)療 組嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，入院 48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房， 術(shù)前、術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，病重自動(dòng)出院請(qǐng)上級(jí) 查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話制度管理，非手術(shù) 病人入院內(nèi)72小時(shí)談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時(shí)隨時(shí)談， 特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話，嚴(yán)格執(zhí)行 病例討論制度、會(huì)診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每 月召開會(huì)議，對(duì)存在問題分析、整改、持續(xù)改進(jìn)。四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作1、強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控?？?室病歷質(zhì)

17、控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識(shí)，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免 同樣錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見，實(shí)時(shí)改時(shí)， 起到良性循環(huán)作用。2、抓好病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)、實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度，科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn) 行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級(jí)、丙級(jí)病歷上報(bào)質(zhì)控辦。相關(guān)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度的質(zhì)控人員需及時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報(bào)的則扣科室當(dāng)月一定的考核總 分，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率, 達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。3、落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)，每月檢查重點(diǎn)安排如下：手

18、術(shù)安全核查制度，麻醉實(shí)施前，手術(shù)開始前，離開手術(shù)室前核查，準(zhǔn)備切 開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。：“危急值”報(bào)告登記，護(hù)理人員及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師及時(shí)處理并記錄。：對(duì)住院30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無(wú)評(píng)價(jià)記錄。對(duì)縮短平均住 院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。：輸血管理制度，包括輸血前申請(qǐng)、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請(qǐng)單書寫全面， 輸血前簽署患方輸血同意書，合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一 季度的各種種討論病歷，疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄。：抽查危重病人的上級(jí)查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記 錄等。：落實(shí)術(shù)前病情評(píng)估制度與術(shù)前討論

19、制度 。在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等的評(píng)估。、患者術(shù)前病情的評(píng)估的重點(diǎn)范圍。、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。、術(shù)前準(zhǔn)備。、臨床診斷、實(shí)施手術(shù)方式。、明確是否需要分次完成手術(shù)等。、檢查病歷記錄情況。、對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。：談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病例的談話，非手術(shù)病人72小時(shí)談話，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊治療前的 談話，病情危重告知，被授權(quán)于病案簽名的一致。第二季度討論病例 疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄 。：合理用藥包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度：病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢

20、查、化驗(yàn)的分 析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療療計(jì) 劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完 整性。（10）：歸檔病歷的評(píng)分 討論病歷的書寫。（11）:手術(shù)分級(jí)動(dòng)態(tài)管理、考核、授權(quán)等。 一年來(lái)醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績(jī)，改正缺點(diǎn)持續(xù)改進(jìn)。五、定期召開質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科 主任，病歷檢查及時(shí)反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報(bào)院 長(zhǎng)，并在每季召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在問題 提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)備注：（1）科室每月必須開展的內(nèi)容：運(yùn)行質(zhì)量檢查（每月開展一次）