胸外科圍手術(shù)期肺保護專家共識-11-(7-14-2)教學(xué)總結(jié)

1、外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會、中華醫(yī)學(xué)會胸心血管外科分會“快速康復(fù)外科專家組肺保護有廣義和狹義兩種概念.狹義肺保護是肺移植或心肺移植時對供體肺臟的保護,使之在移植于受體后仍能發(fā)揮正常肺功能.廣義肺保護那么是主動地對各種原因引起的,即將發(fā)生的肺損傷的預(yù)防和治療,以維護患者肺功能,促進早日康復(fù).外科圍手術(shù)期肺保護,屬于廣義肺保護的范疇.肺臟是體內(nèi)唯一接受全部心輸出量的器官,也是全身靜脈血必經(jīng)的巨型濾器；同時肺臟也是開放的器官,肺泡經(jīng)各級支氣管、氣管與外界相通.因此,肺臟很容易受到內(nèi)源性和外源性有害因素的作用而受到損傷.術(shù)前危險因素、手術(shù)、麻醉,輸血、體外循環(huán)以及其他醫(yī)療舉

2、措等均可在圍手術(shù)期對肺臟造成一定的損傷,發(fā)生圍手術(shù)期各種肺部合并癥,嚴重者發(fā)生呼吸功能不全,威脅患者生命平安.因此,圍手術(shù)期肺保護舉措,預(yù)防和治療圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥非常重要,是外科手術(shù)患者快速康復(fù)的有力保證中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會,中華醫(yī)學(xué)會胸心血管外科分會,在近年來各種學(xué)術(shù)會議有關(guān)圍手術(shù)期處理、快速康復(fù)外科學(xué)術(shù)交流的根底上,組織胸外科專家屢次討論對圍手術(shù)肺保護問題達成以下共識,供同道們參考：一、圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥及其相關(guān)危險因素一圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥術(shù)后肺部并發(fā)癥是胸外科手術(shù)風(fēng)險的重要組成局部之一.圍手術(shù)期患者常見的肺部并發(fā)癥包括肺不張、肺水腫、肺炎、支氣管炎、支氣管痙攣、呼吸衰竭甚

3、至ARDS、根底慢性肺疾患加重等.多項研究顯示,術(shù)后肺部并發(fā)癥與心臟疾病一樣或更常見.研究顯示,上腹部術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)病率高達35%,其中肺炎占16.6%、支氣管炎占15%、肺不張和肺栓塞各占1.7%1.術(shù)后肺炎通常為院內(nèi)獲得性肺炎,其死亡率高達10%30%,術(shù)后肺部并發(fā)癥導(dǎo)致住院時間平均延長12周2,3.伴有慢性阻塞性肺疾病COPD等呼吸道疾病時,圍手術(shù)期支氣管痙攣的發(fā)生率增加.有哮喘病史患者術(shù)中支氣管痙攣發(fā)生率為10%左右.胸部和腹部手術(shù)支氣管痙攣的發(fā)生率那么高于其他手術(shù)39.5%,10.4%4.二圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的危險因素引起圍手術(shù)期患者肺部并發(fā)癥的主要危險因素包括患者相關(guān)及手術(shù)相關(guān)

4、危險因素兩方面.1.患者根底狀況相關(guān)危險因素1吸煙吸煙可導(dǎo)致呼吸道纖毛擺動功能紊亂、分泌物增加.試驗證實,吸煙者與未吸煙者相比,肺部并發(fā)癥的相對危險為1.44.3倍.即使在無慢性肺疾病的患者中,吸煙也可增加肺部并發(fā)癥的危險.冠狀動脈旁路手術(shù)患者中吸煙者肺部并發(fā)癥發(fā)生率為39%,未吸煙者為11%,吸煙者和未吸煙者肺部并發(fā)癥RR為3.45.研究還發(fā)現(xiàn),術(shù)前戒煙8周以上可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,如行冠狀動脈旁路手術(shù)的患者中術(shù)前戒煙8周以上者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為14.5%,低于繼續(xù)吸煙者33%6.2總體健康狀況不良美國麻醉醫(yī)師協(xié)會病情估計分級ASA分級7見表1是術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要預(yù)測因素.ASA分級

5、越高,術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險越大.一項對6301例外科手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn),ASAn的患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為26%,而ASACn的患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率僅為16%,兩者RR為1.78.表1.ASA病情估計分級分級標準正常健康n有輕度系統(tǒng)性疾病m有嚴重系統(tǒng)性疾病,日常活動受限,但尚未喪失工作水平IVV有嚴重系統(tǒng)性疾病,已喪失工作水平,且經(jīng)常面臨生命威脅不管手術(shù)與否,生命難以維持24小時的瀕死患者術(shù)前營養(yǎng)不良、低血漿蛋白導(dǎo)致肺水？增加者,發(fā)生肺部合并癥的幾率明顯增加.(3)根底肺部疾病a.COPDCOPD并非為任何胸外科手術(shù)的絕對禁忌,但研究證實2,COPD患者的術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生危險性升高,R

6、R為2.74.7.患有COPD的患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為18%,無COPD的患者僅為4%,RR達4.79.肺功能檢查是COPD診斷的金標準10.對于病癥和氣流受限及運動耐量等未得到有效改善的COPD患者,應(yīng)在術(shù)前給予積極的治療；擇期手術(shù)的患者,如果COPD發(fā)生急性加重,應(yīng)該延期手術(shù).b.哮喘早期研究2顯示,哮喘患者術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā)生率高于無哮喘患者(24%vs14%).而在近期的研究中,706例哮喘患者的圍手術(shù)期支氣管痙攣發(fā)生僅為1.7%11.(4)年齡隨著年齡的增大,尤其是老年人由于肺實質(zhì)改變,纖維結(jié)締組織增加,肺彈性減弱、肺泡塌陷,導(dǎo)致肺的順應(yīng)性下降、呼吸阻力增加而引起肺通氣和換氣功

7、能減退.年齡70歲以上的患者,術(shù)后肺部并發(fā)癥的RR為1.9-2.42.(5)肥胖肥胖患者仰臥位時肺順應(yīng)性顯著降低,通氣/血流比例失調(diào)；同時肥胖患者由于胸椎后凸,腰椎前凸,腹內(nèi)脂肪過多,膈肌抬高導(dǎo)致胸廓及其活動度減小,因而常存在低氧血癥和高碳酸血癥,典型病例可見于睡眠暫停綜合征患者.盡管肥胖常被認為會增加肺部并發(fā)癥的危險,但大多數(shù)研究未發(fā)現(xiàn)兩者間的內(nèi)在聯(lián)系(RR=0.8-1.7)2.(6)長期臥床長期臥床,導(dǎo)致上呼吸道黏膜及腺體萎縮,減弱了對吸入氣體的加溫濕化作用,從而可損害下呼吸道的防御功能；咽喉部淋巴腺萎縮,氣道免疫功能減退,使呼吸道的自我屏障功能減退；呼吸肌肌力減退,使咳嗽無力,小氣道狹窄

8、并易塌陷,導(dǎo)致分泌物潴留；咽喉部黏膜退化,感覺遲鈍,吞咽反射隨年齡增大而減退,使咽喉部細菌易吸入或嗆入下呼吸道引起肺炎.長期臥床,可導(dǎo)致兩肺后基底部發(fā)生墜積性水腫和墜積性肺炎.(7)糖尿病12近年來,國內(nèi)外學(xué)者對糖尿病肺功能進行了一些研究,許多研究說明,肺組織也是糖尿病損害的靶器官.糖尿病可導(dǎo)致肺彈性降低、肺通氣功能障礙、肺彌散功能降低.2型糖尿病患者年齡越大、病程越長、微血管并發(fā)癥越多時肺彌散功能受損的可能性越大.此外,糖尿病還會影響到肺局部防御功能.糖尿病合并自主神經(jīng)病變患者氣道防御反射和粘液纖毛去除作用減弱.糖尿病是下呼吸道感染以及其感染嚴重程度的獨立危險因素.2.手術(shù)相關(guān)危險因素(1)

9、手術(shù)部位胸部和上腹部手術(shù)為最主要的手術(shù)相關(guān)危險因素13.一項對7306例患者的研究發(fā)現(xiàn),上腹部手術(shù)患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為33%(n=419),下腹部為16%(n=200)14.國內(nèi)的一項回憶性隊列研究顯示,手術(shù)部位對肺部感染影響的程度依次為：頭顱胸腔上腹部下腹部其他15.(2)麻醉類型全麻對肺功能影響較大.氣管插管,可破壞呼吸屏障,甚至可誘發(fā)支氣管痙攣；機械通氣,令胸腔內(nèi)負壓消失,生理無效腔和分流增加；吸入麻醉藥會減弱肺缺氧性肺血管收縮反響,改變通氣/血流的比值；高濃度氧,氣管粘膜糜爛,肺膨脹不全.國內(nèi)的一項研究比擬了硬膜外麻醉和全麻患者術(shù)后和術(shù)前PaO2比值,發(fā)現(xiàn)全麻患者術(shù)后第5天PaO2

10、比值明顯低于硬膜外麻醉組(93%vs.97%)16胸部、腹部和血管外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險為28%32%2.(3)麻醉藥物的選擇17麻醉藥中的阿片類鎮(zhèn)痛藥,如芬太尼、派替咤、嗎啡等,對呼吸中樞有抑制作用,尤其對小兒外科患者；肌肉松弛藥的剩余作用可導(dǎo)致通氣減少,影響呼吸功能；靜脈麻醉藥對循環(huán)和呼吸系統(tǒng)均有一定的抑制作用；吸入麻醉藥會減弱肺缺氧性肺血管收縮反響,改變通氣/血流的比值.(4)麻醉侵入操作15全身麻醉氣管插管可致呼吸屏障破壞,全身麻醉時膈肌和胸廓肌肉張力喪失,膈肌上抬,功能殘氣量(FRC)減少20%,可導(dǎo)致肺不張；全身麻醉使用機械正壓通氣可致胸腔內(nèi)負壓消失,生理無效腔和分流

11、增加；全身麻醉吸入高濃度氧,長時間吸入可導(dǎo)致肺膨脹不全；全身麻醉時間?3小時,術(shù)后肺部并發(fā)癥可明顯增加.機械通氣不當,可導(dǎo)致肺氣壓傷,多見于大潮氣量、高氣道壓機械通氣時.常見的臨床表現(xiàn)為：肺間質(zhì)氣腫、肺縱膈氣腫、氣胸、皮下氣腫、支氣管痙攣、動靜脈氣栓和胸膜支氣管痿等.長時間單側(cè)肺通氣,造成術(shù)側(cè)肺長時間萎縮,通氣/血流比失常.肺泡外表活性物質(zhì)減少,嚴重影響患者術(shù)中肺功能,增加術(shù)后肺部合并癥的發(fā)生率.(5)手術(shù)操作開胸后,該側(cè)胸腔開放,胸內(nèi)負壓所致的肺牽拉擴張作用消失,導(dǎo)致肺泡萎縮,肺泡通氣面積銳減(甚至減少50%左右),同時肺循環(huán)阻力增加.術(shù)中對胸壁、支氣管和肺組織的損傷,造成呼吸運動減弱；擠壓

12、或牽拉肺組織過度,那么損傷健康肺組織.開胸術(shù)可因胸壁軟化、膈神經(jīng)損傷、胸腔積液積氣、疼痛、敷料包扎過緊等限制呼吸運動幅度,影響患者的通氣功能,誘發(fā)支氣管痙攣18.(6)手術(shù)時間術(shù)中肺臟可能長時間受到擠壓和捻搓,開胸側(cè)肺組織存在不同程度的肺水腫,影響肺泡內(nèi)氣體的交換.手術(shù)操作時間持續(xù)超過3小時以上,肺部并發(fā)癥的風(fēng)險那么更高(RR=3.6)2.(7)體液平衡胸外科手術(shù)期間,總體失血量可能不大,卻潛在短時間內(nèi)有發(fā)生大量失血的危險；手術(shù)操作可能壓迫或牽拉心臟及胸腔內(nèi)大血管,對循環(huán)干擾大17.此外,術(shù)中補液量及補液速度限制不當,導(dǎo)致：液體入量過多,肺水增加甚至肺水腫,導(dǎo)致彌散障礙,缺氧；液體出量過少,氣

13、道枯燥,氣道纖毛排痰困難,痰阻塞甚至發(fā)生肺不張(8)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛不完善：疼痛影響患者睡眠休息,導(dǎo)致疲勞和體力下降；疼痛令患者不敢深呼吸和用力咳嗽不利于呼吸道分泌物的排出,可導(dǎo)致肺膨脹不全和墜積性肺炎.鎮(zhèn)痛過度：患者嗜睡,呼吸道敏感性下降,咳嗽反射減弱,發(fā)生嘔吐時容易發(fā)生誤吸17c二、圍手術(shù)期肺保護的策略與舉措圍手術(shù)期肺保護的目的是維護肺功能,預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生,使患者平安渡過圍手術(shù)期,保護手術(shù)成果.因此,圍手術(shù)期肺保護舉措要從術(shù)前開始,并貫穿于術(shù)中和術(shù)后.(一)術(shù)前評估1,認真詢問病史術(shù)前應(yīng)全面細致復(fù)習(xí)病史,了解疾病的診治過程.尤其應(yīng)注意以下幾點：(1)咳嗽：是否長期咳嗽,咳嗽的性質(zhì)及晝夜變化.

14、(2)咳痰：了解痰量、痰色、粘稠程度、是否易于咳出,改變體位對于排痰有無幫助；痰中是否帶血,假設(shè)有咯血應(yīng)了解咯血量.了解有無經(jīng)?？赛S膿痰并帶有臭味的病史.(3)呼吸困難：呼吸困難的性質(zhì)(吸氣性、呼氣性、混合性),靜息時是否有呼吸困難的發(fā)生.假設(shè)有,那么提示心肺功能代償差,對麻醉、手術(shù)的耐受均不佳.(4)吸煙史：對于吸煙者,應(yīng)了解其日吸煙量、吸煙年限,術(shù)前停止吸煙的時間.日吸煙量10支者,術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率將增加36倍16.(5)疾病誘發(fā)、緩解因素：如哮喘患者是否有特異的致敏源.(6)治療史：抗生素、支氣管擴張劑以及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,包括具體用量用法,以及患者對藥物的反響.2,詳細的體格檢查

15、(1)體型與外貌肥胖、脊柱側(cè)彎可引起肺容積(功能殘氣量FRC、肺總量TLC)減少和肺順應(yīng)性的下降,易出現(xiàn)肺不張和低氧血癥；營養(yǎng)不良、惡液質(zhì)的患者,呼吸肌力量弱,免疫力下降,易合并感染.觀察口唇、甲床有無紫綃.COPD患者可有桶狀胸；如有胸壁不對稱,可能有氣胸、胸腔積液或肺實變.(2)呼吸情況呼吸頻率：25次/分是呼吸衰竭早期的表現(xiàn)；呼吸模式：呼氣費力提示有氣道梗阻；隨著膈肌和肋間肌負荷增加,輔助呼吸肌的作用增強；出現(xiàn)反常呼吸提示膈肌麻痹或嚴重功能障礙.(3)胸部聽診：應(yīng)特別強調(diào)胸部聽診的重要意義.阻塞性肺病患者呼氣相延長,呼吸音低；痰液潴留時可聞及粗糙的濕羅音,位置不固定,可在咳嗽后消失.假設(shè)

16、落音固定,那么可能為支氣管擴張癥或肺膿腫.有小氣道痙攣者可聞及音調(diào)較高的哮鳴音,見于哮喘或慢性喘息性支氣管炎患者.(4)肺部叩診肺氣腫者叩診呈過清音；肺實變者叩診那么呈濁音.(5)其他合并肺動脈高壓、肺心病、右心功能不全者,可有頸靜脈怒張,肝-頸返流征(+),心臟聽診可聞及第2心音分裂.3.術(shù)前肺功能評估肺功能檢查有助于了解肺部疾病的性質(zhì)、嚴重程度以及病變是否可逆,可預(yù)測手術(shù)的療效和術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生19見表2,并有助于胸部手術(shù)類型、手術(shù)范圍的選擇20見表3 ,4.開胸手術(shù)以及年齡60歲、有肺部疾病、吸煙史的非開胸手術(shù),需常規(guī)行肺功能檢查18.表2.術(shù)前肺功能與術(shù)后肺部并發(fā)癥危險性的相關(guān)性1

17、FVC用力肺活量預(yù)計值的50%15ml/kgFEV1第1秒用力呼氣肺活量2L1LFEV1/FVC預(yù)計值的70%預(yù)計值的35%FEF25%75%最大呼氣峰流速一1007040-7040MMV%100554035FEV1L2210.6FEV1%1005540-5040FEV25%75%L0.6表4.施行肺切除術(shù)的肺功能檢查最低限度檢測指標單位正常值肺段切除MBCL/min1007040-7040預(yù)計值100554035FVCL5.02.1預(yù)計值1005164一一FEV1L0.60.9預(yù)計值10055-6540-50運功后SaO2無改變一45mmHg時,術(shù)后

18、肺部并發(fā)癥明顯增加19.(二)術(shù)前準備1 .常規(guī)準備(1)戒煙或禁煙19對于長期吸煙者,術(shù)前應(yīng)盡可能戒煙,越早越好.術(shù)前戒煙612周較為理想(見表5).臨床上戒煙十分困難,但術(shù)前至少應(yīng)禁煙2周,才能減少氣道分泌物和改善通氣.表5.戒煙時間與戒煙益處的關(guān)系1224小時.CO：4872小時碳氧血紅蛋白可降至正常水平,纖毛功能改善12周痰量減少46周肺功能改善68周機體免疫功能和代謝功能改善812周術(shù)后并發(fā)癥減少(2)呼吸鍛煉指導(dǎo)患者進行呼吸鍛煉,在胸式呼吸已不能有效增加肺通氣量時,應(yīng)練習(xí)深而慢的腹式呼吸.進行呼吸鍛煉、自主深呼吸、咳嗽等手段有助于分泌物的排出及增加肺容量,降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率

19、.(3)營養(yǎng)支持改善全身營養(yǎng)狀況,對長期營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)消耗而造成嚴重貧血、水電解質(zhì)失衡者,應(yīng)積極予以糾正.(4)其他合并高血壓、冠心病、糖尿病、心律失常、傳導(dǎo)阻滯、肝腎功能不全等夾雜癥者,應(yīng)針對病因,請相應(yīng)科室會診,進行綜合治療,積極創(chuàng)造條件手術(shù).合并有胸腔積液者,積液量較大并影響FRC時,可行胸穿放液或放置引流裝置.張力性氣胸者,應(yīng)放置胸腔閉式引流,全身麻醉前24小時不能拔出引流管.2 .呼吸道準備(1)清潔呼吸道胸外科手術(shù)術(shù)前,應(yīng)保持患者呼吸道的通暢,及時去除呼吸道內(nèi)的分泌物,增強纖毛擺動,適當增加肺泡外表活性物質(zhì)的分泌,可有利于預(yù)防術(shù)后肺不張、感染、急性肺損傷、低氧血癥的發(fā)生幾率.目前

20、用于呼吸道清潔的藥物主要有兩大類：粘液分泌促進藥氯化鏤,但其藥物療效難以肯定,尤其是在痰液稠厚時幾乎無效；澳已新是粘液溶解藥的代表,氨澳索那么是澳已新在體內(nèi)的有效產(chǎn)物,可促進粘痰的溶解,降低痰液與纖毛的粘著力,增加呼吸道分泌物的排出.一般情況下,氨澳索沐舒坦術(shù)前使用劑量為90mg/d22；對于存在高危因素如：吸煙史、高齡、根底性肺病以及肥胖等、易引起肺部并發(fā)癥的患者,即使無痰液,也應(yīng)強調(diào)術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用沐舒坦,推薦劑量為1g/d23,可酌情增加劑量.此外,輸液、霧化吸入濕化氣道、霧化支氣管擴張劑、體位引流、胸背部拍擊均有利于呼吸道分泌物的排出.2解除氣道痙攣支氣管痙攣是圍手術(shù)麻醉期最常見的并發(fā)癥

21、之一,發(fā)生率為0.8%0.6%.患者一旦發(fā)生嚴重支氣管痙攣,尤其是在手術(shù)麻醉期內(nèi),如處理不及時,可致嚴重缺氧和二氧化碳蓄積,甚至危及生命24.手術(shù)過程中,麻醉用藥及氣管插管等操作均可誘發(fā)支氣管痙攣的發(fā)生,其死亡率高達70%21.哮喘急性發(fā)作,支氣管痙攣尚未消除時,任何擇期手術(shù)都應(yīng)推遲,直至哮喘得到有效限制.術(shù)前應(yīng)用支氣管擴張劑,可顯著降低肺阻力,改善肺順應(yīng)性,預(yù)防支氣管痙攣發(fā)生.此外,對于老年人、COPD、哮喘患者而言,術(shù)前應(yīng)用速效支氣管擴張劑,有利于提升根底肺功能,改善患者的血氧飽和度,可進一步提升術(shù)前準備的質(zhì)量.臨床常用的支氣管擴張劑包括：抗膽堿能藥物異丙托澳鏤等、32-受體沖動劑沙丁胺醇

22、、間羥舒喘寧等、茶堿類藥物.異丙托澳鏤愛全樂是具有抗膽堿能特性的四價鏤化合物,通過拮抗乙酰膽堿和氣道平滑肌上的M受體結(jié)合產(chǎn)生支氣管擴張效果,對氣道粘液分泌、纖毛粘液去除作用或氣體交換無明顯不良影響,不通過血-腦屏障,無心血管副作用.臨床數(shù)據(jù)說明,異丙托澳胺愛全樂治療15分鐘,即可顯著改善肺功能FEVi和FEF25-75%增長15%或15%以上.4.抗感染對于急性上呼吸道感染者擇期手術(shù)應(yīng)在治療好轉(zhuǎn)后施行.伴有大量痰液者應(yīng)于痰液減少后2周再行手術(shù).慢性呼吸道疾病者,為防治肺部感染,術(shù)前3天常規(guī)應(yīng)用抗生素.肺部感染病原微生物包括細菌和病毒,合理應(yīng)用抗生素治療是關(guān)鍵,痰或氣道分泌物的致病菌培養(yǎng)+藥敏試

23、驗有助于抗生素的選擇.三麻醉選擇麻醉選擇應(yīng)結(jié)合患者的具體情況而定,理想的麻醉方法和藥物選擇原那么是：呼吸循環(huán)干擾少；鎮(zhèn)靜、止痛和肌松作用好；手術(shù)不良反射阻斷滿意；術(shù)后蘇醒恢復(fù)快；并發(fā)癥少.剖胸引起的呼吸循環(huán)擾亂,其有效的解決方法是氣管內(nèi)插管及應(yīng)用肌松藥進行限制呼吸,所以一般胸外科手術(shù)均采用全身麻醉.四術(shù)中治理1 .縮短麻醉和手術(shù)時間選用對腹肌強度影響小、術(shù)后疼痛輕的切口如橫切口和簡潔實用的術(shù)式.2 .手術(shù)操作提倡微創(chuàng)化a.麻醉插管應(yīng)盡量做到無創(chuàng)插管.b.肺部手術(shù)微創(chuàng)化：(a)手術(shù)應(yīng)盡可能的保護肺組織：預(yù)防過度牽拉、擠壓和捻搓肺組織；術(shù)中應(yīng)嚴密止血.(b)肺癌患者做肺切除時,必須遵守兩大原那么：

24、最大限度的切除腫瘤,最大限度的保存肺組織.相關(guān)舉措：微創(chuàng)手術(shù)可行支氣管袖狀切除,段葉切除盡少做全肺切除.(c)保證胸廓完整性,尤其在處理重癥胸外傷和胸部腫瘤和胸壁組織大塊切除時.(d)保護喉返神經(jīng)和聲門完整性,雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷將導(dǎo)致嚴重后果.(e)保護膈神經(jīng)和膈肌完整性；預(yù)防膈神經(jīng)損傷和膈疝發(fā)生.(f)及時發(fā)現(xiàn)和處理張力性氣胸及相關(guān)胸外科術(shù)后并發(fā)癥(如血胸、乳糜胸、肺栓塞等).3 .保證氣道通暢并維持足夠的通氣量保證氣道通暢是胸部手術(shù)麻醉最重要的環(huán)節(jié),從而可到達足夠的氧供給及良好的CO2排出.但應(yīng)預(yù)防PaCO2長時間v35mmHg,否那么可引起腦血管痙攣和供血缺乏18.4 .維護循環(huán)穩(wěn)定預(yù)防血

25、壓過高或過低,預(yù)防心律失常,遇有休克應(yīng)及時糾正.5 .標準術(shù)中輸液至少保證兩條靜脈通路：一路能迅速輸血輸液；一路能監(jiān)測中央靜脈壓和給予心血管活性藥物.應(yīng)限制補液總量并限制單位時間內(nèi)的輸液速度,以免循環(huán)負荷過重,而導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后發(fā)生肺水腫及心力衰竭.6 .其他細心處理負靜脈壓,謹防空氣栓塞；需長期留置胃管減壓者,宜改作胃造口,以免影響咳嗽、咳痰；處理骨折應(yīng)輕柔,以免脂肪栓塞；術(shù)后肺部感染可能性較大者,腹部切口應(yīng)減張縫合,以防裂開.術(shù)中應(yīng)用支擴劑可預(yù)防支氣管痙攣.(五)術(shù)后處理1 .保持呼吸道通暢鼓勵患者主動咳嗽、深呼吸、拍擊胸壁,結(jié)合體位引流,協(xié)助患者排痰.術(shù)后強力祛痰,可使痰液變稀,粘稠度降低

26、,易于咳出,或能加速呼吸道粘膜纖毛功能,改善痰液轉(zhuǎn)運功能.氨澳索(沐舒坦)是預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥(尤其是肺不張、急性肺損傷、低氧血癥、ARDS等)的有效藥物治療方法.研究顯示25,沐舒坦的血藥濃度需到達50-100gol/L時可發(fā)揮特殊效能：促進肺泡外表活性物質(zhì)生成,降低肺泡外表張力,預(yù)防肺泡萎陷；減少超氧化物陰離子及過氧化氫等的生成,減輕肺氧化性損傷；減少多種炎癥細胞及炎癥介質(zhì)的釋放,減輕過度炎癥反響所引起的肺破壞作用.從而,抑制肺泡上皮細胞的損傷,維護上皮細胞的完整,減少液體滲出和水腫的程度.術(shù)后推薦應(yīng)用大劑量的沐舒坦1g/d23.盡早開始霧化吸入,濕化氣道,使分泌物易于排出,解除水腫和支氣

27、管痙攣.支氣管擴張劑(愛全樂)擴張氣道,配合祛痰劑治療,利于痰液排出,解除水腫和支氣管痙攣.鼓勵式肺量測定法是預(yù)防粘液栓、預(yù)防術(shù)后肺不張的主要手段.2 .有效鎮(zhèn)痛術(shù)后有效的止痛舉措能促進患者早期膈肌運動、咳嗽排痰,減少對肺功能的損害肺年患者,要適當限制藥量,部合并感染并發(fā)癥.但鎮(zhèn)痛藥物的用量應(yīng)個體化,尤其是老增強術(shù)后麻醉訪視,以免過度鎮(zhèn)靜或呼吸抑制.3 .其他術(shù)后COPD導(dǎo)管吸氧其流量宜v3L/min;維持液體出入量平衡；采取減輕腹脹的舉措、及時拔除胃管；合理應(yīng)用有效抗生素.近年來,在歐美特別是歐洲的一些國家竭力推廣“快速康復(fù)外科(fasttracksurgery)的理念26,可明顯縮短患者住

28、院時間,顯著改善了患者術(shù)后康復(fù)速度,使得許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了很大的變化.快速康復(fù)外科的概念是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥,加速患者術(shù)后的康復(fù),是一系列有效舉措的組合而產(chǎn)生的的協(xié)同結(jié)果.快速康復(fù)外科必須是一個多學(xué)科協(xié)作的過程,不僅包括外科醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)治療師、護士,也包括患者及家屬的積極參與.更重要的是,快速康復(fù)外科依賴于重要圍手術(shù)期治療方法的綜合與良好整合.對于胸外科手術(shù)而言,圍手術(shù)期肺保護正是減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的關(guān)鍵所在.1 .KocabasA,KaraK,OzgurG,etal.Valueofpreoperativespirometryto

29、predictpostoperativepulmonarycomplications.RespirMed.1996;90(1):25-33.2 SmetanaGW.Preoperativepulmonaryevaluation.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.3黎沾良,崔德健.重視外科患者圍手術(shù)期呼吸道并發(fā)癥的防治.中國實用外科雜志2004;24(3):134-5.4王德勇.圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治.臨床麻醉雜志2007;23(12):10355WarnerMA,DivertieMB,TinkerJH.Preoperativecessationofsmoking

30、andpulmonarycomplicationsincoronaryarterybypasspatients.Anesthesiology.1984;60(4):380-3.6 WarnerMA,OffordKP,WarnerME,etal.Roleofpreoperativecessationofsmokingandotherfactorsinpostoperativepulmonarycomplications:ablindedprospectivestudyofcoronaryarterybypasspatients.MayoClinProc.1989;64(6):609-16.7 M

31、illerRD.Anestheais.5thedition.8 .WoltersU,WolfT,SttzerH,etal.ASAclassificationandperioperativevariablesaspredictorsofpostoperativeoutcome.BrJAnaesth.1996;77(2):217-22.9 KroenkeK,LawrenceVA,TherouxJF,etal.Postoperativecomplicationsafterthoracicandmajorabdominalsurgeryinpatientswithandwithoutobstructi

32、velungdisease.Chest.1993;104(5):1445-51.10 GlobalStrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchroniccesteructivepulmonarydisease(updated2021).11 ,WarnerDO,WarnerMA,BarnesRD,etal.Perioperativerespiratorycomplicationsinpatientswithasthma.Anesthesiology.1996;85(3):460-7.12高媛,秦軍.糖尿病引起肺功能損害研究進展.臨床肺科雜志2021;13(9):1193.13 GaribaldiRA,BrittM