呼吸困難案例分析劉輝國ppt課件

1、呼吸困難分析呼吸困難分析 呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科 劉輝國劉輝國 呼吸困難案例示范呼吸困難案例示范男性，58歲反復咳嗽、咳痰30年，活動后喘氣半年，加重一天咳嗽以晨起和睡前較為明顯，伴少許粘痰，無咯血，半年前感活動后胸悶，休憩后可以緩解，門診檢查肺功能示輕度阻塞性通氣功能妨礙，給予緩釋茶堿、抗菌素和化痰治療，仍延續(xù)感活動后喘氣。一天前活動后感胸悶明顯加重，伴心慌、頭昏等不適，無發(fā)熱。有長期吸煙史，平均每天20支，約繼續(xù)40年。3年前發(fā)現(xiàn)血壓高，動搖于140-160/90-100mmHg之間，自服藥物治療。PE：稍肥胖，神清，端坐體位，吸氧5L/分時P 110 次/分，RR 24次/分，SaO2 92%

2、，BP 150/95mmHg，雙肺呼吸音稍低，未聞及羅音，P2A2，劍突下心音加強，雙下肢輕度水腫。一月前胸片見圖血常規(guī)和生化常規(guī)根本正常范圍。 討論一：假設(shè)是他接診該患者，他預(yù)備如討論一：假設(shè)是他接診該患者，他預(yù)備如何開展任務(wù)？何開展任務(wù)？呼吸困難分類疾病分類疾病分類常見疾病常見疾病肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難 上呼吸道疾病上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉及氣管內(nèi)異物，喉水腫或腫物咽后壁膿腫，喉及氣管內(nèi)異物，喉水腫或腫物 支氣管及肺部疾病支氣管及肺部疾病 感染性疾病感染性疾病急性支氣管炎，肺炎，急性肺損傷（急性支氣管炎，肺炎，急性肺損傷（ALI），），ARDS，肺結(jié)，肺結(jié)核核 過敏或變態(tài)反應(yīng)性疾病

3、過敏或變態(tài)反應(yīng)性疾病支氣管哮喘，過敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細胞增多癥支氣管哮喘，過敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細胞增多癥 阻塞性病變阻塞性病變COPD，彌漫性間質(zhì)性肺疾病，彌漫性間質(zhì)性肺疾病 肺血管病變肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞急性肺水腫、肺栓塞 胸膜疾病胸膜疾病自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液 胸廓及縱隔疾病胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤心源性呼吸困難心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴重心律失常、先天性心臟

4、病心肌炎、心肌病、嚴重心律失常、先天性心臟病中毒性呼吸困難中毒性呼吸困難一氧化碳、有機磷殺蟲藥、藥物中毒及毒蛇咬傷等一氧化碳、有機磷殺蟲藥、藥物中毒及毒蛇咬傷等血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥神經(jīng)精神性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難嚴重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥嚴重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥 臨床特點臨床特點 臨臨 床床 表現(xiàn)表現(xiàn) 呼吸困難類型呼吸困難類型 吸氣性呼吸吸氣性呼吸困難困難 呼氣性呼吸呼氣性呼吸困難困難 混合性呼吸混合性呼吸困困難難潮式呼吸和潮式呼吸和間停呼吸間停呼吸體位

5、改動體位改動 端坐呼吸端坐呼吸平臥呼吸平臥呼吸端坐或前傾端坐或前傾位病癥減輕位病癥減輕 起病方式起病方式 伴隨病癥伴隨病癥 病情程度與呼吸困難參考意見參考意見1、首先初判患者病情及程度，能否需求急診處置還是平診處置？2、假設(shè)是平診處置，盡能夠得到詳盡和可靠的病史。1喘氣的表現(xiàn)、誘因、程度不同，有無喘息音，伴隨病癥如頭昏、暈厥、心慌和胸悶。2相關(guān)疾病的表現(xiàn)，如何診斷和治療？診治效果？對本次起病有無影響？3落實進一步體檢，如頸靜脈怒張、鎖骨上及頸部淋巴結(jié)、雙肺呼吸音對稱性、吸呼時間長短等，其它系統(tǒng)有無異常體征。4盡快完善相關(guān)的檢查，如胸片能否床邊？、心電圖和血氣分析。3、思索能夠疾?。?COPD：

6、重度或AECOPD，誘因是什么？2支氣管哮喘：3心源性：有無高心和冠心病所導致的心衰？4冠心病胸悶和心絞痛？5間質(zhì)性肺疾病，誘因？5氣胸？支氣管哮喘急性發(fā)作病因及誘因呼吸道感染呼吸道感染過敏源，特別是接觸貓過敏源，特別是接觸貓運動運動氣候：寒冷和干燥、天氣變化氣候：寒冷和干燥、天氣變化空氣污染空氣污染服用阿司匹林服用阿司匹林某些黃色染料某些黃色染料圍月經(jīng)期婦女圍月經(jīng)期婦女接觸有機顆粒：棉花、去污劑、接觸有機顆粒：棉花、去污劑、 化學刺激物化學刺激物臨床特點喘喘 鳴鳴 呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難 病情加重那么喜坐位或前傾位病情加重那么喜坐位或前傾位 可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋

7、間隙凹陷 哮鳴音的響亮程度常哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴重程度提示哮喘的嚴重程度 診斷與鑒別診斷(1)1 1既往病史既往病史 2 2病癥與體征病癥與體征 3 3排除診斷排除診斷 4 4重度或危重哮喘重度或危重哮喘 支氣管哮喘支氣管哮喘有哮喘病史忽然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延伸氣胸氣胸急性左心衰急性左心衰經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化 呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等認識妨礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或45mmHg自發(fā)性氣胸概 述無創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷要素，無創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷要素， 自行發(fā)生的氣體進入胸膜腔

8、內(nèi)自行發(fā)生的氣體進入胸膜腔內(nèi) 開放性氣胸開放性氣胸 閉合性氣胸閉合性氣胸 張力性氣胸張力性氣胸 分 類 臨床特點 起病忽然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛起病忽然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛 呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān)呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān) 恐懼、焦躁、脈搏細速、皮膚濕冷，甚至休克恐懼、焦躁、脈搏細速、皮膚濕冷，甚至休克 患側(cè)胸部豐滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消逝患側(cè)胸部豐滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消逝 X線胸片檢查示患側(cè)肺組織緊縮，肺紋理消逝線胸片檢查示患側(cè)肺組織緊縮，肺紋理消逝 臨床特點診斷要點 既往X線胸片檢查無明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、哮喘等肺部根底病變 突發(fā)一側(cè)胸痛伴不同程

9、度胸悶、呼吸困難?；紓?cè)胸廓豐滿、呼吸運動減弱、叩診鼓音，肝肺濁音界消逝，聽診呼吸音減弱，甚至消逝 發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準確和可靠的方法診斷要點 既往病史既往病史 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) X X線線 1X線胸片檢查無明顯病變COPD肺結(jié)核哮喘等3發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準確和可靠的方法因病情危重不能立刻行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進展診斷性穿刺2一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側(cè)胸廓豐滿、呼吸運動減弱叩診鼓音，肝肺濁音界消逝聽診呼吸音減弱，甚至消逝急性左心衰概 述急性心力衰竭急性心力衰竭acute heart failure是指由于急性心是指由于急性心血管病變引起心排血管病

10、變引起心排血量急驟降低，導血量急驟降低，導致組織器官灌注缺致組織器官灌注缺乏和急性肺淤血綜乏和急性肺淤血綜合征合征 慢性心衰急性失代償慢性心衰急性失代償 急性心急性心源性肺源性肺水水 腫腫 心心源源性性休休克克 病癥病癥 1呼吸困難呼吸困難 1端坐端坐呼吸呼吸 2夜間夜間陣發(fā)性呼吸困難陣發(fā)性呼吸困難 3急性急性肺水腫肺水腫2交感神經(jīng)興交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)奮表現(xiàn)心力衰竭心力衰竭 體征體征1.兩肺濕性啰兩肺濕性啰音和或哮音和或哮鳴音鳴音2.心尖部有舒心尖部有舒張期奔馬律、張期奔馬律、P亢進、心亢進、心率增快率增快3.心衰加重時心衰加重時，可在周圍動，可在周圍動脈觸及交替脈脈觸及交替脈臨床特點臨床特點輔

11、助檢查輔助檢查X線檢查線檢查 漂浮導管漂浮導管 心電圖心電圖 超聲心動圖超聲心動圖 輔助檢查輔助檢查診斷與鑒別診斷急急 性性左心衰左心衰 原有心臟根底疾病，也可不伴根底心臟病 突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸 頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR100次/min心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫排除支氣管哮喘第五節(jié) 急性肺栓塞肺栓塞病理概概 述述 常見病因常見病因 1血栓血栓 2其他栓子其他栓子 肺肺 栓栓 塞塞常見誘因常見誘因 1 1血流淤血流淤滯滯 2 2靜脈管靜脈管壁損傷壁損傷 3 3高凝形高凝形狀狀肺栓塞(PE)的高危要素臨床特點 臨床病癥臨

12、床病癥不能解釋的呼吸困難不能解釋的呼吸困難胸胸 痛痛恐懼、焦躁、咳嗽恐懼、焦躁、咳嗽忽然發(fā)生和加重的充忽然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭血性心力衰竭肺栓塞肺栓塞體征體征R20次次/minHR100次次/min部分濕性啰音及哮部分濕性啰音及哮鳴音鳴音固定的肺動脈處第固定的肺動脈處第二心音亢進及分裂二心音亢進及分裂室上性心律紊亂心室上性心律紊亂心律失常律失常 非特異性容易誤診存在危險存在危險要素要素肺動脈造影肺動脈造影 “金規(guī)范金規(guī)范臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血漿血漿D-二聚體二聚體低于低于500g/L 那么排除診斷那么排除診斷骨折術(shù)后咯血胸片胸片 CT肺動脈造影胸悶伴有下肢腫痛一胸悶伴有下肢腫痛一肺動脈造影胸

13、悶伴有下肢腫痛二胸悶伴有下肢腫痛二肺灌注顯像可疑急性肺栓塞的診斷流可疑急性肺栓塞的診斷流程程 影象學檢查血漿D-二聚體臨床表現(xiàn)危險要素Add Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text診斷流程圖第六節(jié) 急性呼吸 窘迫綜合征 概 述1 急性呼吸窘迫綜合征acute respiration distress syndrome, ARDS是在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷呵斥彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。臨床表現(xiàn)為進展性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學表現(xiàn)為非均一性

14、的滲出性病變概 述2ALIALI急性肺損傷急性肺損傷ALIacute lung injury ARDS早期階段早期階段與與ARDS有程度上的有程度上的區(qū)別區(qū)別感染感染高危要素高危要素主要死因主要死因病生理肺泡上皮和肺毛肺泡上皮和肺毛細血管內(nèi)皮通透細血管內(nèi)皮通透性添加性添加非心源性肺水腫非心源性肺水腫肺泡通氣與血流比例失調(diào)方式圖肺泡通氣與血流比例失調(diào)方式圖導致導致ARDSARDS的緣由的緣由臨床特點臨床特點起病急，傷后起病急，傷后12 48 h 小時內(nèi)發(fā)病小時內(nèi)發(fā)病常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正急性期雙肺可聞及濕羅啰音急性期雙肺可聞及濕羅啰音 早期以肺間質(zhì)病變?yōu)橹髟缙谝苑伍g

15、質(zhì)病變?yōu)橹鳠o心功能不全證據(jù)無心功能不全證據(jù)臨床特點 一臨床表現(xiàn) 1早期為原發(fā)病的臨床表現(xiàn) 2主要表現(xiàn) 1急性起病，在直接或間接肺損傷后1248 h 小時內(nèi)發(fā)病 2常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正 3肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕羅啰音，或呼吸音減低 4早期病變以間質(zhì)性為主，X 線胸片常無明顯改動。病情進展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實變 5無心功能不全證據(jù)ALI/ARDS相關(guān)疾病或危險要素 X X線胸片線胸片臨床特點 二CT改動診斷與鑒別診斷(1)急性起病急性起病 氧合指數(shù)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)200 肺動脈楔壓肺動脈楔壓18mmHg X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影 Pa

16、O2/FiO2300且滿足且滿足上述其他規(guī)范上述其他規(guī)范, 可診斷可診斷ALI19941994年歐年歐美聯(lián)席會美聯(lián)席會議提出的議提出的診斷規(guī)范診斷規(guī)范診斷與鑒別診斷(2)心源性肺水腫呼吸困難與體位有關(guān)呼吸困難與體位有關(guān)咳粉紅色泡沫痰咳粉紅色泡沫痰強心、利尿等治療效果較好強心、利尿等治療效果較好肺部啰音多在肺底部肺部啰音多在肺底部呼吸窘迫與體位關(guān)系不大血痰為非泡沫樣稀血水樣常規(guī)吸氧情況下，氧分壓仍進展性下降肺部啰音廣泛，常有高調(diào)爆裂音，PCWP正?；蚪档虯LI/ARDS與心源性肺水腫鑒別要點與心源性肺水腫鑒別要點ALI/ARDS進一步資料進一步資料1、本次起病前誘因不明顯，無受涼、勞累史，也無明

17、顯膿痰、發(fā)熱和咯血等。2、本次喘氣明顯加重，稍一活動即感喘氣，尤其是剛起病時喘氣和胸悶特別明顯。3、仔細檢查雙肺呼吸音均較明顯減低，但根本對稱，心音尚有力，頸靜脈無明顯充盈，頸部淋巴結(jié)不大，無腹部體檢異常。4、因病情重，未能行胸片檢查； 心電圖示竇性心動過速，心肌缺血？ 血氣分析吸氧時：PH 7.46, PaO2 58mmHg, PaCO2 34 mmHg, SB 22.9 mmol/L 討論二：他覺得如今患者能夠是什么疾??？討論二：他覺得如今患者能夠是什么疾病？不能夠是什么疾病？下一步診治措施？如不能夠是什么疾病？下一步診治措施？如何與家屬溝通？何與家屬溝通？參考意見參考意見1、根據(jù)病史，應(yīng)

18、有COPD，但本次發(fā)作又不完全像COPD，尤其是血氣分析沒有二氧化碳潴留。2、支氣管哮喘應(yīng)該不像，沒有哮鳴音，除非是“沉默型哮喘，但患者過去無發(fā)作史也不符。3、左心衰不太支持，心音響亮，但高心病和甲亢心時心音也可響亮。有心肌缺血，但不像心梗。4、間質(zhì)性疾病似乎不太支持，很少出現(xiàn)無誘因的突發(fā)呼吸困難，而且細濕羅音也沒有。5、氣胸似不能排除，尤其是呼吸音低，沒有拍片，另外，肺栓塞也有能夠。6、下一步先保證吸氧，維持最低的相對平安的氧飽和度，胸片很重要，盡快積極懇求床邊胸片檢查，完善相關(guān)檢查，如心肌酶譜檢查、D二聚體、心臟彩超、凝血功能、床邊肺功能等。7、恰當?shù)募覍俑嬷荒茴A(yù)測的要素越多，病情不確定性越大，應(yīng)盡快向家屬溝通。床邊胸片進一步資料進一步資料 進一步檢查結(jié)果已回： 心臟彩超示心臟無擴展； D二聚體15000， 床邊肺功能未能完成不能配合 討論三：他以為最能夠的疾病是什么？還討論三：他以為最能夠的疾病是什么？還需求如何診治？需求如何診治？參考意見參考意見1、氣胸可以排除，要思索肺栓塞能夠。2、急查床邊下肢深靜脈彩超。3、緊急作肺動脈CTPA保證平安及有效溝通。4、嚴厲監(jiān)護，再次與家屬溝通。進一步資料進一步資料 下肢深靜脈彩超示雙下肢深靜脈血栓，CTPA示左右肺