二甲醫(yī)院評(píng)審院感科細(xì)則及支撐材料目錄

1、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果支持材料4.19.1.1依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作?！綫1 .用醫(yī)院感染管理部門(mén),配備專兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。2 .有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開(kāi)兩次工作會(huì)議，有會(huì)議記錄或會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)3 .科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4 .有上述組織的工作制度與職責(zé)。5 .醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。并依據(jù)上級(jí)部門(mén)與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)。6 .相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位職責(zé)并履行。支持材料目錄：1.xxx任職紅頭文件及人事部的2017職稱通知2.2016>2017院感委員會(huì)，20

2、15、2016、2017年院感管理委員會(huì)會(huì)議記錄3 .醫(yī)院感染管理兼職人員名單4 .醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度，醫(yī)院感染管理職責(zé)等5.2016醫(yī)院工作報(bào)告，2017醫(yī)院工作要點(diǎn)6.2016>2017年工作計(jì)戈2015、2016工作總結(jié)、7、醫(yī)院感染管理5年規(guī)劃8、醫(yī)院感染管理組織體系【B】符合“C”，并1 .有對(duì)院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，定期召開(kāi)專題會(huì)議，對(duì)感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)存在問(wèn)題有反饋及改進(jìn)措施。2 .對(duì)上級(jí)主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)整改，并調(diào)整完善工作計(jì)劃和內(nèi)容。支持材料目錄：1、科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)或反饋表、科室督查原始記錄2、

3、2015.2016.2017醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議記錄3、醫(yī)療廢物管理會(huì)議記錄4、手術(shù)部位感染分析改進(jìn)會(huì)議記錄5、2016.2017衛(wèi)生監(jiān)督所、防疫站檢查、行政服務(wù)大廳、省衛(wèi)生廳檢查整改材料6、每月對(duì)科室院感督導(dǎo)檢查匯總及原始記錄5、院感科對(duì)各科室考核績(jī)效6、院領(lǐng)導(dǎo)提問(wèn)院感科科長(zhǎng)職責(zé)簡(jiǎn)報(bào)7、提問(wèn)各科室兼職人員職責(zé)匯總。AJ符合“B”，并1 .院科兩級(jí)醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需求，由院長(zhǎng)/或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)任主任。2 .尢重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。支持材料目錄：1、院感科工作人員基本信息2、醫(yī)院感染管理委員會(huì)名單4.19.1.2有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所用醫(yī)療服務(wù)中?！綫1

4、 .有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。2 .有針對(duì)醫(yī)院所用醫(yī)療活動(dòng)和工作流程而制定的具體措施，并落實(shí)。3 .醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門(mén)院感特點(diǎn)。4 .全體員工熟知本部門(mén)、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。支持材料目錄：1、醫(yī)院感染制度、職責(zé)、預(yù)防措施流程、應(yīng)急預(yù)案部分，醫(yī)院感染管理制度、法律法規(guī)基本知識(shí)2、專、兼職人員熟知職責(zé)B符合“C”，并1.職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部支持材料目錄：等）部門(mén)有計(jì)劃和相關(guān)制度對(duì)科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實(shí)。2.院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織對(duì)相關(guān)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及缺

5、陷及時(shí)反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。1、醫(yī)院感染管理質(zhì)控原始記錄及2016、2017年醫(yī)療質(zhì)量管理通訊2、科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、督導(dǎo)單部分（科室提供）3、多重耐藥菌督察記錄4、2016、2017工作計(jì)劃、工作總結(jié)。5、科至質(zhì)里改進(jìn)由科至提供6、院領(lǐng)導(dǎo)提問(wèn)院感科科長(zhǎng)職責(zé)簡(jiǎn)報(bào)7、提問(wèn)各科室兼職人員職責(zé)匯總AJ符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)后成效，2年內(nèi)尢重大院內(nèi)感染泰發(fā)貝任事件。支持材料目錄：1、科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)及重點(diǎn)科室督查結(jié)果反饋、分析、改進(jìn)2、手衛(wèi)生、多重耐藥菌管理督查結(jié)果分析、改進(jìn)3、供應(yīng)室改建總結(jié)4.19.2.1啟醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)?！綫1 .有針對(duì)各

6、級(jí)各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)戈ij、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。2 .有培訓(xùn)責(zé)任部門(mén)，根據(jù)/、同人員設(shè)計(jì)相關(guān)知識(shí)與技能等培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核。3 .相關(guān)人員掌握相關(guān)知識(shí)與技能。支持材料目錄：1、材料目錄：1. 2016、2017培訓(xùn)計(jì)劃2. 2016、2017培訓(xùn)課件、簽名及考核原始試卷3、醫(yī)院感染知識(shí)考核成績(jī)【B】符合“C”，并除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，后完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。2.鼓勵(lì)將培訓(xùn)及考核成績(jī)納入個(gè)人績(jī)效考核評(píng)價(jià)中。支持材料目錄：材料目錄：1、醫(yī)院感染培訓(xùn)管理考核標(biāo)準(zhǔn)2.院感科績(jī)效考核方案AJ符合“B”，并除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成

7、效評(píng)價(jià)，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能達(dá)到崗位要求。支持材料目錄：1科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)及重點(diǎn)科室督查結(jié)果反饋、分析、改進(jìn)2落實(shí)e3手衛(wèi)生檢查反饋與改進(jìn)4.19.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)。【Q1 .醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求。2 .后醫(yī)院監(jiān)測(cè)計(jì)劃，有目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)的目錄/清單范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范要求。3 .每年開(kāi)展現(xiàn)患率調(diào)查，倜查方法規(guī)范。4 .科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范要求的全部項(xiàng)目，并有記錄。5 .室內(nèi)質(zhì)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及/、同標(biāo)本回。支持材料目錄：1.院感

8、科工作人員基本信息表。2、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范3、檢測(cè)設(shè)施與微生物室共用4、2016、2017監(jiān)測(cè)計(jì)劃及監(jiān)測(cè)目錄清單5、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)小組職責(zé)、組織、成員6、2016、2017年現(xiàn)患率調(diào)查方法及調(diào)查總結(jié)7、2017年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)方法、分析、反饋（每季）8、科室監(jiān)測(cè)記錄由科室提供9、手術(shù)部位、ICU目標(biāo)監(jiān)測(cè)方法10、室內(nèi)質(zhì)控由微生物室提供【B】符合“C”，并1 .有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預(yù)防及改進(jìn)措施。2 .職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門(mén)對(duì)數(shù)據(jù)來(lái)源、數(shù)據(jù)真實(shí)性和可靠性進(jìn)行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行督促整改。支持材料目錄：1、2016、2017環(huán)

9、境監(jiān)測(cè)反饋、病例監(jiān)測(cè)反饋（2016.2017年醫(yī)療質(zhì)量管理通信）2、2017年A、B液透析液超標(biāo)分析、改進(jìn)3、2016年無(wú)值物品監(jiān)測(cè)超標(biāo)分析、改進(jìn)4、目標(biāo)監(jiān)測(cè)、現(xiàn)患率調(diào)查總結(jié)、分析、改進(jìn)5、2016.2017.ICU目標(biāo)監(jiān)測(cè)分析、措施改進(jìn)6、手術(shù)部位感染分析、改進(jìn)AJ符合“B”，并醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，其結(jié)果對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用，并取得效果。支持材料目錄：1、院感軟件正在調(diào)試階段4.19.3.2啟重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（重點(diǎn)）【Q1

10、 .有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。2 .有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。3 .手術(shù)部位感染（%按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。4 .重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSD千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAB千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤）O5 .有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。支持材料目錄：材料目錄：1、2015、2017年監(jiān)測(cè)計(jì)劃及目錄清單。2、重點(diǎn)科室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3、醫(yī)院制度匯編重

11、點(diǎn)部門(mén)感染防控措施4、手術(shù)部位小向風(fēng)險(xiǎn)切口感染率及原始資料、手術(shù)病人切口感染率（2016、2017年）5、I類切口感染率（2016年）6、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（手術(shù)切口、ICU等）匯總及原始資料7、2016年感染病例匯總8、2017年每月感染病例匯總B符合“C”，并1.科室落實(shí)自查情況及存支持材料目錄：在問(wèn)題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2.職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門(mén)對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提出整改建議。材料目錄：1、科室院感質(zhì)量自查情況及存在問(wèn)題總結(jié)、分析、報(bào)告等由科室提供（科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)）2、2016、2017病例監(jiān)測(cè)反饋AJ符合“B”，并1 .對(duì)重點(diǎn)環(huán)

12、節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制功效。2 .醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。支持材料目錄：材料目錄：1、ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)總結(jié)2、2017.血透B液檢測(cè)超標(biāo)，原因分析、改進(jìn)措施及效果評(píng)價(jià)。3、手術(shù)部位目標(biāo)監(jiān)測(cè)總結(jié)4.19.3.3有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。【Q1 .后醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。2 .有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染的信息。3 .后醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告支持材料目錄：1、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案報(bào)告、處置2、獲得醫(yī)院感染信息渠道（醫(yī)院質(zhì)量管理通和處置預(yù)案控制

13、的有效措施。4 .按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。5 .相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%訊、院內(nèi)網(wǎng)）3、醫(yī)院感染應(yīng)急預(yù)案演練腳本4、山東省醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告處置流程5、衛(wèi)生部醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告系統(tǒng)工作平臺(tái)我院用戶名【B】符合“C”，并1.根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確支持材料目錄：定、指揮系統(tǒng)、重點(diǎn)科室、材料目錄：重點(diǎn)人員情況制定各類演1.2017應(yīng)急演練預(yù)案練的腳本，并進(jìn)行演練。2 .后醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評(píng)價(jià)報(bào)告，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施，相關(guān)資料可查詢。3 .后醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的信息核查機(jī)制。2.2017應(yīng)急演練方案AJ符合“B”，并1.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件支持材料目錄：上報(bào)流程及處

14、置預(yù)案及時(shí)1、2017醫(yī)院感染應(yīng)急更新修訂。演練總結(jié)2.有對(duì)存在問(wèn)題米所取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤。2、演練簡(jiǎn)報(bào)4.19.4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，011.定期開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)與支持材料目錄：實(shí)施依從性監(jiān)管。（與3.4.1-2標(biāo)準(zhǔn)技能的培訓(xùn)，并有記錄。1、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求相同）2 .手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。3 .醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%2、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生基本原則3、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度3、醫(yī)務(wù)人員洗手標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及圖示4、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程5、醫(yī)務(wù)人員外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及圖示6、我院手衛(wèi)生設(shè)施匯總7、改建手衛(wèi)生設(shè)施的申請(qǐng)8

15、、2017年全院工作人員手衛(wèi)生知識(shí)及“七步洗手法”培訓(xùn)【B】符合“C”，并有院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。支持材料目錄：1、2017手衛(wèi)生知識(shí)檢查匯總2、2017年手衛(wèi)生依從性調(diào)查原始材料3、手衛(wèi)生操作考核原始試卷4、手衛(wèi)生質(zhì)量評(píng)價(jià)實(shí)施力殺AJ符合“B”，并醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率95%支持材料目錄：1、2017手衛(wèi)生依從性調(diào)查結(jié)果逐漸提高，普通科室80%,重點(diǎn)科室95%。2、七步洗手法考核準(zhǔn)確率100%4.19.5.1有多重耐約菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)?！綫1 .針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工

16、作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2 .有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)由操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3 .根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。4 .后落實(shí)耐甲氧四林金黃色葡萄王菌（MRSA或耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE的控制措施。支持材料目錄：1、我院感染監(jiān)測(cè)設(shè)備設(shè)施2、多重耐藥菌感染管理及培訓(xùn)制度3、多重耐藥菌感染預(yù)防控制措施4、MRSA預(yù)防控制措施5、VRE感染控制措施6、銅綠假單胞菌感染控制措施7、接觸、飛沫、空氣隔離措施8、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生措施9、多重耐藥菌隔離措施10、無(wú)菌技術(shù)操作原則11、多重耐藥

17、菌環(huán)境消毒與保潔制度12、醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度13、感染手術(shù)應(yīng)急流程14多重耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告處置流程15、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)預(yù)警流程16、醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程17、常見(jiàn)多重耐藥菌感染患者隔離措施【B】符合“C”，并1 .有對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測(cè)，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2 .有職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門(mén)對(duì)多重耐藥菌支持材料目錄：1、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)方案2、2017多重耐藥菌監(jiān)測(cè)3、多重耐藥菌督察記錄醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施。AJ符合“B”，并1 .多重耐藥菌醫(yī)院感染控制后效，抗菌藥物使用合理。2 .醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對(duì)多

18、重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。支持材料目錄：1、2017年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)分析2、多重耐藥菌管理、分析、整改4.19.5.2有多部門(mén)共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。【Q1 .有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門(mén)、醫(yī)院感染管理部門(mén)等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。2 .微生物室定期為臨床提供耐約菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告。支持材料目錄：1、多部門(mén)協(xié)作機(jī)制2、多重耐藥管理聯(lián)席會(huì)制度3、多重耐藥菌感染控制聯(lián)席會(huì)組織及職責(zé)4、多重耐藥菌目標(biāo)監(jiān)測(cè)計(jì)劃及實(shí)施方案5、多重耐藥菌隔離措施6、多重耐藥菌環(huán)境消毒與保潔制度7、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)分析B符合“C”，并1.用

19、醫(yī)院感染管理部門(mén)、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門(mén)）、藥劑科門(mén)、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期支持材料目錄：1、多重耐藥菌聯(lián)席會(huì)會(huì)議聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門(mén)，分工明確，職責(zé)清楚。2.各部門(mén)信息通報(bào)渠道暢通，有對(duì)存在問(wèn)題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。2、多重耐藥菌管理知識(shí)督查3、多重耐藥菌感染管理督導(dǎo)檢查結(jié)果、分析、改進(jìn)AJ符合“B”，并1 .多部門(mén)合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2 .至少每半年向全院公布一次臨床常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株及具藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門(mén)多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。支持材料目錄：1、2017細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)分析2、科室從醫(yī)療質(zhì)量管理通訊及院內(nèi)網(wǎng)狀得細(xì)菌耐藥

20、監(jiān)測(cè)信息3、細(xì)菌耐藥趨勢(shì)圖4.19.5.3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。【Q對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門(mén)的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施。支持材料目錄：1、衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)多重耐約菌醫(yī)院感染控制工作的通知2、多重耐藥菌感染防控措施培訓(xùn)制度3、2017培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施B符合“C”，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以支持材料目錄：及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。1、2017內(nèi)網(wǎng)防控多重耐藥菌感染具體措施、超級(jí)細(xì)菌培訓(xùn)AJ符合“B”，并除達(dá)到“B'要求外，還應(yīng)有對(duì)培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制功效。支持材料目錄：1、2

21、017多重耐藥菌監(jiān)測(cè)趨勢(shì)總結(jié)2、多重耐藥菌感染追蹤檢查結(jié)果、分析、整改3、考核試卷及成績(jī)4.19.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。【Q1 .有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2 .有抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施。3 .有職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門(mén)與相關(guān)部門(mén)共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部門(mén)職責(zé)分工明確。4 .開(kāi)展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，有記錄。5 .相關(guān)人知曉抗菌藥物分級(jí)使用的原則并落實(shí)。支持材料目錄：1、有抗菌素管理組織2、醫(yī)院感染制度匯編抗菌素管理相關(guān)制度3、抗國(guó)系福床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案4、多部門(mén)協(xié)作制度相關(guān)制度5、2016抗菌素培訓(xùn)課件B符合“C”，并1.有各科

22、室使用抗菌藥物支持材料目錄：的情況并定期公布、升有促進(jìn)抗菌藥物臺(tái)埋使用者核機(jī)制。2.職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門(mén)對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并落實(shí)，對(duì)科室存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)。1、2016、2017醫(yī)療質(zhì)里管理通訊2、2017抗菌藥物病例檢測(cè)3、2016、2017抗菌素考核試卷及成績(jī)AJ符合“B”，并1 .有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2 .抗菌藥物合理使用管理組織，對(duì)抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。支持材料目錄：1、約事管理委員會(huì)會(huì)議記錄（由藥劑科提供）2、藥訊藥品合理使用中提供的信息支持4.19.6.2有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)了解其

23、前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率?！綫1 .有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，并定期（至少每季度）進(jìn)行反饋。2 .各重點(diǎn)部門(mén)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。3 .有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析。4 .有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測(cè)種類年度統(tǒng)計(jì)分析。支持材料目錄：1、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與抗菌素臨床應(yīng)用管理的預(yù)警機(jī)制及制度2、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)預(yù)警流程3、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)、報(bào)告、處置流程4、多重耐藥菌.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方案5、抗菌素使用送檢率6、2017細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)分析7、多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)制度【B】符合“C”，并1 .有上述細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)圖。2 .職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)

24、理部等）部門(mén)、約事管理組織聯(lián)合對(duì)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)和預(yù)警、有十以措施。支持材料目錄：1、2017細(xì)菌耐藥趨勢(shì)2、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)和預(yù)警、有十以措施AJ符合“B”，并有多部門(mén)對(duì)細(xì)菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效事實(shí)。支持材料目錄：1、聯(lián)席會(huì)會(huì)議記錄、分析、整改2、無(wú)感染暴發(fā)發(fā)生4.19.6.3圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范。011 .有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實(shí)。2 .有I類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用約時(shí)機(jī)、術(shù)后停藥時(shí)間等）明示。3 .相關(guān)手術(shù)人員均知曉并執(zhí)行。4 .住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定85%支持材料目錄：1、醫(yī)院感染制度匯編抗菌素管理相關(guān)制度2、有圍術(shù)期抗菌

25、藥物的預(yù)防性使用規(guī)定3、有I類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用約時(shí)機(jī)、術(shù)后停藥時(shí)間等）明示4、住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定85%（醫(yī)務(wù)科、藥劑科提供）5、抗菌素培訓(xùn)及考核【B】符合“C”，并1 .手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。（參照第七章第二節(jié)）2 .科室要對(duì)落實(shí)情況存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施。3 .職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門(mén)與約事管理組織，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有整改措施。4 .住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定90%支持材料目錄：1、科室質(zhì)量控制改進(jìn)，由科室提供，醫(yī)院感染管理手冊(cè)2.抗菌藥物點(diǎn)評(píng)（藥劑科提供）3、2017年各科室抗菌素使用匯總AJ符合“

26、B”，并1 .有多部門(mén)對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合十預(yù)措施2 .住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定95%達(dá)不到要求4.19.7.1根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門(mén)的?招1與隔離制度。011 .有全院和重點(diǎn)部門(mén)的消毒與隔離，作制度。2 .有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。支持材料目錄：1、醫(yī)院消毒隔離技術(shù)規(guī)范3 .有保障重點(diǎn)部門(mén)落實(shí)消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)至、導(dǎo)官至、內(nèi)鎘至、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實(shí)措施，并執(zhí)行。4 .為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護(hù)用品。5 .相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)。2、

27、醫(yī)院感染制度匯編醫(yī)院感染管理部分3、2015、2016、2017培訓(xùn)課件、簽名4、科室隔離用品匯總5、醫(yī)院廢棄藥品包裝處置管理辦法【B】符合“C”，并1.有多部門(mén)與科室協(xié)作管支持材料目錄：理機(jī)制，對(duì)消毒與隔離工作存在問(wèn)題與缺陷分析，1、消毒隔離多部門(mén)協(xié)作總結(jié)，提出改進(jìn)措施。2.職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門(mén)進(jìn)行檢查、分析、制度及消毒隔離工作多反饋，對(duì)存在的問(wèn)題，進(jìn)部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制行及時(shí)整改。2、與護(hù)理部共同對(duì)消毒隔離進(jìn)行管理3、2017藥劑科、護(hù)理部共同卜發(fā)的文件醫(yī)療管理文件4、各科室院感質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)AJ符合“B”，并醫(yī)院消毒與隔離工作制度支持材料目錄：落實(shí)到位，所有醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品符合國(guó)家規(guī)定。1、現(xiàn)

28、場(chǎng)檢查【Q1 .有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。2 .醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國(guó)家的有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來(lái)源可追溯。3 .定期對(duì)有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)。4 .定期對(duì)消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。支持材料目錄：1、醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品證件由設(shè)備科提供2、設(shè)備檢測(cè)資料有設(shè)備科提供3、2017環(huán)境監(jiān)測(cè)表4、含氯消毒劑、戊二醛由使用科室提供5、我院消毒設(shè)備、消毒齊IJ匯總【B】符合“C”，并職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門(mén)對(duì)醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購(gòu)質(zhì)量有監(jiān)管，對(duì)設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時(shí)整改。支持材料目錄：1、2016、2017招標(biāo)記錄設(shè)備科提供2

29、、證件抽查記錄AJ符合“B”，并職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門(mén)、藥劑科聯(lián)合對(duì)持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。支持材料目錄：1、院感科抽查輸液器、透析器、明膠海綿證件記錄、分析、整改【Q1 .有醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。2 .有消毒供應(yīng)中心清洗消支持材料目錄1、供應(yīng)室清洗消毒及滅4.19.7.2有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。4.19.7.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及火菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告。毒及滅菌效果有監(jiān)測(cè)的程序與規(guī)范，判定標(biāo)準(zhǔn)。3.消毒供應(yīng)中心人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行菌技術(shù)規(guī)范2、供應(yīng)室汴郢鬲離制度3、供應(yīng)室清洗消

30、毒滅菌監(jiān)測(cè)制度4、供應(yīng)室清洗消毒滅菌監(jiān)測(cè)程序與規(guī)范、判定標(biāo)準(zhǔn)。6、醫(yī)院感染制度匯編7、消毒供應(yīng)中心清洗消毒檢測(cè)程序及判定標(biāo)準(zhǔn)【B】符合“C”，并1.消毒供應(yīng)中心清洗消毒支持材料目錄：及滅菌效果監(jiān)測(cè)落實(shí)到位，并有原始記錄與監(jiān)測(cè)1、清洗消毒監(jiān)測(cè)原始記報(bào)告。2.職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部錄由供應(yīng)室提供等）部門(mén)對(duì)落實(shí)情況有監(jiān)管、評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題與2、2016、2017質(zhì)控督缺陷有改進(jìn)措施。導(dǎo)檢查結(jié)果、分析、整改及原始記錄3、2016、2017環(huán)境監(jiān)測(cè)表4、供應(yīng)室改建AJ符合“B”，并1.消毒供應(yīng)中心物流管理支持材料目錄：實(shí)行全程信息化管理。2.消毒供應(yīng)中心質(zhì)量達(dá)到1、信息系統(tǒng)小支持相關(guān)規(guī)范，火菌合格率100%2、2017火菌物品