(完整版)ACEI類小結(jié)

1、Q1.ACEI的作用機(jī)制有哪些？血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）是腎素-血管緊張素-醛固酮（RAS）系統(tǒng)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，該系統(tǒng)對(duì)血壓的調(diào)節(jié)有著極其重要的意義。ACEI通過抑制非活性血管緊張素I向活性血管緊張素II轉(zhuǎn)換而起作用。血管緊張素II通過收縮血管，增厚管壁，使血管管腔變小而升高血壓。血管緊張素II還可以刺激醛固酮分泌，從而導(dǎo)致心肌纖維細(xì)胞增生，心臟重構(gòu)和水鈉潴留。ACEI主要的藥理作用是抑制ACE活性，減少血管緊張素II的生成，導(dǎo)致血管舒張、血容量減少、血壓下降。ACEI還有抑制緩激肽進(jìn)一步降解的作用。緩激肽通過刺激一氧化氮的產(chǎn)生引起血管舒張，并通過直接小管效應(yīng)產(chǎn)生促鈉素。血液中緩激肽水平的

2、增加，可以改善細(xì)胞內(nèi)皮功能，在ACEI保護(hù)心血管的功能中起到非常重要的作用。ACEI通過增強(qiáng)脂肪細(xì)胞分化、利用，改善胰島素信號(hào)傳遞障礙，降低患者胰島素抵抗。Q2.常見的ACEI類藥物有哪些？表1ACEI類藥物分類分類常用藥物等效劑量含巰基（-SH）或硫基（-SR）卡托普利依那普利10mg=西拉普利2.5mg=奎那普利15mg依那普利、賴諾普利、培哚普利、=雷米普利2.5mg含羧基（-COOH）類雷米普利、喹那普利、貝那普利、-培哚普利4mg咪達(dá)普利、西拉普利-福辛普利15mg-卡托普利50mg含次膦酸基（-POO-）類福辛普利Q3.ACEI有哪些臨床應(yīng)用？ACEI具有改善胰島素抵抗和減少蛋白尿

3、作用，對(duì)肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。因此，ACEI類藥物特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。ACEI的常見應(yīng)用包括抗高血壓、治療充血性心力衰竭、心肌梗死、抗心肌缺血、心肌保護(hù)、抗動(dòng)脈粥樣硬化作用等（表2）。表2ACEI的臨床應(yīng)用作用臨床應(yīng)用國(guó)內(nèi)外專家經(jīng)過長(zhǎng)期臨床應(yīng)用，摸索出了許多治療高血壓的有效藥物配方，這些配方已被認(rèn)為是降壓的最佳配方組合，其中包括ACEI與其他降壓藥的組合。國(guó)際高血壓指南亦推薦ACEI+利尿劑的治療方案。單用ACEI對(duì)輕、中度高血抗高血壓壓患者能降低舒張壓20%,約40%患者可控制血壓。加用利尿藥后有

4、效率增加,對(duì)腎血管性高血壓特別有效，對(duì)心、腎、腦等器官有保護(hù)作用；減輕心肌肥厚、阻止或逆轉(zhuǎn)心血管病理性重構(gòu)。還有報(bào)道顯示，卡托普利改善患者對(duì)胰島素敏感性，優(yōu)于其他降壓藥。治療充血性ACEI可能延長(zhǎng)心力衰竭患者壽命，特別是培哚普利通過減少血管緊張素II生心力衰竭成、抑制心臟平滑肌細(xì)胞增生、減緩心肌重構(gòu)、改善預(yù)后的作用優(yōu)于其他擴(kuò)血管藥及強(qiáng)心藥。ACEI與利尿藥合用是心力衰竭較好的治療方案之一。CONSENSUSII研究顯示依那普利對(duì)心肌梗死發(fā)生24小時(shí)、無心功能不全者6治療心肌梗死個(gè)月生存率無改善，但SAVE研究顯示卡托普利可使心肌梗死316天者，42個(gè)月死亡率降低。抗心肌缺血與心肌保護(hù)作用能減輕

5、心肌缺血性再灌注損傷引起的心律失常，并能縮小心肌梗死范圍。Q4.臨床應(yīng)用ACEI的特殊指征有哪些？ACEI不僅能用以治療輕、中度或嚴(yán)重高血壓患者，而且對(duì)一些情況亦具有特殊應(yīng)用價(jià)值，包括：高血壓合并左室肥厚；左室功能不全或心力衰竭；心肌梗死后及心室重構(gòu)；糖尿病合并微量蛋白尿；高血壓合并周圍血管病或雷諾現(xiàn)象、慢性阻塞性呼吸道疾病、抑郁；硬皮病高血壓危象；透析抵抗腎性高血壓。心室肥厚：左室肥厚為高血壓患者發(fā)生心血管事件一項(xiàng)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此不僅要降血壓也要減輕心室肥厚。一項(xiàng)針對(duì)不同高血壓治療方案的薈萃分析顯示，與其他抗高血壓藥相比，ACEI類藥物減輕左室肥厚的作用較強(qiáng)，此種效應(yīng)對(duì)血管性心肌肥厚

6、亦有效。左室功能不全或心力衰竭：一項(xiàng)針對(duì)依那普利的研究顯示，ACEI可使癥狀性充血性心力衰竭患者死亡率降低27%。另一項(xiàng)針對(duì)左室功能不全患者的研究顯示，對(duì)輕度有癥狀的心衰患者ACEI亦具有明顯降低心血管病死亡率的效果。因此，ACEI對(duì)輕度充血性心力衰竭患者明顯有益。另外兩項(xiàng)研究結(jié)果均顯示，對(duì)于心肌梗死后、無癥狀、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<40%的患者，使用依那普利或卡托普利獲益較大。糖尿病及糖尿病腎?。篈CEI能用來治療胰島素依賴或非依賴性高血壓伴糖尿病患者，卡托普利已被證明可增加胰島素敏感性，但其臨床意義尚未確定。有幾項(xiàng)研究針對(duì)培哚普利、賴諾普利、卡托普利及雷米普利的研究亦顯示，這些藥

7、物可降低高血壓及正常血壓伴有糖尿病腎病患者的微量蛋白尿，且ACEI能改善此類患者肌酐清除率下降的情況。長(zhǎng)期的臨床試驗(yàn)亦顯示，ACEI可減緩糖尿病患者慢性腎功能衰竭的進(jìn)程。腎臟疾?。耗I臟疾病ACEI可降低系統(tǒng)高血壓，改善腎小球?yàn)V過率下降的情況，降低腎小球內(nèi)外基質(zhì)蓄積，延緩腎小球硬化進(jìn)程,且擴(kuò)張出球小動(dòng)脈的作用大于擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，改善腎小球三高（高壓、高灌注、高濾過）的血流動(dòng)力學(xué)改變，從而保護(hù)腎臟。已有報(bào)道顯示，長(zhǎng)期使用ACEI治療可增加腎小球?yàn)V過率及腎血漿流量。但對(duì)原因不明的腎功能衰竭患者使用時(shí)須特別小心，因?yàn)殡p側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者使用可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。Q5.ACEI可能的不良反應(yīng)有哪些？如何預(yù)

8、防？表3ACEI常見不良反應(yīng)不良反應(yīng)特點(diǎn)注意事項(xiàng)咳嗽最常見（發(fā)生率約3%22%），咳嗽特點(diǎn)為無痰干咳，夜間重，與給藥劑量無關(guān)，停藥后消失?？人猿霈F(xiàn)的時(shí)間為咳嗽不嚴(yán)重、可以耐受者，應(yīng)鼓勵(lì)繼續(xù)使用ACEI，部分患者癥狀會(huì)自行消失。若咳嗽持續(xù)、劇烈者須停藥，可改用不使緩激肽等增多的服藥后36周，培哚普利發(fā)生率最低。氯沙坦或纈沙坦等藥物代替。腎臟損害腎功能減退、蛋白尿在基礎(chǔ)腎功能不全或心力衰竭的患者更易發(fā)生;對(duì)咼血壓腎損害或糖尿病腎病的患者，無論其治療前血肌酐水平如何，若能夠順利加用ACEI，可以顯著延緩腎功能進(jìn)一步惡化。當(dāng)患者出現(xiàn)嘔吐或腹瀉時(shí)應(yīng)暫時(shí)停藥；腎動(dòng)脈狹窄的患者忌用ACEI類藥物。高血鉀AC

9、EI類藥物因刺激醛固酮分泌，故具有減少鉀離子丟失的作用，腎功能惡化、補(bǔ)鉀、使用保鉀利尿劑，尤其合并糖尿病時(shí)易發(fā)生高鉀血癥。同時(shí)口服補(bǔ)鉀應(yīng)非常慎重，并減少補(bǔ)鉀的劑量，密切觀察血鉀變化。目前對(duì)重度心力衰竭患者，推薦聯(lián)合使用ACEI和小劑量螺內(nèi)酯，若肌酐濃度增加超過基線30%，貝y應(yīng)減少ACEI劑量，必要時(shí)停藥。低血壓首劑低血壓最常見，尤其在老年、血容量不足和心力衰竭患者更易發(fā)生。推薦采用小劑量起始，在同時(shí)使用利尿劑的患者，加用ACEI前暫停或減少利尿劑的應(yīng)用。在某些心力衰竭患者，盡管血壓偏低，應(yīng)設(shè)法小劑量加用ACEI，首次使用應(yīng)避免用于低血容量患者。首劑給藥如果出現(xiàn)癥狀性低血壓，重復(fù)給予同樣劑量時(shí)

10、不一定也會(huì)出現(xiàn)癥狀，只要沒有明顯體液潴留現(xiàn)象，可減少利尿劑或放寬鹽的限制。消化系統(tǒng)不良反應(yīng)肝功能異常、味覺和胃腸功能紊亂，一過性轉(zhuǎn)氨酶升高。出現(xiàn)腹瀉而不能堅(jiān)持服藥者可以試用另一種ACEI或者停藥。過敏皮疹、血管神經(jīng)性水腫為藥物的過敏反應(yīng)。一日出現(xiàn)應(yīng)立即停藥并積極處理。罕見引起喉頭水腫窒息的報(bào)道。對(duì)妊娠胎兒的影響妊娠中晚期使用ACEI，可影響胚胎發(fā)育，引起胎兒及新生兒疾病，包括腎功能衰竭、面部及頭顱發(fā)育畸形、肺組織生育年齡婦女用ACEI時(shí)，應(yīng)盡量采取避孕措施，計(jì)劃妊娠女性，應(yīng)盡早停用ACEI或判斷應(yīng)用的益處大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才用。發(fā)育不良。Q6ACEI的聯(lián)合用藥原則及常用方案有哪些?表4ACEI常用的聯(lián)

11、合用藥聯(lián)合用藥用藥說明ACEI+噻嗪類利尿劑用于高血壓合并心力衰竭、單純收縮期高血壓和老年人高血壓。ACEI抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），使血管緊張素II減少，繼發(fā)性醛固酮減少，且可減少利尿劑產(chǎn)生的不良反應(yīng)。ACEI+CCB適用于高血壓腎病、高血壓合并冠心病、高血壓伴動(dòng)脈粥樣硬化的患者。兩藥聯(lián)用有效控制率可達(dá)80%以上，ACEI可減輕CCB導(dǎo)致的心動(dòng)過速和踝部水腫等不良反應(yīng)。ACEI+卩受體阻滯劑適用于咼血壓伴心肌梗死、咼血壓伴心力衰竭、咼腎素型咼血壓。三藥聯(lián)合ACEI+CCB+利尿劑、ACEI+P受體阻滯劑+利尿劑、ACEI+卩受體阻滯劑+CCB聯(lián)合用藥的重要意義高血壓是心血

12、管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，常與胰島素抵抗、血脂異常、糖尿病、超重或肥胖合并存在，與腦卒中、冠心病等心腦血管事件相關(guān)，因此使高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)，可明顯降低心腦血管病的死亡率和致殘率。但因?yàn)楦哐獕菏且环N多因素、多種發(fā)病機(jī)制的疾病，涉及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)、體液容量系統(tǒng)等多個(gè)方面，因此單藥不易控制。大型臨床研究（HOT、VALUE等）表明單藥治療有效者僅近1/3。單一藥物只能對(duì)高血壓的其中一種機(jī)制進(jìn)行調(diào)節(jié)，所以療效不佳，且血壓降低后會(huì)啟動(dòng)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，使血壓回升，藥物加量至劑量-反應(yīng)性平臺(tái)后，再增加劑量不會(huì)增加療效，反而導(dǎo)致不良反應(yīng)增加。因此對(duì)單藥治療不能滿意控制血壓，或血壓水平較高

13、的中、重度高血壓患者，起始即應(yīng)予聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥的原則聯(lián)合用藥時(shí)藥物搭配應(yīng)具有協(xié)同作用，應(yīng)為兩種不同降壓機(jī)制藥物聯(lián)用，常為小劑量聯(lián)合，以降低單藥高劑量所致劑量相關(guān)性不良反應(yīng),不良反應(yīng)最好相互抵消或少于兩藥單用。為簡(jiǎn)化治療，提高患者依從性，聯(lián)用藥物應(yīng)服用方便，每日一次，療效持續(xù)24小時(shí)以上。選擇藥物時(shí)還應(yīng)注意是否有利于改善、減輕靶器官損害、減少心血管病、腎臟病或糖尿病的發(fā)生，有無對(duì)某種疾病的禁忌。聯(lián)合用藥有各藥按需劑量配比處方和固定配比復(fù)方兩種方式。有很多臨床試驗(yàn)均支持以下藥物組合的有效性和較好的耐受性，優(yōu)選組合包括：利尿齊助口ACEI、利尿劑力口ARB、二氫吡啶類CCB力口卩受體阻滯U、CC

14、B力口ACEI、CCB力口ARB、CCB加利尿劑；次選組合：卩受體阻滯劑加CCB。不主張ACEI加ARB的聯(lián)合用藥。絕大多數(shù)糖尿病患者至少應(yīng)用兩種藥物。在很多高血壓合并腎臟疾病患者中，90%以上須3種或更多不同藥物最小劑量的聯(lián)合治療，以達(dá)到血壓目標(biāo)值。高血壓聯(lián)合用藥搭配有多種組合，應(yīng)根據(jù)患者不同臨床情況，制定聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)個(gè)體化，須考慮患者用藥史、合并的其他疾病、基線血壓水平、有無靶器官損害和危險(xiǎn)因素。在低劑量?jī)伤幝?lián)用后，若血壓未達(dá)標(biāo)，可有兩種方案，一為加用小劑量第3種藥物，另一種方法為繼續(xù)用原兩種藥，并加至最大量；若血壓仍未達(dá)標(biāo)，則3種藥物加至有效劑量。病例分析高血壓病合并糖尿病的患者在選擇降

15、壓藥時(shí)，應(yīng)充分考慮不同降壓藥對(duì)代謝的影響，以及某些藥物在控制糖尿病合并高血壓時(shí)導(dǎo)致的不良反應(yīng)。指南推薦對(duì)此類患者應(yīng)常規(guī)應(yīng)用ACEI，防止或延緩糖尿病、心血管疾病的發(fā)生與發(fā)展，降低心血管事件的發(fā)生與死亡。對(duì)于高血壓病合并心功能不全的原因，由于長(zhǎng)期高血壓，全身小動(dòng)脈持續(xù)性痙攣，外周阻力增加，心臟要維持正常排血量，就必須加強(qiáng)心肌收縮，克服比正常血壓時(shí)大得多的阻力，心臟加強(qiáng)做功的結(jié)果必然造成心肌肥厚，心肌纖維肥大和增粗，間質(zhì)纖維組織增生，然而供給心肌的毛細(xì)血管數(shù)量和血流量并未增加，心肌處于相對(duì)缺血狀態(tài)，從而影響了心臟功隨著病情進(jìn)展，肥厚的左心室也會(huì)逐漸擴(kuò)張，失去代償能力，而發(fā)生左心衰竭°ACEI既能降壓，又能改善心臟收縮和舒張功能，并可有效地減少高血壓患者左室肥