病史采集(history

1、湯之明湯之明肇慶醫(yī)學高等專科學校內(nèi)科教研室肇慶醫(yī)學高等?？茖W校內(nèi)科教研室 l l 問診是醫(yī)師通過對患者或有關人員問診是醫(yī)師通過對患者或有關人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，又的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，又 稱為病史采集稱為病史采集(history taking)。病史的完病史的完整性和準確性對疾病的診斷和處理有很整性和準確性對疾病的診斷和處理有很大的影響，因此間診是每個臨床醫(yī)生必大的影響，因此間診是每個臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。須掌握的基本功。l 采集病史是醫(yī)生診治疾病的第一步，采集病史是醫(yī)生診治疾病的第一步，其重要性還在于它是醫(yī)思溝通，建立良其重要性還在于它是醫(yī)思溝通，建立良好醫(yī)息關系

2、的最重要時機，正確的方法好醫(yī)息關系的最重要時機，正確的方法和良好的間診技巧，使思者感到醫(yī)生的和良好的間診技巧，使思者感到醫(yī)生的親切和可信，有信心與醫(yī)生合作，對診親切和可信，有信心與醫(yī)生合作，對診治疾病亦十分重要。治疾病亦十分重要。l一、一般項目一、一般項目(general dadt)l二、主訴二、主訴(chief complaint)： 為患者感受為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征及最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征及其持續(xù)時間，也就是本次就診最主要的其持續(xù)時間，也就是本次就診最主要的原因。如原因。如“咽痛、高熱咽痛、高熱2天天”，“畏寒、畏寒、發(fā)熱、右胸痛、咳嗽發(fā)熱、右胸痛、咳嗽3天天

3、”l三、現(xiàn)病史三、現(xiàn)病史(history of present illness) 是病史中的主體部分，它記述患者患病是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展，演變和診后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展，演變和診治經(jīng)過。治經(jīng)過。l四、既往史四、既往史(past history):包括系統(tǒng)回顧包括系統(tǒng)回顧(erview of systems)l五、個人史五、個人史(personal history)l六、婚姻史六、婚姻史(marrital history)l七、月經(jīng)史七、月經(jīng)史(menstrual history)l八、生育史八、生育史(childbearing history)l九、家族

4、史九、家族史(family history)l 1從禮節(jié)性的交談開始從禮節(jié)性的交談開始 。l 2問診一般由主訴開始，逐步深入進行問診一般由主訴開始，逐步深入進行有目的、有層次、有順序的詢問。如先有目的、有層次、有順序的詢問。如先問問“您哪兒不舒服您哪兒不舒服?”，“您為什么來看您為什么來看病病?”l3避免暗示性提問和逼問避免暗示性提問和逼問 l4避免重復提問避免重復提問l5避免使用有特定意義的醫(yī)學術語，如隱血、避免使用有特定意義的醫(yī)學術語，如隱血、譫妄，心絞痛、鐵銹色痰、里急后重等譫妄，心絞痛、鐵銹色痰、里急后重等l6注意及時核實患者陳述中不確切或有疑問注意及時核實患者陳述中不確切或有疑問的情況的情況l 另外，