內(nèi)科病例分析題

1、內(nèi)科病例分析題病例1：女性，67歲，反復(fù)咳嗽，咳痰伴喘20年，再發(fā)加重一周，意識障礙一天。20年來，?？人浴⒖忍?，以冬春季為甚。近幾年體力減退明顯，稍動即氣促。一周前，受涼后咳嗽加重，咳黃痰，痰不易咳出。三天前出現(xiàn)雙下肢浮腫，尿量減少。昨天開始嗜睡，反應(yīng)遲鈍。在當(dāng)?shù)靥幚砗笏椭廖以骸２轶w：T36°C,R30次/分，BP120/70mmHg。意識模糊，球結(jié)膜充血、水腫。胸廓呈桶狀，叩診呈過清音，聽診雙下肺細(xì)濕羅音。心無異常。腹軟，肝肋下2厘米，肝頸回流征陽性。雙踝凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC51x10/L,N75%。動脈血?dú)猓篜H7.36PaO270mmHgPaCO265mmHgHC

2、O330mmol/L問題：1、診斷及診斷依據(jù)2、鑒別診斷3、進(jìn)一步檢查項(xiàng)目4、治療原則病例1答案：1. 診斷及診斷依據(jù)（1）診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作期慢性阻塞性肺病慢性肺源性心臟病II型呼吸衰竭肺性腦病心功能不全（2）診斷依據(jù)：1、慢性咳嗽病史，近一周咳嗽加重并有膿痰。2、有肺氣腫癥狀及體征3、有大循環(huán)淤血表現(xiàn)，且不能用其他病解釋。4、動脈血?dú)馓崾荆篒I型呼吸衰竭5、有精神癥狀2. 鑒別診斷腦血管意外：基礎(chǔ)病及血?dú)鈾z查均不支持，且無定位體征。電解質(zhì)紊亂：低鈉、低氯血癥3. 進(jìn)一步檢查1）、胸片（2）、痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（3）、血電解質(zhì)（4）、心電圖4. 治療原則（1）、控制感染（2）、保證呼吸

3、道通暢：去痰、擴(kuò)張支氣管。必要時(shí)氣管插管。（3）、氧療（4）、糾正水鹽電解質(zhì)失衡5、必要時(shí)行CT檢查病例2：患者男性，53歲，公務(wù)員。因勞累后心前區(qū)悶痛1周，持續(xù)性上腹疼痛伴嘔吐6小時(shí)入院?；颊呓恢軄頍o明顯誘因在勞累時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，每天發(fā)作13次，每次持續(xù)35分鐘不等，休息后可緩解，未就醫(yī)。6小時(shí)前，無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，胸部緊束感，持續(xù)不緩解，且向背部放射，伴大汗、胸悶、心悸、惡心，嘔吐胃內(nèi)容物2次。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查心電圖“正?！?，尿淀粉酶“偏高”，按急性胰腺炎治療無明顯緩解而轉(zhuǎn)入我院。既往史：吸煙史20多年，每日20支。發(fā)現(xiàn)高血壓兩年，無規(guī)律治療，血壓波動很大，糖尿病史

4、8年。體格檢查：T368oCP98次/分R22次/分Bp100/70mmHg體型肥胖，表情痛苦，神志清楚。皮膚無出血點(diǎn)及皮疹，全身淺表淋巴結(jié)不大。鞏膜無黃染，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征（）。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心界不大，心率98次/分，節(jié)律整齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。腹平軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征（一）肝脾不大，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（）。雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。輔助檢查：血常規(guī)：Hb130g/L,RBC42x1012/L,WBC96x109/L,N082,PLT230x109/L。尿常規(guī)：淡黃色、清亮，

5、比重1.017,尿蛋白、尿糖、紅細(xì)胞、白細(xì)胞均陰性。腎功能：BUN6.0mmol/L.Cr79umol/L,K4.9mmol/L,Na142mmol/L,Cl99mmol/L,Ga2.7mmol/L。血糖：15.1mmol/L。血淀粉酶：120U,尿淀粉酶:420U。心電圖：II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.204mV，弓背向上抬高，與T波連成單向曲線，V46導(dǎo)聯(lián)T波低平。胸腹平片未見異常。問題：1 診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷？2下一步還需做那些檢查？治療原則是什么，應(yīng)注意那些事項(xiàng)？病例2答案：1根據(jù)患者病史特點(diǎn)考慮診斷為：急性冠脈綜合癥，急性下壁心肌梗塞。高血壓病，糖尿病。診斷依據(jù)： 53

6、歲老年患者，有20年吸煙史，高血壓及糖尿病病史，肥胖等多種冠心病易患因素； 1周來心前區(qū)疼痛病史，發(fā)生的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)和緩解因素均支持心絞痛； 入院前6小時(shí)突然出現(xiàn)上腹部持續(xù)劇烈疼痛，且伴有胸悶、心悸、大汗等表現(xiàn)。其疼痛的性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間符合急性心肌梗塞，但疼痛部位不典型，在上腹部，且伴有嘔吐，但無上腹部體征。 心電圖提示II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0204mV,弓背向上抬高，與T波連成單向曲線，V46導(dǎo)聯(lián)T波低平。為急性心肌梗塞的心電圖表現(xiàn)。鑒別診斷：心絞痛、急腹癥，包括消化性潰瘍穿孔，急性胰腺炎，膽結(jié)石等；急性心包炎；肺梗塞；主動脈夾層動脈瘤等。2下一步的檢查：動態(tài)觀察血清

7、心肌酶譜、EKG,并加作右胸前導(dǎo)聯(lián)和后壁導(dǎo)聯(lián)的心電圖，以觀察是否有合并右室梗塞。目前需臥床休息，不易搬動。待病情穩(wěn)定后再行進(jìn)一步檢查，如心臟彩超、胸片、長程心電圖等，對心臟情況進(jìn)行評價(jià)。治療原則及注意事項(xiàng)： 臥床休息、吸氧、心電、血壓和呼吸的監(jiān)測，進(jìn)食不宜過飽，保持大便通暢； 盡快解除疼痛:度冷丁肌注或嗎啡皮下注射； 心肌再灌注治療：在起病僅6小時(shí)，患者仍感胸痛，心電圖還未見Q波形成，可采用尿激酶、rt-PA溶解血栓療法或急診行冠狀動脈造影加支架植入術(shù)； 抗凝治療：無禁忌征時(shí)使用阿斯匹林，氯吡咯雷，肝素（除使用rt-PA需同時(shí)使用肝素外，尿激酶等宜在12小時(shí)后使用肝素）等； 其他治療：對癥治療

8、，維持水電解質(zhì)平衡等。 患者血壓較基礎(chǔ)水平偏低，應(yīng)警惕休克。下壁的心肌梗死時(shí)易合并右室梗塞，應(yīng)注意是否有右室梗塞的征象，如為右室梗塞應(yīng)快速補(bǔ)充血容量；慎用硝酸酯類、利尿劑和B受體阻滯劑。 溶栓過程中密切觀察是否有心律失常發(fā)生。病例3：患者，男性，38歲，上腹痛6小時(shí)，患者中餐飲少量白酒后出現(xiàn)上腹隱痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，彎腰時(shí)腹痛稍減輕,不向其他部位放射.腹脹，嘔吐膽汁樣液體2次，無發(fā)熱、胸痛、胸悶、呼吸困難、腹瀉和便血。起病后，大小便無異常，精神欠佳。有十二指腸球部潰瘍病史10年。體檢：T378°cR24次/分，P100次/分BP100/60mmHg,神志清楚，急性病容，皮膚鞏膜

9、無黃染，雙肺呼吸音清，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，劍突下壓痛，反跳痛（±），肝脾肋下未觸及，Murphy征（-）,移動性濁音（-），腸鳴音3次/分，雙下肢無水腫。外周血象WBC12x109N81%L17%Hb11g/LPLT157x109血生化ALT26U/LAST17U/LT-BIL15pmol/LD-BIL12.3pmol/LBUN51mmol/LGLU43mmol/L血淀粉酶1654U/L尿淀粉酶105U/L心電圖正常范圍。問題：1該患者的診斷和診斷依據(jù)是什么?2 進(jìn)一步做哪些檢查？3 應(yīng)與哪些疾病鑒別?病例3答案：該患者診斷是急性胰腺炎。依據(jù)如下：

10、有明顯誘因-飲酒; 臨床表現(xiàn)：癥狀：腹痛特點(diǎn)為持續(xù)性上腹隱痛,陣發(fā)性加劇,彎腰時(shí)腹痛稍減輕（典型胰腺炎腹痛特點(diǎn)）,無胸痛、胸悶和便血。體征T378°C（低熱）心肺無異常，腹軟，劍突下壓痛，反跳痛（土），Murphy征（-），肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-）。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血象及中性比例增高（WBC12X109N81%）血淀粉酶增高（1654U/L）,血尿素氮（BUN）和血糖（GLU）均正常，心電圖正常。進(jìn)一步檢查：腹部B超、CT等急性胰腺炎應(yīng)該與以下疾病鑒別： 十二指腸球部潰瘍急性穿孔雖然該患者有十二指腸球部潰瘍病史10年，但潰瘍急性穿孔急性穿孔腹痛常表現(xiàn)為腹痛突然加劇，腹肌緊張和反

11、跳痛，肝濁音界消失。與該病人表現(xiàn)不符。 急性心肌梗死常有冠心病史。少數(shù)可表現(xiàn)為上腹痛、惡心、嘔吐等，血、尿淀粉酶正常，心電圖有心肌梗死表現(xiàn)，該患者心電圖正常，可排除。急性膽囊炎和膽石癥常有膽絞痛病史，表現(xiàn)為右上腹疼痛，Murphy征(+)。B超可予以進(jìn)一步排除。腸梗阻表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛，腹脹、嘔吐，無排氣腹部X線平片可見液氣平。病例4：患者女，20歲，學(xué)生因“怕熱、多汗、心悸、消瘦兩月余”而收入院患者兩月前無明顯誘因開始出現(xiàn)怕熱，多汗，多食，消瘦，兩月來體重減輕約20余斤，易怒，失眠，思想不集中，記憶力減退，伴心悸、胸悶、氣短活動后明顯，為進(jìn)一步診治，來我院門診，門診以“心悸、消瘦原因待查”收入

12、院?；颊咦园l(fā)病以來，精神、體力差，多食，消瘦，睡眠差，大便次數(shù)增多，一天三次，為不成形糊狀便，小便正常，近兩月未來月經(jīng)。既往史：否認(rèn)有肝炎、結(jié)核病史體檢：T383°CP110次/分，R20次/分，BP140/60mmHg,神清，精神差，皮膚鞏膜輕度黃染，淺表淋巴結(jié)不大，頭顱無畸形，雙側(cè)眼球輕度突出，雙眼有神，雙側(cè)甲狀腺II度腫大，質(zhì)軟，可聞及血管雜音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯羅音，HR110次/分，律齊，心音有力，未聞及明顯雜音，心界不大，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。入院后檢查：Blood-Rt:WBC3.5x109/LN56%L44%Hb80g/LPLT120x109/LUr

13、ine-Rt:正常Stool-Rt:大便稀、軟，0B陰性肝功能：正常ECG:竇性心動過速胸片：心肺正常問題：1、請給出診斷及鑒別診斷2、請給出進(jìn)一步檢查內(nèi)容3、請給出治療原則病例4答案：1、診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥白細(xì)胞減少癥鑒別診斷：1、心臟疾病如：心肌病，心臟瓣膜病，風(fēng)心病，先心病等鑒別2、感染、消耗性疾病如：結(jié)核、腫瘤、糖尿病等鑒別3、血液性疾病如：再障，白血病等鑒別4、腹瀉應(yīng)與慢性結(jié)腸炎等鑒別5、神經(jīng)癥鑒別2進(jìn)一步檢查包括：血T3、T4、TSH；甲狀腺B超，ECT掃描3治療原則包括：（1）一般治療：休息，補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)（2）升白細(xì)胞治療（3）抗甲狀腺藥物治療：肝功能正常，白細(xì)胞升高可在嚴(yán)密觀察下使用。（4）B受體阻滯劑使用。病例5：男性，56歲。右側(cè)肢體麻木1個(gè)月，不能活動伴嗜睡2小時(shí)?；颊叱适人癄顟B(tài)，叫醒后能正確回答問題。無頭痛，無惡心、嘔吐，不發(fā)熱，二便正常。既往無藥物過敏史，有高血壓史10余年。無心臟病史。查體：T36.8°C,P80次/分，R20次/分，BP200/100mmHg。嗜睡，雙眼向左凝視，雙瞳孔等大2mm,光反應(yīng)正常，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，心率80次/分，律齊，無異常雜音。右側(cè)上下肢肌力0級，右側(cè)腱反射低，右側(cè)巴氏征(+)。化驗(yàn)：血象正常，空腹血糖8.6mmol/L,腦CT：左顳、頂葉大片低密