病例分析——肺癌

1、第三章病例分析肺癌一、概論1. 概念肺癌是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤，起源于支氣管粘膜或腺體，亦稱支氣管肺癌，常有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行播散，早期常有刺激性咳嗽、痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進展速度與腫瘤的組織學(xué)類型、分化程度等生物學(xué)特性有關(guān)。本病發(fā)病隨年齡增長而增加，發(fā)病高峰在6079歲之間。2. 病因病因和發(fā)病機制迄今尚未明確。大量資料說明肺癌的發(fā)病與下列因素有關(guān)：吸煙；空氣污染；職業(yè)致癌因子；電離輻射；飲食與營養(yǎng)；遺傳因素以及其他，如病毒感染、某些慢性肺部疾病與支氣管肺癌的發(fā)生也有一定關(guān)系。3. 分類按解剖學(xué)部位分類(1) 中央型肺癌：發(fā)生在段支氣管至主支氣管的癌腫稱為中央型，約占3/4，

2、以鱗狀上皮細胞癌和小細胞未分化癌較多見。(2) 周圍型肺癌：發(fā)生在段支氣管以下的癌稱為周圍型，約占1/4,以腺癌較為多見。編輯版word按組織學(xué)分類按細胞分化程度、形態(tài)特征和生物學(xué)特點，目前將肺癌分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌，后者包括鱗癌，腺癌，大細胞癌和鱗腺癌。二、診斷要點1.40歲以上男性，長期重度吸煙史。2. 癥狀體征 原發(fā)腫瘤引起的癥狀體征咳嗽：多為陣發(fā)性刺激性嗆咳，無痰或少許泡沫痰；肺泡癌可有大量粘液痰?？┭阂灾醒胄投嘁?，多為痰中帶血或間斷性血痰。喘鳴、氣急、胸悶、發(fā)熱、厭食、乏力、體重下降等。腫瘤局部擴展引起的癥狀體征胸痛、呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞。上腔靜脈阻塞綜合征：胸壁靜

3、脈曲張和上肢，頸面部水腫。Horner綜合征：肺上溝瘤(Pancoast'stumor)，癌腫侵犯或壓迫頸交感神經(jīng)導(dǎo)致患側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部無汗。 腫瘤遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征腦，中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移。 肺癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)-副腫瘤綜合征。I異位內(nèi)分泌綜合征：如抗利尿激素分泌異常綜合征，異位ACTH綜合征，神經(jīng)肌肉綜合征，高鈣血癥，類癌綜合征。II.其他肺外表現(xiàn)：多發(fā)性周圍神經(jīng)炎，肌無力樣綜合征，肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病。3. 實驗室和輔助檢查胸部X線檢查1)中心型肺癌直接X線征象：多為一側(cè)肺門類圓形陰影，邊緣毛糙，可有分葉或切跡等表現(xiàn)。與肺不張，阻塞性肺

4、炎并存時，可呈現(xiàn)反“S”形征象，有診斷意義。間接X線征象：由于腫塊在氣管內(nèi)生長，可使支氣管完全或部分阻塞，可形成局限性肺氣腫，肺不張，阻塞性肺炎和繼發(fā)性肺膿腫等征象。2）周圍型肺癌：多呈孤立的類球形病灶，大多數(shù)為單發(fā)。早期常呈局限性小斑片狀陰影，也可呈結(jié)節(jié)狀，網(wǎng)狀陰影。腫塊周邊可有毛刺，切跡和分葉。如發(fā)生癌性空洞，多呈偏心性，內(nèi)壁不規(guī)則，凹凸不平?？砂橛蟹伍T、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大。細支氣管-肺泡癌：可表現(xiàn)為肺部孤立結(jié)節(jié)陰影，肺炎型或雙肺彌漫性小結(jié)節(jié)型。 CT可發(fā)現(xiàn)更小的和一些特殊部位的病灶，能顯示肺門及縱隔淋巴結(jié)的腫大，有助于肺癌的臨床分期。 MRI有助于明確腫瘤與大血管之間的關(guān)系，但對

5、肺門病灶分辨率不如CT高。 痰脫落細胞學(xué)檢查取材方便，方法簡單，應(yīng)用廣泛，應(yīng)多次送檢提高陽性率。 纖維支氣管鏡檢查可直接觀察支氣管內(nèi)病變，看到腫物及管壁浸潤。通過支氣管鏡可活體組織檢查，細胞刷或生理鹽水沖洗，提供細胞學(xué)、病理學(xué)檢查的標(biāo)本。 病理學(xué)檢查細針穿刺肺活檢，經(jīng)縱隔鏡或胸腔鏡活檢，鎖骨上腫大淋巴結(jié)和胸膜活檢等取得病變部位組織，進行病理學(xué)檢查，對支氣管肺癌的診斷有決定性意義。 腫瘤標(biāo)志物檢測用于NSCLC診斷的腫瘤標(biāo)志物包括組織多肽抗原(TPA)，癌胚抗原(CEA)，鱗癌抗原(Scc-Ag)等；用于SCLC診斷的腫瘤標(biāo)志物包括神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)等。但迄今尚無任何一種可靠的血清腫瘤

6、標(biāo)志物對診斷支氣管肺癌具有較高的特異性。 核素顯像包括骨掃描，正電子發(fā)射斷層顯像(PET)，對腫瘤轉(zhuǎn)移情況的判斷有較大的意義。三、鑒別診斷1. 球形病灶與浸潤陰影(1) 肺結(jié)核球，需與周圍型肺癌鑒別，多見于年輕人，好發(fā)于上葉尖后段、下葉背段，X線片上多表現(xiàn)為高密度影，可有鈣化，邊緣光滑，少有毛刺，壁較厚，內(nèi)壁光滑，常有周圍衛(wèi)星灶。結(jié)核菌素試驗陽性，痰找結(jié)核菌陽性。而周圍型肺癌多見于老年人，可發(fā)生于任何部位，X線片上密度比較均一，邊緣毛糙，伴有短毛刺，分葉并伴有明顯切跡，洞壁厚薄不一，凹凸不平，一般無衛(wèi)星灶。(2) 急性粟粒型肺結(jié)核：需與彌漫性肺泡癌相鑒別。粟粒型肺結(jié)核胸片上表現(xiàn)為病灶大小相等和

7、分布均勻的粟粒結(jié)節(jié)，常伴有發(fā)熱等全身中毒癥狀，而肺泡癌兩肺多為大小不等，分布不均的結(jié)節(jié)狀播散病灶，且有進行性呼吸困難。(3) 肺炎：癌性阻塞性肺炎的表現(xiàn)常與肺炎相似。但一般肺炎抗菌藥物治療多有效，病灶吸收快而完全，而癌性阻塞性肺炎吸收較緩慢，或炎癥吸收后出現(xiàn)塊狀陰影，可通過纖支鏡檢查和痰脫落細胞學(xué)檢查等加以鑒別。(4) 慢性肺膿腫：臨床中毒癥狀明顯，有大量膿臭痰，X線胸片有空洞和液平，周圍有炎癥改變。癌性空洞多無明顯中毒癥狀，胸片上空洞呈偏心性，壁厚，內(nèi)壁凹凸不平，纖支鏡檢查和痰脫落細胞檢查有助于鑒別。(5) 肺轉(zhuǎn)移瘤：肺內(nèi)病灶常為多發(fā)，病人一般情況差，可以找到原發(fā)灶。(6) 良性腫瘤：病變進

8、展緩慢，邊界清楚，病人一般情況好。2. 肺門淋巴結(jié)腫大(1) 肺門淋巴結(jié)結(jié)核：多見于兒童或老年，常伴有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，胸片可見鈣化，肺部可見原發(fā)結(jié)核病灶，結(jié)核菌素試驗多呈強陽性，抗結(jié)核治療有效。(2) 結(jié)節(jié)病：胸片多顯示雙側(cè)肺門及縱隔對稱性淋巴結(jié)腫大，病理活檢呈非干酪壞死肉芽腫，Kveim抗原試驗陽性，高血鈣，高尿鈣，堿性磷酸酶增高，血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(SACE)增高，BALF中T淋巴細胞CD4+/CD8+比值增高。(3) 淋巴瘤：多有發(fā)熱、貧血、消瘦、肝脾腫大等，淋巴結(jié)活檢可資鑒別。3. 胸腔積液(1) 結(jié)核性滲出性胸膜炎：有結(jié)核中毒癥狀、結(jié)核菌素試驗陽性、胸水多呈草黃色或深黃色

9、，ADA明顯升咼，抗結(jié)核治療有效。惡性胸腔積液ADA多降低，腫瘤標(biāo)志物升咼，胸水中可找到腫瘤細胞。(2) 胸膜間皮瘤：胸痛明顯、胸膜增厚、胸腔積液檢查見間皮細胞明顯增多、胸膜活檢對診斷有重要意義。四、進一步檢查1. 痰脫落細胞學(xué)檢查2. 腫瘤標(biāo)志物3. 胸部X線檢查4. CT5. MRI6. 纖維支氣管鏡檢查7. 病理學(xué)檢查8. 核素掃描五、治療原則根據(jù)病人的機體狀況，腫瘤的病例類型和臨床分期，采用相應(yīng)的綜合治療措施(包括手術(shù)、放療、化療、生物治療)。六、題例病例摘要：男性，58歲，室內(nèi)裝修店主，因咳嗽、咳痰2個月，痰中帶血1周入院。患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰，伴右

10、胸背脹痛，無發(fā)冷、發(fā)熱、心悸、盜汗。曾于附近醫(yī)院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中藥，療效不顯著。l周來間斷痰中帶血，有時血多痰少，但無大量咯血，即來院就診。發(fā)病以來無明顯消瘦，近日稍感疲乏，食欲尚可，大小便正常。既往無肺炎、結(jié)核病史。吸煙30余年，每日1包左右。近5年從事室內(nèi)裝修業(yè)務(wù)，經(jīng)常檢查裝修情況。查體：T37°C,P82次/分，R20次/分，BP124/84mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清合作，皮膚鞏膜無黃染。雙側(cè)鎖骨上未及腫大淋巴結(jié)，氣管中位，無聲嘶。雙胸廓對稱，叩清，右上肺可聞及干啰音，無濕啰音，左肺呼吸音正常，心率82次/分，律齊，無雜音。腹平軟、未及肝脾或腫物。未見

11、杵狀指，膝反射正常。未引出病理征。輔助檢查：Hb120g/L，WBC8.1X109/L，胸部X線片示，右上肺前段有一約3cmX4cm大小橢圓形塊狀陰影，邊緣模糊毛糙，可見細短的毛刺影。分析步驟：1. 診斷及診斷依據(jù)這是一份呼吸科咳嗽咯血病例，讀完后初步印象是：原發(fā)性支氣管肺癌。其診斷依據(jù)是：(1) 老年男性，亞急性病程。(2) 刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰2個月，伴右胸背脹痛，間斷小量咯血1周。(3) 既往吸煙30余年，從事室內(nèi)裝修5年。(4) 查體：右上肺可聞及干啰音，無濕啰音。(5) 輔助檢查胸片示右上肺前段有一約3cmX4cm大小橢圓形塊狀陰影，邊緣模糊毛糙，可見細短的毛刺影。2. 鑒別

12、診斷(1) 肺炎：多起病急驟，畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰，血白細胞多升高，胸片見炎癥滲出陰影或肺實變影?；颊咂鸩≥^緩，無畏寒，高熱，血白細胞正常，胸片表現(xiàn)與本病不符，考慮可能性較小。(2) 慢性支氣管炎：患者慢性咳嗽，咳痰，應(yīng)考慮該病可能。但本病多病程漫長，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，早期胸片可無異常，隨病程進展可出現(xiàn)肺紋理增粗，紊亂。抗生素治療有效。與患者胸片表現(xiàn)不符，考慮本病可能性小。(3) 肺結(jié)核：患者慢性咳嗽，咳痰，胸片示右上肺塊狀陰影，應(yīng)考慮該病可能。但本病多見于年輕人，常有低熱，乏力，盜汗，消瘦等結(jié)核中毒癥狀，胸片可見兩肺尖段滲出陰影或空洞，病灶密度高，有時可有鈣化點，邊界清楚?？紤]本病的可能性較小?？刹镻PD，痰找結(jié)核菌，痰培養(yǎng)等以進一步除外。3. 進一步檢查(1