AKI分期及早期生物標(biāo)記物評(píng)價(jià)

1、安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科齊向明齊向明急性腎損傷定義及診治進(jìn)展近年來(lái)國(guó)際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界趨向?qū)⒓毙阅I衰竭(acute renal failure, ARF )改稱為急性腎損傷(acute kidney injury , AKI ) 。其基本出發(fā)點(diǎn)是將對(duì)這一綜合征的臨床診斷提前，不要等到腎衰竭時(shí)才承認(rèn)它的存在，而要在GFR開始下降、甚至腎臟有損傷(組織學(xué)、生物標(biāo)志物改變)而GFR尚正常的階段將之識(shí)別、及早干預(yù)。肌酐的增加和住院費(fèi)用的關(guān)系Chertow G M et al. JASN 2005;16:3365-3370血清肌酐的變化對(duì)存活的影響RiskInj

2、uryFailure%9.1%5.2%3.7%Crit Care Med，2006，34（7）：）：19131917Median hospital length of stay (LOS) stratified by single acute organ system dysfunction (AOSD), including AKI AKI流行病學(xué)發(fā)生率逐年上升發(fā)生率逐年上升 院內(nèi) 3.2-20%(7%) ICU 22-67%(30%)死亡率高死亡率高 ICU透析病人 50%預(yù)后不佳預(yù)后不佳 25% ICU透析病人即使存活3年內(nèi)進(jìn)展至ESRD重癥病人主要器官功能損傷的發(fā)生率Murugan R

3、, Kellum JA. Nat Rev Nephrol. 2011Cerda, J. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:881-886AKI轉(zhuǎn)歸治療現(xiàn)狀治療現(xiàn)狀目前主要是對(duì)癥支持治療目前主要是對(duì)癥支持治療RRTRRT并未使死亡率下降并未使死亡率下降多種動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效的藥物臨床試驗(yàn)無(wú)效多種動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效的藥物臨床試驗(yàn)無(wú)效WHY.WHY.診斷延誤，干預(yù)時(shí)機(jī)過(guò)晚AKI發(fā)病機(jī)制AKI發(fā)病機(jī)制AKI病理生理學(xué)機(jī)制AKI病理生理病理生理治療無(wú)效治療無(wú)效Devarajan. Biomarker Med 2010;4:265-80現(xiàn)有診斷標(biāo)準(zhǔn)治療可能有效治療可能有效p RI

4、FLE標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) - 2002年，急性透析質(zhì)量倡議（年，急性透析質(zhì)量倡議（ Acute Dialysis Quality Initiative ADQI）第二次會(huì)議制定。）第二次會(huì)議制定。p AKIN標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)- 2004年，年，ASN、ISN和和NFK、ADQI、歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)、歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)會(huì)(ESICM)的腎臟病和急救醫(yī)學(xué)專家成立了急性腎損傷網(wǎng)的腎臟病和急救醫(yī)學(xué)專家成立了急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)工作組（絡(luò)工作組（AKIN）。）。2005年年9月在月在RIFLE基礎(chǔ)上修訂。基礎(chǔ)上修訂。p KDIGO標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)（未正式發(fā)布）（未正式發(fā)布）- 2010年年UK Renal Association第五次會(huì)議提

5、出，協(xié)調(diào)第五次會(huì)議提出，協(xié)調(diào)了了RIFLE和和AKIN診斷標(biāo)準(zhǔn)，有望被廣泛的應(yīng)用和接受。診斷標(biāo)準(zhǔn)，有望被廣泛的應(yīng)用和接受。AKI現(xiàn)有分期標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)有分期標(biāo)準(zhǔn)RIFLERIFLE 診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)R RiskiskI InjurynjuryF FailureailureL LossossE ESRDSRD敏感性高敏感性高特異性高特異性高Scr值升高1.5倍 GFR 下降 25%終末期腎病基于基礎(chǔ)基于基礎(chǔ)SCr/ GFR的標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)基于尿量的標(biāo)準(zhǔn)基于尿量的標(biāo)準(zhǔn)尿量 0.3ml/kg/hx 24 hr or Anuria x 12 hrs尿量 0.5ml/kg/hx 12 hr尿量 50%Scr值升高3

6、倍或GFR下降 75%或Scr 4mg/dl(急劇增高0.5 mg/dl) 持續(xù)的ARF=腎功能喪失 4 周 AKIAKI的轉(zhuǎn)歸的轉(zhuǎn)歸RIFLERIFLE標(biāo)準(zhǔn)的局限性標(biāo)準(zhǔn)的局限性基線的血肌酐值和基線的血肌酐值和GFRGFR較難獲得，較難獲得，ADQIADQI推薦使用推薦使用MDRDMDRD公公式來(lái)評(píng)估式來(lái)評(píng)估GFRGFR，不適用于，不適用于AKIAKI。Bagshaw SM, et al. Nephrol Dial Transplant 2008, 23:1203-10Ostermann M, et al. Crit Care Med 2007, 35:1837-43研究發(fā)現(xiàn)，血肌酐輕微的變化

7、，即便未達(dá)到研究發(fā)現(xiàn)，血肌酐輕微的變化，即便未達(dá)到RiskRisk分級(jí)，分級(jí)，也與死亡率增高密切關(guān)聯(lián)。也與死亡率增高密切關(guān)聯(lián)。Chertow GM , et al.JASN 2005(16):336533706h6h和和12h12h的尿量在回顧性資料中難以獲得，給研究帶來(lái)的尿量在回顧性資料中難以獲得，給研究帶來(lái)了困難。而尿量計(jì)算在實(shí)際應(yīng)用中難以得到精確數(shù)據(jù)。了困難。而尿量計(jì)算在實(shí)際應(yīng)用中難以得到精確數(shù)據(jù)。Ricci Z Kidney Int 2008,73:538-546Hoste EA, et al Curr Opin Crit Care 2006, 12:531-537AKINAKIN標(biāo)準(zhǔn)

8、標(biāo)準(zhǔn)（修訂的RIFLERIFLE）R (I)R (I)I (II)I (II)F (III)F (III)血肌酐值升高血肌酐值升高1.5倍倍或增加或增加0.3mg/dl尿量尿量0.3ml/kg/h12 hr尿量尿量0.5ml/kg/h12 hr尿量尿量0.5ml/kg/h6 hr血肌酐升高血肌酐升高2倍倍血肌酐升高血肌酐升高3倍倍或或4mg/dl(血肌酐急性血肌酐急性升高升高0.5 mg/dl) 基于血肌酐值基于血肌酐值基于尿量基于尿量開始腎臟替代治療開始腎臟替代治療GFR criteria removedRRT = Stage 3AKIN標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)之處標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)之處分別采用分別采用AKI1AKI

9、1、2 2、3 3期替代期替代R R、I I、F F的分級(jí)。的分級(jí)。去掉了去掉了L L和和E E兩個(gè)級(jí)別，因?yàn)檫@兩個(gè)級(jí)別與兩個(gè)級(jí)別，因?yàn)檫@兩個(gè)級(jí)別與AKIAKI的嚴(yán)重的嚴(yán)重性無(wú)關(guān)，屬預(yù)后判斷。性無(wú)關(guān)，屬預(yù)后判斷。棄去了棄去了RIFLERIFLE中中GFRGFR的標(biāo)準(zhǔn)。的標(biāo)準(zhǔn)。提高了提高了AKIAKI診斷敏感性，當(dāng)血肌酐值升高診斷敏感性，當(dāng)血肌酐值升高26.2mol/L26.2mol/L，即可考慮為，即可考慮為AKIAKI。將接受腎臟替代治療的患者，分為將接受腎臟替代治療的患者，分為AKI 3AKI 3期，即相當(dāng)期，即相當(dāng)于于RIFLERIFLE的的FailureFailure級(jí)。級(jí)。強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)“

10、排除尿路梗阻和各種原因引起的可逆性尿量減排除尿路梗阻和各種原因引起的可逆性尿量減少少”，并在，并在“運(yùn)用了相應(yīng)的逆轉(zhuǎn)治療措施運(yùn)用了相應(yīng)的逆轉(zhuǎn)治療措施”后方可進(jìn)后方可進(jìn)行行AKINAKIN標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)。排除了由于容量不足，或其他可逆標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)。排除了由于容量不足，或其他可逆因素引起的氮質(zhì)血癥。因素引起的氮質(zhì)血癥。強(qiáng)調(diào)了強(qiáng)調(diào)了AKIAKI診斷必需在診斷必需在4848小時(shí)小時(shí)之內(nèi)的時(shí)間窗。之內(nèi)的時(shí)間窗。AKIN標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)之處標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)之處AKIN標(biāo)準(zhǔn)待改進(jìn)之處標(biāo)準(zhǔn)待改進(jìn)之處由于限定了由于限定了48h48h的時(shí)間限制，的時(shí)間限制，AKINAKIN標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)漏診血清標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)漏診血清肌酐值上升速度緩慢的患者。肌酐

11、值上升速度緩慢的患者。Ostermann M, et al Crit Care 2008, 12:144RRTRRT治療的開始時(shí)間更多取決于醫(yī)生主觀經(jīng)驗(yàn)，因而將治療的開始時(shí)間更多取決于醫(yī)生主觀經(jīng)驗(yàn)，因而將RRTRRT治療患者列為治療患者列為AKI 3AKI 3期可能使期可能使AKIAKI分期更為復(fù)雜分期更為復(fù)雜Dinna N Cruz Critical Care 2009, 13:211AKIAKI的診斷要求每日檢測(cè)血肌酐值，在實(shí)際操中存在一的診斷要求每日檢測(cè)血肌酐值，在實(shí)際操中存在一定困難。定困難。Zappitelli M et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008,

12、 3:948-954RIFLE與與AKIN的比較的比較RIFLEAKIN分期分期危險(xiǎn)（R）、損傷（I）和衰竭（F）1期、2期和3期轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸加入了喪失（L）和終末期（E）階段表示急性期過(guò)后病情的轉(zhuǎn)歸無(wú)診斷指標(biāo)診斷指標(biāo)血肌酐值、腎小球?yàn)V過(guò)率和尿量 血肌酐值和尿量AKI界定范界定范圍圍Risk級(jí)：血肌酐值升高至基線1.5倍，或GFR下降超過(guò)25%1期：血肌酐值升高至基線的 1 . 5 倍 或 絕 對(duì) 值 增 加0.3mg/dL。腎臟替代治腎臟替代治療與分級(jí)療與分級(jí)分級(jí)與開始腎臟替代治療時(shí)間無(wú)關(guān)接受腎臟替代治療即屬于3期，此時(shí)與血肌酐值及尿量無(wú)關(guān)時(shí)間限定時(shí)間限定在1周時(shí)間內(nèi)診斷為AKIAKI診斷基于4

13、8小時(shí)內(nèi)血肌酐值的改變排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)無(wú)特殊診斷適用于“水化治療之后，適當(dāng)?shù)那闆r下” RIFLE categoryTotal(%)(n=120123)AKIN categoryTotal(%)(n=120123)None(%)76728(63.9)None(%)75570(62.9)Risk(%)19547(16.2)Stage1(%)21741(18.1)Injury(%)16344(13.9)Stage2(%)12160(10.1)Failure(%)7504(6.3)Stage3(%)10652(8.9)Any category(%)43395(36.1)Any category(%)4

14、4553(37.1)AKIAKI的發(fā)病率的發(fā)病率結(jié)果顯示：兩者在結(jié)果顯示：兩者在AKI發(fā)病率統(tǒng)計(jì)上有發(fā)病率統(tǒng)計(jì)上有1%的差異，的差異，AKIN診斷診斷AKI 1期患者的比例略高于期患者的比例略高于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)。多變量多變量Logistic回歸分析死亡率相對(duì)危險(xiǎn)度回歸分析死亡率相對(duì)危險(xiǎn)度CriteriaOdds ratio（95% CI）PRIFLE criteriaRIFLE categoryRisk2.24 (2.1-2.3)0.001Injury3.95 (3.8-4.1)0.001Failure5.13 (4.9-5.4)0.001Septic cohort RIFLE cate

15、goryRisk2.12 (1.9-2.3)0.001Injury3.31 (3.1-3.5)0.001Failure3.89 (3.6-4.2)0.001AKIN criteriaAKI categoryStage 12.45 (2.3-2.6)0.001Stage 24.23 (4.0-4.4)0.001Stage 35.22 (5.0-5.5)0.001Septic cohort AKIN categoryStage 12.33 (2.2-2.5)0.001Stage 23.59 (3.3-3.9)0.001Stage 34.04 (3.7-4.4)0.001AKINAKIN和和RIFL

16、ERIFLE均是死亡率增高的危險(xiǎn)因素均是死亡率增高的危險(xiǎn)因素 ROC曲線曲線-曲線下面積無(wú)差異曲線下面積無(wú)差異RIFLEAKIN結(jié)果顯示：兩者結(jié)果顯示：兩者ROC曲線比較，曲線下面積無(wú)顯著差異。曲線比較，曲線下面積無(wú)顯著差異。vAKI診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)48小時(shí)內(nèi)，血肌酐高于基線水平小時(shí)內(nèi)，血肌酐高于基線水平26mol/L或或血肌酐值升高血肌酐值升高1.5倍當(dāng)基線值已知時(shí)或推測(cè)該項(xiàng)改變發(fā)倍當(dāng)基線值已知時(shí)或推測(cè)該項(xiàng)改變發(fā)生在一周之內(nèi)或生在一周之內(nèi)或尿量尿量0.5ml/Kg/h，連續(xù)，連續(xù)6h以上以上p若該患者的若該患者的1 1周內(nèi)或住院期間基線血肌酐值未知時(shí)周內(nèi)或住院期間基線血肌酐值未知時(shí)3 3個(gè)月

17、內(nèi)的血肌酐值（至多可接受個(gè)月內(nèi)的血肌酐值（至多可接受1 1年內(nèi)血肌酐值）年內(nèi)血肌酐值）p若患者若患者3 3個(gè)月內(nèi)無(wú)血肌酐值參考值個(gè)月內(nèi)無(wú)血肌酐值參考值24小時(shí)內(nèi)重復(fù)血肌酐值檢測(cè)小時(shí)內(nèi)重復(fù)血肌酐值檢測(cè)可以將最低的血肌酐值作為參考，若該可以將最低的血肌酐值作為參考，若該 患者已進(jìn)入恢復(fù)期?；颊咭堰M(jìn)入恢復(fù)期。KDIGO標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)(I)KDIGO標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)(II)vAKI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分期分期ScrScr標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1Scr升高26mol/L或較基線值增高1.5-2倍0.5 ml/kg/h 連續(xù)6h以上2Scr較基線值增高2-3倍0.5 ml/kg/h 連續(xù)12h以上3Scr較基線值增高3倍

18、；或Scr354mol/L；或接受腎臟替代治療0.3 ml/kg/hr 連續(xù)24h以上，或無(wú)尿12h現(xiàn)有AKI分期標(biāo)準(zhǔn)共同缺陷Scr在腎功能損害晚期才升高，基于此指標(biāo)導(dǎo)致診斷延遲，并且受年齡、性別、肌肉及藥物等腎外因素的影響基礎(chǔ)腎功能難以準(zhǔn)確估算，MDRD可能不適用AKI，容量狀態(tài)影響Scr，低估發(fā)生率尿量指標(biāo)受容量狀態(tài)和利尿劑、導(dǎo)尿管使用等因素影響難以準(zhǔn)確測(cè)量，與預(yù)后相關(guān)性差無(wú)法判斷腎臟損害的部位和病因Ricci Z, Cruz DN, Ronco C. Nat Rev Nephrol. 2011 腎科醫(yī)生渴望生物標(biāo)志物: AMI versus AKIPeriodAcute Myocardi

19、al InfarctionAcute Kidney Injury1960sLDH1970sCPK, myoglobin1980sCK-MB1990sTroponin T2000sTroponin I積極治療使死亡率 50%PeriodAcute Myocardial InfarctionAcute Kidney Injury1960sLDHSerum creatinine1970sCPK, myoglobinSerum creatinine1980sCK-MBSerum creatinine1990sTroponin TSerum creatinine2000sTroponin ISerum

20、creatinine支持治療死亡率居高不下生物標(biāo)志物: AMI versus AKI積極治療使死亡率 50%AKI生物標(biāo)志物及其反映損傷部位中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)結(jié)合在明膠酶上的25KD管狀多肽發(fā)現(xiàn)于中性粒細(xì)胞，正常腎、結(jié)腸、肺上皮細(xì)胞低豐度表達(dá)缺血性腎損傷早期表達(dá)水平上調(diào)最高的基因，蛋白水平也明顯上調(diào)與含鐵細(xì)胞共同參與含鐵物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)腎臟損傷后細(xì)胞增殖，抑制凋亡生長(zhǎng)因子樣的腎臟保護(hù)作用尿液NGAL鑒別AKI與其它疾病Nickolas et al, Annals of Internal Medicine 2008;148:810-19 尿液NGAL可有效區(qū)分AKI與腎

21、前性氮質(zhì)血癥及CKD，以130 g/g creatinine為cutoff值，敏感性為90%，特異性99.5%，AUC=0.95尿液NGAL水平與AKI分期高度相關(guān)Devarajan. Biomarker Med 2010;4:265-80尿液NGAL敏感性和預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于傳統(tǒng)指標(biāo)多中心臨床研究證實(shí)亞臨床多中心臨床研究證實(shí)亞臨床AKI即即NGAL(+)/Scr(-)患者占患者占19.2%，該部分患者在，該部分患者在血清肌酐水平尚正常情況下血清肌酐水平尚正常情況下NGAL水平已升高，透析風(fēng)險(xiǎn)及死亡率已明顯增加水平已升高，透析風(fēng)險(xiǎn)及死亡率已明顯增加Haase et al. JACC. 2011;57

22、:1752-61.100Sensitivity 0.82 0.91 0.89Specificity 0.90 0.91 0.95AUC 0.95 0.96 0.98 50% S. creat尿液NGAL預(yù)測(cè)AKI判斷預(yù)后尿液尿液NGALNGAL是一個(gè)很好的預(yù)測(cè)是一個(gè)很好的預(yù)測(cè)AKIAKI的標(biāo)志物，與的標(biāo)志物，與AKIAKI嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間，透嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間，透析、住院時(shí)間及死亡率高度相關(guān)析、住院時(shí)間及死亡率高度相關(guān)血液NGAL水平與AKI分期高度相關(guān)Devarajan. Biomarker Med 2010;4:265-80Crit Care 2007 Dec 10;11(6):R127

23、021224Time post-CPB (hr)NGAL (ng/ml)AKI(N=45)No AKI(N=75)* p100ng/ml100ng/ml預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)AKIAKI，敏感性，敏感性100%100%，特異性，特異性75%75%，AUC0.96AUC0.96，與，與肌酐變化、肌酐變化、AKIAKI持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間及死亡率高度相關(guān)持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間及死亡率高度相關(guān)NGAL-最接近臨床的AKI生物標(biāo)記物Abbott公司ARCHITECT分析儀(尿液NGAL)標(biāo)準(zhǔn)化平臺(tái)，30分鐘，150ul尿液Biosite公司Triage NGAL Device(血漿NGAL)操作簡(jiǎn)便，只需15分鐘，ul級(jí)

24、的血漿Bioporto公司血漿和尿液ELISA Kit自動(dòng)生化分析儀Kit白介素-18(IL-18)屬前炎癥因子，在近曲小管裂解產(chǎn)生缺血性腎損傷后Caspase-1在小管細(xì)胞表達(dá)增加，Caspase-1促進(jìn)IL-18生成IL-18促進(jìn)凋亡加重缺血性腎損害IL-18基因knockout小鼠腎損害減輕缺血性AKI組織學(xué)病理及肌酐升高 前尿液IL-8水平即明顯升高尿液IL-18敏感性和預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于傳統(tǒng)指標(biāo)Parikh C R et al. JASN 2005;16:3046-3052尿液IL-18預(yù)測(cè)AKI判斷預(yù)后Parikh C R et al. JASN 2005;16:3046-3052腎損傷

25、分子-1(KIM-1)90Kd跨膜糖蛋白表達(dá)于近曲小管S3段腎損傷的信號(hào)分子，參與腎小管再生，吞噬凋亡細(xì)胞和調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)缺血損傷后早期表達(dá)增加，12h后尿液中可檢測(cè)到胞外段明顯升高尿液KIM-1敏感性和預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于其他指標(biāo)Liangos O,Biomarkers. 2009;14(6):423-31. 肝臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(L-FABP)14Kd蛋白，表達(dá)于近曲小管脂質(zhì)代謝的伴侶分子與游離脂肪酸和腎缺血小管缺氧氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物結(jié)合從尿液排出缺血性腎損傷后4h明顯升高尿液L-FABP敏感性和預(yù)測(cè)AKIAKI早期生物標(biāo)記物比較生物標(biāo)生物標(biāo)志物志物標(biāo)本標(biāo)本類型類型體外循環(huán)體外循環(huán)(CPB)造

26、影劑腎病造影劑腎病敗血癥或敗血癥或ICU腎移植腎移植商業(yè)化檢測(cè)商業(yè)化檢測(cè)方法方法NGAL(AUC)尿尿CPB后后2hAKI發(fā)生前發(fā)生前2d0.91-0.99造影劑使用后造影劑使用后2 h AKI發(fā)生前發(fā)生前1-2d0.92AKI發(fā)生發(fā)生前前2d0.78移植后移植后12 hDGF前前2-3 天天0.90ELISAARCHITECTIL-18尿尿CPB后后6-12hAKI發(fā)生前發(fā)生前1-2d不增加不增加AKI發(fā)生發(fā)生前前2d移植后移植后12 hDGF前前2-3 天天ELISAKIM-1尿尿CPB后后6-12hAKI發(fā)生前發(fā)生前1-2d未檢測(cè)未檢測(cè)預(yù)測(cè)透析預(yù)測(cè)透析和死亡率和死亡率預(yù)測(cè)長(zhǎng)期移預(yù)測(cè)長(zhǎng)期移

27、植腎失功植腎失功ELISAL-FABP尿尿CPB后后4h造影劑使用后造影劑使用后24 h 未檢測(cè)未檢測(cè)未檢測(cè)未檢測(cè)ELISANGAL血血CPB后后2h造影劑使用后造影劑使用后2 h AKI發(fā)生發(fā)生前前2d未檢測(cè)未檢測(cè)ELISATriage尿液生物標(biāo)志物組 & AMI血液生物標(biāo)志物組 & AMIAKI生物標(biāo)志物對(duì)臨床指導(dǎo)作用早期診斷早期診斷區(qū)分損傷部位和程度區(qū)分損傷部位和程度鑒別病因鑒別病因判斷預(yù)后判斷預(yù)后監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)Semin Nephrol 2007;27:637-651Contrib Nephrol 2008;160:1-16 病例1老年男性，因“頻繁惡心、嘔吐

28、兩天”送至急診室，全身情況差，進(jìn)入ICU診治，HR110次/分，Bp110/80mmHg，既往無(wú)慢性腎臟病史，化驗(yàn)Scr正常屬AKI高危人群腎科醫(yī)生如何預(yù)測(cè)AKI風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策AKI高危人群尿液生物標(biāo)志物檢測(cè)正 常升 高顯著升高無(wú)AKI常規(guī)治療高危AKI嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功尿量，維持容量平衡，避免使用造影劑及腎毒性藥物，可考慮早期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、生長(zhǎng)因子、抗氧化劑等促進(jìn)修復(fù)高危AKI透析及死亡風(fēng)險(xiǎn)高同生物標(biāo)志物升高處理原則，存在液體負(fù)荷時(shí)應(yīng)盡早開始RRT病例2男性，58歲，乙型肝炎后肝硬化，因嘔血及意識(shí)障礙進(jìn)入ICU，Bp90/40mmHg， Scr 80umol/L, Na+ 124umol/L, TB

29、IL 245umol/L，給予輸血及新鮮冰凍血漿治療，入院2天后出現(xiàn)少尿，尿量400ml/d，Scr 逐漸升至274umol/L， 尿沉渣鏡檢可見腎小管上皮細(xì)胞和1-5顆粒管型/HP，尿Na 23 mmol/L ，F(xiàn)ENa 0.4%.AKI的病因及處理？肝硬化AKI病因腎臟低灌注(68%)腎性(32%)腎前性氮質(zhì)血癥補(bǔ)充容量HRS（17%）血管加壓素輸注白蛋白肝腎聯(lián)合移植ATN過(guò)度補(bǔ)充容量會(huì)惡化病情，及時(shí)RRT支持治療根據(jù)擴(kuò)容反應(yīng)性根據(jù)擴(kuò)容反應(yīng)性無(wú)效無(wú)效有效有效注：肝硬化尿鈉排泄減少，注：肝硬化尿鈉排泄減少，F(xiàn)ENa190pg/ml，診斷，診斷ATN的敏感性最高達(dá)的敏感性最高達(dá)75%，特異性達(dá)

30、到，特異性達(dá)到92%Am J Kidney Dis. 2011應(yīng)用腎臟生物標(biāo)記物面臨的挑戰(zhàn)AKI尿液生物標(biāo)志物與其它腎臟病關(guān)系生物標(biāo)生物標(biāo)記物記物泌尿系泌尿系感染感染CKD蛋白尿蛋白尿多囊腎多囊腎狼瘡性狼瘡性腎炎腎炎IgA腎病腎病慢性移植慢性移植性腎病性腎病NGAL升高升高升高升高升高升高升高升高升高升高升高升高升高升高IL-18不變不變不變不變NDNDND升高升高NDNDKIM-1不變不變升高升高升高升高升高升高升高升高升高升高升高升高注：生物標(biāo)記物在其它腎臟疾病中升高但數(shù)值低于注：生物標(biāo)記物在其它腎臟疾病中升高但數(shù)值低于AKI如何提高生物標(biāo)志物敏感及特異性一組生物標(biāo)志物（Panel of

31、Biomarkers）尿液肌酐值校正根據(jù)損傷時(shí)間和eGFR分層Kidney Int. 2011該項(xiàng)研究表明，納入多種病因不同階段的該項(xiàng)研究表明，納入多種病因不同階段的AKI患者會(huì)使樣本異質(zhì)性增加，患者會(huì)使樣本異質(zhì)性增加，生物標(biāo)志物敏感及特異性也會(huì)下降。生物標(biāo)志物敏感及特異性也會(huì)下降?；A(chǔ)腎功能也影響生物標(biāo)志物的預(yù)測(cè)價(jià)值，在基礎(chǔ)腎功能也影響生物標(biāo)志物的預(yù)測(cè)價(jià)值，在CKD病人其敏感及特異性病人其敏感及特異性也會(huì)受到影響。也會(huì)受到影響。應(yīng)用一組生物標(biāo)記物早期診斷AKI采用一組生物標(biāo)記物可以更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)AKI發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度、病因、臨床后果、預(yù)后及對(duì)治療的反應(yīng)小 結(jié)理想的AKI 生物標(biāo)志 （1 1）檢測(cè)標(biāo)本容易獲得，無(wú)創(chuàng)，易于在床邊或臨床標(biāo)準(zhǔn)實(shí)）檢測(cè)標(biāo)本容易獲得，無(wú)創(chuàng)，易于在床邊或臨床標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，快速、方便、測(cè)定費(fèi)用低廉；驗(yàn)室進(jìn)行，快速、方便、測(cè)定費(fèi)用低廉；（2 2）對(duì)）對(duì)AKI AKI 高度敏感，能早期發(fā)現(xiàn)和診斷高度敏感，能早期發(fā)現(xiàn)和診斷AKIAKI；（3 3）具有較寬的動(dòng)態(tài)范圍和診斷閾值，便于統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；）具有較寬的動(dòng)態(tài)范圍和診斷閾值，便于統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；（4 4）能鑒別損傷部位（近端腎小管、遠(yuǎn)端腎小管、腎間質(zhì)）能鑒別損傷部位（近端腎小管、遠(yuǎn)端腎小管、腎間質(zhì)或腎血管）；或腎血